24小时出入院记录模板
24小时内出入院记录
主诉：外伤致左手疼痛、麻木、出血伴活动受限制1小时。
入院时情况：患者今日夜间外伤致头部、左手疼痛、出血、麻木，活动受限。无头晕、头痛，
呕心、呕吐等不适。自行简单包扎后急来我院。行X片检查示：左手第三掌骨骨折粉碎，移位
出院医嘱：1．全休4周；
2．有头痛、呕心、呕吐，则急来我院就诊；
3．加强患指被动屈曲活动；
4．伤口隔日换药，左手术后14日拆线，石膏固定3周，头部6日拆线。继续静脉
预防感染治疗；
5．定期复查，不适随诊。
内固定，肌腱、神经探查修复，石膏托外固定术，头部清创缝合术”，术后给予预止血、预防感
染、营养神经及对症支持治疗。
出院时情况：生命体征平稳，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。左手伤口换药，见少许血性
渗出，指端感觉减退，颜色红润。石膏托固定牢固。出院前患者呕吐两次，行CT检查未见颅内
损伤。告知患者伤口感染，骨折移位，颅内迟发型损伤，可出现生命危险。病人执意签字出院。
明显。专科情况：生命体征平稳，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏。枕部头皮血肿，可见2cm
皮肤裂伤。左手背肿胀明显，第三掌指关节水平可见皮肤裂伤3处，长约1cቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ左右。骨擦音、
骨擦感可及。指端感觉减退，颜色红润。屈伸活动受限。
入院诊断：1．左手第三掌骨开放性骨折伴肌腱、神经损伤；2．头皮裂伤。
治疗经过：完善相关术前检查，未见明显手术禁忌。急诊臂丛麻醉下行“左手清创，骨折复位
入院病历模板(8版诊断学)
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
住院病历姓名：出生地：性别：住址：年龄：职业：民族：工作单位：婚姻：病史陈述者：入院时间：是否可靠：采集日期：记录时间：主诉：是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
主诉多于一项则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间。
主诉要简明精炼，一般在1-2句，20字左右。
在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院目的是为了进行某项特殊治疗（手术、化疗）者可用病名，如白血病患者入院定期化疗。
一些无症状（体征）的实验室检查异常也可以直接描述，如“发现血糖升高1个月”。
现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
现病史是住院病历书写的重点内容，应结合问诊内容，经整理分析后，围绕主诉进行描写，主要内容应包括：1、发病情况记录发病的时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能的原因或诱因。
2、主要症状特点及其发展变化情况按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素以及演变发展情况。
3、伴随症状记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4、发病以来诊治经过及结果记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。
对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号以示区别。
5、发病以来一般情况简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、饮食、大小便、体重等情况。
与本次疾病虽无密切关系，但仍需要治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
既往史：是指患者过去的健康和疾病情况。
内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
系统回顾1、呼吸系统慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、低热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。
2、循环系统心悸、气急、咯血、发绀、，心前区疼痛、晕厥、水肿及高血压、动脉粥样硬化、心脏疾病、风湿热病史等。
溺水24小时内入出院记录模板
入院诊断：xxx
诊疗经过：依据：①主因：溺水20分钟。②查体:xxx。③辅助检查：xxx。诊断为xxx。治疗上给予xx治疗。患者及家属要求出院，向其交待患者需继续住院治疗，患者及家属仍坚持出院，予以办理出院。
出院情况：患者仍有咳嗽及咳痰，痰中带血，昨日夜间发热38℃，口服自备xxxx后体温将至正常。查体：xxx
出院诊断：xxx
出院医嘱：1.继续住院治疗。2.治疗后复查胸部CT。3.若有病情变化随诊。
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主治医生签字： 住院医生签字：
入院时间：2017年ຫໍສະໝຸດ 9月20日09时07分 出院时间：2017年09月21日08时10分
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主 诉：溺水20分钟。
入院情况：20分钟前患者于钓鱼过程中不慎掉入水中，当时意识不清，旁人将其救出，待120到达现场后患者意识清楚，出现咳嗽及咳痰，痰中带血丝，心慌，胸闷及气短，伴有头蒙，无视物旋转，全身发冷，寒战，急诊行胸部CT两肺炎症，两侧胸膜局限性增厚，急诊以“溺水”收入院。
24小时出入院记录
24小时入出院记录（一）姓名熊和平民族汉性别女籍贯湖南岳阳年龄56岁职业下岗职工婚否已婚住址岳阳市老城坡社区入院时间2010-12-02 09:00 出院时间2010-12-03 09:00病史陈述者患者本人主诉：胸闷、胸痛、心悸1年，再发1周。
现病史：患者自诉于1年前无明显诱因出现胸闷，胸痛，为心前区阵发性胀痛，无放射痛，伴心悸、乏力。
无压榨感，无气促，呼吸困难，无恶心、呕吐、腹胀，无畏寒，发热，咳嗽，咳痰。
持续约数分钟休息后症状稍缓解。
近一年上诉症状反复发作，持续时间数分钟至数天不等，曾于湘雅医院就诊，诊断心血管神经症，予活血化瘀治疗后症状稍缓解。
1周前受凉后上述症状再发，伴乏力，自行服用倍他乐克缓释片，复方丹参滴丸等药物后症状无明显改善，今为求进一步诊治遂至我院，门诊以“心悸查因”收住我科。
患者此次起病以来，精神、食欲可、睡眠欠佳，大小便正常。
患者既往有“甲亢”病史，曾规律服药治疗2年。
入院查体：T36.5°C P82次/分R19次/分Bp130/70mmHg神清双肺呼吸音清，无干湿啰音。
心前区无隆起，心界不大，心率82次/分，律齐，未闻及心脏杂音。
腹平软，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。
布氏征、克氏征(－)，巴氏征(－)。
24小时入出院记录（二）入院后完善相关检查：BR：示白细胞 3.77*109/L，余正常，建议复查，不排除治疗甲亢药物影响。
电解质，肝肾功能，血糖，凝血常规均正常，血脂示：总胆固醇6.54mmol/L,低密度脂蛋白4.01mmol/L，考虑高脂血症。
心电图正常，冠状动脉造影检查亦无明显异常，甲状腺功能检查提示FT3，FT4正常，TSH0.05mIU/L，考虑甲状腺功能亢进，建议内分泌科门诊随诊。
目前患者症状考虑心血管神经症，入院予调节植物神经功能，改善睡眠，调节血脂，心理护理等对症支持治疗，今患者要求出院，予签字办理。
出院查体：心肺腹无特殊。
出院诊断：1 心血管神经症2 高脂血症3 甲状腺功能亢进症出院医嘱：1注意加强户外运动，加强外界交流2 服药巩固：谷维素30mg 口服每天三次辛伐他汀10mg 口服每晚一次3 内分泌科随诊4 一月后复查血脂常规王琴2010-12-3。
24小时内出入院死亡记录
24小时内出入院死亡记录姓名：xxx 职业：农性别：女住址：xx县xx镇琵琶沟村年龄：72岁民族：仡佬族婚姻：已婚入院时间：2011-12-28 12：10籍贯：贵州，xx 死亡时间: 2011-12-29 10:00主诉：反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天。
入院情况：患者于入院前6年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中下午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。
以上症状出现以来患者求治于石阡县人民医院，测量血压180mmHg，诊断为高血压病，给予开具降压药口服具体药物患者叙述不详，后患者头昏症状缓解。
于入院前3年患者头昏症状再次出现，并有所加重。
患者求治于县医院行头颅CT平扫诊断为：“脑梗塞”，并住院治疗（具体治疗情况不详）。
之后患者又求治于安顺市人民医院行头颅CT检查均诊断为：脑梗塞。
以上3年来呈反复发作。
于入院前1天患者再次出现头昏，头昏较前有所加重，呈持续性头昏，伴头顶部胀痛。
并感恶心、伴呕吐2次，均为胃液，未见喷射性呕吐。
入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。
纳眠一般，二便调。
中医四诊：神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。
入院诊断：中医诊断：1.眩晕--痰浊上蒙。
西医诊断：1.高血压病3级（极高危组）。
2.脑梗塞后遗症期。
诊疗经过：入院后查T：36.2℃ P：64次／分 R：21次／分Bp：170／90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作，左侧鼻唇沟稍变浅。
双肺呼吸音略粗，未闻及干、湿性啰音，心界叩诊向左下扩大，心率64次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，双下肢无水肿。
查心电图示：“ 1.窦性心律，HR：64次/分2.心电轴+150”，随机血糖：6.8mmol/L。
入院后予硝酸甘油扩张小动脉减轻心脏压力负荷降压，卡托普利片、尼群地平片降压，维生素E丸软化血管，胞二磷胆碱营养脑细胞，注射用血栓通改善循环等对症支持治疗。
24小时出院记录模板
患者姓名:吴建水第页病案号:102036 姓名：出生地：性别：入院时间：2009年09月16日16时30分年龄：岁出院时间：2009年09月17日11时00分民族：汉族住院时间：18.5 小时婚否：已婚职业：主诉：持续性中上腹疼痛6小时伴恶心。
入院情况：持续性中上腹疼痛6小时伴恶心，未呕吐，通气通畅，排稀便4次，无寒战、发热，无皮肤巩膜黄染。
既往：尘肺10余年，间断保守治疗。
冠状动脉粥样硬化性心脏病、腰椎间盘突出症约10年，未正规诊治。
查体：一般情况可。
桶状胸，双肺触觉语颤对称减弱，叩诊过清音，双肺呼吸音低，可闻及散在哮鸣音。
腹平软，未触及包块，右下腹压痛阳性，以麦氏点为著，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音可闻及，未闻及气过水声。
腹平片提示肠梗阻多考虑。
心电图示窦性心律，ST-T异常。
腹部彩超提示脂肪肝；左肾囊性病变。
血常规：中性粒细胞比率 86.7%。
入院诊断：腹痛原因待查急性阑尾炎？肠梗阻？诊治经过：入院后，暂禁食水，予静脉补液、奥硝唑抗炎、奥美拉唑抑酸、解痉等对症支持治疗。
腹痛未见明显缓解，遂请我科会诊，诊断为“急性阑尾炎”，建议转入我科进一步诊治。
转入我科后，积极完善术前，向家属详细交待病情，家属表示理解并要求暂保守治疗，遂加用头孢西丁继续抗炎治疗，并予解痉、止痛等对症处理，腹痛略好转。
患者及家属表示同意手术，术前检查已完善，未见绝对手术禁忌症，拟行阑尾切除术。
向家属交待病情及手术相关风险，家属表示理解，协商后强烈要求出院，劝阻无效。
出院情况：患者仍诉腹痛。
查体：T 36.4°C，P 76次/分，R 18次/分，Bp 140/ 90mmHg。
桶状胸，双肺触觉语颤对称减弱，叩诊过清音，双肺呼吸音低，可闻及散在哮鸣音。
心率76次/分，律齐，未闻及明显心脏杂音。
腹平软，未触及包块，右下腹压痛阳性，以麦氏点为著，无反跳痛及肌紧张，移动性浊患者姓名:吴建水第页病案号:102036 音阴性，肠鸣音可闻及，未闻及气过水声。
24小时内入院死亡记录示例
主诉：咳嗽，咳痰10天，气喘、心慌2天。
入院情况：患者1()天前因受凉后出现咳嗽，咳痰，自服“红霉素〃、“伤风止咳糖浆〃后不见好转，近2天出现气喘、心慌，尤以活动后明显。
昨天在社区医院输液治疗一次(用药不详)，未见好转，且出现恶心。
1年前曾患“急性心肌梗死〃。
查体：T36℃,P100次/ 分,R23次/分，BP95/75mmHgo精神冷淡，唇微组，面部轻度水肿。
中度呼吸困难，双肺叩清音，呼吸音粗糙，中下肺底可闻及干性啰音及细小水泡声。
心界不大，心率100次/ 分，心律规整，心音低钝，未闻及杂音。
腹平软，未触及肝脾。
化验：白细胞中性85%。
胸片：双肺纹理增粗，双肺下野可见小片状阴影。
心电图：陈旧性下壁心肌梗死。
入院诊断：
1.支气管肺炎
2.陈旧性下壁心肌梗死
心功能IV级
诊疗经过：入院后给予抗感染、化痰、止咳等治疗后，病情有所好转。
17：05去厕所大便后，喘憋突然加重，脉搏微弱，咳粉红色泡沫样痰，双肺布满喘鸣音，心音低钝，立即给予速尿20mg、喘噬0.25g、地塞米松5mg静推，病情无好转，与17:14呼吸停止，立即给予可拉明0.375g,给予面罩加手压气囊辅助呼吸，并给可拉明 1.875g参加液体持续静滴, 接心电监护呈室颤，立即予以胸外心脏按压，准备好除颤器后给予300J电除颤，无效，死亡原因：急性左心衰竭
死亡诊断：
1.支气管肺炎
2.陈旧性下壁心肌梗死
心功能IV级
3.急性左心衰竭。
病历 24小时出入院记录-双侧耳软骨
24小时出入院记录【主诉】自觉鼻部形态不佳2年余。
【入院情况】患者于1年前自觉鼻部术后形态不佳，影响美观，现为求进一步改善形态前来我院就诊要求手术调整，门诊拟以“隆鼻术后”收入院。
平素，精神好，胃纳可，两便正常，睡眠好。
平素体质一般，否认结核、伤寒、痢疾、肝炎等传染病史；否认心、脑、肾等重要脏器疾病史；否认外伤、手术、输血史；否认食物、药物过敏史；预防接种史不详。
【入院查体】T：36.6℃，P ：62次/分，R：20次/分，BP：124/93mmHg，体重： 51kg.面部轮廓基本对称，鼻根、鼻梁低平鼻背弧度欠佳，双侧鼻孔基本对称，鼻腔内未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛，鼻唇沟欠饱满，面部整体线条弧度欠柔和。
术区皮肤黏膜未见明显红肿及破溃，余未及异常。
【辅助检查】血常规、生化、心电图、B超、DR检查均正常。
【入院诊断】隆鼻术后【诊疗经过】患者入院时完善相关检查，排除手术禁忌，于xxxx-12-28在全麻下行“耳软骨隆鼻术”，手术顺利，术后常规给予抗炎、止血、消肿、补液等对症治疗。
目前患者恢复尚可，整体情况满意，患者要求出院，经请示上级医生后，交代注意事项办理出院手续。
【出院情况】患者一般情况良好，无特殊不适主诉。
查体生命体征平稳，心肺腹无异常，术区包扎完好，鼻部轻度肿胀，切口未见明显渗血。
【出院诊断】鼻梁低平【出院医嘱】1、静脉用或口服抗生素3-5天；2、鼻外固定保持3-5天；3、术后鼻腔内填塞（膨胀海绵、油纱布、棉球等），一般24-72小时内取出，特殊情况要密切保持与主刀医生联系，不可擅自取出或遗留；4、5天内保持创口干燥，12-14天拆线；5、术后一月内鼻部严禁挤压；6、门诊随访上级医生签名：XXX医师签名：XXX手术记录xxx-12-28- 22：00 术后首次病程记录患者今日19:40在全麻下行“耳软骨隆鼻术”，手术过程顺利，术中出血少，详见手术记录，术后于21:30安返病房，予以抗炎、止血、补液、吸氧等对症治疗。
最新病历书写基本规范解读(第三章)【范本模板】
第三章入院记录书写要求及格式入院记录是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
一、入院记录的内容要求（一）患者一般情况患者一般情况包括姓名、性别、年龄(实足年龄)、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间（急危重症患者应记录到分钟)、记录时间、病史陈述者。
（二）主诉1．主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
2．主诉应围绕主要疾病描述，简明精练，一般不超过20个字，能导出第一诊断。
3. 主诉一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果代替.但在一些特殊情况下,疾病已明确诊断,住院的目的是为进行某项特殊治疗（如化疗、放疗）者，可用病名，如白血病1年，入院第4次化疗。
一些无症状(或体征）的临床实验室、医学影像检查异常结果也可作为主诉,如查体发现心脏杂音3天；发现血糖升高1个月.4．主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出,一般不超过3个。
例如“发热4天，皮疹1天”。
在描述时间时,要尽量明确，避免用“数天”这种含糊不清的概念。
急性起病、短时间内入院时，主诉时限应以小时、分钟计算。
（三）现病史现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
1．发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2．主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。
24小时出入量【范本模板】
24小时出入量的记录概念摄入量包括每日的饮水量、食物含水量、输入的液体量等静脉药品只需写溶质名称，静脉用药只需要写溶质名称,例:静脉注射泵生理盐水30ml+多巴胺200mg只需记录为“多巴胺组”，在其他栏记录泵入速度:如果溶剂里加入多种药物，统一记录医嘱中第一种溶质名称，例5%GS250ml+维生素K1 80mg+止血敏4.0，只需记录维生素K1组,每种液体记录的量为溶液和溶质的总和，肌肉注射不算入量.排出量主要为尿量，其次包括大便量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压量、腹腔抽出液量、各种引流液量、伤口渗出量等液体以毫升为单位记录，出入液量由夜班护士于次日七时总结一次，并将总量记录在体温单前一日的相应栏内.夜班12点以后来的病人可以不反馈到体温单，总结要写.灌肠液、膀胱冲洗液不算出入量。
一、记录24h出入量的临床意义准确地记录24h出入量是反应机体内水、电解质、酸碱平衡的重要指标，可直接反应病人的病情变化，及时了解病情、协助医师进行明确诊断、制定治疗方案、提高疗效。
二、适用范围针对那些不能进食需要通过补液维持生命的重症患者，以及有过多体液丧失需要及时补充和纠正者。
三、水的摄入与排出正常成人24h出入水量约2000～2500ml摄入量：饮水约1000~1500 mL、固体食物水约700 mL、代谢氧化内生水约300 mL,共计2000~2500mL排出量：肾排出约1000~1500 mL、大肠排出约150 mL、呼吸蒸发约350 mL、皮肤蒸发约500 mL，共计:2000~2500mL水的摄入途径有饮水量、食物含水量、输入的液体量等。
水的排出途径有①显性失水：主要为尿量，其次包括大便量、呕吐量、咯血量、痰量、肠胃减压量、腹腔抽出液量、各种引流液量、伤口渗出量等。
②非显性失水：皮肤蒸发、呼吸蒸发等。
人体在正常生理条件下，皮肤和呼吸蒸发的水分，每日约850ml,因为是不显的，又称为非显性失水。
在异常情况下，失水量可能更多，如体温增高可增加水分蒸发，体温每增高1℃，每日每公斤体重将增加失水3～5ml；明显出汗失水更多，汗液湿透一身衬衣裤约失水1000ml；气管切开病人呼吸失水量是正常时的2～3倍；大面积烧伤和肉芽创面的病人水分丢失更为惊人.四、出入量测量方法称重法(1)固体食物含水量：用标准秤取得食物重量，参考食物含水量表即可。