北京市工伤劳动能力鉴定申请表

北京市工伤认定申请配套系列表格

《工伤认定申请办事指南》配套表格《工伤认定申请办事指南配套表格》包括三部分：一是受理方面涉及的延长时限情况说明；二是调查核实方面涉及的工伤认定证据材料清单及其附随的事故伤害部位确认书、证人基本情况；三是办理程序方面涉及的法定代表人（或主要负责人）身份证明书、授权委托书、工伤职工领取工伤认定文书授权委托书、工伤认定文书邮寄送达申请等。

工伤认定申请延长时限情况说明北京市西城区人力资源和社会保障局：我单位职工（身份证号：）于年月日由于受到事故伤害。

因，我单位未能按照《工伤保险条例》规定的30日时限为其申报工伤认定，特予以说明。

用人单位公章年月日工伤认定证据材料清单用人单位（公章）受伤害职工签字：交件时间：交件人签字: 收件人签字：说明：1.本证据材料清单为依据民法总则、国务院“586号令”、市政府“242号令”，结合市人力社保行政部门要求等规定，申请工伤认定时所需材料类别。

2.“5栏”用人单位举证材料一项可根据事故伤害对应的情形，提供证据材料，如涉及交通事故的，可填写单位考勤制度、出行路线、居住地信息内容等。

事故伤害部位确认书（适用工伤认定）我单位职工于年月日因受到事故伤害，经医院诊断为：上述诊断结果及受伤害部位经用人单位及受伤害职工本人确认属实。

受伤害职工签字：受委托人签字：用人单位公章年月日（注：为提高办事效率，本确认书，用人单位〔申请人〕在提出申请工伤认定同时一并提交。

）证人基本情况（适用工伤认定）证人1姓名: 性别: 身份证号：与受伤害职工关系：工作单位：职务（工种）：联系地址：联系电话:证人2姓名: 性别: 身份证号：与受伤害职工关系：工作单位：职务（工种）：联系地址：联系电话:证人1签字：证人2签字：附：证人身份证复印件用人单位（公章）年月日（注：为提高办事效率，本证据材料在提出工伤认定申请时一并提交。

个人申请的，用人单位公章部分省略。

）法定代表人（或主要负责人）身份证明书现任我单位职务，为法定代表人（或主要负责人），特此证明。

工伤鉴定申请表

工伤鉴定申请表
工伤鉴定是指由员工、单位或者社会组织向劳动行政部门或者司法机关申请工伤鉴定，对于因工作原因导致的事故或疾病，经过相关部门的鉴定认定为工伤，并进行相应的赔偿。

工伤鉴定申请表是工伤鉴定程序中的重要文件，下面提供一份的工伤鉴定申请表供参考。

工伤鉴定申请表
申请人信息
姓名：___________
性别：___________
出生日期：___________
身份证号码：___________
联系电话：_____________
所在单位：_______________
工伤事故或疾病信息
时间：________________
地点：________________
工种：________________
工作任务：_________________
事故、疾病的情况描述：
_________________________
_________________________
_________________________
申请理由
1.申请人认为事故、疾病与工作有关，请求对其进行工伤鉴定。

2.申请人已经向单位报告，但未得到满意的答复。

3.申请人为防止权益受损，请求尽快进行工伤鉴定。

鉴定机关建议
1.鉴定机关认为该申请符合工伤鉴定条件，建议进行工伤鉴定。

2.鉴定机关认为该申请未符合工伤鉴定条件，建议进行劳动争议调解或者经济赔偿协商。

申请人声明
申请人声明所提供申请信息真实、准确、完整，如有虚假信息，愿意承担相应的法律责任。

申请人签名：_______________
日期：_______________。

北京市工伤认定申请配套系列表格

《工伤认定申请办事指南》配套表格《工伤认定申请办事指南配套表格》包括三部分：一是受理方面涉及的延长时限情况说明；二是调查核实方面涉及的工伤认定证据材料清单及其附随的事故伤害部位确认书、证人基本情况；三是办理程序方面涉及的法定代表人（或主要负责人）身份证明书、授权委托书、工伤职工领取工伤认定文书授权委托书、工伤认定文书邮寄送达申请等。

工伤认定申请延长时限情况说明北京市西城区人力资源和社会保障局：我单位职工（身份证号：）于年月日由于受到事故伤害。

因，我单位未能按照《工伤保险条例》规定的30日时限为其申报工伤认定，特予以说明。

用人单位公章年月日工伤认定证据材料清单用人单位（公章）受伤害职工签字：交件时间：交件人签字: 收件人签字：说明：1.本证据材料清单为依据民法总则、国务院“586号令”、市政府“242号令”，结合市人力社保行政部门要求等规定，申请工伤认定时所需材料类别。

2.“5栏”用人单位举证材料一项可根据事故伤害对应的情形，提供证据材料，如涉及交通事故的，可填写单位考勤制度、出行路线、居住地信息内容等。

事故伤害部位确认书（适用工伤认定）我单位职工于年月日因受到事故伤害，经医院诊断为：上述诊断结果及受伤害部位经用人单位及受伤害职工本人确认属实。

受伤害职工签字：受委托人签字：用人单位公章年月日（注：为提高办事效率，本确认书，用人单位〔申请人〕在提出申请工伤认定同时一并提交。

）证人基本情况（适用工伤认定）证人1姓名: 性别: 身份证号：与受伤害职工关系：工作单位：职务（工种）：联系地址：联系电话:证人2姓名: 性别: 身份证号：与受伤害职工关系：工作单位：职务（工种）：联系地址：联系电话:证人1签字：证人2签字：附：证人身份证复印件用人单位（公章）年月日（注：为提高办事效率，本证据材料在提出工伤认定申请时一并提交。

个人申请的，用人单位公章部分省略。

）法定代表人（或主要负责人）身份证明书现任我单位职务，为法定代表人（或主要负责人），特此证明。

工伤职工劳动能力鉴定申请表

原鉴定结论原鉴定部门黑可
申请人签名或者盖章：
年月日
申请单位盖章：
年月日
用人单位联系人：联系电话：
联系地址：
邮编□□口□□口
申报事项选择）
口1.初次鉴定；口2.再次鉴定；口3.复查鉴定；口4.其他
口5.配置辅助器具确认，申请配置项目：
申请主体（请在口内打J单项选择）
口1.用人单位；口2.工伤职工或者其近亲属；口3.社会保险经办机构
工伤职工劳动能力鉴定申请表
工伤职工信息栏
工伤职工姓名：
一寸近期免冠彩色照片
工伤认定决定书编号：
证件类型居民身份证口其他口
身份证件号码：口□口□□口□□口□□口□□口□□口
联系电话（必填一项）：手机固话
联系地址：
邮编□□口□□口
用人单位信息栏
用人单位名称和性质：企业口行政口事业口

工伤劳动能力鉴定申请表

劳动能力鉴定申请表
单位名称：
被鉴定人：
年月日
劳动能力鉴定（结论）表
（注：本页劳动能力鉴定委员会留存）
亲爱的朋友：
对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！
为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。

如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。

温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：
（一）劳动能力鉴定申请表；
（二）《认定工伤决定书》原件和复印件；
（三）职业病患者需出具《职业病诊断书》复印件；
（四）血吸虫病患者需提供近期的《血吸虫病医疗诊断结果报告书》；
（五）被鉴定人的病历（工伤职工需提供首次就诊的病历）、出院小结、诊断证明、理化检验报告单、CT、X光片报告等诊断资料的复印件；
（六）被鉴定人的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明复印件；
（七）申请再次鉴定的，需提交再次鉴定申请书（用人单位申请需加盖公章）、初次鉴定的结论通知书复印件和送达回执原件，提交本条第（一）项至第（六）项材料；
（八）申请复查鉴定的，除需提交本条第（一）项至第（六）项外，还需提交复查鉴定申请书（用人单位申请需加盖公章）和初次鉴定结论通知书复印件；
（九）工亡职工供养亲属进行丧失劳动能力程度鉴定，需提供被鉴定人与工亡职工之间亲属关系的有效证明，提交本条第（一）项至第（六）项材料；
（十）劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。

提供上述材料的复印件时，应将原件一并送劳动能力鉴定委员会核对。

注意事项：
1、填表请用钢笔、签字笔，字迹工整；
2、申请人只需填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息；
3、如有疑问，请咨询有关工作人员。

劳动能力鉴定申请表(工伤)模板

劳动能力鉴定申请表（工伤）模板工作单位：_________________________________工伤职工：劳动能力鉴定申请表申请主体选择：（请在口内打J,单项选择）说明：1、申请停工留薪期是指用人单位确定停工留薪期并书面通知工伤职工后，双方有争议的申请：2、应提交的工伤认定书、有效的诊治检杳材料、初次签定结论等，如人社信息系统已实现信息数据共享，可不要求申请人提交，直接从共享信息平台调取：3、应提交的其他材料是指根据有关政策规定需提交的材料，如：因工死亡职工遗属申请丧失劳动能力程度鉴定应提交与工亡职工关系的证明；委托他人申请鉴定应提交的委托拈等；4、表格用A3做正反面复印.劳动能力鉴定（结论）表（此页由劳鉴专家填写，申请者不必填写）姓名：编号：伤情介绍：鉴定依据：经劳动能力鉴定专家组鉴定，伤情符合《标准》级条。

专家意见：1、劳动功能障碍程度经鉴定符合伤残_______ ________________ 级；2、生活自理障碍程度经鉴定符合___________ ________________ 自理障碍；a）进食：口b）翻身：口c）大、小便：口d）穿衣、洗漱：口e）自主行动：口3、停工留薪期：_____ ______ 个月，延长______一个月。

4、配置辅助器具确认：鉴定专家签名：专家1：专家2：专家3：专家4：专家5：年月日劳动能力鉴定委员会结论：经审定，符合级伤残，自理隙碍；停工留薪期：个月。

配置辅助器具确认：。

（印章）年月日申请鉴定须知一、填表说明（一）本表一式一份，用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

（二）申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息。

（三）相片：贴一寸免冠彩照。

（四）指定医院复查诊断结论栏：由鉴定委员会办公室指定的鉴定医学专家填写。

二、提交申请表时应附以下材料（一）《工伤认定决定书》（患职业病者另提供职业病诊断书）原件及复印件（限工伤鉴定）。

（二）身份证复印件。

劳动能力鉴定申请表格

劳动能力鉴定申请表格
一、申请人信息
1. 姓名：
2. 性别：
3. 年龄：
4. 身份证号码：
5. 联系电话：
6. 电子邮箱：
7. 地址：
二、工伤信息
1. 工伤发生时间：
2. 工伤发生地点：
3. 工伤性质与程度：
4. 工伤救治经过：
5. 工伤认定情况：
三、医疗证明
1. 就医时间与地点：
2. 就医诊断：
3. 治疗方案：
4. 治疗结果：
5. 医疗证明文件：（请提供相关医疗证明文件的复印件）
四、工作证明
1. 工作单位：
2. 职务/工种：
3. 工作时间：（请填写具体的工作起止时间）
4. 工作证明文件：（请提供工作证明文件的复印件）
五、保险情况
1. 参保单位：
2. 参保种类：
3. 参保时间：
4. 参保费用：（请填写参保费用及支付情况）
5. 保险理赔情况：（如有，请填写保险理赔的相关信息）
六、鉴定申请
1. 鉴定项目：（请填写您希望鉴定的项目）
2. 鉴定目的：（请简要说明申请鉴定的目的）
3. 其他需要说明的事项：（如有其他需要说明的事项，请在此填写）
七、证明材料
1. 请提供相关的证明材料，如工资单、工作合同等。

请在指定位置提供材料的复印件或扫描件。

2. 其他证明材料：（如有其他证明材料，请在此填写）
八、签名确认
本人确认以上所填信息真实准确，并同意接受劳动能力鉴定。

如有虚假，本人愿承担相应法律责任。

申请人签名：（请在此处签名）。

北京市工伤认定申请表

编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编码：联系电话：填表日期：年月日性年月职工姓名出生日期别日身份证号码联系电话家庭地址邮政编码工作单位联系电话单位地址邮政编码职业、工种参加工作或工作岗位时间事故时间诊断时间受伤害部位职业病名称接触职业病接触职业病危害岗位危害时间受伤害经过简述（可附页）申请事项：申请人签字：年月日用人单位意见：经办人签字（公章）年月日社会保经办人签字：险年月日行政部门审负责人签字：查（公章）资年月日料和受理意见备注：填表说明：一、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

二、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

三、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

四、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

五、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

六、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时诊断证明书、就诊病历、职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书等医学文件；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

申请人提交的诊断证明书、就诊病历、职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书应当符合国家规定的格式和要求。

七、申请人提出工伤认定申请，应当按照《条例》第十八条的规定提交材料，并附具下列相关证明：（一）属于《条例》第十四条第（一）、（二）、（五）项情形的，附具伤害证明或者下落不明的事故证明；（二）属于《条例》第十四条第（三）项情形的，附具伤害证明或者司法机关出具的相关法律文书；（三）属于《条例》第十四条第（六）项情形的，附具司法机关、公安机关交通管理、交通运输、铁道等部门或者法律、行政法规授权组织出具的相关法律文书；（四）属于《条例》第十五条第（一）项情形的，附具医疗机构出具的抢救记录；（五）属于《条例》第十五条第（二）项情形的，附具相关单位出具的证明；（六）属于《条例》第十五条第（三）项情形的，附具革命伤残军人证及医疗机构出具的旧伤复发诊断证明。