24小时内出入院死亡记录簿
24小时内入院死亡记录
24小时内入院死亡记录样板入院记录科别:神经外科病室:706 床号:56 病案号:⨯⨯⨯⨯⨯⨯24小时内入院死亡记录谭连妹，女，75岁，家庭妇女，2005-4-20，1：00入院，2005-4-20，20：00死亡。
住院19小时。
主诉：反复头痛、恶心呕吐10天，意识不清10小时。
入院情况：入院前10天（本月10日）无明显诱因突发头痛、恶心、呕吐，无四肢抽搐，无大小便失禁。
病后2小时送广东增城市人民医院诊治，作头部CT检查发现脑出血，收住院按脑出血治疗，病情无好转，仍觉头晕头痛，每天呕吐1－2次。
入本院前10小时（在外院住院期间）觉头痛加剧，呕吐1次胃内容物，随后出现意识不清，不能言语，而急转我院诊治。
病人有高血压病病史10年，间断服用降血压药，病前血压基本正常。
入院检查：体温37.6℃,脉搏91次/分，呼吸17次/分，血压20/14kPa，发育正常，营养中等，皮膜粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，心肺检查未见异常，肝脾肋缘下未触及，脊柱四肢未见畸形，外生殖器未查。
神经系统检查:浅昏迷，头颅无畸形，两侧面部对称，鼻唇沟无变浅，双侧瞳孔不等大，左瞳孔直径2.5mm，对光反射灵敏，右侧瞳孔直径4.0mm，对光反射迟钝，颈抵抗，四肢肌力肌张力增强，针刺皮肤有反应。
肌腱反射存在，病理反射未引出。
阅看外院头部CT片见蛛网膜下腔出血（以前纵裂出血为主）、梗阻性脑积水。
入院诊断：蛛网膜下腔出血交通性脑积水高血压病诊疗经过：入院后半小时彭⨯⨯副教授、黄⨯⨯主治医师检诊后进行了诊断分析，认为蛛网膜下腔出血诊断可以肯定，考虑前交通动脉瘤破裂出血可能性大，高血压是诱发因素，发病已10天，入院前10小时意识障碍，这与脑积水、颅内压升高有关，指出理想治疗措施是尽早进行脑血管造影作确切栓塞治疗，鉴于病人目前有脑积水、颅内压较高、瞳孔不等大等病情，需要即行侧脑室前角穿刺外引流术。
于1：40进行穿刺置引流管，见脑脊液为淡红色，流出通畅速度较快。
24小时内入院死亡记录书写要求及格式
24小时内入院死亡记录书写要求及格式一、24小时内入院死亡记录的书写内容及要求(一)患者入院不足24小时死亡的,可书写24小时内入院死亡记录。
(二)在患者死亡后24小时内完成。
由经治医师书写。
(三)内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、人院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。
(四)如在患者死亡前已书写完成入院记录、首次病程记录,可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。
(五)患者入院超过8小时死亡者,需在患者入院8小时内完成首次病程记录。
二、24小时内入院死亡记录的格式24小时内入院死亡记录姓名: 职业:性别：入院时间:年龄: 死亡时间:记录到分钟主诉：入院情况：入院诊断：诊疗经过(抢救经过):死亡原因:死亡诊断医师签名:三、24小时内入院死亡记录示例24小时内入院死亡记录姓名:李×职业:退休工人性别:男入院时间:2017-12-12 09:00年龄:74岁死亡时间:2017-12-12 17:40 主诉:被发现意识不清、右侧肢体无力约2小时入院情况:患者于入院前约2小时被家人发现躺在地上意识不清,伴右侧肢体无力,家属掐其人中,患者有呻吟,身旁无呕吐物,伴小便失禁,无肢体抽搐。
患者家属未行特殊处置,急拨“120”送入我院。
急诊查体:BP195/105mmHg,昏睡,双眼向左侧凝视,双侧瞳孔等大,直径约3.5mm,光反应存在。
右侧唇沟浅,伸舌欠合作。
颈部轻度抵抗,双肺可及散在湿啰音。
右侧肢体肌张力低,未见自主活动。
疼痛刺激后,左侧肢体有反抗动作,右侧肢体肌力约2级。
双侧病理征阳性。
急诊行颅脑CT示:左侧基底节区出血并破入脑室,同侧侧脑室受压。
急诊给予“20%甘露醇125 ml ivdrip、甘油果耱氯化钠注射液250ml ivdrip、蛇毒血凝酶1U iv、泮托拉唑钠80 mg ivdrip”等药物抢救治疗,并请脑外科会诊协助抢救治疗。
脑干出血24小时死亡调查记录模板
脑干出血24小时死亡调查记录模板脑干出血是一种严重且危险的疾病，若不及时处理会导致严重后果，甚至可能在短时间内造成患者死亡。
为了更好地了解脑干出血患者在发病后24小时内的情况及死亡原因，我们进行了相关调查。
以下是调查记录模板的相关参考内容（不得出现链接）。
调查记录模板1. 调查人员信息：- 姓名：- 职位：- 所属机构：- 调查日期：2. 调查目的：- 了解脑干出血患者在发病后24小时内的情况及死亡原因；- 收集相关数据，以便更好地预防和治疗脑干出血。
3. 调查对象信息：- 患者编号：- 年龄：- 性别：- 发病时间及地点：- 相关病史（如高血压、糖尿病等）：4. 调查内容：4.1 24小时内的症状变化：- 时间：- 症状描述：- 症状进展情况：- 医疗护理措施：- 患者对措施的反应：4.2 死亡原因：- 死亡时间：- 病因分析：- 相关医疗记录：- 相关检查结果：- 在死亡前是否进行过手术：- 若进行手术，手术过程和效果如何：- 对于死亡的可能原因，医生的评估意见：5. 调查结果分析- 分析从发病到死亡的时间间隔；- 分析症状变化和治疗措施的关系；- 分析死亡原因与患者的相关因素之间的关联性；- 其他相关分析结果。
6. 结论与建议- 总结调查结果；- 提出改善脑干出血患者救治的建议；- 就相关领域的研究或政策制定提出建议。
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这份模板可以帮助调查人员记录相关信息，并进行数据分析和结论总结，从而提出改善救治和防治策略的建议。
24小时内出入院死亡记录
24小时内出入院死亡记录姓名：xxx 职业：农性别：女住址：xx县xx镇琵琶沟村年龄：72岁民族：仡佬族婚姻：已婚入院时间：2011-12-28 12：10籍贯：贵州，xx 死亡时间: 2011-12-29 10:00主诉：反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天。
入院情况：患者于入院前6年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中下午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。
以上症状出现以来患者求治于石阡县人民医院，测量血压180mmHg，诊断为高血压病，给予开具降压药口服具体药物患者叙述不详，后患者头昏症状缓解。
于入院前3年患者头昏症状再次出现，并有所加重。
患者求治于县医院行头颅CT平扫诊断为：“脑梗塞”，并住院治疗（具体治疗情况不详）。
之后患者又求治于安顺市人民医院行头颅CT检查均诊断为：脑梗塞。
以上3年来呈反复发作。
于入院前1天患者再次出现头昏，头昏较前有所加重，呈持续性头昏，伴头顶部胀痛。
并感恶心、伴呕吐2次，均为胃液，未见喷射性呕吐。
入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。
纳眠一般，二便调。
中医四诊：神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。
入院诊断：中医诊断：1.眩晕--痰浊上蒙。
西医诊断：1.高血压病3级（极高危组）。
2.脑梗塞后遗症期。
诊疗经过：入院后查T：36.2℃ P：64次／分 R：21次／分Bp：170／90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作，左侧鼻唇沟稍变浅。
双肺呼吸音略粗，未闻及干、湿性啰音，心界叩诊向左下扩大，心率64次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，双下肢无水肿。
查心电图示：“ 1.窦性心律，HR：64次/分2.心电轴+150”，随机血糖：6.8mmol/L。
入院后予硝酸甘油扩张小动脉减轻心脏压力负荷降压，卡托普利片、尼群地平片降压，维生素E丸软化血管，胞二磷胆碱营养脑细胞，注射用血栓通改善循环等对症支持治疗。
脑干出血24小时死亡调查记录模板
脑干出血24小时死亡调查记录模板
脑干出血24小时死亡调查记录
调查目的：了解脑干出血患者在24小时内死亡原因和情况。
调查时间：____年____月____日
调查地点：____（具体医院或地点）
受访对象：____（患者姓名）、____（年龄）、____（性别）、____（家属联系方式）
调查人员：____（姓名）、____（职务）
调查细节：
1. 患者病情描述：
（请描述患者入院时的症状、病情进展和治疗措施）
2. 患者死亡时间：
____年____月____日 _______时_______分
3. 患者死亡原因：
（请尽量详细描述患者在24小时内的死亡原因，如脑干出血严重性、并发症等）
4. 医疗救治措施：
（请描述医疗团队在患者入院后采取的救治措施）
5. 患者家属配合情况：
（请描述患者家属对医疗措施的配合情况）
6. 医生判断：
（请写明医生对患者病情的判断以及医生对患者病情恶化的预测）
7. 对患者死亡的前瞻性看法：
（请提供对患者死亡的原因或情况的前
瞻性看法）
8. 相关文件附件：
（如有相关的检查报告、治疗方案等，请列明）
调查结果总结：
（请简要总结患者24小时内病情进展和死亡原因）调查人员签名：____（调查人员姓名）
时间：____年____月____日。
【免费下载】24小时内入院死亡记录
姓名：吕军 住院号350524小时内入院死亡记录姓名：徐计英职业：工人性别：女入院日期：2010-9-24,14: 30年龄：23岁死亡时间：2010-9-24,18：30主诉：车祸伤后“120”接入院。
入院情况：患者车祸伤后卧于现场，旁人急呼“120”接入院，查患者昏迷状态，双侧瞳孔散大，对光反射迟钝，额顶部见约4cm皮裂口，出血，深达骨质，边缘欠规整，鼻梁部见轻微皮裂口，肿胀，鼻腔、口腔见出血，颈软，反常呼吸，约8次/分，左侧胸廓塌陷，呼吸音弱。
腹膨隆，按压无反应，移动性浊音阳性。
骨盆、四肢未见明显骨折征象。
心电监护示心率约125次/分、Bp 58/32mmHg、血氧饱和度35%，急诊立即予气管插管、呼吸机辅助呼吸，开通3条静脉通路，行左侧胸腔闭式引流，留置导尿，脱水、止血、升压等药物综合治疗，并急诊入手术室行手术治疗。
入院诊断：车祸伤：一、脑外伤：1.重型脑挫裂伤2.脑水肿3.头皮挫裂伤、头皮下血肿二、胸外伤：1.左胸壁塌陷伴肋骨骨折、反常呼吸2.左胸血气胸3.左肺挫裂伤、呼吸道出血三、腹外伤：1.肝破裂：肝右叶2.脾破裂3.小肠破裂、肠系膜广泛挫裂伤4.右肾挫裂伤：血尿5.肝肾区腹膜后大血肿四、创伤失血性休克诊疗经过：急诊入手术室后积极行抗休克治疗，行急症手术，在全身麻醉下行剖腹探查术，术中探查见肝右叶多个哆开口，脾脏多个哆开口，肠系膜广泛挫裂伤，肝肾区腹膜后大血肿，右肾挫裂伤，术中紧急行自体血回输，切除破裂脾脏，肝、肠破裂予以修补，行纱垫填塞压迫止血，仍见患者腹腔内广泛出血，血压始终未见明显提升，口腔内见大量暗褐色液体流出，双瞳孔散大固定，对光反射消失。
手术结束回病房后血压约38/18 mmHg，予呼吸机辅助呼吸、特级护理，继续升压、补液药物治疗。
患者于姓名：吕军 住院号350515:50出现渐进性心率下降至约30次/分，立即予肾上腺素1mg、利多卡因0.1、阿托品1mg静注，同时行胸外心脏按压，约16:00行心电图示心率约58次/分，暂停胸外心脏按压，继续升压药物治疗，血压提升不明显，约17:55分患者再次出现渐进性心率下降，再次行肾上腺素、利多卡因、阿托品等药物静注，无效，同时持续行胸外心脏按压，无效，心电监护持续直线，抢救35分钟无效，于18:30临床死亡。
24小时死亡病历
诊治经过：入院予补充维生素K1，止血敏、维生素C改善血管通透性，小儿氨基酸营养支持，氨溴索化痰，速尿利尿，多巴胺+多巴酚丁胺改善循环等处理。
10.28.13：00患儿出现烦躁不安，伴呻吟、呼吸急促，四肢强直、头后仰，并出现全身发绀，氧饱和度下降至65％左右，予鲁米那镇静，改NCPAP辅助通气。
CPAP辅助呼吸下血氧饱和度仍偏低，复查血气提示Ⅱ型呼吸衰竭，告知家属患儿病情危重，家属表示理解，14:10家属同意气管插管、应用呼吸机辅助通气，予联系麻醉科准备气管插管。
14:20患儿仍烦躁不安，肌张力较高，予安定镇静，14:30气管插管成功，予呼吸机辅助通气（SIMV模式）。
呼吸机辅助通气下患儿肌张力仍较高，双下肢踩水样动作，血氧波动于75-86％之间，予加用力月西镇静并联系床边心脏彩超，床边心脏彩超口头报告：肺动脉高压（重度）、右心明显增大、卵圆孔未闭、双向分流，予停用多巴胺、多巴酚丁胺改酚妥拉明、西地那非降低肺动脉压力，应用较强的镇静药，15:30予调整呼吸机模式为AC模式。
患儿心音较钝，生化回报：CK-MB561.3IU/L，心彩超提示右心扩大，予米力农增强心肌收缩力。
患儿呼吸机辅助通气（AC模式）下下肢经皮血氧饱和度波动于70％左右，上肢经皮皮血氧饱和度波动于85％左右，MAS合并PPHN18:15予改高频振荡通气。
20：00测血压43/17mmHg，多次复测血压波动于40-46/17-20mmHg之间，尿量偏少，予生理盐水扩容，多次复测血压均偏低，考虑米力农有导致低血压等副作用，予停米力农，改多巴酚丁胺升压并予白蛋白增加胶体渗透压。
患儿20:00以后无尿，颜面、背部及双下肢浮肿，前囟张力稍高，考虑肾功能衰竭可能，已予扩容，给予增加速尿用量。
生化提示心肌酶明显升高，予果糖冻干粉营养心肌。
夜间多次监测血气分析提示II型呼吸衰竭，10.29 8:15患儿全身发绀，心率下降至95次/分，血氧下降至50％左右，予气囊加压给氧、人工心外按压，患儿心率、血氧仍无法纠正，通知患儿家属，与家属沟通病情，家属考虑病情重预后差，9:00患儿心率波动于90次/分左右，血氧波动于60％左右，家属考虑后放弃进一步抢救，拒绝一切抢救措施，签字为证，患儿呼吸、心跳渐减弱，未予行人工复苏。
脑干出血24小时死亡调查记录模板
脑干出血24小时死亡调查记录模板脑干出血是一种严重的心血管疾病，常常导致患者的死亡。
对于脑干出血患者的死亡情况进行调查记录是非常重要的，可以为医疗机构和相关专业人员提供有价值的信息。
以下是一份脑干出血24小时死亡调查记录模板的相关参考内容。
【调查记录模板】一、患者基本信息1. 姓名：2. 年龄：3. 性别：4. 住院号/门诊号：5. 入院时间：二、病情描述1. 诊断结果：2. 病情发展速度：3. 发病时间：4. 主要症状：5. 是否有过手术治疗：三、24小时死亡情况1. 死亡时间：2. 死亡原因：（可提供相关医疗专业术语，如脑干功能衰竭、高颅压等）3. 相关检查结果：（包括但不限于头颅CT/MRI、脑电图等）4. 死亡过程描述：a. 观察到的症状变化：b. 死亡前采取的抢救措施：c. 抢救措施效果及原因分析：（指出可能导致抢救措施无效的原因，如病情过于严重、确诊较晚等）四、家属反馈及医护团队评估1. 家属对患者死亡的反应：2. 家属在治疗过程中是否有不满意的情况：3. 家属是否认可医疗机构和医护团队的工作：4. 医护团队对患者死亡原因的评估：a. 是否认为死亡原因符合脑干出血的特点：b. 是否认为医疗机构和医护团队在抢救中尽力了：五、调查总结1. 根据患者的病情描述、死亡过程记录和相关检查结果，确认患者确诊为脑干出血且死亡原因符合脑干出血的特点。
2. 从抢救措施效果及原因分析中得出结论，如病情过于严重或确诊较晚等原因导致抢救无效。
3. 家属的反馈及医护团队的评估表明，医疗机构和医护团队已尽力争取患者的生存。
4. 本次调查建议结合患者病历资料，并进一步研究脑干出血的诊断和治疗方法，以提升抢救效果。
六、附注（此部分可用于补充和备注一些重要的信息，如患者过往病史、家族病史等）以上内容仅为脑干出血24小时死亡调查记录模板的相关参考，具体调查内容和结论应根据实际情况进行调整和补充。
调查记录的准确性和详尽程度对于后续的分析和研究非常重要，需要严格按照医疗记录的规范进行记录。
24小时内出入院死亡记录簿
24小时内出入院死亡记录姓名：xxx 职业：农性别：女住址：xx县xx镇琵琶沟村年龄：72岁民族：仡佬族婚姻：已婚入院时间：2011-12-28 12：10籍贯：贵州，xx 死亡时间: 2011-12-29 10:00主诉：反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天。
入院情况：患者于入院前6年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中下午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。
以上症状出现以来患者求治于石阡县人民医院，测量血压180mmHg，诊断为高血压病，给予开具降压药口服具体药物患者叙述不详，后患者头昏症状缓解。
于入院前3年患者头昏症状再次出现，并有所加重。
患者求治于县医院行头颅CT平扫诊断为：“脑梗塞”，并住院治疗（具体治疗情况不详）。
之后患者又求治于安顺市人民医院行头颅CT检查均诊断为：脑梗塞。
以上3年来呈反复发作。
于入院前1天患者再次出现头昏，头昏较前有所加重，呈持续性头昏，伴头顶部胀痛。
并感恶心、伴呕吐2次，均为胃液，未见喷射性呕吐。
入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。
纳眠一般，二便调。
中医四诊：神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。
入院诊断：中医诊断：1.眩晕--痰浊上蒙。
西医诊断：1.高血压病3级（极高危组）。
2.脑梗塞后遗症期。
诊疗经过：入院后查T：36.2℃ P：64次／分 R：21次／分Bp：170／90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作，左侧鼻唇沟稍变浅。
双肺呼吸音略粗，未闻及干、湿性啰音，心界叩诊向左下扩大，心率64次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，双下肢无水肿。
查心电图示：“ 1.窦性心律，HR：64次/分2.心电轴+150”，随机血糖：6.8mmol/L。
入院后予硝酸甘油扩张小动脉减轻心脏压力负荷降压，卡托普利片、尼群地平片降压，维生素E丸软化血管，胞二磷胆碱营养脑细胞，注射用血栓通改善循环等对症支持治疗。
24小时内死亡记
24小时内死亡记录姓名：蔡美娥之女性别：女年龄：4天职业:其他入院时间：2014-07-10-15:10 死亡时间：2014—07-10-18:50 共住院3h40min主诉：呻吟30分钟。
入院情况：患儿系第一胎孕40+2W足月于2014年07月07日15:17在本院妇产科顺产出生，出生体重3.1kg，APgar评分1分钟7分，5分钟9分，10分钟9分，羊水Ⅲ度粪染，生后给“青霉素、维生素K1针”肌注治疗，患儿家属诉今晨发现患儿皮肤黄染，到我科测黄疸，皮测胆红素值（213.75u mol/L-224.01 u mol/L -213.75u mol/L），给枯草杆菌二联活菌颗粒及茵栀黄口服液口服，近30分钟来患儿出现哭闹、呻吟到我科就诊，以“呻吟原因待查”转入我科收住院，患儿自出生以来无惊厥、抽搐，口吐泡沫、发热等，早上吃奶可，下午吃奶差、嗜睡，大小便正常。
查体：体温：36.2℃，脉搏：134次／分，呼吸：50次／分，体重3.1kg，一般情况极差，神志不清，反应极差，呻吟及尖叫，前囟饱满，头顶部可触及一大小约1.5*2.0cm,一大小约1.6*2.1cm的包块，边界清，质软，无波动感，双侧瞳孔对光反射弱，面色苍白，口周及口唇发绀，全身皮肤黄染、青紫，咽部无充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音弱，未闻及啰音，心率134次／min，节律齐，心前区未闻及杂音。
肝、脾、未触及肿大，双肾未触及，肠鸣音3次每分。
脐带未脱落，无脓性和血性分泌物。
四肢末端发绀，发凉。
拥抱反射、握持反射、吸吮反射消失。
4.辅助资料：213.75u mol/L-224.01-213.75u mol/L ， WBC:26.1×109/L，N: 43.6%，L: 39.2％ RBC: 4.94×1012/L，Hb: 181 g/L；PLT: 121×109/L hsCRP：＜0.1 mg/L入院诊断：1.呼吸循环衰竭2.胆红素脑病？3..新生儿缺血缺氧性脑病？4.新生儿颅内出血？5.新生儿败血症？6.胎粪吸入综合征7.新生儿轻度窒息8.新生儿吸入性肺炎9．新生儿心肺发育不良待排10.新生儿病理性黄疸11.新生儿头皮血肿诊断依据:1.呻吟30分钟。
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24小时出入院死亡记录：xxx 职业：农性别：女住址：xx县xx镇琵琶沟村年龄：72岁民族：仡佬族婚姻：已婚入院时间：2011-12-28 12：10籍贯：，xx 死亡时间: 2011-12-29 10:00主诉：反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天。
入院情况：患者于入院前6年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中下午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。
以上症状出现以来患者求治于石阡县人民医院，测量血压180mmHg，诊断为高血压病，给予开具降压药口服具体药物患者叙述不详，后患者头昏症状缓解。
于入院前3年患者头昏症状再次出现，并有所加重。
患者求治于县医院行头颅CT平扫诊断为：“脑梗塞”，并住院治疗（具体治疗情况不详）。
之后患者又求治于市人民医院行头颅CT检查均诊断为：脑梗塞。
以上3年来呈反复发作。
于入院前1天患者再次出现头昏，头昏较前有所加重，呈持续性头昏，伴头顶部胀痛。
并感恶心、伴呕吐2次，均为胃液，未见喷射性呕吐。
入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。
纳眠一般，二便调。
中医四诊：神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。
入院诊断：中医诊断：1.眩晕--痰浊上蒙。
西医诊断：1.高血压病3级（极高危组）。
2.脑梗塞后遗症期。
诊疗经过：入院后查T：36.2℃ P：64次／分 R：21次／分Bp：170／90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作，左侧鼻唇沟稍变浅。
双肺呼吸音略粗，未闻及干、湿性啰音，心界叩诊向左下扩大，心率64次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，双下肢无水肿。
查心电图示：“ 1.窦性心律，HR：64次/分2.心电轴+150”，随机血糖：6.8mmol/L。
入院后予硝酸甘油扩小动脉减轻心脏压力负荷降压，卡托普利片、尼群地平片降压，维生素E丸软化血管，胞二磷胆碱营养脑细胞，注射用血栓通改善循环等对症支持治疗。
死亡原因：xxxxxxxxxxxxxxx.死亡诊断：中医诊断：1.眩晕--痰浊上蒙。
西医诊断：1.高血压病3级（极高危组）。
2.脑梗塞后遗症期。
医师签名：24小时出入院记录：xxx 职业：农性别：女住址：xx县xx镇琵琶沟村年龄：72岁民族：仡佬族婚姻：已婚入院时间：2011-12-28 12：10籍贯：，石阡出院时间: 2011-12-29 10:00主诉：反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天。
入院情况：患者于入院前6年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中下午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。
以上症状出现以来患者求治于石阡县人民医院，测量血压180mmHg，诊断为高血压病，给予开具降压药口服具体药物患者叙述不详，后患者头昏症状缓解。
于入院前3年患者头昏症状再次出现，并有所加重。
患者求治于县医院行头颅CT平扫诊断为：“脑梗塞”，并住院治疗（具体治疗情况不详）。
之后患者又求治于市人民医院行头颅CT检查均诊断为：脑梗塞。
以上3年来呈反复发作。
于入院前1天患者再次出现头昏，头昏较前有所加重，呈持续性头昏，伴头顶部胀痛。
并感恶心、伴呕吐2次，均为胃液，未见喷射性呕吐。
入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。
纳眠一般，二便调。
中医四诊：神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。
入院诊断：中医诊断：1.眩晕--痰浊上蒙。
西医诊断：1.高血压病3级（极高危组）。
2.脑梗塞后遗症期。
诊治经过：入院后查T：36.2℃ P：64次／分 R：21次／分Bp：170／90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作，左侧鼻唇沟稍变浅。
双肺呼吸音略粗，未闻及干、湿性啰音，心界叩诊向左下扩大，心率64次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，双下肢无水肿。
查心电图示：“ 1.窦性心律，HR：64次/分2.心电轴+150”，随机血糖：6.8mmol/L。
入院后予硝酸甘油扩小动脉减轻心脏压力负荷降压，卡托普利片、尼群地平片降压，维生素E丸软化血管，胞二磷胆碱营养脑细胞，注射用血栓通改善循环等对症支持治疗。
出院情况：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.出院诊断：中医诊断：1.眩晕--痰浊上蒙。
西医诊断：1.高血压病3级（极高危组）。
2.脑梗塞后遗症期。
出院医嘱：1．xxxxxxxxxxxx医师签名：2010-03-09，10:00 转出记录xxxx，女，60岁。
因间歇性上腹部痛10年，加重伴消瘦3个月于2010-02-28入住我院消化科。
入院情况:体温、脉搏、呼吸、血压均正常。
发育正常，营养不良，慢性病容，神志清晰。
皮肤粘膜苍白，锁骨上淋巴结未触及。
心肺无异常发现。
腹平软，上腹中部有局限性压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及。
肾区无叩击痛。
入院症见：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx。
中医四诊：神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。
实验室检查：Hb 90 g/L，RBC 3.2×1012/L，WBC 5.7×109/L，N 0.6, L 0.39, E 0.01, 大便潜血（+）。
入院诊断: 中医诊断：便血--血热。
西医诊断：消化道出血(1)胃癌？(2)胃溃疡？诊疗经过: 入院后给予奥美拉唑，氨基酸等药物治疗，病情无好转。
大便潜血持续阳性。
3天前作胃镜检查发现胃窦部有一1.2×0.5cm的溃疡,边缘不规则,基底部呈结节状隆起,有血性渗出,经病理检查证实为腺癌，其他部位胃粘膜呈萎缩性胃炎的表现。
经B超、X线胸片等检查，目前未发现身体其他部位有癌肿转移性表现，今日上午请胃肠外科××医师会诊,同意转外科手术治疗。
目前情况: 患者自觉恶心、食欲差、乏力，体温、脉搏、呼吸、血压均正常，营养不良。
皮肤粘膜苍白，锁骨上淋巴结未触及。
心肺无异常发现。
上腹中部有局限性压痛。
大便潜血（+）。
目前诊断: 中医诊断：便血--血热西医诊断：上消化道出血胃癌（腺癌，溃疡型）转科目的及注意事项:手术治疗胃癌。
应注意患者营养状况较差，年龄较大，注意心脏功能。
可对咽部疼痛和恶心等症状进行对症处理。
医生签名：2010-03-09，14:00 转入记录xxx，女，60岁。
因间歇性上腹部痛10年，加重伴消瘦3个月，于2010-02-28收住消化科。
经胃镜和病理检查证实为胃癌，患者同意手术于2010-03-09，10:20由消化科转入我科。
入院情况:患者间歇性上腹部痛10年，加重伴消瘦3个月入院。
体检发现上腹中部局限性压痛。
入院症见：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx。
中医四诊：神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。
实验室检查: Hb 90g/L，RBC 3.2×1012/L，WBC 5.7×109/L，大便潜血(+)。
入院诊断: 中医诊断：便血--血热。
西医诊断：消化道出血(1)胃癌？(2)胃溃疡？诊疗经过:经科保守治疗病情无好转，3天前经胃镜证实为胃癌（腺癌、溃疡型）。
目前情况:患者自检查胃镜后，出现咽痛，恶心较前明显。
体检：心脏偶尔闻及早搏，上腹部未触及包块，其他同转科前所述。
限性压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及。
肾区无叩击痛。
实验室检查：Hb 90g/L，RBC 3.2×1012/L，WBC 5.7×109/L，N 0.6, L 0.39, E 0.01, 大便潜血（+）。
目前诊断:中医诊断：便血--血热。
西医诊断：上消化道出血胃癌（腺癌，溃疡型）诊疗计划：完善术前相关检查，认真做好术前讨论，择期手术治疗胃癌。
因患者年龄偏大，术中、术后注意观察生命体征变化，注意加强营养支持。
医生签名：说明：转出和转入记录也属于病程记录，均不需要另页书写，紧跟前面的病程记录，转入记录应书写在转出记录之后。
转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。
包括转出记录和转入记录。
转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时完成。
转科记录容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
页眉中石阡县中医医院为宋体二号，加粗。
其余字体为：宋体小四。
段落为：固定值20磅，页面设置为：16开18.4 X 26厘米，页边距：上2.0厘米下2.0厘米左1.8厘米右1.8厘米，病历中需要另页书写的记录如下：1.麻醉记录2.手术记录3.手术安全核查记录4.出院记录5.死亡记录6.手术同意书7.麻醉同意书8.输血治疗同意书9.特殊检查治疗同意书10.病危通知书11.窥镜、介入治疗等有创操作记录（除外胸穿、腰穿等）12.麻醉术前访视记录13.会诊记录。
说明：页眉中石阡县中医医院为宋体二号，加粗。
其余字体为：宋体小四。
段落为：固定值20磅，页面设置为：16开18.4 X 26厘米，页边距：上2.0厘米下2.0厘米左1.8厘米右1.8厘米，各科室优势病种必须按要求开展各种中医诊疗技术，中药使用率达100%。