动物诊疗许可证申请书
动物诊疗许可证申请表
酸度计
输液架
现场
审核
意见
审核人签字(1)： 审核人签字(2)：
年月日
审核
单位
意见
(盖章)
年月日
县级
以上
畜牧
兽医
行政
管理
部门
审批
意见
(盖章)
年月日
发证号
发证日期
年月日
注：本表一式二份，批准单位一份，上级主管部门备案一份。
《动物诊疗许可证》申请表
申请单位(盖章)：申请日期：年月日
单位负责人
联系电话
单位地址
诊疗
项目
申
报
材
料
1.法定代表人(负责人)身份证及企业名称核准通知书复印件
2.诊疗场所使用权证明复印件及其地址、室内平面图、功能区布局图
3.执业兽医师资格证书复印件(验原件)
4.执业兽医和服务人员健康证明复印件
5.设施设备清单
6.管理制度文本
诊疗人员情况
姓名
何时何学校毕业
学历
从事诊疗工作时间
职称
专业和法律培训
诊疗地址(m2)
诊疗营业场所面积(m2)
其中
候诊室
诊疗室
化验室
手术室
药房
诊 疗 仪 器 设 备 情 况
诊断台
无影灯
显微镜
药品柜
高 压
灭菌器
酸标仪
手术台
净 化
工作台
恒 温
培养箱
器械柜
紫பைடு நூலகம்灯
血 球
计数仪
干燥箱
天 平
手术器械
动物诊疗许可证申请表(样本)
活动
范围
动物疾病诊疗
申请人
（签章）
张三
2017 年 xx月 xx日
申请
材料
审核
情况
（一）动物诊疗场所地方位图、室内平面图和各功能区布局图；（ ）
（二）动物诊疗场所使用权证明;（ ）
（三）执业兽医师资格证书原件及复印件；（ ）
（四）法定代表人或者主要负责人的身份证明；（ ）
（五）设施设备清单；（ ）
（六） 管理制度文本；（ ）
（七） 执业兽医和服务人员的健康证明材料。（ ）
发证
机关
意见
年 月 日
动物诊疗许可证申请表
动物
诊疗
机构
情况
机构名称
XX宠物医院
地址
城关镇xx路xx号
法人代表
张三
身份证号
3412219xxxxxxxxxx
场所面积
100㎡
联系电话
1885688xxxx
执
业
兽
医
姓名
张xx
职业兽医资格证号
xxxxxx
姓名
李xx
职业兽医资格证号
xxxxxx
姓名
朱xx
职业兽医资格证号
xxxxxx
动物诊疗许可证申请表
动物诊疗许可证申请表
一、基本信息
1. 申请单位名称：
2. 申请单位地址：
3. 联系电话：
4. 申请人姓名：
5. 申请人职务：
6. 申请人联系电话：
二、申请材料清单
请依次提供以下申请材料，并在右侧勾选确认已附上：
- [ ] 申请单位营业执照副本
- [ ] 动物诊疗场所平面图
- [ ] 动物诊疗场所内部照片
- [ ] 所有从业人员的合格证明（毕业证、职业资格证书等）- [ ] 相关负责人的聘用合同或委托书
- [ ] 动物诊疗设备清单及购买凭证
- [ ] 动物诊疗药品清单及购买凭证
- [ ] 动物诊疗消毒和垃圾处理制度
三、申请单位简介
请简要介绍申请单位的经营范围、服务内容，以及与动物诊疗相关的经验和资质。
四、动物诊疗场所情况
请详细描述动物诊疗场所的具体情况，包括场所面积、布局、设备和药品配备等内容。
五、从业人员情况
请列举申请单位所有从业人员的姓名、职称、资质证书和相关工作经验。
六、动物诊疗设备与药品
请提供申请单位所拥有的动物诊疗设备和药品清单，并附上购买凭证。
七、动物诊疗消毒和垃圾处理制度
请说明申请单位的动物诊疗消毒和垃圾处理制度，并附上执行情况的相关文件。
八、其他补充材料
如果还有其他补充材料需要提供，请在此列明，并附上相应文件。
九、申请人签字
申请人确认以上提供的信息真实有效，并愿意承担由此产生的法律责任。
申请人签名：日期：。
动物诊疗许可证申请表(范本)
动物诊疗许可证申请表（范本）动物诊疗机构名称（盖章）：XXXX宠物诊所法定代表人签名：张三申请日期：受理编号：广西壮族自治区水产畜牧兽医局制填写说明1．“受理编号”由发证机关填写。
编号格式：年份+3 位数字顺序号，如2012001。
2．“动物诊疗机构名称（盖章）”应与工商预核准名称通知书（或工商营业执照）核准的名称一致。
如有单位章的，加盖印章。
3、法定代表人签名：由法定代表人亲笔签名。
4．“诊疗活动范围” 一栏由申请人根据从事动物诊疗经营活动范围情况填写：（1）动物疾病的预防、诊断、治疗和动物绝育手术；（2）动物疾病的预防、诊断、治疗和动物绝育手术（不包括颅腔、胸腔和腹腔手术）；（3）水生动物疾病的预防、诊断、治疗。
5．“从业地点”一栏由申请人填写动物诊疗机构从业的具体地址。
6.“住址”一栏填写动物诊疗机构法定代表人身份证上的住址。
7.“动物诊疗许可证编号”由发证机关按照规定填写。
8．本申请表一式两份，用A4 纸打印或用蓝（黑）色钢笔填写，内容要完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。
（一） 动物诊疗许可证申请表（ ）（二） 动物诊疗场所地理方位图、室内平面图和各功能区布局图；（）（三） 动物诊疗场所使用权证明复印件（） （四） 动物诊疗场所配置的设施设备清单（）（五） 工商预核准名称通知书（或工商营业执照）复印件（） （六）动物诊疗机构法定代表人（负责人）身份证明复印件（ ）（七） 动物诊疗机构诊疗服务人员的执业兽医师资格证书、助理执业 兽医师资格证书复印件（）（八） 动物诊疗机构从业人员情况表（）（九） 法定医疗机构出具的执业兽医和诊疗服务人员的健康证明材料 复印件（）（十）动物诊疗机构的管理制度文本（）签名：年 月 日发证机关（盖章）负责人签名：年 月 日发证机关经 办机构负责 人 意见发证 机关 意见所附 申请 材料 清单动物诊疗许发证日期可证编号动物诊疗许可证申请表动物诊疗机构名称（盖章）：法定代表人签名：申请日期：受理编号：广西壮族自治区水产畜牧兽医局制填写说明1．“受理编号”由发证机关填写。
动物诊疗许可证申请表
审核情况及结果
实地查验
意见
签章年月日
兽医行政管理部门意见
签章年月日
发证日期
2005年10月印制
企业名称
地址
经营地址
法人代表
电话
邮政编码
经营范围
□动物诊疗□宠物用品经营□宠物美容
技
术
人
员
姓名
性别
年龄
学历
所学专业
注册兽医师
资格证书编号
上岗资格证书编号
主
要
设
施及Biblioteka 场所条件
一、诊疗场所面积
二、周边环境(周围100米内有无学校、医院、饭店、影剧院、体育场（馆）、居民住宅区等公共场所，有的需注明距离)：
三、诊疗场所划分情况（写明划分为几间，需附平面设计图纸）：
《动物诊疗许可证》申请表
申请单位（盖章）：
填表日期：年月日
新疆维吾尔自治区畜牧厅印制
填表注意事项
1、填写时请使用钢笔或圆珠笔，字迹工整、清晰；
2、申请表填写内容真实、有效，封面加盖单位印章；
3、申请所需材料复印件请统一使用A4纸复印；
4、新办诊疗机构应当签署所在区（县）兽医行政管理部门意见。
动物诊疗许可证申请表
动物诊疗许可证申请表
畜牧兽医行政
管理部门经办
科室负责人意见
年 月 日（盖章）
畜牧兽医行政管理部门分管领导意见
动 物 诊 疗 许可证编号
增动诊疗字 号
有效期至
年 月 日
经办人
领证人签名
签收日期
手术台□无影灯□酸度计□高压灭菌器□变倍体视显微镜□电子天平□ 冰 箱□
药品柜□紫外灯□酶标仪□恒温培养箱□医用净化工作台□
企业负责人声明：本企业筹建业已ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ成，现申请予以验收。
企业负责人签名
联系电话
（以下由审批机关填写）
受理人已核对所有资料的原件。
受理日期
年 月 日
受理人
验收小组
意 见
验收小组成员签名：
《动物诊疗许可证》申请表
申请单位或个人（签章）
申 请 日 期
中华人民共和国农业部监制
动物诊疗许可证申请表
企业名称
营业地址
联系电话
人员情况
姓名
性别
年龄
职称
学历
身份证号码
企业负责人
兽医
技术负责人
其 他
营业面积
（M2）
总面积
诊室
手术室
治疗室
药房
洗涤消毒间
仪器设备
诊断台□ 器械柜□输液架□普通显微镜□血球计数仪□手术器械□干燥箱□
《动物诊疗许可证》申请表
《动物诊疗许可证》申请表X市农业农村局：根据《中华人民共和国动物防疫法》、《动物诊疗机构管理办法》等法律法规规定，我单位（个人）拟从事动物诊疗活动，现向贵局申请《动物诊疗许可证》。
现将有关情况陈述如下：一、基本情况1.申请单位（个人）名称：X（清晰电子版扫描件）2.申请单位（个人）地址：X（清晰电子版扫描件）3.申请单位（个人）性质：营利性/非营利性（清晰电子版扫描件）4.申请人姓名：X（清晰电子版扫描件）5.联系电话：X（清晰电子版扫描件）6.电子邮箱：X（清晰电子版扫描件）二、动物诊疗项目1.诊疗项目类别：兽医临床诊疗/动物疾病预防、诊断、治疗和动物绝育手术/其他（清晰电子版扫描件）2.具体诊疗项目：（1）X（清晰电子版扫描件）（2）X（清晰电子版扫描件）（3）X（清晰电子版扫描件）三、设施设备情况1.诊疗场所面积：X平方米（清晰电子版扫描件）2.设施设备清单（附后，清晰电子版扫描件）四、兽医人员情况1.兽医人员资质：执业兽医师/执业助理兽医师（清晰电子版扫描件）2.兽医人员名单：（1）X（清晰电子版扫描件）（2）X（清晰电子版扫描件）（3）X（清晰电子版扫描件）五、动物诊疗活动管理制度1.动物诊疗操作规程（附后，清晰电子版扫描件）2.动物诊疗质量控制制度（附后，清晰电子版扫描件）3.动物诊疗安全管理制度（附后，清晰电子版扫描件）4.动物诊疗环境保护制度（附后，清晰电子版扫描件）六、其他需要说明的事项1.如：无（清晰电子版扫描件）2.如：无（清晰电子版扫描件）特此申请。
申请单位（个人）：X申请人签名：X申请日期：年月日重点和难点解析：一、《动物诊疗许可证》申请表的填写要求1. 申请表需采用官方统一制定的格式，申请人应仔细阅读并准确填写表格中的各项内容。
2. 申请表中的基本信息，包括但不限于名称、地址、性质等，必须真实、完整，并与申请单位的实际情况相符。
3. 申请人需确保联系电话和电子邮箱的有效性，以便相关部门在审批过程中能及时与申请人取得联系。
动物诊疗许可证申请表(样本)
（七） 执业兽医和服务人员的健康证明材料。（ ）
发证
机关
意见
年 月 日
动物诊疗许可证申请表动物诊疗机构情况机构名称xx宠物医院地址城关镇xx路xx法人代表张三身份证号xxxxxxxxxx场所面积100联系电话xxxx姓名张xx职业兽医资格证号xxxxxx姓名李xx职业兽医资格证号xxxxxx姓名朱xx职业兽医资格证号xxxxxx诊疗活动范围动物疾病诊疗申请人签章张三2017申请材料审核情况一动物诊疗场所地理方位图室内平面图和各功能区布局图
动物诊疗许可证申请表
动物
诊疗
机构
情况
机构名称
XX宠物医院
地址
城关镇xx路xx号
法人代表
张三
身份证号
3412219xxxxxxxxxx
场所面积
100㎡
联系电话
1885688xxxx
执
业
兽
医
姓名
张xx
职业兽医资格证号
xxxxxx
姓名
李xx
职业兽医资格证号
xxxxxx
姓名
朱xx
职业兽医资格证号
xxxxxx
诊疗
活动பைடு நூலகம்
范围
动物疾病诊疗
申请人
（签章）
张三
2017 年 xx月 xx日
申请
材料
审核
情况
（一）动物诊疗场所地理方位图、室内平面图和各功能区布局图；（ ）
（二）动物诊疗场所使用权证明;（ ）
（三）执业兽医师资格证书原件及复印件；（ ）
（四）法定代表人或者主要负责人的身份证明；（ ）
（五）设施设备清单；（ ）