24小时内出入院死亡记录
住院志书写规范及要求
（3）现病史 主要记述病史中的 重要部分，着重描述阳性症状及 有鉴别诊断意义的阴性症状等。 应当按时间顺序书写。主要内容 包括：
①起病情况：患病时间、发病缓
急、前驱症状、可能的病因和诱 因。
②主要症状特点:包括主要症状的 部位、性质、持续时间及程度。
③病情的发展与演变：包括病情 是持续性还是间歇性发作，是进 行性加重还是逐渐好转，缓解或 加重的因素等。
④冶游史：有无婚外性行为，有 否患过下疳、淋病、梅毒史等。
（6）婚姻史 记录未婚或已婚， 结婚年龄、爱人健康状况、性生 活情况等。
⑺月径史、生育史 格式如下：
女性患者的月经情况，如初潮年 龄、月经周期、行经天数、末次 月经日期、闭经日期或绝经年龄 等，记录格式如下：
初潮年龄 行经期（天）/月经周 期（天） 末次月经时间（或绝经
④伴随症状：各种伴随症状出现 的时间、特点及其演变过程，各 种伴随症状之间，特别是与主要 症状之间的相互关系。
⑤记载与鉴别诊断有关的阳性或 阴性资料。
⑥诊疗经过：何时、何处就诊， 作过何种检查，诊断何病，经过 何种治疗，药物的剂量及效果。
⑦发病以来的总情况：目前的饮 食、大小便、精神、体力、睡眠 等情况。如果在现病史中已经对 发病以来的总情况作了详细的描 述如消化系统的疾病自然会对饮 食、大小便情况进行描述，此处 就不用重复了。
一般不以诊断或检验结果为主诉 内容,但是，在确实没有症状和体
症的情况下，诊断名词、异常检 查结果都可写入主诉。
如：“食管癌术后2月，右上腹 痛1周”；“体检发现血液粘稠 度高1月，要求住院输液治疗”。
主诉多于一项时，可按主次或发
生时间的先后分别列出，如：
劳累后心慌气短2年，不能平卧3 天。
24小时内入院死亡记录
24小时内入院死亡记录样板入院记录科别:神经外科病室:706 床号:56 病案号:⨯⨯⨯⨯⨯⨯24小时内入院死亡记录谭连妹，女，75岁，家庭妇女，2005-4-20，1：00入院，2005-4-20，20：00死亡。
住院19小时。
主诉：反复头痛、恶心呕吐10天，意识不清10小时。
入院情况：入院前10天（本月10日）无明显诱因突发头痛、恶心、呕吐，无四肢抽搐，无大小便失禁。
病后2小时送广东增城市人民医院诊治，作头部CT检查发现脑出血，收住院按脑出血治疗，病情无好转，仍觉头晕头痛，每天呕吐1－2次。
入本院前10小时（在外院住院期间）觉头痛加剧，呕吐1次胃内容物，随后出现意识不清，不能言语，而急转我院诊治。
病人有高血压病病史10年，间断服用降血压药，病前血压基本正常。
入院检查：体温37.6℃,脉搏91次/分，呼吸17次/分，血压20/14kPa，发育正常，营养中等，皮膜粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，心肺检查未见异常，肝脾肋缘下未触及，脊柱四肢未见畸形，外生殖器未查。
神经系统检查:浅昏迷，头颅无畸形，两侧面部对称，鼻唇沟无变浅，双侧瞳孔不等大，左瞳孔直径2.5mm，对光反射灵敏，右侧瞳孔直径4.0mm，对光反射迟钝，颈抵抗，四肢肌力肌张力增强，针刺皮肤有反应。
肌腱反射存在，病理反射未引出。
阅看外院头部CT片见蛛网膜下腔出血（以前纵裂出血为主）、梗阻性脑积水。
入院诊断：蛛网膜下腔出血交通性脑积水高血压病诊疗经过：入院后半小时彭⨯⨯副教授、黄⨯⨯主治医师检诊后进行了诊断分析，认为蛛网膜下腔出血诊断可以肯定，考虑前交通动脉瘤破裂出血可能性大，高血压是诱发因素，发病已10天，入院前10小时意识障碍，这与脑积水、颅内压升高有关，指出理想治疗措施是尽早进行脑血管造影作确切栓塞治疗，鉴于病人目前有脑积水、颅内压较高、瞳孔不等大等病情，需要即行侧脑室前角穿刺外引流术。
于1：40进行穿刺置引流管，见脑脊液为淡红色，流出通畅速度较快。
24小时内入出院记录书写要求与示例
24小时内入出院记录书写要求与示例一、书写要求住院不足24小时出院的患者，可以书写24小时内入出院记录。
内容：姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、民族、职业、工作单位、住址、供史者(注明与患者关系)、入院时间、记录日期、主诉、入院情况(简要病史及体检)、入院诊断、诊治经过、出院时间、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签全名等。
如在病人出院之前已完成入院病史、入院记录、首次病程记录的书写，则也可按照一般住院病人的病历书写格式记录。
二、示例24小时内入出院记录姓名：×××家庭地址：西藏拉萨市××县××乡性别：男职业：农民年龄：68岁病情陈述者：本人陈述民族：藏可靠程度：可靠籍贯：西藏×××入院日期：2007年10月5日11：30婚姻：已婚记录日期：2007年10月5日16：00 主诉：慢性咳嗽、咳痰16年，加重伴发热2天；反复心前区疼痛1年余。
入院情况：体温38．5℃，脉搏104次／分，呼吸22次／分，血压18.6/8.0kPa（140／60 mmHg）。
神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，步入病房，急性病容，查体合作，自动体位。
全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点、瘀斑，全身各浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅对称无畸形，发稀疏，五官端正，巩膜未见黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，鼻通气畅，副鼻窦区无压痛耳廓无畸形，听力可，外耳道无脓性分泌物。
口唇无发绀，牙齿排列整齐无龋齿，口腔黏膜未见出血点及瘀斑。
咽部充血，双侧扁桃体不大，无声嘶。
颈软，活动灵活，颈静脉轻度怒张，肝颈静脉回流征阳性。
气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓呈桶状胸，两侧对称，呼吸运动尚可，双侧语颤音一致，无胸膜摩擦感，两肺叩诊呈过清音，两肺呼吸音稍低，两侧肩胛下区可闻及散在干鸣音和湿啰音。
心前区无隆起，心尖搏动点位于左锁骨中线第Ⅴ肋间，搏动无弥散，心前区未触及震颤，心脏浊音界无扩大，心率140次/分，节律规整，P2﹤A2，心尖区及肺动脉瓣区闻及2/6收缩中期吹风样杂音，杂音向腋下传导。
24小时内入院死亡记录书写要求及格式
24小时内入院死亡记录书写要求及格式一、24小时内入院死亡记录的书写内容及要求(一)患者入院不足24小时死亡的,可书写24小时内入院死亡记录。
(二)在患者死亡后24小时内完成。
由经治医师书写。
(三)内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、人院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。
(四)如在患者死亡前已书写完成入院记录、首次病程记录,可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。
(五)患者入院超过8小时死亡者,需在患者入院8小时内完成首次病程记录。
二、24小时内入院死亡记录的格式24小时内入院死亡记录姓名: 职业:性别：入院时间:年龄: 死亡时间:记录到分钟主诉：入院情况：入院诊断：诊疗经过(抢救经过):死亡原因:死亡诊断医师签名:三、24小时内入院死亡记录示例24小时内入院死亡记录姓名:李×职业:退休工人性别:男入院时间:2017-12-12 09:00年龄:74岁死亡时间:2017-12-12 17:40 主诉:被发现意识不清、右侧肢体无力约2小时入院情况:患者于入院前约2小时被家人发现躺在地上意识不清,伴右侧肢体无力,家属掐其人中,患者有呻吟,身旁无呕吐物,伴小便失禁,无肢体抽搐。
患者家属未行特殊处置,急拨“120”送入我院。
急诊查体:BP195/105mmHg,昏睡,双眼向左侧凝视,双侧瞳孔等大,直径约3.5mm,光反应存在。
右侧唇沟浅,伸舌欠合作。
颈部轻度抵抗,双肺可及散在湿啰音。
右侧肢体肌张力低,未见自主活动。
疼痛刺激后,左侧肢体有反抗动作,右侧肢体肌力约2级。
双侧病理征阳性。
急诊行颅脑CT示:左侧基底节区出血并破入脑室,同侧侧脑室受压。
急诊给予“20%甘露醇125 ml ivdrip、甘油果耱氯化钠注射液250ml ivdrip、蛇毒血凝酶1U iv、泮托拉唑钠80 mg ivdrip”等药物抢救治疗,并请脑外科会诊协助抢救治疗。
完整word版,24小时内入院死亡记录
24小时内入院死亡记录样板入院记录科别:神经外科病室:706 床号:56 病案号:⨯⨯⨯⨯⨯⨯24小时内入院死亡记录谭连妹，女，75岁，家庭妇女，2005-4-20，1：00入院，2005-4-20，20：00死亡。
住院19小时。
主诉：反复头痛、恶心呕吐10天，意识不清10小时。
入院情况：入院前10天（本月10日）无明显诱因突发头痛、恶心、呕吐，无四肢抽搐，无大小便失禁。
病后2小时送广东增城市人民医院诊治，作头部CT检查发现脑出血，收住院按脑出血治疗，病情无好转，仍觉头晕头痛，每天呕吐1－2次。
入本院前10小时（在外院住院期间）觉头痛加剧，呕吐1次胃内容物，随后出现意识不清，不能言语，而急转我院诊治。
病人有高血压病病史10年，间断服用降血压药，病前血压基本正常。
入院检查：体温37.6℃,脉搏91次/分，呼吸17次/分，血压20/14kPa，发育正常，营养中等，皮膜粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，心肺检查未见异常，肝脾肋缘下未触及，脊柱四肢未见畸形，外生殖器未查。
神经系统检查:浅昏迷，头颅无畸形，两侧面部对称，鼻唇沟无变浅，双侧瞳孔不等大，左瞳孔直径2.5mm，对光反射灵敏，右侧瞳孔直径4.0mm，对光反射迟钝，颈抵抗，四肢肌力肌张力增强，针刺皮肤有反应。
肌腱反射存在，病理反射未引出。
阅看外院头部CT片见蛛网膜下腔出血（以前纵裂出血为主）、梗阻性脑积水。
入院诊断：蛛网膜下腔出血交通性脑积水高血压病诊疗经过：入院后半小时彭⨯⨯副教授、黄⨯⨯主治医师检诊后进行了诊断分析，认为蛛网膜下腔出血诊断可以肯定，考虑前交通动脉瘤破裂出血可能性大，高血压是诱发因素，发病已10天，入院前10小时意识障碍，这与脑积水、颅内压升高有关，指出理想治疗措施是尽早进行脑血管造影作确切栓塞治疗，鉴于病人目前有脑积水、颅内压较高、瞳孔不等大等病情，需要即行侧脑室前角穿刺外引流术。
于1：40进行穿刺置引流管，见脑脊液为淡红色，流出通畅速度较快。
病历中各项记录的时间要求
九、手术科室相关记录
术后首次病程记录，由参加手术的医师在患者术后即
时完成； 术后3天每天应有病程记录，同时术后3天内，应有上 级医师查看病人的记录； 有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写。
十、其他记录的要求
住院48小时以上 ，应有血尿常规化验结果，收到辅助
检查报告单后，应于24小时内贴入病历； 病危通知单，患者发生病危应立即开写病危医嘱，并 立即通知患者家属。 患者死亡的，死亡记录应在患者死亡后24小时 内完成； 死亡病历讨论记录，应在患者死亡1周内进行。
十一、医嘱
长期医嘱是指自医师开写医嘱时起，可继续遵循至医
嘱停止。 临时医嘱是指有效时间在24小时以内的医嘱，一般仅 执行1次。 抢救时的口头医嘱，应在抢救后即刻据实补记。
十二、出院记录及病案首页
患者出院前1天或当天应有病程记录； 出院记录应在患者出院后24小时内完成；
病案首页应由经治医师在患者出院或死亡后24小时内
五、交（接）班记录
交班记录应该在交班前由交班医师书写完成；
接班记录由接班医师于接班后24小时内完成。
六、转出（入）科记录
转出记录由转出科室医师在患者转出前完成； 转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成；
转入、转出时间记录应一致，可紧接病程记录书写，
不另起页。
七、抢救记录
九、手术科室相关记录
术前小结，择期手术必须有术前小结，一般应在手术
前24小时内完成；因病情危急、确实急于手术者可免 写术前小结，但术前小结内容必须在首次病程记录中 反映出来； 麻醉记录单的完成时间应同患者离开手术室的时间； 手术记录应当在由手术者于手术后24小时内完成，特 殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
【免费下载】24小时内入院死亡记录
姓名：吕军 住院号350524小时内入院死亡记录姓名：徐计英职业：工人性别：女入院日期：2010-9-24,14: 30年龄：23岁死亡时间：2010-9-24,18：30主诉：车祸伤后“120”接入院。
入院情况：患者车祸伤后卧于现场，旁人急呼“120”接入院，查患者昏迷状态，双侧瞳孔散大，对光反射迟钝，额顶部见约4cm皮裂口，出血，深达骨质，边缘欠规整，鼻梁部见轻微皮裂口，肿胀，鼻腔、口腔见出血，颈软，反常呼吸，约8次/分，左侧胸廓塌陷，呼吸音弱。
腹膨隆，按压无反应，移动性浊音阳性。
骨盆、四肢未见明显骨折征象。
心电监护示心率约125次/分、Bp 58/32mmHg、血氧饱和度35%，急诊立即予气管插管、呼吸机辅助呼吸，开通3条静脉通路，行左侧胸腔闭式引流，留置导尿，脱水、止血、升压等药物综合治疗，并急诊入手术室行手术治疗。
入院诊断：车祸伤：一、脑外伤：1.重型脑挫裂伤2.脑水肿3.头皮挫裂伤、头皮下血肿二、胸外伤：1.左胸壁塌陷伴肋骨骨折、反常呼吸2.左胸血气胸3.左肺挫裂伤、呼吸道出血三、腹外伤：1.肝破裂：肝右叶2.脾破裂3.小肠破裂、肠系膜广泛挫裂伤4.右肾挫裂伤：血尿5.肝肾区腹膜后大血肿四、创伤失血性休克诊疗经过：急诊入手术室后积极行抗休克治疗，行急症手术，在全身麻醉下行剖腹探查术，术中探查见肝右叶多个哆开口，脾脏多个哆开口，肠系膜广泛挫裂伤，肝肾区腹膜后大血肿，右肾挫裂伤，术中紧急行自体血回输，切除破裂脾脏，肝、肠破裂予以修补，行纱垫填塞压迫止血，仍见患者腹腔内广泛出血，血压始终未见明显提升，口腔内见大量暗褐色液体流出，双瞳孔散大固定，对光反射消失。
手术结束回病房后血压约38/18 mmHg，予呼吸机辅助呼吸、特级护理，继续升压、补液药物治疗。
患者于姓名：吕军 住院号350515:50出现渐进性心率下降至约30次/分，立即予肾上腺素1mg、利多卡因0.1、阿托品1mg静注，同时行胸外心脏按压，约16:00行心电图示心率约58次/分，暂停胸外心脏按压，继续升压药物治疗，血压提升不明显，约17:55分患者再次出现渐进性心率下降，再次行肾上腺素、利多卡因、阿托品等药物静注，无效，同时持续行胸外心脏按压，无效，心电监护持续直线，抢救35分钟无效，于18:30临床死亡。
24小时内出入院死亡记录簿
24小时内出入院死亡记录姓名：xxx 职业：农性别：女住址：xx县xx镇琵琶沟村年龄：72岁民族：仡佬族婚姻：已婚入院时间：2011-12-28 12：10籍贯：贵州，xx 死亡时间: 2011-12-29 10:00主诉：反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天。
入院情况：患者于入院前6年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中下午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。
以上症状出现以来患者求治于石阡县人民医院，测量血压180mmHg，诊断为高血压病，给予开具降压药口服具体药物患者叙述不详，后患者头昏症状缓解。
于入院前3年患者头昏症状再次出现，并有所加重。
患者求治于县医院行头颅CT平扫诊断为：“脑梗塞”，并住院治疗（具体治疗情况不详）。
之后患者又求治于安顺市人民医院行头颅CT检查均诊断为：脑梗塞。
以上3年来呈反复发作。
于入院前1天患者再次出现头昏，头昏较前有所加重，呈持续性头昏，伴头顶部胀痛。
并感恶心、伴呕吐2次，均为胃液，未见喷射性呕吐。
入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。
纳眠一般，二便调。
中医四诊：神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。
入院诊断：中医诊断：1.眩晕--痰浊上蒙。
西医诊断：1.高血压病3级（极高危组）。
2.脑梗塞后遗症期。
诊疗经过：入院后查T：36.2℃ P：64次／分 R：21次／分Bp：170／90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作，左侧鼻唇沟稍变浅。
双肺呼吸音略粗，未闻及干、湿性啰音，心界叩诊向左下扩大，心率64次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，双下肢无水肿。
查心电图示：“ 1.窦性心律，HR：64次/分2.心电轴+150”，随机血糖：6.8mmol/L。
入院后予硝酸甘油扩张小动脉减轻心脏压力负荷降压，卡托普利片、尼群地平片降压，维生素E丸软化血管，胞二磷胆碱营养脑细胞，注射用血栓通改善循环等对症支持治疗。
病历书写时限性管理办法
住院电子病历书写时限管理办法为加强住院电子病历书写的及时性、规范性，保证医疗安全，特制订“住院电子病历书写时限管理办法”如下,请各临床科室贯彻执行。
一、病历书写时限性1、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
24 小时内未完成，系统自动锁定。
需要解锁者，应到质控科申请，到信息科解锁；2、首次病程记录应当在患者入院 8 小时内完成。
8 小时内未完成，系统自动锁定。
需要解锁者，应到质控科申请，到信息科解锁；3、主治医师首次查房记录应当于患者入院 48小时内完成。
48 小时内未完成，系统自动锁定。
需要解锁者，应到质控科申请，到信息科解锁；4、副主任医师以上职称首次查房记录应当于患者入院72小时内完成。
72 小时内未完成，系统自动锁定。
需要解锁者，应到质控科申请，到信息科解锁；5、手术记录应当在术后24 小时内完成。
24 小时内未完成，系统自动锁定。
需要解锁者，应到质控科申请，到信息科解锁；6、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24 小时内完成。
24 小时内不能完成，系统自动锁定。
需要解锁者，应到质控科申请，到信息科解锁；7、转出记录由转出科室医师在患者转出前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24 小时内完成。
24 小时内未完成，系统自动锁定。
需要解锁者，应到质控科申请，到信息科解锁；8、术后首次病程记录应在患者术后及时完成。
24 小时未完成，系统自动锁定。
需要解锁者，应到质控科申请，到信息科解锁；9、新入院患者必须连续 3 天记录，术后患者需连续三天病程记录，未在规定时限内完成，延长至24小时内仍不能完成，系统自动锁定。
需要解锁者，需要解锁者，应到质控科申请，到信息科解锁；10、日常病程:①病危患者应当根据病情变化随时书写，每天至少一次；②对病重患者，至少2 天记录一次病程记录；③对病情稳定的患者，至少 3 天记录一次病程记录。
住院病历书写内容及要求制度
24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成。
三、入院记录的要求及内容。
一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、发病节气、病史陈述者。
二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。
内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
五）个人史。
婚育史、月经史，家族史。
1．个人史：记录出生地及长期居留地。
生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
2．婚育史、月经史：初潮年龄、行经期天数间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄）月经量、痛经及生育等情况。
婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。
女性患者记录经带胎产史。
3．家族史：有无与患者类似疾病，父母、兄弟、姐妹健康状况。
有无家族遗传倾向的疾病。
六）中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。
七）体格检查应当按照系统循序进行书写。
内容包括体温、脉搏、呼吸、血压。
全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）腹部（肝、脾等）直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
八）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
九）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。
应分类按检查时间顺序记录检查结果。
应当写明该机构名称及检查号。
十）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况。
应当主次分明。
对待查病例应列出可能性较大的诊断。
十一）书写入院记录的医师签名。
指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。
要求及内容基本同入院记录。
主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，第二十条再次或多次入院记录。
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24小时内出入院死亡记录姓名：xxx 职业：农性别：女住址：xx县xx镇琵琶沟村年龄：72岁民族：仡佬族婚姻：已婚入院时间：2011-12-28 12：10籍贯：贵州，xx 死亡时间: 2011-12-29 10:00主诉：反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天。
入院情况：患者于入院前6年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中下午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。
以上症状出现以来患者求治于石阡县人民医院，测量血压180mmHg，诊断为高血压病，给予开具降压药口服具体药物患者叙述不详，后患者头昏症状缓解。
于入院前3年患者头昏症状再次出现，并有所加重。
患者求治于县医院行头颅CT平扫诊断为：“脑梗塞”，并住院治疗（具体治疗情况不详）。
之后患者又求治于安顺市人民医院行头颅CT检查均诊断为：脑梗塞。
以上3年来呈反复发作。
于入院前1天患者再次出现头昏，头昏较前有所加重，呈持续性头昏，伴头顶部胀痛。
并感恶心、伴呕吐2次，均为胃液，未见喷射性呕吐。
入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。
纳眠一般，二便调。
中医四诊：神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。
入院诊断：中医诊断：1.眩晕--痰浊上蒙。
西医诊断：1.高血压病3级（极高危组）。
2.脑梗塞后遗症期。
诊疗经过：入院后查T：36.2℃ P：64次／分 R：21次／分Bp：170／90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作，左侧鼻唇沟稍变浅。
双肺呼吸音略粗，未闻及干、湿性啰音，心界叩诊向左下扩大，心率64次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，双下肢无水肿。
查心电图示：“ 1.窦性心律，HR：64次/分2.心电轴+150”，随机血糖：6.8mmol/L。
入院后予硝酸甘油扩张小动脉减轻心脏压力负荷降压，卡托普利片、尼群地平片降压，维生素E丸软化血管，胞二磷胆碱营养脑细胞，注射用血栓通改善循环等对症支持治疗。
死亡原因：xxxxxxxxxxxxxxx.死亡诊断：中医诊断：1.眩晕--痰浊上蒙。
西医诊断：1.高血压病3级（极高危组）。
2.脑梗塞后遗症期。
医师签名：24小时内出入院记录姓名：xxx 职业：农性别：女住址：xx县xx镇琵琶沟村年龄：72岁民族：仡佬族婚姻：已婚入院时间：2011-12-28 12：10籍贯：贵州，石阡出院时间: 2011-12-29 10:00主诉：反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天。
入院情况：患者于入院前6年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中下午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。
以上症状出现以来患者求治于石阡县人民医院，测量血压180mmHg，诊断为高血压病，给予开具降压药口服具体药物患者叙述不详，后患者头昏症状缓解。
于入院前3年患者头昏症状再次出现，并有所加重。
患者求治于县医院行头颅CT平扫诊断为：“脑梗塞”，并住院治疗（具体治疗情况不详）。
之后患者又求治于安顺市人民医院行头颅CT检查均诊断为：脑梗塞。
以上3年来呈反复发作。
于入院前1天患者再次出现头昏，头昏较前有所加重，呈持续性头昏，伴头顶部胀痛。
并感恶心、伴呕吐2次，均为胃液，未见喷射性呕吐。
入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。
纳眠一般，二便调。
中医四诊：神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。
入院诊断：中医诊断：1.眩晕--痰浊上蒙。
西医诊断：1.高血压病3级（极高危组）。
2.脑梗塞后遗症期。
诊治经过：入院后查T：36.2℃ P：64次／分 R：21次／分Bp：170／90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作，左侧鼻唇沟稍变浅。
双肺呼吸音略粗，未闻及干、湿性啰音，心界叩诊向左下扩大，心率64次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，双下肢无水肿。
查心电图示：“ 1.窦性心律，HR：64次/分2.心电轴+150”，随机血糖：6.8mmol/L。
入院后予硝酸甘油扩张小动脉减轻心脏压力负荷降压，卡托普利片、尼群地平片降压，维生素E丸软化血管，胞二磷胆碱营养脑细胞，注射用血栓通改善循环等对症支持治疗。
出院情况：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.出院诊断：中医诊断：1.眩晕--痰浊上蒙。
西医诊断：1.高血压病3级（极高危组）。
2.脑梗塞后遗症期。
出院医嘱：1．xxxxxxxxxxxx医师签名：2010-03-09，10:00 转出记录xxxx，女，60岁。
因间歇性上腹部痛10年，加重伴消瘦3个月于2010-02-28入住我院消化科。
入院情况:体温、脉搏、呼吸、血压均正常。
发育正常，营养不良，慢性病容，神志清晰。
皮肤粘膜苍白，锁骨上淋巴结未触及。
心肺无异常发现。
腹平软，上腹中部有局限性压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及。
肾区无叩击痛。
入院症见：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx。
中医四诊：神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。
实验室检查：Hb 90 g/L，RBC 3.2×1012/L，WBC 5.7×109/L，N 0.6, L 0.39, E 0.01, 大便潜血（+）。
入院诊断: 中医诊断：便血--血热。
西医诊断：消化道出血(1)胃癌？(2)胃溃疡？诊疗经过: 入院后给予奥美拉唑，氨基酸等药物治疗，病情无好转。
大便潜血持续阳性。
3天前作胃镜检查发现胃窦部有一1.2×0.5cm的溃疡,边缘不规则,基底部呈结节状隆起,有血性渗出,经病理检查证实为腺癌，其他部位胃粘膜呈萎缩性胃炎的表现。
经B超、X线胸片等检查，目前未发现身体其他部位有癌肿转移性表现，今日上午请胃肠外科李××医师会诊,同意转外科手术治疗。
目前情况: 患者自觉恶心、食欲差、乏力，体温、脉搏、呼吸、血压均正常，营养不良。
皮肤粘膜苍白，锁骨上淋巴结未触及。
心肺无异常发现。
上腹中部有局限性压痛。
大便潜血（+）。
目前诊断: 中医诊断：便血--血热西医诊断：上消化道出血胃癌（腺癌，溃疡型）转科目的及注意事项:手术治疗胃癌。
应注意患者营养状况较差，年龄较大，注意心脏功能。
可对咽部疼痛和恶心等症状进行对症处理。
医生签名：2010-03-09，14:00 转入记录xxx，女，60岁。
因间歇性上腹部痛10年，加重伴消瘦3个月，于2010-02-28收住消化科。
经胃镜和病理检查证实为胃癌，患者同意手术于2010-03-09，10:20由消化科转入我科。
入院情况:患者间歇性上腹部痛10年，加重伴消瘦3个月入院。
体检发现上腹中部局限性压痛。
入院症见：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx。
中医四诊：神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。
实验室检查: Hb 90g/L，RBC 3.2×1012/L，WBC 5.7×109/L，大便潜血(+)。
入院诊断: 中医诊断：便血--血热。
西医诊断：消化道出血(1)胃癌？(2)胃溃疡？诊疗经过:经内科保守治疗病情无好转，3天前经胃镜证实为胃癌（腺癌、溃疡型）。
目前情况:患者自检查胃镜后，出现咽痛，恶心较前明显。
体检：心脏偶尔闻及早搏，上腹部未触及包块，其他同转科前所述。
限性压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及。
肾区无叩击痛。
实验室检查：Hb 90g/L，RBC 3.2×1012/L，WBC 5.7×109/L，N 0.6, L 0.39, E 0.01, 大便潜血（+）。
目前诊断:中医诊断：便血--血热。
西医诊断：上消化道出血胃癌（腺癌，溃疡型）诊疗计划：完善术前相关检查，认真做好术前讨论，择期手术治疗胃癌。
因患者年龄偏大，术中、术后注意观察生命体征变化，注意加强营养支持。
医生签名：说明：转出和转入记录也属于病程记录，均不需要另页书写，紧跟前面的病程记录，转入记录应书写在转出记录之后。
转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。
包括转出记录和转入记录。
转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。
转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
页眉中石阡县中医医院为宋体二号，加粗。
其余字体为：宋体小四。
段落为：固定值20磅，页面设置为：16开18.4 X 26厘米，页边距：上2.0厘米下2.0厘米左1.8厘米右1.8厘米，病历中需要另页书写的记录如下：1.麻醉记录2.手术记录3.手术安全核查记录4.出院记录5.死亡记录6.手术同意书7.麻醉同意书8.输血治疗同意书9.特殊检查治疗同意书10.病危通知书11.内窥镜、介入治疗等有创操作记录（除外胸穿、腰穿等）12.麻醉术前访视记录13.会诊记录。
说明：页眉中石阡县中医医院为宋体二号，加粗。
其余字体为：宋体小四。
段落为：固定值20磅，页面设置为：16开18.4 X 26厘米，页边距：上2.0厘米下2.0厘米左1.8厘米右1.8厘米，各科室优势病种必须按要求开展各种中医诊疗技术，中药使用率达100%。