2009IDSA念珠菌指南
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解读美国传染病协会2009年版念珠菌病诊疗指南
柔念珠菌外，其对大多数念珠菌都表现出广谱抗真 菌活性。该类药物的半衰期较短（２．４～４．８ ｈ），对肾功 能正常患者的常用给药剂量为２５ ｍｇ／ｋｇ，ｑｉｄ。其口 服生物利用度极好，达到８０％一９０％，而且超过９０％ 的药物以药物原型从尿液清除。因此，给肾功能受 损患者使用该药时必须调整给药剂量。
证据ｔ证据来自队列研究或病例对照分析研究（参与
研究的中心最好超过１个）－证据来自多重时间序列研
究ｔ或具有显著结果的非对照性试验。
Ⅲ
证据来自权威专家的观点，基于Ｉ临床经验、描述性研
究、或专家委员会的报告。
嘧啶类。临床医师应当了解这些药物的相关药动学 性质，以便掌握优化治疗效果的策略。 ２．２两性零素Ｂ类（ＡｍＢ）药物
根据现有数据，用上述３种药物治疗侵袭｜生念珠 菌病的给药方案分别为：（１）卡泊芬净：负荷剂量７０ ｍｇ，之后改为５０ ｍｇ／ｄ维持剂量ｌ（２）阿尼芬净：负荷 剂量２００ ｍｇ，之后改为１００ ｍｇ／ｄ维持剂量ｌ（３）米卡 芬净：１００ ｍｇ／ｄ。 ２．５氟胞嘧啶类（ｆｌｕｃｙｔｏｓｉｎｅ）药物
已上市的氟胞嘧啶类药物只有口服剂型，除克
表１ ＩＤＳＡ－美国公共卫生保障体系对临床指南 推荐诊疗方案的评级标准
分类／等级
定义
推荐力度
Ａ
支持或反对推荐诊疗方案的证据比较有力．
Ｂ
支持或反对推荐诊疗方案的证据力度一般。
Ｃ
支持推荐诊疗方案的证据力度较弱。
证据质量
Ｉ
具有≥１项合适的随机、对照ｌ｝缶床试验。
Ⅱ
具有２ｌ项设计较好的临床试验，缺乏随机临床实验
持新的疗法。该指南的每部分内容均以一个特定的ｌ｝缶床问题开始，随后列出推荐治疗方案，并归纳出了支持这些治疗方
2009IDSA念珠菌指南
伊曲康唑：200 mg/d (3mg/kg/d)，2次/d AmB-d：有效，但是发生毒性事件的风险高于 LFAmB (A-I)
对于大部分中性粒细胞减少患者，在使用抗生素仍持续发热4天后开始经验性抗真菌治疗 血清学诊断试验和CT扫描可能有帮助 对于曾经接受唑类预防性治疗的患者，不应当使用唑类进行经验性治疗(B-II)
成人ICU高危患者预防性抗真菌治疗推荐(B-I)
–氟康唑400 mg/d (6 mg/kg/d)
Clinical Infectious Diseases 2009; 48:000–000
念珠菌病高危患者的预防性抗真菌治疗
化疗诱导中性粒细胞减少患者&干细胞移植患者
化疗诱导中性粒细胞减少患者在中性粒细胞减少期间 预防性抗真菌治疗推荐
2009指南：中性粒细胞减少患者的念珠菌血症
大部分患者的一线治疗推荐
棘白菌素类
卡泊芬净：负荷剂量70 mg，随后50 mg/d (A-II)
米卡芬净：100 mg/d (A-II) 阿尼芬净：负荷剂量200 mg，随后100 mg/d (A-III) LFAmB：3~5 mg/kg/d (A-II)
近平滑念珠菌的治疗推荐
推荐采用氟康唑(B-III)
对于起始接受棘白菌素(如卡泊芬净)治疗、病情得到临床改善、随访培养阴性的患 者 可以继续使用棘白菌素(如卡泊芬净)(B-III)
Clinical Infectious Diseases 2009; 48:000–000
2009指南：非中性粒细胞减少患者的念珠菌血症
Clinical Infectious Diseases 2009; 48:000–000
念珠菌病管理中的抗真菌药物：4大类抗真菌药物
多唏类
对于大部分中性粒细胞减少患者，在使用抗生素仍持续发热4天后开始经验性抗真菌治疗 血清学诊断试验和CT扫描可能有帮助 对于曾经接受唑类预防性治疗的患者，不应当使用唑类进行经验性治疗(B-II)
成人ICU高危患者预防性抗真菌治疗推荐(B-I)
–氟康唑400 mg/d (6 mg/kg/d)
Clinical Infectious Diseases 2009; 48:000–000
念珠菌病高危患者的预防性抗真菌治疗
化疗诱导中性粒细胞减少患者&干细胞移植患者
化疗诱导中性粒细胞减少患者在中性粒细胞减少期间 预防性抗真菌治疗推荐
2009指南：中性粒细胞减少患者的念珠菌血症
大部分患者的一线治疗推荐
棘白菌素类
卡泊芬净：负荷剂量70 mg，随后50 mg/d (A-II)
米卡芬净：100 mg/d (A-II) 阿尼芬净：负荷剂量200 mg，随后100 mg/d (A-III) LFAmB：3~5 mg/kg/d (A-II)
近平滑念珠菌的治疗推荐
推荐采用氟康唑(B-III)
对于起始接受棘白菌素(如卡泊芬净)治疗、病情得到临床改善、随访培养阴性的患 者 可以继续使用棘白菌素(如卡泊芬净)(B-III)
Clinical Infectious Diseases 2009; 48:000–000
2009指南：非中性粒细胞减少患者的念珠菌血症
Clinical Infectious Diseases 2009; 48:000–000
念珠菌病管理中的抗真菌药物：4大类抗真菌药物
多唏类
念珠菌病处理临床实践指南_美国感染病学会2009年更新
两性霉素 B 含脂制剂每日 3~ 5 mg/ kg, 联合或不联合氟 胞嘧啶每日 4 次, 每次 25 m g/ kg, 治疗数周, 序贯氟康唑 每日 400~ 800 mg( 6~ 12 m g/ kg) ( B- Ó )
棘白菌素类a, 或两 性 霉素 B 去氧 胆 酸 盐每 日 0. 5 ~ 1 mg/ kg, 治疗数周后, 继 续氟康 唑每 日 400 mg 治疗 6~ 12 个月( B- Ó )
中国感染与化疗杂志 2009 年 5 月 20 日第 9 卷第 3 期 Chin J Inf ect Chemot her, M ay1 2009, V ol1 9, N o1 3
161
# 编译 #
编者按: 为了帮助医师在治疗念珠菌病时正确选用抗真菌药, 制定合理的给药方案, 美国感染病学会( IDSA) 组织相关学科的专家对 2004 年念珠菌病治疗指南进行了修订。该指南发表在 Clinical Infect ious Disease, 2009, 48: 503- 535。由于该指南的更新乃是基于大量的临床证据, 因此对指导临床正确合理治疗念珠菌病具 有重要参考价值, 现将其主要内容编译供临床参考。
心血管系统念珠菌感染
两性霉素 B 含脂制剂( 每日 3~ 5 mg/ kg) ; 伏立康唑首日 6 mg/ kg, 每日 2 次, 以后 3 ~ 4 mg/ kg, 每日 2 次) ; 或棘 白菌素a 类( B- Ó)
心内膜炎
两性霉素 B 含脂制剂, 每日 3 ~ 5 mg/ kg, 联合或 不联合 氟胞嘧啶, 每日 4 次, 每次 25 m g/ kg( B- Ó ) ; 或 两性霉素 B 去氧胆酸盐每日 0. 6~ 1 m g/ kg, 联合或不联 合氟胞嘧 啶每日 4 次, 每次 25 mg/ kg; 或棘白菌素类b( B- Ó )
棘白菌素类a, 或两 性 霉素 B 去氧 胆 酸 盐每 日 0. 5 ~ 1 mg/ kg, 治疗数周后, 继 续氟康 唑每 日 400 mg 治疗 6~ 12 个月( B- Ó )
中国感染与化疗杂志 2009 年 5 月 20 日第 9 卷第 3 期 Chin J Inf ect Chemot her, M ay1 2009, V ol1 9, N o1 3
161
# 编译 #
编者按: 为了帮助医师在治疗念珠菌病时正确选用抗真菌药, 制定合理的给药方案, 美国感染病学会( IDSA) 组织相关学科的专家对 2004 年念珠菌病治疗指南进行了修订。该指南发表在 Clinical Infect ious Disease, 2009, 48: 503- 535。由于该指南的更新乃是基于大量的临床证据, 因此对指导临床正确合理治疗念珠菌病具 有重要参考价值, 现将其主要内容编译供临床参考。
心血管系统念珠菌感染
两性霉素 B 含脂制剂( 每日 3~ 5 mg/ kg) ; 伏立康唑首日 6 mg/ kg, 每日 2 次, 以后 3 ~ 4 mg/ kg, 每日 2 次) ; 或棘 白菌素a 类( B- Ó)
心内膜炎
两性霉素 B 含脂制剂, 每日 3 ~ 5 mg/ kg, 联合或 不联合 氟胞嘧啶, 每日 4 次, 每次 25 m g/ kg( B- Ó ) ; 或 两性霉素 B 去氧胆酸盐每日 0. 6~ 1 m g/ kg, 联合或不联 合氟胞嘧 啶每日 4 次, 每次 25 mg/ kg; 或棘白菌素类b( B- Ó )
IDSA指南解读ppt课件
白色念珠菌 (59%) 近平滑念珠菌 (15%)
光滑念珠菌 (13%) 热带念珠菌 (6%)
粗计死亡率† (%)
10 20 30 40 50
38% (120/316)
20% (16/79)
35% (24/69) 44% (15/34)
* 分离菌株数>20的菌种。 † 在发病第30天时进行评价。 10 Tortorano AM et al. J Hosp Infect. 2002;51(4):297-304.
侵袭性念珠菌病的粗计死亡率高
1995-1998年全美49家医院10000多例院内血液感染调查显示
排位
1 2 3
菌属
凝固酶阴性葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 肠球菌
分离率(%)
31.9 15.7 11.1
粗计死亡率(%)
21 25 32
4
5
6 7 8 9
念珠菌属
大肠杆菌
克雷伯菌属 肠杆菌属 假单胞菌属 沙雷菌属
侵袭性念珠菌病的流行病学
念珠菌血症的易患因素
血管内插管和使用广谱抗生素是最重要的易患因素
100%
念 珠 菌 血 症 的 发 生 率 （ ％ ）
89% 88%
56% 45% 28% 15%
血管内插管 给予重症监护 使用广谱抗生素 实体肿瘤
5
80% 60% 40% 20% 0%
外科手术 接受激素治疗
7.6
5.7
5.4 4.5 4.4 1.4
40
24
27 28 33 26
10
草绿色链球菌
1.4
23
Edmond MB et al. Clin Infect Dis. 1999; 29: 239-244. 9
光滑念珠菌 (13%) 热带念珠菌 (6%)
粗计死亡率† (%)
10 20 30 40 50
38% (120/316)
20% (16/79)
35% (24/69) 44% (15/34)
* 分离菌株数>20的菌种。 † 在发病第30天时进行评价。 10 Tortorano AM et al. J Hosp Infect. 2002;51(4):297-304.
侵袭性念珠菌病的粗计死亡率高
1995-1998年全美49家医院10000多例院内血液感染调查显示
排位
1 2 3
菌属
凝固酶阴性葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 肠球菌
分离率(%)
31.9 15.7 11.1
粗计死亡率(%)
21 25 32
4
5
6 7 8 9
念珠菌属
大肠杆菌
克雷伯菌属 肠杆菌属 假单胞菌属 沙雷菌属
侵袭性念珠菌病的流行病学
念珠菌血症的易患因素
血管内插管和使用广谱抗生素是最重要的易患因素
100%
念 珠 菌 血 症 的 发 生 率 （ ％ ）
89% 88%
56% 45% 28% 15%
血管内插管 给予重症监护 使用广谱抗生素 实体肿瘤
5
80% 60% 40% 20% 0%
外科手术 接受激素治疗
7.6
5.7
5.4 4.5 4.4 1.4
40
24
27 28 33 26
10
草绿色链球菌
1.4
23
Edmond MB et al. Clin Infect Dis. 1999; 29: 239-244. 9
2009IDSA 指南
总结
2009 IDSA指南反映了念珠菌病治疗的重大变化
强调了棘白菌素（如：卡泊芬净）在疑似/确诊的侵袭 性念珠菌病治疗的一线地位
在多数情况下， 不再强调两性霉素B或两性霉素B脂质 体的治疗地位 提倡降阶梯的治疗观念 伏立康唑可作为特定菌株(如：克柔念珠）降阶梯治疗 的选择
棘白菌素 氟康唑 两性霉素B，两性霉素B脂 质体 氟康唑 降阶梯治疗 疗程 静脉导管撤除
Pappas PG et al. clin Infect Dis 2009; 48: 503-35
临床稳定
+
分离株对氟康唑敏感 临床稳定 +
分离株对氟康唑敏感 伏立康唑
A-III
A-I B-III
(对伏立康唑敏感的光滑念珠或克柔念珠）
两性B脂质体：3 mg/kg/天 ， 平均治疗时间：12.5天
MITT：卡泊芬净 (n=556), 两性B脂质体 (n=539), 恶性血液病：94% （AML 64%），27%有高危因素， 抗真 菌预防：56% 治疗成功：完全满足复合终点的定义， 这个复合终点包含5 个组成部分
Walsh T et al. N Eng J Med 200; 351: 13912周的成功率
次要终点：12周的成功率+ 其他 时间点的成功率
Kullberg BJ et al. Lancet 2005; 366: 1435 – 42
粒细胞减少患者：念珠菌血症
Pappas PG et al. clin Infect Dis 2009; 48: 503-35
2009 IDSA 念珠菌病治疗指南的
推荐意见
Pappas PG et al. clin Infect Dis 2009; 48: 503-35
IDSA念珠菌病管理临床实践指南简介
2009年IDSA念珠菌病管理临床实践指南简述一、治疗路线1、治疗路线图-1：可疑或确诊念珠菌病的非中性粒细胞减少患者推荐无转移病灶念珠菌血症的治疗疗程是，初次血培养阴性，相关症状体征消失后继续治疗14天（A-III）非中性粒细胞缺乏念珠菌血症患者强烈推荐拔除静脉导管（A-II）。
2、治疗路线图-2 确诊念珠菌病的中性粒细胞减少患者注：LFAmB：脂质体剂型两性酶素B推荐疗程：除外持续性的真菌血症及转移性病灶，血培养结果转阴，相关症状体征消失，中性粒细胞恢复后继续治疗14天（A-III）。
可考虑拔除静脉内导管（B-III）。
3、治疗路线图-3 可疑侵袭性念珠菌病的中性粒细胞感染者二、治疗药物选择1、一般人群治疗药物选择2、心血管系统念珠菌感染患者治疗药物选择3、光滑、近平、克柔念珠菌感染治疗药物选择4、新生儿念珠菌病的治疗新生儿播散性念珠菌病推荐使用脱氧胆酸两性霉素B（1mg/kg每日）治疗（A-II）。
若排除泌尿道感染，可使用脂质体两性霉素B（3-5mg/kg每日）。
同样也可以选择氟康唑（12mg/kg每日）（Ｂ-II）。
推荐治疗疗程三三个星期（Ｂ-II）。
对于无菌体液和/或尿培养念珠菌阳性的新生儿，推荐进行腰椎穿刺及散瞳视网膜检查（Ｂ-III）。
若无菌体液培养持续阳性，需对泌尿生殖道、肝脏和肾脏进行检查（Ｂ-III）。
棘白菌素类的使用应该谨慎，一般仅限于对氟康唑或脱氧胆酸两性霉素B出现耐药或毒性反应时考虑（Ｂ-III）。
强烈推进拔除静脉导管（A-II）。
在侵袭性真菌病发生率高的托儿所里，氟康唑推荐用于体重低于1000g的新生儿的预防治疗（A-I）。
用药过程中需关注抗真菌药的耐药，药物相关毒性，以及神经发育（A-III）。
三、可疑念珠菌病的经验性抗真菌治疗四、念珠菌病高危患者的预防性真菌治疗人群预防性抗真菌治疗推荐实体器官移植受者⏹肝(A-I)、胰腺(B-II)、小肠(B-III)移植受者术后预防性抗真菌治疗推荐–氟康唑200~400 mg(3~6 mg/kg/d)–L-AmB 1~2 mg/kg/d–疗程7-14 d成人ICU高危患者⏹氟康唑400mg(6 mg/kg/d) (B-I)化疗诱导中性粒细胞减少患者 在中性粒细胞减少期间预防性抗真菌治疗推荐–氟康唑400 mg(6 mg/kg/d) (A-I)–泊沙康唑200mg， 3次/d(A-I)–卡泊芬净50 mg/d(B-II)干细胞移植受者合并中性粒细胞减少⏹氟康唑400 mg(6 mg/kg/d) (A-I) ⏹泊沙康唑200mg， 3次/d(A-I)⏹米卡芬净50 mg /d(A-I)。
IDSA 念珠菌指南-中文
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本资料版权所有，经The University of Chicago Press授权北京华夏新力医药信息咨询有 限公司及其附属公司北京华夏新力医药信息咨询有限公司上海分公司（“EMD”）翻译、编 辑、印刷或安排印刷、分发或安排分发此篇文章。未经The University of Chicago Press 及EMD书面同意，严禁以任何语言、任何形式或途径复制本刊内容，包括利用电子、机械、 影印等方式对此出版物文字或插图作全部或部分之抄袭、复制或传播；或将此出版物储存于 任何检索库存系统内。
每日00 mg（ mg/kg）]或棘白菌素类药物（卡 泊芬净：首日负荷剂量0 mg，此后每日0 mg； 米卡芬净：每日00 mg；阿尼芬净：首日负荷剂 量200 mg，此后每日00 mg）被推荐作为大部分 成人患者的首选治疗（A-I）。专家组主张对中 重度感染患者或者近期使用过三唑类药物的患 者予以棘白菌素类药物治疗（A-III）。建议将氟 康唑用于感染不太严重且近期未使用三唑类药 物的患者（A-III）。上述治疗方案同样适用于儿
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每日00 mg（ mg/kg）]或棘白菌素类药物（卡 泊芬净：首日负荷剂量0 mg，此后每日0 mg； 米卡芬净：每日00 mg；阿尼芬净：首日负荷剂 量200 mg，此后每日00 mg）被推荐作为大部分 成人患者的首选治疗（A-I）。专家组主张对中 重度感染患者或者近期使用过三唑类药物的患 者予以棘白菌素类药物治疗（A-III）。建议将氟 康唑用于感染不太严重且近期未使用三唑类药 物的患者（A-III）。上述治疗方案同样适用于儿
治疗念珠菌病的临床指南(2009年更新)
推荐意见（B-III）当需要覆盖其他真菌时可使用伏立康唑（B-III）分离菌株可能对氟康唑敏感（如白色念珠菌）且病情稳定者推荐由棘白菌素改为氟康唑（A-III）光滑念珠菌感染应使用棘白菌素（B-III）确定念珠菌药敏前不推荐改为氟康唑或伏立康唑（B-III）最初使用氟康唑或伏立康唑、临床情况改善且复查培养阴性者，应继续使用唑类药物直至治疗结束（B-III）光滑念珠菌感染应使用棘白菌素（B-III）脂质体两性霉素B也有效（B-III）已经使用氟康唑或伏立康唑、临床情况改善且复查培养阴性者，可继续使用唑类药物直至治疗结束（B-III）近平滑念珠菌感染推荐使用氟康唑（B-III）最初使用棘白菌素，临床情况改善且复查培养阴性者，可继续使用棘白菌素（B-III）近平滑念珠菌感染推荐使用氟康唑或脂质体两性霉素B进行初始治疗（B-III）如果最初使用棘白菌素，临床情况稳定且复查培养阴性，可继续使用棘白菌素直至治疗结束。
克柔念珠菌感染推荐使用棘白菌素、脂质体两性霉素B或伏立康唑（B-III）如果不能耐受或没有其他抗真菌药物，可选择两性霉素B0.5-1.0 mg/kg/d或脂质体两性霉素B 3-5 mg/kg/d（A-I）分离菌株可能对氟康唑敏感（如白色念珠菌）且病情稳定者推荐由两性霉素B或脂质体两性霉素B改为氟康唑（A-I）伏立康唑对念珠菌血症有很好疗效，治疗剂量为400 mg（6 mg/kg）bid x 2剂，然后200 mg（3 mg/kg）bid（A-I），但并不优于氟康唑对于克柔念珠菌或伏立康唑敏感的光滑念珠菌引起的念珠菌病，推荐使用伏立康唑进行序贯口服治疗（B-III）对于没有明显转移性并发症的念珠菌血症，推荐疗程为血培养念珠菌阴性且念珠菌血症引起的症状消失后2周（A-III）对于没有持续真菌血症或转移性并发症的念珠菌血症，推荐疗程为血培养念珠菌阴性，念珠菌血症引起的症状消失且粒细胞缺乏缓解后2周（A-III）非粒缺的念珠菌血症患者强烈推荐拔除静脉导管（A-II）应考虑拔除静脉导管（B-III）疑诊深部念珠菌病的经验性治疗非粒缺患者疑诊念珠菌病的经验性治疗与确诊的念珠菌病治疗相似。
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可疑侵袭性念珠菌病的经验性治疗：非中性粒细胞减少患者
起始治疗推荐
氟康唑：负荷剂量 800 mg(12 mg/kg),随后每日400 mg (6 mg/kg) (BIII)
卡泊芬净：负荷剂量70 mg，随后50 mg/日(BIII)
阿尼芬净：负荷剂量200mg，随后100 mg/d (BIII) 米卡芬净：100 mg/d (BIII) 首选棘白菌素（如卡泊芬净）的患者：最近接受唑类治疗、病情为中重度或 重度、光滑念珠菌或克柔念珠菌高危感染患者 (BIII)
2009指南：中性粒细胞减少患者的念珠菌血症
疗程和其他推荐
无明显转移的念珠菌血症患者 推荐疗程：血液中念珠菌清除以及念珠菌血症症状消失后2周 (A-III) 对于非中性粒细胞减少合并念珠菌血症的患者 建议拔除静脉导管 (B-III)
Clinical Infectious Diseases 2009; 48:000–000
AmB-d 相关的最常见不良事件
– 肾毒性 – 急性肾衰发生率高达 50%
脂质体剂型的AmB价格高于AmB-d，但肾毒性显著减少
Clinical Infectious Diseases 2009; 48:000–000
可疑侵袭性念珠菌病的经验性治疗：中性粒细胞减少患者
起始治疗推荐
LFAmB：3~5 mg/kg/d (A-I)
卡泊芬净：负荷剂量70 mg，随后50 mg/d (AI)
伏立康唑：6 mg/kg，静脉2次/d，共2剂；随后3mg/kg，2次/d (B-I)
可选治疗推荐
氟康唑：负荷剂量 800 mg (12 mg/kg)，随后400 mg/d (6 mg/kg/d) (B-I)
念珠菌病管理临床实践指南： 美国感染病学会2009年更新
Clinical Practice Guidelines for the Management of Candidiasis: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America
内容
指南的主要变化：2009 vs. 2004
2004年IDSA指南
主要变化内容
2009年IDSA指南
棘白霉素和广谱唑类抗真菌 药在念珠菌血症、其他形式 侵袭性念珠菌病和粘膜念珠 菌病管理中的正确使用
Clinical Infectious Diseases 2009; 48:000–000
2009念珠菌病管理指南：发生变化的领域
Clinical Infectious Diseases 2009; 48:000–000
2009指南：中性粒细胞减少患者的念珠菌血症
光滑念珠菌的治疗推荐
首选棘白菌素(如卡泊芬净)(B-III)
LFAmB：有效，但较少选用(B-III)
对于起始接受氟康唑或伏立康唑治疗、病情得到临床改善、随访培养阴性的患者 可以继续使用唑类完成治疗 (B-III)
–氟康唑400 mg (6 mg/kg/d) (A-I) –泊沙康唑200 mg，3次/d (A-I)
–卡泊芬净50 mg/d (B-II)
伏立康唑(200 mg，2次/d)有效 (A-I)，但较其他药物的 优势很小，且耐受性较差
干细胞移植受者合并中性粒细胞减少的预防性抗真菌治疗推荐
–氟康唑400 mg (6 mg/kg/d) (A-I) –泊沙康唑200 mg，3次/d (A-I) –米卡芬净50 mg/d (A-I)
指南发行背景 相对于2004年的主要变化 念珠菌属敏感性 念珠菌病管理中的抗真菌药物 卡泊芬净在念珠菌病管理中的应用 特殊人群的管理
检查和评估
总结
Clinical Infectious Diseases 2009; 48:000–000
跨越5年的更新：2004 ~ 2009
近平滑念珠菌的治疗推荐
推荐采用氟康唑(B-III)
对于起始接受棘白菌素(如卡泊芬净)治疗、病情得到临床改善、随访培养阴性的患 者 可以继续使用棘白菌素(如卡泊芬净)(B-III)
Clinical Infectious Diseases 2009; 48:000–000
2009指南：非中性粒细胞减少患者的念珠菌血症
– 与AmB-d抗菌谱相同 – 有不同的药理学特性和治疗相关不良事件发生率 – 互换须谨慎
AmB-d的剂量
– 对于大部分形式的侵袭性念珠菌病，典型剂量是0.5~0.7 mg/kg/d
– 敏感性差的侵袭性白色念珠菌感染，剂量为1 mg/kg/d
脂质体剂型AmB的剂量
– 侵袭性念珠菌病，典型剂量是 3~5 mg/kg/d
米卡芬净：100 mg/d 阿尼芬净：负荷剂量200 mg，随后100 mg/d
针对不同人群，专家组赞同的用药选择
棘白菌素类(如卡泊芬净）：中重度～重度患者；近期使用过唑类药物的患者(A-III) 氟康唑：病情不十分危重，近期未使用过唑类药物的患者(A-III) 棘白菌素转换为氟康唑：对氟康唑敏感（如白色念珠菌）、病情稳定的患者(A-II)
可选治疗：唑类药物的使用推荐
氟康唑：病情不十分危重，近期未使用过唑类药物的患者可以选择
负荷剂量 800 mg (12 mg/kg)，随后 400 mg(6 mg/kg/d) (B-III)
伏立康唑：需要覆盖其他霉菌时
400 mg (6 mg/kg)，2次/d，共2剂；随后200 mg (3mg/kg) ，2次/d (B-III)
氟康唑
S S S S-DD~R R S
伊曲康唑
S S S S-DD~R S-DD~R S
伏立康唑
S S S S-DD~R S S
泊沙康唑
S S S S-DD~R S S
氟胞嘧啶
S S S S I~R S
两性霉素B
S S S S~I S~I S~R
棘白菌素
S S S~Ra S S S
I:中间敏感；R:耐药；S:敏感；S-DD:剂量依赖敏感; a 棘白菌素在近平滑念珠菌中的耐药是不常见的
可选治疗：两性霉素B的使用推荐
如果对其他抗真菌药物不耐受或无其他抗真菌药物 可以选择两性霉素B脱氧胆酸盐(AmB-d) 0.5~1.0 mg/kg/d或脂质体两性霉素B (LFAmB) 3~5 mg/kg/d (A-I) 分离株对氟康唑敏感（如白色念珠菌）以及病情临床稳定的患者 建议从AmB-d或LFAmB转换为氟康唑 (A-I)
伊曲康唑：200 mg/d (3mg/kg/d)，2次/d AmB-d：有效，但是发生毒性事件的风险高于 LFAmB (A-I)
对于大部分中性粒细胞减少患者，在使用抗生素仍持续发热4天后开始经验性抗真菌治疗 血清学诊断试验和CT扫描可能有帮助 对于曾经接受唑类预防性治疗的患者，不应当使用唑类进行经验性治疗(B-II)
近平滑念珠菌的治疗推荐
推荐采用氟康唑或LFAmB作为起始治疗(B-III) 对于起始接受棘白菌素(如卡泊芬净)治疗、病情得到临床改善、随访培养阴性的患 者
可以继续使用棘白菌素(如卡泊芬净)(B-III)
克柔念珠菌的治疗推荐
推荐采用棘白菌素（如卡泊芬净）、 LFAmB或伏立康唑(B-III)
Clinical Infectious Diseases 2009; 48:000–000
此前版本：2004年发行
–Clin Infect Dis 2004;38:161-189
从2004年以来，念珠菌病的管理发生了显著改变
– 新药问世 – 新研究发表 – 预防高危新生儿和成人侵袭性念珠菌病的前瞻性资料问世 – 可疑成人侵袭性念珠菌病的经验性治疗数据问世
整合至新版指南中
Clinical Infectious Diseases 2009; 48:000–000
念珠菌血症的治疗 可疑侵袭性念珠菌病的经验性治疗
新生儿念珠菌病治疗
念珠菌病高危患者的预防性抗真菌治疗
Clinical Infectious Diseases 2009; 48:000–000
念珠菌属的敏感性
菌属
白色念珠菌 热带念珠菌 近平滑念珠菌 光滑念珠菌 克柔念珠菌 葡萄牙念珠菌
可选治疗推荐
如果患者对其他抗真菌药不耐受或无法获得其他抗真菌药，下列是可选方案
AmB-d (0.5~1.0 mg/kg/d) 或 LFAmB (3~5 mg/kg/d) (B-III) AmB-d：两性霉素B脱氧胆酸盐制剂
Clinical Infectious Diseases 2009; 48:000–000
– 卡泊芬净 – 阿尼芬净 – 米卡芬净立康唑 – 泊沙康唑
氟胞嘧啶
Clinical Infectious Diseases 2009; 48:000–000
念珠菌病管理中的抗真菌药物：AmB
AmB的大部分使用经验来自AmB-d 3种脂质体剂型的AmB获准用于人体：ABLC, ABCD, L-AmB
Clinical Infectious Diseases 2009; 48:000–000
2009指南：非中性粒细胞减少患者的念珠菌血症
光滑念珠菌的治疗推荐
首选棘白菌素(如卡泊芬净)(B-III)
未明确分离株敏感性时，不建议换用氟康唑或伏立康唑 (B-III)
对于起始接受氟康唑或伏立康唑治疗、病情得到临床改善、随访培养阴性的患者 可以继续使用唑类完成治疗 (B-III)
Clinical Infectious Diseases 2009; 48:000–000
2009指南：非中性粒细胞减少患者的念珠菌血症
大部分成人患者的一线治疗推荐(A-I)
氟康唑 [负荷剂量 800 mg (12 mg/kg), 随后400 mg/d (6 mg/kg/d)] 棘白菌素类
卡泊芬净：负荷剂量70 mg，随后50 mg/d