动物诊疗许可证申请审批表
称，或者在《广东省动物防疫条例》施行前已从事兽医诊疗活动三年以上。
（3） 开具处方者必须具有助理兽医师以上技术职称或兽医中专以上学历并从事兽医
工作三年以上。
2、 动物诊疗营业场所的面积应不少于 100 平方米，设有独立的候诊室、诊疗室、化验
Hale Waihona Puke 室、手术室、药房；3、 具有申请审批表所列的动物诊疗仪器、设备、设施。
企业名称 营业地址 人员情况 企业负责人
技术负责人 兽
医其
他
动物诊疗许可证申请审批表
（按工商核准名称）
姓名
性别 年龄
职称 —
学历 —
身份证号码
营业面积 （M2）
总面积
候诊室
诊疗室
手术室
药房
化验室
诊断台□ 器械柜□ 输液架□ 普通显微镜□ 血 球 计 数 仪□ 手术器械□ 干燥箱□ 仪器设备设施 手术台□ 无影灯□ 酸度计□ 高压灭菌器□ 变倍体视显微镜□ 电子天平□ 冰 箱□
药品柜□ 紫外灯□ 酶标仪□ 恒温培养箱□ 医用净化工作台□ （请在 □ 中打勾）
企业负责人声明：本企业筹建业已完成，现申请予以验收。
企业负责人签名
联系电话
（以下由审批机关填写）
受理人已核对所有资料的原件。受 理 日 期
年 月 日 受理人
验收小组
意
见
验收小组成员签名：
畜牧兽医行政 管理部门 经办处室 负责人意见
企业筹建完成后，提交书面资料
布局平面
8、 动 物 诊 疗 9、 病 历 和 处
经受理人员初审后发给回执
管理制度； 方样本。
六、 审批程序
受理机关在三十个工作日内组织验收， 合格的发给许可证，不合格的作出书面通知
五、 申报书面资料（证明文件原件经受理工作人员核对后当场退还）：
1、 动物诊疗许可证申请审批表；
2、 企业负责人、兽医的身份证复印件；
3、 技术负责人执业经验证明原件与复印件；
4、 兽医的学历和职称证明原件与复印件；
5、 工商行政管理部门企业名称核准通知书原件；
6、 诊疗场所的合法使用证明原件；
7、 诊 疗 场 所 图；
三、 申请人应当对其提交文件、证件的真实性、有效性和合法性承担责任。
四、 申报基本条件：
1、 具有相应的专业技术人员：
（1） 技术负责人必须具有兽医大专以上学历或者兽医师以上技术职称，有两年以上
兽医临床工作经验，并经省农业厅组织的动物防疫法律法规考试合格；
（2） 其他从事诊疗的人员必须具有兽医中专以上学历或者助理兽医师以上技术职
畜牧兽医行政 管理部门 领导意见
动物诊疗 许可证编号
穗动诊许字(
) 号 有效期至
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年 月 日 经办人
广州市《动物诊疗许可证》申请须知
一、 申请人务必仔细阅读本须知。
二、 相关管理请参阅《中华人民共和国动物防疫法》、《广东省动物防疫条例》、《广东省
动物诊疗许可证管理办法（暂行）》。
动物诊疗许可证申请审批表
动物诊疗许可证申请审批表
申请企业名称（与工商营业执照、公章名称一致）
地址河南省郑州市新郑市XXX乡镇XX村邮编负责人法定代表人联系电话固话手机性质□国有□集体□个体□股份制□其他E-mail 房屋性质□自建□租凭建筑年月
使用面积（㎡）不从事动物颅腔、胸腔和腹
腔手术的动物诊疗机构场所
使用面积不少于30平方米
（填经营场所实际面积）
诊疗范围
动物诊疗（水生动物诊疗）
是否从事动物颅腔、胸腔和腹腔手术□是□否经自查，认为已达到《动物诊疗机构管理办法》规定的条件，特提出动物诊疗许可申请。
申请单位：（盖章）
负责人：年月日
申报材料目录1、动物诊疗场所地理方位图、室内平面图和各功能区布局图；
2、房屋产权证明和房屋租赁合同审验后的复印件；
3、申请单位负责人身份证审验后复印件；
4、执业兽医师资格证书、兽医师执业证书审验后的复印件；
5、诊断、手术、消毒、冷藏、常规化验、污水处理等设施设备清单；
6、诊疗服务、疫情报告、卫生消毒、兽药处方、药物和无害化处理等管理制度；
7、执业兽医和服务人员的健康证明材料；
8、《工商营业执照》，查看信用记录。
以上申请资料一式两份。
发证机
关意见
（公章）
年月日
许可证编号
领证人领取日期年月日备注企业聘用从业人员不得在其他企业兼职。
动物诊疗许可证申请表(样本)
活动
范围
动物疾病诊疗
申请人
（签章）
张三
2017 年 xx月 xx日
申请
材料
审核
情况
（一）动物诊疗场所地方位图、室内平面图和各功能区布局图；（ ）
（二）动物诊疗场所使用权证明;（ ）
（三）执业兽医师资格证书原件及复印件；（ ）
（四）法定代表人或者主要负责人的身份证明；（ ）
（五）设施设备清单；（ ）
（六） 管理制度文本；（ ）
（七） 执业兽医和服务人员的健康证明材料。（ ）
发证
机关
意见
年 月 日
动物诊疗许可证申请表
动物
诊疗
机构
情况
机构名称
XX宠物医院
地址
城关镇xx路xx号
法人代表
张三
身份证号
3412219xxxxxxxxxx
场所面积
100㎡
联系电话
1885688xxxx
执
业
兽
医
姓名
张xx
职业兽医资格证号
xxxxxx
姓名
李xx
职业兽医资格证号
xxxxxx
姓名
朱xx
职业兽医资格证号
xxxxxx
动物诊疗许可证申请表
审核意见
签字： 年 月 日
审定意见
（单位印章）
签字： 年 月 日
发证日期
年 月 日
有效期
年 月 日
发证人
动物诊疗许可证编号
湘动诊许字第（ ）号
领证人
年 月 日
. .
4、诊疗设施方面：诊断台□ 药品柜□ 手术台□ 器械柜□
5、仪器设备：无影灯□ 高压灭菌器□ 医用净化工作台□ 紫外灯□ 普通显微镜□ 变倍体显微镜□ 酶标仪□ 恒温培养箱□ 血球计数仪□ 干燥箱□ 酸度计□ 电子天平□ 冰箱□ 输液架□ 手术器械□
6、防疫制度、医疗制度：
验收小组意见
□ 合格。
□不合格。原因：
《动物诊疗许可证》申请表
申请单位或个人（签章）
申 请 日 期
株洲市畜牧兽医水产局印
拟办诊所名称
法人代表
相
片
拟办诊所地址
经济性质
联系电话
邮编
联系人
申请经营范围
员工人数
总人数
其中:管理人员
技术负责人员
其他诊疗人员
其它
单位负责人
姓名
性别
年龄
学历
技术职称
毕业院校
毕业时间
从事兽医临床工作时间
健康状况
技术负责人
开处方兽医
其他诊疗人员
技术负责人经省农业厅法律法规考试情况
营业面积(㎡)
总面积
其 中
候诊室
诊疗室
化验室
手术室
药房
诊பைடு நூலகம்器械设备设施情况
（此页由申请人填写）
受理意见
□ 受理。
□不予受理。原因：
受理人签字：
动物诊疗许可证申请表
动物诊疗许可证申请表
一、基本信息
1. 申请单位名称：
2. 申请单位地址：
3. 联系电话：
4. 申请人姓名：
5. 申请人职务：
6. 申请人联系电话：
二、申请材料清单
请依次提供以下申请材料，并在右侧勾选确认已附上：
- [ ] 申请单位营业执照副本
- [ ] 动物诊疗场所平面图
- [ ] 动物诊疗场所内部照片
- [ ] 所有从业人员的合格证明（毕业证、职业资格证书等）- [ ] 相关负责人的聘用合同或委托书
- [ ] 动物诊疗设备清单及购买凭证
- [ ] 动物诊疗药品清单及购买凭证
- [ ] 动物诊疗消毒和垃圾处理制度
三、申请单位简介
请简要介绍申请单位的经营范围、服务内容，以及与动物诊疗相关的经验和资质。
四、动物诊疗场所情况
请详细描述动物诊疗场所的具体情况，包括场所面积、布局、设备和药品配备等内容。
五、从业人员情况
请列举申请单位所有从业人员的姓名、职称、资质证书和相关工作经验。
六、动物诊疗设备与药品
请提供申请单位所拥有的动物诊疗设备和药品清单，并附上购买凭证。
七、动物诊疗消毒和垃圾处理制度
请说明申请单位的动物诊疗消毒和垃圾处理制度，并附上执行情况的相关文件。
八、其他补充材料
如果还有其他补充材料需要提供，请在此列明，并附上相应文件。
九、申请人签字
申请人确认以上提供的信息真实有效，并愿意承担由此产生的法律责任。
申请人签名：日期：。
动物诊疗许可证申请表
市动物防疫监督机构审核意见：
年月日
市畜牧鲁医主管部门审批意见：
年月日
备
注
诊疗许可证号：
诊疗范围：动物疾病诊断、治疗、动物阉割
到期日期：
动物诊疗许可证申请表
申请单位（盖章）：
申请时间:
申报动物诊疗许可机构基本情况
名称
法人代表
联系电话「
地址
经济性质
邮编
申请项目
诊疗场所面积
（平方米）
兽医 专业 技术 人员
姓名
性别
年龄
文化程度
技术职称
何时毕业何校
专职或兼职
备注：
主Hale Waihona Puke 设备、设施 及管 理制 度
审 核 审 批
意 见
县动物防疫监督机构审核意见：
动物诊疗许可证申请表
动物诊疗许可证申请表一、申请单位基本信息1. 单位名称：2. 法定代表人/负责人姓名：3. 单位地址：4. 联系电话：5. 电子邮件：6. 注册资金：7. 经营范围：8. 提供的诊疗服务：二、申请动物诊疗许可证的原因请简要描述申请单位希望获得动物诊疗许可证的原因。
三、设备和设施情况请提供申请单位的设备和设施情况，包括但不限于以下内容：1. 诊疗室面积：2. 诊疗工作台、手术台等设备：3. 检查、手术及治疗设备清单：4. 消毒设备：5. 系统完善的医疗废物处理措施：四、聘用执业兽医情况请提供申请单位已聘用的执业兽医的相关信息，包括但不限于以下内容：1. 执业兽医姓名：2. 执业兽医资格证书编号：3. 工作经验：4. 从业时间：五、诊疗服务管理规范请提供申请单位已建立的诊疗服务管理规范，以确保动物医疗服务的质量和安全。
六、动物诊疗许可证申请的附加文件请提供以下附加文件：1. 单位营业执照复印件：2. 法定代表人/负责人有效身份证明复印件：3. 执业兽医资格证书复印件（如适用）：4. 兽医行政主管部门核发的执业医师证书原件及复印件：5. 本申请表的原件及复印件：七、申请人声明在此声明，本单位提供的所有信息和文件均真实、准确。
如有虚假陈述，本单位愿意承担一切法律责任。
申请单位名称：申请单位法定代表人/负责人姓名：申请日期：签字：_________________________日期：_________________________请将填好的申请表和所需的附加文件寄至以下地址：地址：邮编：联系人：联系电话：电子邮件：。
动物诊疗许可证申请表(范本)
动物诊疗许可证申请表（范本）动物诊疗机构名称（盖章）：XXXX宠物诊所法定代表人签名：张三申请日期：受理编号：广西壮族自治区水产畜牧兽医局制填写说明1．“受理编号”由发证机关填写。
编号格式：年份+3 位数字顺序号，如2012001。
2．“动物诊疗机构名称（盖章）”应与工商预核准名称通知书（或工商营业执照）核准的名称一致。
如有单位章的，加盖印章。
3、法定代表人签名：由法定代表人亲笔签名。
4．“诊疗活动范围” 一栏由申请人根据从事动物诊疗经营活动范围情况填写：（1）动物疾病的预防、诊断、治疗和动物绝育手术；（2）动物疾病的预防、诊断、治疗和动物绝育手术（不包括颅腔、胸腔和腹腔手术）；（3）水生动物疾病的预防、诊断、治疗。
5．“从业地点”一栏由申请人填写动物诊疗机构从业的具体地址。
6.“住址”一栏填写动物诊疗机构法定代表人身份证上的住址。
7.“动物诊疗许可证编号”由发证机关按照规定填写。
8．本申请表一式两份，用A4 纸打印或用蓝（黑）色钢笔填写，内容要完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。
（一） 动物诊疗许可证申请表（ ）（二） 动物诊疗场所地理方位图、室内平面图和各功能区布局图；（）（三） 动物诊疗场所使用权证明复印件（） （四） 动物诊疗场所配置的设施设备清单（）（五） 工商预核准名称通知书（或工商营业执照）复印件（） （六）动物诊疗机构法定代表人（负责人）身份证明复印件（ ）（七） 动物诊疗机构诊疗服务人员的执业兽医师资格证书、助理执业 兽医师资格证书复印件（）（八） 动物诊疗机构从业人员情况表（）（九） 法定医疗机构出具的执业兽医和诊疗服务人员的健康证明材料 复印件（）（十）动物诊疗机构的管理制度文本（）签名：年 月 日发证机关（盖章）负责人签名：年 月 日发证机关经 办机构负责 人 意见发证 机关 意见所附 申请 材料 清单动物诊疗许发证日期可证编号动物诊疗许可证申请表动物诊疗机构名称（盖章）：法定代表人签名：申请日期：受理编号：广西壮族自治区水产畜牧兽医局制填写说明1．“受理编号”由发证机关填写。
动物诊疗许可证申请表
动物诊疗许可证申请表一、申请人信息姓名：性别：联系电话：电子邮箱：通讯地址：二、申请医院/诊所信息名称：经营许可证号码：法定代表人：注册资金：联系电话：电子邮箱：通讯地址：三、申请动物诊疗许可证详情1. 诊疗人员信息（1）医生姓名：（2）医生资格证书编号：（3）医生专业背景：（4）是否有相关诊疗经验：（5）是否参加过相关培训：（6）执业情况介绍：2. 诊疗设备与设施（1）设备清单：（2）设备规格与型号：（3）设备购置途径及购买时间：（4）设备维护与保养情况：（5）设备所在位置及使用情况：3. 诊疗药品配备情况（1）药品清单：（2）药品采购渠道及检验报告：（3）药品存储情况：（4）药品使用记录与监管：4. 动物诊疗服务范围（1）诊断与治疗的动物种类：（2）门诊、住院、手术、急救等服务项目：（3）医疗领域涉及的检查与测试项目：（4）其他特殊服务：5. 医疗废物处理措施（1）废物分类与处理方式：（2）废物处理设施及管理者：（3）废物处理记录与监督机构：6. 诊疗费用与收费标准（1）收费项目及标准：（2）是否有调价机制：（3）费用信息公示情况：（4）退费与赔偿政策与措施：7. 诊疗过程与质量控制（1）诊疗流程及标准化操作规范：（2）不良事件报告与处理机制：（3）投诉处理与满意度调查：8. 其他补充材料（1）相关资质证书复印件：（2）相关培训证明：（3）其他支持材料：以上所述内容，我保证其真实、准确，并愿意承担相应的法律责任。
希望贵部门能够审慎审核，给予我所申请的动物诊疗许可证。
谢谢！申请人（签名）：日期：。
《动物诊疗许可证》申请审批表
申请人姓名
申请单位
昆明市农业局印制
年月日
医院或诊所名称
详细地址及邮编
电话
经济性质
隶属关系
核算形式
经营性质
固定资产（万元）
流动资金（万元）
房屋使用面积
职工人数
动物诊疗人员
护理人员
药剂师
检验人员
合计
医院或诊所负责人
姓名
性别
年龄
职务
技术职称
毕业于何校
从事兽医临床工作时间
动物诊疗人员
曾用名
民族
籍贯
健康
状况
技术职称(职务)
政治面貌
参加工作
时间
现从事专业
业务
专长
家庭住址
联系
电话
单位所在地
参加何学术团体任何职
学历
(何时何院校何专业毕业)
中等专业学校
年制
国内高等院校(学位)
年制
国外高等院校(学位)
年制
研究生(学位)
年制
自学及培训情况
年间
年
所做过的主要动物诊疗工作简历：
、经营性质：是指专营或兼营；
、集体、私营医院或诊所不准经营毒麻精神药品；
、动物诊疗工作制度：包括动物诊疗服务制度、疫情报告制度、
卫生消毒制度、处方制度、药物制度和无害化处理制度等；
、诊疗范围：动物诊所不准实施脑、腹腔手术。
兽医诊疗资格认证申请表
制表单位：昆明市农业局填表时间：年月日
姓名
性别
出生年月
照片
使用的主要兽药品种
毒麻、精神药品：种
片剂：种
生物制品：种
消毒药品：种
动物诊疗许可证申请表
申请单位（盖章）：
申请时间：年月日
申报动物诊疗许可机构基本情况
名称
法人代表
联系电话
地址
经济性质
邮编
申请项目
诊疗场所面积（平方米）
兽医专业技术人员
姓名
性别
年龄
文化程度
技术职称
何时毕业何校
专职或兼职
备注：
主要设备、设施及管理制度
审
核
审
批
意
见
县动物防疫监督机构审核意见：年月日Βιβλιοθήκη 市动物防疫监督机构审核意见：
年月日
市畜牧兽医主管部门审批意见：
年月日
备
注
诊疗许可证号：
诊疗范围：动物疾病诊断、治疗、动物阉割
到期日期：