腮腺

腮腺肿块的治疗新进展

完善了腮腺功能性外科的生物学基础

李扬等通过动物实验证明．保留腮腺主导管的腮腺部分切除术后残余腺体具有强大再生能力及代偿作用，腺体功能得以保存或部分保存。Zhao等用锝放射自显影的结果显示，保留主导管的浅叶部分切除后剩余腺体的功能完全正常。近年来．国内外许多学者报道．对于腮腺良性或低度恶性的腺癌．采用完整切除肿瘤和必要的最少量正常腺体组织．不但不会增加肿瘤复发的机会，而且具有简化手术和减少术后并发症等显著优点。以上研究均表明．保留腮腺主导管，能够保全剩余腺体组织的功能。在腮腺良性肿瘤的手术中，保留腮腺主导管与保护面神经具有同等重要性据此，为腮腺功能性外科奠定了坚实的生物学基础。

2．2功能性外科与整形外科美学观念的融合和实施使腮腺肿瘤治疗真正进入了功能与形态俱佳的时代。

2．2．1切口的选择结合面部除皱切口改良而来的美容切口有：(1耳前发际入路，适用于高于耳垂平面．可行部分腮腺切除的肿瘤；(2耳后发际入路．其依照面部除皱切口设计类“N”形腮腺切除术切口．于腮腺下极深浅叶、可行部分腮腺切除的肿瘤[51。(3)耳前耳后发际路适用于腮腺浅叶肿瘤。可以完整从下颌后窝取出的腮腺深叶肿瘤。这些入路的应用．通过隐蔽切口的设计．可以在根治肿瘤的同时最大限度地保存正常组织结构和面容不被破坏．术区与切口错开，使由于深层组织对切口牵拉而形成瘢痕的影响降到了最低，基本上达到了手术

不留可见瘢痕的美学效果。

2．2术区凹陷的处理腮腺大部分腺体位于下颌升支后方，因而腮腺肿瘤切除后常出现耳垂区及颔后区软组织凹陷。组织瓣及生物材料填塞可减轻畸形的程度。目前．临床常用填塞耳垂区及颌后区软组织凹的组织瓣，包括颞浅筋膜瓣、二腹肌瓣、颈阔肌瓣、颊脂垫及胸锁乳突肌瓣等，因胸锁乳突肌瓣具有方便、创伤小的优势，应用最为广泛；而郭锡久等运用膨体聚四氟乙烯(ePTFE)植入整复腮腺切除后凹陷畸形亦取得了良好的美容效果[7】。

2．3耳大神经的保留切除耳大神经及其分支所引起的外耳廓及周围皮肤的麻木、刺痒、痛温觉丧失等症状已成为患者术后复查时较为突出的主诉．不同程度地影响了患者的生活质量。“像保护面神经那样去保留耳大神经”就成为功能性外科发展的必然趋势之一。近年，许多学者通过对耳大神经深入细致的解剖、观察。熟练掌握了耳大神经的解剖位置、走形、层次、分支、分布，在行翻瓣、解剖面神经、切除肿瘤步骤进行改进，成功的避开或解剖耳大神经主干及主要分支，保留了耳大神经主干及主要分支。术后无术区皮肤长期麻木的并发症．明显地提高了患者的生活质量。由于耳大神经主干近分叉处和各分支起始段均走行于腮腺筋膜浅层表面，牙祖蒙等通过制各蒂在后的扇形腮腺咬肌筋膜瓣并保留之，将耳大神经与瓣一并翻起。避免了耳大神经的解剖，取得了良好的效果，并且对Fery’s综合征及涎瘘的预防也有一定效果。

2．3建立了规范化的个体化诊治程序随着科技的进步，特别是病理学、

医学影像学、头颈部外科应用解剖学的发展，出现了运用腮腺区肿的细针吸细胞学诊断和医学影像学的各种手段(包括CT、MRI、B型超声、核素显像及腮腺造影)进行腮腺区肿块影像学诊断的综合研究，促进了腮腺肿瘤的早期诊断水平的提高．对疗效的预测也更加快速、准确、简便．并能在短时间内按患者需要设计出多种可供选择的、准确的功能性外科的手术方案；特别是运用三维CT重建下的腮腺造影．可准确显示肿物位置、范围及大小．初步判断肿物性质，明确肿物与腮腺导管关系。特别是与主导管的关系，对于建立以腺管解剖为基础的功能术式．保存正常腺体组织及功能具有重要作用。

2．4 面神经保护的进展及损伤后重建技术的多样化面神经的处理是腮腺切除术中的关键步骤。面神经损伤导致的周围性面瘫给患者的生活质量和社会活动带来严重影响。对某些腮腺癌患者，如何在尽量避免肿瘤复发的基础上保存面神经的功能。是近些年来学者们关注的问题。

2．4．1 面神经的保存治疗符合以下条件的腮腺癌患者：

(1)面神经与肿瘤紧贴，但尚可分离而不致肿瘤破裂；(2)低度恶性肿瘤；(3)患者年轻，职业要求高；(4)患者强烈要求保留面神经。可选用保存治疗方法，如采用术中液氮冷冻加术后放疗以及”5l粒子植入。2．4．1．I 冷冻加放疗将面神经从肿瘤表面分离，切除肿瘤后将液氮纱球放置于从肿瘤表面分离下来的面神经上。使液氮纱球上的冰晶自然融化，为1个冻融周期。如此重复3次，即3个冻融周期。术后2

周开始放疗，放射野包括整个术区，放疗剂量为50～70 Gy。这种综

合处理方法对适应证合适的患者，能够达到既根治肿瘤，又保存面神经功能的效果。

2．4．I．2 1”I粒子植入即将放射性粒子植入到组织内，缓慢持续释放低剂量的放射线。杀灭粒子植入区的残留肿瘤细胞。将面神经从肿瘤表面分离。切除肿瘤，保留面神经。在手术野及面神经周围植125 I粒子．处方剂量一般为60 Gy。北京大学口腔医学院的一组临床研究结果显示，肿瘤未见复发．治疗区无皮肤放射性损伤。术后发生的面神经麻痹，可在6月内逐步恢复。近期疗效满意[1⋯。

2．4．2面神经重建对于肿瘤恶性度高、面神经穿入肿瘤、分离之可致肿瘤破裂的情况，就不得不牺牲面神经．此时面神经的即刻重建。对于功能恢复显得尤为重要。重建方法主要有：面神经缺损即刻端端吻合修复、面神经缺损延长后即刻端端吻合修复和面神经缺损桥接移植修复等。

2．4．2．1 面神经缺损即刻端端吻合修复周围神经缺损若不超过神经总长3％或小于神经直径的4倍时。可望获得无张力端端缝合．此方法效果最好【“]。即若面神经缺损