24小时出入院记录
24小时内出入院记录
主诉：外伤致左手疼痛、麻木、出血伴活动受限制1小时。
入院时情况：患者今日夜间外伤致头部、左手疼痛、出血、麻木，活动受限。无头晕、头痛，
呕心、呕吐等不适。自行简单包扎后急来我院。行X片检查示：左手第三掌骨骨折粉碎，移位
出院医嘱：1．全休4周；
2．有头痛、呕心、呕吐，则急来我院就诊；
3．加强患指被动屈曲活动；
4．伤口隔日换药，左手术后14日拆线，石膏固定3周，头部6日拆线。继续静脉
预防感染治疗；
5．定期复查，不适随诊。
内固定，肌腱、神经探查修复，石膏托外固定术，头部清创缝合术”，术后给予预止血、预防感
染、营养神经及对症支持治疗。
出院时情况：生命体征平稳，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。左手伤口换药，见少许血性
渗出，指端感觉减退，颜色红润。石膏托固定牢固。出院前患者呕吐两次，行CT检查未见颅内
损伤。告知患者伤口感染，骨折移位，颅内迟发型损伤，可出现生命危险。病人执意签字出院。
明显。专科情况：生命体征平稳，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏。枕部头皮血肿，可见2cm
皮肤裂伤。左手背肿胀明显，第三掌指关节水平可见皮肤裂伤3处，长约1cቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ左右。骨擦音、
骨擦感可及。指端感觉减退，颜色红润。屈伸活动受限。
入院诊断：1．左手第三掌骨开放性骨折伴肌腱、神经损伤；2．头皮裂伤。
治疗经过：完善相关术前检查，未见明显手术禁忌。急诊臂丛麻醉下行“左手清创，骨折复位
24小时内入出院记录书写要求与示例
24小时内入出院记录书写要求与示例一、书写要求住院不足24小时出院的患者，可以书写24小时内入出院记录。
内容：姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、民族、职业、工作单位、住址、供史者(注明与患者关系)、入院时间、记录日期、主诉、入院情况(简要病史及体检)、入院诊断、诊治经过、出院时间、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签全名等。
如在病人出院之前已完成入院病史、入院记录、首次病程记录的书写，则也可按照一般住院病人的病历书写格式记录。
二、示例24小时内入出院记录姓名：×××家庭地址：西藏拉萨市××县××乡性别：男职业：农民年龄：68岁病情陈述者：本人陈述民族：藏可靠程度：可靠籍贯：西藏×××入院日期：2007年10月5日11：30婚姻：已婚记录日期：2007年10月5日16：00 主诉：慢性咳嗽、咳痰16年，加重伴发热2天；反复心前区疼痛1年余。
入院情况：体温38．5℃，脉搏104次／分，呼吸22次／分，血压18.6/8.0kPa（140／60 mmHg）。
神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，步入病房，急性病容，查体合作，自动体位。
全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点、瘀斑，全身各浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅对称无畸形，发稀疏，五官端正，巩膜未见黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，鼻通气畅，副鼻窦区无压痛耳廓无畸形，听力可，外耳道无脓性分泌物。
口唇无发绀，牙齿排列整齐无龋齿，口腔黏膜未见出血点及瘀斑。
咽部充血，双侧扁桃体不大，无声嘶。
颈软，活动灵活，颈静脉轻度怒张，肝颈静脉回流征阳性。
气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓呈桶状胸，两侧对称，呼吸运动尚可，双侧语颤音一致，无胸膜摩擦感，两肺叩诊呈过清音，两肺呼吸音稍低，两侧肩胛下区可闻及散在干鸣音和湿啰音。
心前区无隆起，心尖搏动点位于左锁骨中线第Ⅴ肋间，搏动无弥散，心前区未触及震颤，心脏浊音界无扩大，心率140次/分，节律规整，P2﹤A2，心尖区及肺动脉瓣区闻及2/6收缩中期吹风样杂音，杂音向腋下传导。
溺水24小时内入出院记录模板
入院诊断：xxx
诊疗经过：依据：①主因：溺水20分钟。②查体:xxx。③辅助检查：xxx。诊断为xxx。治疗上给予xx治疗。患者及家属要求出院，向其交待患者需继续住院治疗，患者及家属仍坚持出院，予以办理出院。
出院情况：患者仍有咳嗽及咳痰，痰中带血，昨日夜间发热38℃，口服自备xxxx后体温将至正常。查体：xxx
出院诊断：xxx
出院医嘱：1.继续住院治疗。2.治疗后复查胸部CT。3.若有病情变化随诊。
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主治医生签字： 住院医生签字：
入院时间：2017年ຫໍສະໝຸດ 9月20日09时07分 出院时间：2017年09月21日08时10分
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主 诉：溺水20分钟。
入院情况：20分钟前患者于钓鱼过程中不慎掉入水中，当时意识不清，旁人将其救出，待120到达现场后患者意识清楚，出现咳嗽及咳痰，痰中带血丝，心慌，胸闷及气短，伴有头蒙，无视物旋转，全身发冷，寒战，急诊行胸部CT两肺炎症，两侧胸膜局限性增厚，急诊以“溺水”收入院。
24小时内出入院死亡记录
24小时内出入院死亡记录姓名：xxx 职业：农性别：女住址：xx县xx镇琵琶沟村年龄：72岁民族：仡佬族婚姻：已婚入院时间：2011-12-28 12：10籍贯：贵州，xx 死亡时间: 2011-12-29 10:00主诉：反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天。
入院情况：患者于入院前6年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中下午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。
以上症状出现以来患者求治于石阡县人民医院，测量血压180mmHg，诊断为高血压病，给予开具降压药口服具体药物患者叙述不详，后患者头昏症状缓解。
于入院前3年患者头昏症状再次出现，并有所加重。
患者求治于县医院行头颅CT平扫诊断为：“脑梗塞”，并住院治疗（具体治疗情况不详）。
之后患者又求治于安顺市人民医院行头颅CT检查均诊断为：脑梗塞。
以上3年来呈反复发作。
于入院前1天患者再次出现头昏，头昏较前有所加重，呈持续性头昏，伴头顶部胀痛。
并感恶心、伴呕吐2次，均为胃液，未见喷射性呕吐。
入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。
纳眠一般，二便调。
中医四诊：神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。
入院诊断：中医诊断：1.眩晕--痰浊上蒙。
西医诊断：1.高血压病3级（极高危组）。
2.脑梗塞后遗症期。
诊疗经过：入院后查T：36.2℃ P：64次／分 R：21次／分Bp：170／90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作，左侧鼻唇沟稍变浅。
双肺呼吸音略粗，未闻及干、湿性啰音，心界叩诊向左下扩大，心率64次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，双下肢无水肿。
查心电图示：“ 1.窦性心律，HR：64次/分2.心电轴+150”，随机血糖：6.8mmol/L。
入院后予硝酸甘油扩张小动脉减轻心脏压力负荷降压，卡托普利片、尼群地平片降压，维生素E丸软化血管，胞二磷胆碱营养脑细胞，注射用血栓通改善循环等对症支持治疗。
肺心病 24小时入出院记录1
24小时入出院记录
姓名：孙良焕婚况：已婚
性别：男职业：农民
年龄：61岁籍贯：贵州赫章
民族：汉族家庭住址：六曲镇永兴村摩倮组
入院时间：2012年01月12日10时28分
出院时间：2012年01月13日08时20分
主诉：反复咳嗽、咳痰、气促4+年，加重伴双下肢水肿1周
入院情况：因“反复咳嗽、咳痰、气促4+年，加重伴双下肢水肿1
周”门诊入院，查体：T37.0℃，HR86次/分，R20次/分，
Bp138/86mmHg，神清神萎，慢性危重病容。
口唇发绀，咽部无充血，颈静脉怒张，桶状胸，语颤减弱，双肺叩过清音，双肺可闻及大量干湿性啰音，双肺呼吸音减弱，呼气延长，心率96次/分，心音遥远，P2＞
A2，双下凹陷性水肿
入院诊断：1、肺源性心脏病
2、慢性阻塞性肺疾病；
诊疗经过：入院后予：1、吸氧、保持呼吸道通畅；2、抗感染：头孢拉定 3.0 ivgtt bid；3、改善循环：复方丹参针 30ml ivgtt qd；4、祛痰、解痉：氨溴索100ml ivgtt qd等对症处理。
出院情况：患者自觉症状未见好转，仍咳嗽，咳大量黄色粘液痰。
无胸闷、胸痛，无心悸、气促，精神饮食可，查体：T36.8℃，HR76次/分，R19次/分，Bp130/80mmHg，双肺未闻及干湿啰音。
患者家属要求转上级医院进一步诊治，予以办理出院。
嘱其转上级医院进一步诊治。
出院诊断：1、肺源性心脏病
2、慢性阻塞性肺疾病
出院医嘱：转上级医院进一步诊治
签名：李琼。
24小时内出入院记录
院。
出院医嘱：1．全休4周；
2．有头痛、呕心、呕吐，则急来我院就诊；
3．加强患指被动屈曲活动；
4．伤口隔日换药，左手术后14日拆线，石膏固定3周，头部6日拆线。继续静脉
预防感染治疗；
5．定期复查，不适随诊。
肤裂伤，创缘不齐，中度污染，中指伸指功能丧失。示、环指伸指无伴伸指肌腱损伤。
治疗经过：完善相关术前检查，未见明显手术禁忌。急诊局部浸润麻醉下行“左手清创，肌腱
修复，石膏托”，术后给予预止血、预防感染、止血及对症支持治疗。
出院时情况：生命体征平稳，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。左手伤口换药，见少许血性
入院日期：2012－04－23-2:46出院日期：2012－04－23-23:00住院天数：1天
主诉：割伤致左手被疼痛、出血伴活动受限30分钟.
入院情况：患者今日夜间醉酒后被人用玻璃割伤左手背，当即剧烈疼痛，出血、活动受限。无
头晕、头痛，呕心、呕吐等不适。自行简单包扎后急来我院。
专科情况：生命体征平稳，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏。左手掌背可见长约4cm不规则皮
24小时内入出院记录
24小时内入出院记录
姓名：黄云珍性别：女性
年龄：33 岁职业：会计
入院时间：2005-l0-10,15:00
出院时间：2005-10-11,08:00
主诉：停经37天．下腹隐痛伴阴道少许出血9小时。
入院情况：患者末次月经：2005年9月3日，10月10日早晨6时开始出现下腹隐痛．伴阴道少许出血而收入住院。
入院时症见：下腹隐痛，阴道少许出血，夜寐安，食纳正常，二便调。
查体：体温36.3℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。
呈急性痛苦面容，神志清楚，检查合作。
舌质淡红，苔白，脉滑。
心肺无异常。
腹平软，无压痛及反跳痛，未触及肝脾，双肾区无叩击痛。
妇检：宫体如孕40天左右。
尿HCG：阳性；B超示：宫内孕，小于6周。
入院诊断：
中医诊断：胎动不安
气血虚弱
西医诊断：先兆流产
诊疗经过：入院后查血常规未发现异常，予中药益气养血安胎之剂口服，肌注黄体酮以促进黄体功能，现患者诸症消失，要求出院。
出院情况：无腹痛，无阴道出血，纳可，二便调。
神清合作，表情自如，舌质淡红，苔白，脉滑。
出院诊断：
中医诊断：胎动不安
气血虚弱
西医诊断：先兆流产
出院医嘱：注意休息，禁房事，继续门诊治疗。
住院医师：龙正英
（患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。
内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。
）。
24小时内出入院死亡记录簿
24小时内出入院死亡记录姓名：xxx 职业：农性别：女住址：xx县xx镇琵琶沟村年龄：72岁民族：仡佬族婚姻：已婚入院时间：2011-12-28 12：10籍贯：贵州，xx 死亡时间: 2011-12-29 10:00主诉：反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天。
入院情况：患者于入院前6年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中下午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。
以上症状出现以来患者求治于石阡县人民医院，测量血压180mmHg，诊断为高血压病，给予开具降压药口服具体药物患者叙述不详，后患者头昏症状缓解。
于入院前3年患者头昏症状再次出现，并有所加重。
患者求治于县医院行头颅CT平扫诊断为：“脑梗塞”，并住院治疗（具体治疗情况不详）。
之后患者又求治于安顺市人民医院行头颅CT检查均诊断为：脑梗塞。
以上3年来呈反复发作。
于入院前1天患者再次出现头昏，头昏较前有所加重，呈持续性头昏，伴头顶部胀痛。
并感恶心、伴呕吐2次，均为胃液，未见喷射性呕吐。
入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。
纳眠一般，二便调。
中医四诊：神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。
入院诊断：中医诊断：1.眩晕--痰浊上蒙。
西医诊断：1.高血压病3级（极高危组）。
2.脑梗塞后遗症期。
诊疗经过：入院后查T：36.2℃ P：64次／分 R：21次／分Bp：170／90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作，左侧鼻唇沟稍变浅。
双肺呼吸音略粗，未闻及干、湿性啰音，心界叩诊向左下扩大，心率64次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，双下肢无水肿。
查心电图示：“ 1.窦性心律，HR：64次/分2.心电轴+150”，随机血糖：6.8mmol/L。
入院后予硝酸甘油扩张小动脉减轻心脏压力负荷降压，卡托普利片、尼群地平片降压，维生素E丸软化血管，胞二磷胆碱营养脑细胞，注射用血栓通改善循环等对症支持治疗。
24小时内入出院记录
南方医科大学南方医院24小时内入出院记录样板入院记录科别:呼吸科病室:801 床号: 2 病案号:⨯⨯⨯⨯⨯⨯24小时内入出院记录何敏芳，女，26岁，农民，2005-3-15，8：00入院，2005-3-15，16：00出院。
住院8小时。
主诉：右侧胸痛咳嗽3周、发热2周。
入院情况：于入院前3周开始无何诱因出现间歇性干咳和右侧胸部刺样痛，深吸气及咳嗽时胸痛明显。
此后渐感全身倦怠不适，咳嗽加重，无痰。
2周来午后出现畏寒、发热，无鼻塞、咽痛。
就诊于当地镇卫生所，按“上感”处理，症状不缓解，仍每日午后发热38―39℃、盗汗、乏力、胃纳差，咯少量白色粘痰，不咯血。
今日晨来我院诊治，在门诊作胸部X线摄片检查见右胸腔积液，收住院。
近一年来，偶有咳嗽、咯痰、盗汗的情况，服些“感冒、消炎药”就好。
家庭成员中无慢性咳嗽的病人。
入院时检查体温37.8℃、脉搏84次/分、呼吸28次/分、血压15/10kPa。
皮肤粘膜未见异常，浅表淋巴结无肿大。
气管向左侧偏移，右侧胸腔饱满，呼吸动度减弱。
右胸部锁骨中线第4肋以下、腋中线第5肋以下、肩胛线第7肋以下叩诊呈浊音。
浊音区语颤减弱，浊音区上方语颤增强。
浊音区呼吸音消失，右胸前第4肋间隙以上可闻及支气管肺泡呼吸音。
心尖搏动在第5肋间左锁骨中线外1cm处，叩诊心浊音界略向左移，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部检查未见异常。
外生殖器未查。
脊柱四肢未见异常。
肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射存在。
巴彬斯基征、克尼格征未引出。
入院时诊断：右胸腔积液原因待查诊疗经过：为尽快明确诊断，入院后即查血常规，白细胞12.0G/L、中性78%、淋巴22%；入院2小时做右胸腔穿刺，抽取胸腔积液20ml，呈深黄色，比重1.022，细胞数1500⨯106/L，以中性粒细胞为主，涂片染色找到抗酸杆菌。
阅看胸部X线摄片，见右胸腔中等量积液，右肺尖有4⨯3cm大小斑片状阴影，边缘模糊不清，有条索样、网状改变，并可见有钙化点。
24小时内入出院记录模板
24小时内入出院记录模板入院时间：_____________患者姓名：_____________性别：______年龄：______入院科室：_____________床号：_____________主诉：____________________________________________________现病史：__________________________________________________既往史：__________________________________________________个人史：__________________________________________________家族史：__________________________________________________体格检查：一般状况：_______________________________________________意识：____________________________________________________体温：______摄氏度脉搏：______次/分钟呼吸：______ 次/分钟血压：______ mmHg身高：______ cm 体重：______ kg面容：____________________________________________________皮肤：____________________________________________________全身浅表淋巴结：_________________________________________头颅：____________________________________________________胸部：____________________________________________________心脏：____________________________________________________肺部：____________________________________________________腹部：____________________________________________________腰骶部：__________________________________________________四肢：____________________________________________________神经系统：________________________________________________辅助检查：实验室检查：血常规：__________________________________________________尿常规：__________________________________________________肝功能：__________________________________________________肾功能：__________________________________________________心电图：__________________________________________________胸部X光片：_____________________________________________其他检查：______________________________________________影像学检查：____________________________________________诊断：____________________________________________________出院时间：_____________出院科室：_____________出院病情：______________________________________________出院诊断：______________________________________________治疗经过：______________________________________________住院费用：______________________________________________指导与建议：____________________________________________出院医嘱：1.定期复诊：_____________时间：_____________2.用药指导：____________________________________________3.饮食调理：____________________________________________4.休息与运动：________________________________________5.注意事项：____________________________________________6.病情观察标准：______________________________________7.紧急情况处理：______________________________________8.其他特殊指示：______________________________________总结：患者在本次住院期间，经过治疗和护理，病情有所好转。
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24小时出入院记录
24小时入出院记录
【要求】
1．患者入院不足24小时出院者，如病情危重，家属放弃治疗或欺也理由放弃住院者，应书写24小时入出院记录。
2．书写内容包括患者姓名、性别、年龄、职业等一般资料。
3．入院时间和出院时间应写明年、月、日、时。
4．主诉应写明本次患者就诊时的主要症状和/或体征及其持续时间。
5．现病史同“入院记录”。
6．住院经过：内容包括入院情况，入院诊断，诊疗经过（包括经何种检查，主要结论是什么，用过何种药物及治疗手段，应写明药物名称剂量，给药途径
及治疗效果），出院情况，应表明患者病情状况，家属反映是否要求出院或放弃治疗等。
7．出院诊断应写明主要诊断，出院医嘱包括出院途中、出院后的建议及主要治疗方法，注意事项及主管医师签名。
【格式】
姓名职业
性别婚姻
年龄籍贯
住址民族
主诉入院日期
现病史出院日期
住院经过
出院诊断
钝，贫血貌，巩膜可疑黄染，体温36.8℃,P 108次/min, R 24次/min,BP 90/60mmHg,双肺呼吸音正常,未闻啰音,心率108次/min,律齐,心尖区及肺脉瓣区可闻(2～3)/6级收缩期吹风性杂音，腹部明显膨隆，腹壁隐约可见曲张的静脉，腹部张力高，无明显压痛，肝脾触诊欠满意，移动性浊音阳性，肠鸣音活跃，脊椎四肢无畸形，双手可疑扑翼震颤，膝反射亢进。
急抽血查生化，血清总蛋白60g/L,清蛋白31.8g/L,球蛋白38g/L,转氨酶106U/L，血钾3.1mmol/L，血钠140mmol/L，BUN12.2mmol/L,血肌酐179.3mmol/L,AFP阴性。
Hb8.5g/L,WBC11*109/L,N 0.78,L 0.16,Pt 40*109/L。
床旁B超显示肝实质光点增粗，脾大，大量腹水。
入院后输全血900ml，静脉输生理盐水，并给予止血剂，氨基已酸10g,氨甲苯酸3g，加压素20U，凝血酶4000IU。
下午3时患者再次出现呕血，故在急诊胃镜下止血，见食管下段及胃底静脉曲张，贲门下静脉破裂，表面有血凝块黏附，胃底部有活动性出血，作胃底静脉硬化剂注射治疗，并在创面喷洒凝血酶后，未再见活动性出血，拔出胃镜。
下午5时许患者再次呕血200ml，并排柏油样便300g,晚8时出现神志不清，静脉滴注“肝脑清”100ml后，神志无改变，经与患者家属谈话，并通知病危。
晚10时患者家属要求出院。
出院诊断：慢性乙型肝炎（活动期）
肝炎后肝硬化失代偿期
食管静脉破裂出血
肝性脑病
出院医嘱：
1．回当地住院治疗，途中专车医务人员护送。
2．维持静脉输液，禁食，持续低流量给氧。
3．继续止血，护肝、护脑治疗。
4．必要时作腹水回输疗法。
医师签名：×××。