GOLD指南 2015
合集下载
2015年GOLD慢性阻塞性肺疾病的指南
2015年GOLD慢性阻塞性肺疾病指南——节选（中文翻译）一、COPD评估COPD评估的目标是明确疾病的严重程度，疾病对患者健康状况的影响，以及某些事件的发生风险（急性加重，住院治疗和死亡），同时指导治疗。
应分别对疾病的以下方面进行评估：症状、气流受限的程度（肺功能检查）、急性加重风险、合并症。
1、症状评估：推荐采用有效的问卷如COPD评估测试（CAT或临床COPD问卷（CCQ来对对症状进行全面的评估。
改良的英国医学委员会（mMRC量表只能够用于呼吸困难的评估。
采用肺功能检查来评估气流受限严重程度：表3为COPD患者气流受限严重程度分级2、急性加重风险评估：COPD急性加重的定义为呼吸症状加重，变化超过正常的每日变异率，需要调整药物治疗的急性发作。
频繁急性加重的最佳预测指标为（每年2次或更多）为既往急性加重病史。
急性加重风险会随着气流受限严重程度的升高而增加。
需要入院治疗的COPD急性加重患者预后不良，死亡风险增加。
3、合并症评估：心血管疾病，骨质疏松，抑郁和焦虑，骨骼肌功能下降，代综合征和肺癌常见于COPD患者。
这些合并症会影响COPD的死亡率以及入院率，应对患者常规行相关检查，并选择合适的治疗方案。
4、COPD综合评估（见下页表4 ）:表4. COPD 综合评估进行风险评估时，依据GOLD 分级或急性加重病史选择最高的风 险级别。
（出现至少1次需住院治疗的COPD 急性加重应被视为高风险）、稳定期COPD 药物治疗药物治疗目的是减轻患者的症状，减少急性发作的频率和严重程度，并改善患者的健康治疗COPD 的常用药物种类见表 5。
无论选择某一类药物中的哪一种都应根据当地药物供应情况和患者的反应来决定。
(急twn病史) 风脸状态和运动耐量。
每一个患者的治疗方案都应该个体化, 总是和气流受限的程度相关， 还受到其他因素的影响, 现呼吸衰竭、合并症（比如心血管疾病，骨质疏松等）因为患者症状的严重程度并不一定 例如急性发作的频率和严重程度、 出，以及患者整体的健康状态。
2015年新版GOLD指南要点解读
度ＣＯＰＤ患者每４周补充１０万ＩＵ维生素Ｄ，维持１ 年，对患者首次急性加重的时间、急性加重频率、肺功 能、生活质量、死亡率均无显著影响。２０１５年新版ＧＯＬＤ
告第六章节“ｃ０ＰＤ与合并症”的代谢综合征部分，新增 加了ＣＯＰＤ与胃食管反流病（ＧＥＲＤ）的相关内容： ＧＥＲＤ是ＣＯＰＤ急性加重的独立危险因素，可导致
ｐｈｙ—ｍａｓｓ
ｇａｓ ｃｈｒｏｍａｔＯｇｒａ— Ｏｆ ｄｊａ—
ｂｉｏｆｊＩｍ ｆｏｒｍａｔｉｏｎ，ｌｈｅ ｅｎｆｅｒｏｃｏｃｃａｌ
ｓｕｒｆａｃｅ ｐｒｏｌｅｉｎ（Ｅｓｐ）ａｎｄ
ｓｐｅｃｔｒｏｍｅｌｒｙ
ａｎｄ ｉ！ｓ
ａｐｐ Ｊｊｃａｌｉｏｎ ｊｎ ｌｈｅ ｓｔｕｄｙ
ａｅｌａｔｊｎａｓｅ ｉｎ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｉｓＯＩａｔｅｓ Ｏｆ ＥｎｌｅｒＯｃＯｃｃｕｓ ｆａｅｃａｌｉｓ ａｎｄ Ｅｎ—
性、随机双盲安慰剂对照研究（（ｓＴＡＴｃ０ＰＥ研究）显示， 辛伐他汀（４０ｍ∥ｄ）口服１２～３６月虽可使ＣＯＰＤ患者低 密度脂蛋白和总胆固醇水平明显下降，但对急性加重频 率无影响（Ｐ＝０．５４）。这一阴性结果也被明确写入２０１５
年新版ＧＯＬＤ报告中。
４．３西地那非２０１５年新版ＧＯＬＤ报告新增一项有关 西地那非的随机、双盲、安慰剂对照研究：对于ＣＯＰＤ合 并肺动脉高压的患者，西地那非（２０ｍｇ，３次／天）联合康 复治疗３个月对患者活动耐量无显著影响。 ４．４无创机械通气对于ＣＯＰＤ并发慢性高碳酸血症 的患者，有时临床医生可能会推荐长期家庭无创通气。 鉴于２０１４年发表的两项随机对照研究在健康状
５
维生素Ｄ维生素Ｄ原本是人们与佝偻症抗争的
发现，而近年来越来越多的证据表明，低水平的维生素 Ｄ和肿瘤、糖尿病、心脏病以及呼吸系统疾病中的肺结 核、吸烟相关肺损害、儿童呼吸道感染密切相关。
告第六章节“ｃ０ＰＤ与合并症”的代谢综合征部分，新增 加了ＣＯＰＤ与胃食管反流病（ＧＥＲＤ）的相关内容： ＧＥＲＤ是ＣＯＰＤ急性加重的独立危险因素，可导致
ｐｈｙ—ｍａｓｓ
ｇａｓ ｃｈｒｏｍａｔＯｇｒａ— Ｏｆ ｄｊａ—
ｂｉｏｆｊＩｍ ｆｏｒｍａｔｉｏｎ，ｌｈｅ ｅｎｆｅｒｏｃｏｃｃａｌ
ｓｕｒｆａｃｅ ｐｒｏｌｅｉｎ（Ｅｓｐ）ａｎｄ
ｓｐｅｃｔｒｏｍｅｌｒｙ
ａｎｄ ｉ！ｓ
ａｐｐ Ｊｊｃａｌｉｏｎ ｊｎ ｌｈｅ ｓｔｕｄｙ
ａｅｌａｔｊｎａｓｅ ｉｎ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｉｓＯＩａｔｅｓ Ｏｆ ＥｎｌｅｒＯｃＯｃｃｕｓ ｆａｅｃａｌｉｓ ａｎｄ Ｅｎ—
性、随机双盲安慰剂对照研究（（ｓＴＡＴｃ０ＰＥ研究）显示， 辛伐他汀（４０ｍ∥ｄ）口服１２～３６月虽可使ＣＯＰＤ患者低 密度脂蛋白和总胆固醇水平明显下降，但对急性加重频 率无影响（Ｐ＝０．５４）。这一阴性结果也被明确写入２０１５
年新版ＧＯＬＤ报告中。
４．３西地那非２０１５年新版ＧＯＬＤ报告新增一项有关 西地那非的随机、双盲、安慰剂对照研究：对于ＣＯＰＤ合 并肺动脉高压的患者，西地那非（２０ｍｇ，３次／天）联合康 复治疗３个月对患者活动耐量无显著影响。 ４．４无创机械通气对于ＣＯＰＤ并发慢性高碳酸血症 的患者，有时临床医生可能会推荐长期家庭无创通气。 鉴于２０１４年发表的两项随机对照研究在健康状
５
维生素Ｄ维生素Ｄ原本是人们与佝偻症抗争的
发现，而近年来越来越多的证据表明，低水平的维生素 Ｄ和肿瘤、糖尿病、心脏病以及呼吸系统疾病中的肺结 核、吸烟相关肺损害、儿童呼吸道感染密切相关。
2015年GOLD指南解读
中国COPD患病率
患病率
40岁及以上人群：8.2% (约4300万) 男性12.4% 女性5.1% 城市7.8% 农村8.8%
COPD发病率快速上升
缺血性心脏病 脑血管疾病
COPD 下呼吸道感染
肺癌 道路交通事故
肺结核 胃癌
1990
1 2 6 3 10 9 7 14
2020
1 2 3 4 5 6 7 8
WHO Global Burden of Disease study
COPD综合评估
4
≥2
Or
≥1加重导致的住院
3
more
风险 (GOLD气流受限分级)
风险 (急性加重史)
2
1（加重未导致住院）
1 0
CAT<10 症状 CAT≥ 10 呼吸
mMRC 0-1 困难 mMRC≥2
COPD症状评分
CAT评分
难症状，CAT 则反映综合症状，临床上尽量选 择CAT；但若只有呼吸困难也可用mMRC 评估
慢阻肺综合病情评估方法
患者来源不同，病情分布不同 美国COPD gene、西班牙Cocomics、欧美
ECLIPSE 研究患者来自于医院，以症状多、高 风险的D 组患者最多 丹麦哥本哈根研究患者来自于社区，以症状轻 、低风险的A 组患者最多 不论是来自于社区，还是医院，C 组患者比例 均为最少
COPD-2015指南更新解读
指南更新历程
GOLD是一个机构组织，于1998年成立，中文译为“慢 性阻塞性肺病全球倡议”
2001 年发布第1 版慢阻肺诊断、治疗和预防的全球策 略
2007---2010GOLD每年有小的更新 2011 GOLD 进行了较大的修订：对COPD评估方式和
2015版GOLD指南更新
时相
胸部X线 急性加重 典型的气道炎症
治疗可部分但显著地改善症状，疾病通常持续进展，治疗需求 高。
常有过度充气和其他慢阻肺的改变 比慢阻肺更常见，但可随治疗缓解。合并症可加剧功能障碍。 痰中嗜酸粒细胞和/或中性粒细胞
诊断哮喘、慢阻肺和哮喘-慢阻肺重叠综合征 进行肺功能测定
变量 正常FEV1/FVC BD使用前 或后 BD使用后FEV1/FVC < 0.7 FEV1 ≥ 80%预计值 哮喘 可存在 慢阻肺 不存在 ACOS 不存在 （除非存在其他慢性气流受 限的证据） 常存在
2015版GOLD更新说明
GOLD 2015
哮喘和慢阻肺重叠综合征（ACOS）：
一些研究表现，既有哮喘又有慢阻肺特征的患者，经历更频繁的 急性加重，更差的生活质量，肺功能下降速度快，死亡率高。既有哮 喘又有慢阻肺特征的患者比例在15%和55%直接，取决于所使用的排除 标准。同时，医生诊断慢阻肺合并哮喘的患者约占15%-20%。
SABA：短效β2受体激动剂，如：沙丁胺醇、特布他林 SAMA+SABA：复方异丙托溴铵（可必特） LAMA：长效抗胆碱药物，如：噻托溴铵（思力华）
LABA：长效β2受体激动剂
ICS：吸入性激素，如：布地奈德（普米克令舒）、丙酸倍氯米松 ICS+LABA：如：舒利迭（沙美特罗氟替卡松）、信必可（布地奈德 福莫特罗）
该 更 新 主 要 参 考 了 从 2014 年 1 月 1 日 至 2014 年 12 月 31 日发布在 PubMED 上发表的 文献，共计 312 篇，其中的 31 篇对 GOLD （2015更新版）产生了重要影响。 GOLD2015 更新版，延续了 GOLD2014 修订 版的框架和中心内容。
GOLD指南解读ppt课件
既往机械通气使用情况
AECOPD评估：体征 辅助呼吸肌的使用情况 胸壁矛盾呼吸 中心性紫绀的出现或加重 外周水肿进展
血流动力学不稳定 意识障碍
实验室检查 脉氧计-诊断呼衰 胸片-鉴别诊断 心电图-诊断合并的心脏疾病 全血细报计数-发现红细胞增多/贫血 /白细胞增多 脓痰-经验性抗生素的指征 生化异常-AECOPD或合并症导致
LABA 或
SABA + SAMA
LAMA 和
LABA
LAMA+LABA 或
LAMA + 磷酸二酯酶4抑制剂 或
LABA + 磷酸二酯酶4抑制剂
ICS+LABA+LAMA 或
ICS+LABA+磷酸二酯酶4抑制剂 或
LAMA+LABA 或
LAMA + 磷酸二酯酶4抑制剂
备选
茶碱
SABA 和/或 SAMA 茶碱
模式有了较大的更新、并涵盖了2个新的章节COPD加重期 和合并症 GOLD 于2013、2014及2015年再次更新 自2014 年1 月至12 月， 新检索出的312 篇研究中31 篇 被认为对GOLD 2015 更新版产生影响。基于这些最新研究， GOLD 2015 更新版于2015 年1 月发布于GOLD 网站
意识状态改变（意识模糊，昏睡，昏迷） 持续性低氧血症或进行性加重（PaO2< 5.3kPa,40mmHg）和/ 或严重/进行性加重的呼吸性酸中毒（PH<7.25）,氧疗或无
创通气无效.
需要有创机械通气
血流动力学不稳定-需要使用升压药
-GOLD 2015
-
12
慢阻肺综合病情评估方法
改良版英国医学研究会呼吸问卷mMRC 慢阻肺患者自我评估测试CAT问卷 GOLD2014 版开始指出mMRC 仅反映患者呼吸困难
AECOPD评估：体征 辅助呼吸肌的使用情况 胸壁矛盾呼吸 中心性紫绀的出现或加重 外周水肿进展
血流动力学不稳定 意识障碍
实验室检查 脉氧计-诊断呼衰 胸片-鉴别诊断 心电图-诊断合并的心脏疾病 全血细报计数-发现红细胞增多/贫血 /白细胞增多 脓痰-经验性抗生素的指征 生化异常-AECOPD或合并症导致
LABA 或
SABA + SAMA
LAMA 和
LABA
LAMA+LABA 或
LAMA + 磷酸二酯酶4抑制剂 或
LABA + 磷酸二酯酶4抑制剂
ICS+LABA+LAMA 或
ICS+LABA+磷酸二酯酶4抑制剂 或
LAMA+LABA 或
LAMA + 磷酸二酯酶4抑制剂
备选
茶碱
SABA 和/或 SAMA 茶碱
模式有了较大的更新、并涵盖了2个新的章节COPD加重期 和合并症 GOLD 于2013、2014及2015年再次更新 自2014 年1 月至12 月， 新检索出的312 篇研究中31 篇 被认为对GOLD 2015 更新版产生影响。基于这些最新研究， GOLD 2015 更新版于2015 年1 月发布于GOLD 网站
意识状态改变（意识模糊，昏睡，昏迷） 持续性低氧血症或进行性加重（PaO2< 5.3kPa,40mmHg）和/ 或严重/进行性加重的呼吸性酸中毒（PH<7.25）,氧疗或无
创通气无效.
需要有创机械通气
血流动力学不稳定-需要使用升压药
-GOLD 2015
-
12
慢阻肺综合病情评估方法
改良版英国医学研究会呼吸问卷mMRC 慢阻肺患者自我评估测试CAT问卷 GOLD2014 版开始指出mMRC 仅反映患者呼吸困难
2015年gold慢性阻塞性肺疾病指南
长效吸入支气管舒张剂使用方便，而且与短效支气管舒张剂相比，在
持续缓解患者症状上更加有效。长效吸入支气管舒张剂可以减少患者急性 发作和相关的住院次数，改善其症状和健康状况。
与增加某一种支气管舒张剂的剂量相比，联合使用不同的支气管舒张 剂可以提高药效和减少相应的副作用。 2、吸入糖皮质激素
对于 FEV1 小于 60% 预计值的 COPD 患者而言，规律使用吸入糖皮 质激素可以改善症状、提高肺功能和生活质量，并减少急性发作的次数。
整理课件ppt
6
1 COPD定义
目录
CONTENTS
2 COPD诊断和鉴别诊断 3 COPD评估和分组
4 COPD治疗
整理课件ppt
7
COPD的临床诊断
出现呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰，并有COPD危险因素暴露史的患者 均应考虑诊断为COPD（表1）。
若年龄>40岁的患者出现以下任一表现，可考虑COPD诊断，并行肺 功能检查，但这些临床表现并不能确诊COPD，但同时出现多个临床 表现则提示COPD。
整理课件ppt
25
其他治疗
康复治疗 氧疗：长期氧疗（每天>15小时） 机械通气 外科治疗：外科肺减容术(LVRS)
肺移植术 姑息治疗、终末期护理 非药物治疗：戒烟、保持体力活动
整理课件ppt
26
稳定期COPD药物治疗
整理课件ppt
27
稳定期COPD药物治疗
整理课件ppt
28
COPD急性加重期治疗
定义：短期内患者的呼吸道症状加重，超出了其日常的波动范围，需要更 改药物治疗。导致患者急性加重的最常见原因是呼吸道感染（病毒或细菌 感染）。
评估急性发作的严重程度： 1）动脉血气评估（使用于院内患者）：当呼吸室内空气时，PaO2＜8.0kpa
持续缓解患者症状上更加有效。长效吸入支气管舒张剂可以减少患者急性 发作和相关的住院次数，改善其症状和健康状况。
与增加某一种支气管舒张剂的剂量相比，联合使用不同的支气管舒张 剂可以提高药效和减少相应的副作用。 2、吸入糖皮质激素
对于 FEV1 小于 60% 预计值的 COPD 患者而言，规律使用吸入糖皮 质激素可以改善症状、提高肺功能和生活质量，并减少急性发作的次数。
整理课件ppt
6
1 COPD定义
目录
CONTENTS
2 COPD诊断和鉴别诊断 3 COPD评估和分组
4 COPD治疗
整理课件ppt
7
COPD的临床诊断
出现呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰，并有COPD危险因素暴露史的患者 均应考虑诊断为COPD（表1）。
若年龄>40岁的患者出现以下任一表现，可考虑COPD诊断，并行肺 功能检查，但这些临床表现并不能确诊COPD，但同时出现多个临床 表现则提示COPD。
整理课件ppt
25
其他治疗
康复治疗 氧疗：长期氧疗（每天>15小时） 机械通气 外科治疗：外科肺减容术(LVRS)
肺移植术 姑息治疗、终末期护理 非药物治疗：戒烟、保持体力活动
整理课件ppt
26
稳定期COPD药物治疗
整理课件ppt
27
稳定期COPD药物治疗
整理课件ppt
28
COPD急性加重期治疗
定义：短期内患者的呼吸道症状加重，超出了其日常的波动范围，需要更 改药物治疗。导致患者急性加重的最常见原因是呼吸道感染（病毒或细菌 感染）。
评估急性发作的严重程度： 1）动脉血气评估（使用于院内患者）：当呼吸室内空气时，PaO2＜8.0kpa
2015年新版GOLD报告要点解读
2015年新版GOLD报告要点解读
姚婉贞;路明
【期刊名称】《浙江医学》
【年(卷),期】2015(000)005
【摘要】导读〈br〉 10余年来，GOLD科学委员会通过检索和筛选有影响力的文献和研究结果，对GOLD报告不断更新。
自2014年1月至12月新检索出的312篇研究中，31篇被认为对2015年1月中旬的GOLD报告更新产生影响。
基于这些最新研究，2015年新版GOLD报告只是在原基础上对某些内容进行了修改和增加，而COPD的定义、病情评估、稳定期及加重期的治疗则与2014年版报告无原则上的区别。
本报特邀北京大学第三医院的姚婉贞教授对2015年新版GOLD报告进行解读。
【总页数】3页(P354-356)
【作者】姚婉贞;路明
【作者单位】100191 北京大学第三医院呼吸科;100191 北京大学第三医院呼吸科【正文语种】中文
【相关文献】
1.《丙型肝炎防治指南(2015年更新版)》要点解读 [J], 纪冬;游绍丽;辛绍杰
2.GOLD2017新版指南要点解读 [J], 陈云坤;冯英凯
3.丙肝抗病毒治疗,特殊人群推荐意见r——《丙型肝炎防治指南》2015年更新版要点解读 [J], 李侗曾
4.丙肝抗病毒治疗，特殊人群推荐意见--《丙型肝炎防治指南》2015年更新版要
点解读 [J], 李侗曾;
5.2015年新版GOLD指南要点解读 [J], 姚蜿贞;路明
因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
COPD2015指南解读---GOLD
内 容
要关注和重视 COPD的诊治 二． COPD 的概念更新 三． COPD 诊断新理念 四． COPD 治疗新理念
一．
二.COPD的概念更新
GOLD指南在不断更新，目前认为：
COPD是可防可治的进展性疾病
2001年指南以前 2001年GOLD指南 2006年后的GOLD指南
不可逆？
不完全可逆？
美国COPD的发病状况
COPD是第 4 位的死亡原因 （仅次于心脏疾病、癌症和脑血管疾病）。 1985-1995年间，美国因COPD就医的人数从930万 上升到1600万。 1995年因COPD住院的人数估计为50万，医疗费用 估计达到147亿美元。
我国COPD发病情况
患病率： 2002至2004年调查显示，40岁以上 人群的COPD总体患病率为8.2%；
IV：非常严重COPD FEV1/FVC < 70% FEV1 < 30%预计值
稳定期COPD的评估与分组
危险因素 (GOLD气流受限分级)
(C)
(D)
3 2 1
mMRC 0-1 CAT<10 mMRC ≥2 CAT ≥ 10
(A)
(B)
1 0
症状评估 (mMRC或CAT评分)
GOLD 2011
危险因素 (每年急性加重次数)
GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT,AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE ( UPDATE 2013）
COPD的危险因素
营养 感染 社会经济状态
肺脏生长与发育
慢阻肺GOLD指南解读
05
精品课件
减少危险因素的暴露
吸烟 室内外空气污染 职业暴露
药物治疗
其它治疗
精品课件
中文名
短效M受体阻滞剂
短效ß2激动剂
吸入糖皮质激素 长效ß2受体激动剂
长效M受体阻滞剂 茶碱 磷酸二脂酶-4抑制剂 糖皮质激素 肺炎疫苗 流感疫苗
英文缩写 SAMA SABA ICS LABA LABA＋ICS LAMA
• 若LAMA/LABA/ICS仍无法控制急性加重，可考虑：
• 加用罗氟司特：针对FEV1%预计值<50%、有慢性支气管炎
，尤其是近一年至少有一次因急性加重住院的患者；
• 加用大环内酯类抗生素：阿奇霉素的证据最足； • 降级治疗、停用ICS：研究表明在治疗无效且增加不良反
应时精撤品课除件ICS不会带来额外风险。
• 若单药治疗下呼吸困难未缓解，推荐LAMA/LABA联 合治疗；
• 若患者存在重度呼吸困难， LAMA/LABA可作为初始 用药；
• 若加用另外一种支气管扩张剂没有改善症状，建议 降级治疗至使用一种支气管扩张剂；需要综合考虑 B组患者可能存在的、对症状和预后有影响的合并 症。精品课件
C组患者
• C组患者的起始用药是长效支气管扩 张剂单药治疗，推荐LAMA：在两项 头对头研究中， LAMA在预防急性加 重方面优于LABA；
本次更新是近五年来的首次重大更新，涉及慢阻肺定义、病情评估、药物治 疗及非药物治疗、并发症管理等诸多方面。
章节
主要更新点
Chapter 1 Chapter 2 Chapter 3
Chapter 4 Chapter 5
慢性阻塞性肺病的定义修正为包括呼吸道症状的影响和慢阻肺疾病进展过程中肺 组织和气道的异常。
2015 GOLD内容更新
6.0%
4.0% 2.0% 0.0%
致死性不良事件 肺炎
Magnussen H, et al. N Engl J Med. 2014 Oct 2;371(14):1285-94.
仅代表讲者个人观点
2015 GOLD 更新： N-乙酰半胱氨酸预防COPD急性加重
鉴于PANTHON研究结果（GOLD2级的 COPD患者，大剂量N-NAC1200mg/d 可以明显降低COPD急性加重频率）做出 相应更新：COPD患者无论是否接受吸入 激素治疗，高剂量N-NAC显著降低急性 发作频率，但仅见于GOLD 2级患者。
COPD的定义、病情评估、稳定期及加重期 的治疗则与2014年版报告无原则上的区别。
Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease-updated 2015.
Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease-updated 2015.
仅代表讲者个人观点
PANTHEON研究显示：长期接受NAC治疗 的COPD患者可预防急性发作，尤其中度患者
– GL2期（5年）：随后5年，每年对患者进行前瞻性随访。
一项在荷兰进行的随机、双盲、安慰剂对照试验（GLUCOLD），为期7年半，共纳入114例中重度慢阻肺患者。 研究分为两个阶段： – GL1 期（2.5年）：分为4组，随机接受FP（500μg Bid) 治疗6个月+安慰剂治疗24个月（F6) ；FP治 疗30个月（F30）；SFC (50/500μg Bid) 治疗30个月（FS30）；安慰剂治疗30个月。 在基线时及30个月（GL1）和每年（GL2）评估患者的FEV1、AHR及生活质量，并使用线性混合效应模型进行 GL2撤除ICS FEV1 0-50% 者（56/79） 分析。主要终点是GL2期与GL1期相比，支气管舒张剂后 的年下降率的差异。次要终点是 GL2期与GL1期 相比的AHR、QOL差异（通过MRC呼吸困难评分、SGRQ和CCQ评分评估）。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
• GOLD 于2013、2014及2015年再次更新。
第1章：定义和概述
• 慢阻肺是一种可防治的常见疾病，其特征为持续
存在的气流受限 • 气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗 粒或气体所致慢性炎症反应增加 • 急性加重和合并症影响整体疾病的严重程度
慢阻肺危险因素
吸烟 采用生物燃料取暖和烹饪所引起的室内污染 长时间且大量的职业性粉尘和化学烟雾的暴露 室外空气污染 遗传性抗胰蛋白酶α -1缺乏 任何可能影响胚胎和幼儿肺部发育的原因
•
茶碱
B组
• •
SABA 和/或 SAMA 茶碱
C组
ICS+LABA 或 LAMA
• •
SABA 和/或 SAMA 茶碱
D组
ICS+ LABA 和/ 或 LAMA
• • •
羧甲司坦 SABA和/或 SAMA 茶碱
慢阻肺非药物治疗
患者 基本措施 推荐 根据当地指南 决定
A组
戒烟(可以包 括药物治疗) 戒烟(可以包 括药物治疗) ,肺康复
农村：7.8%
Zhong et al. AJRCCM 2007;176:753-760
慢阻肺将成为全球第三大致死病因
1990
缺血性心脏病 脑血管疾病 慢阻肺 下呼吸道感染 肺癌 道路交通事故 肺结核 胃癌
WHO Global Burden of Disease study
2020
1 2 3 4 5 6 7 8
（2）肺功能分级
GOLD 1: 轻度
GOLD 2: 中度 GOLD 3: 重度
FEV1 > 80% 预计值
50% < FEV1 < 80%预计值 30% < FEV1 < 50%预计值
GOLD 4: 极重度
FEV1 < 30%预计值
*FEV1/FVC<0.7,使用支气管扩张剂后FEV1
12
健康相关生活质量、支气管扩张剂后FEV1及 GOLD肺功能分级间的关系
收住ICU的适应证
对初始急诊治疗反应差的严重呼吸困难 意识状态改变（意识模糊，昏睡，昏迷） 持续性低氧血症或进行性加重（PaO2< 5.3kPa,40mmHg）和/或严重/进行性加重的 呼吸性酸中毒（PH<7.25）,氧疗或无创通气 无效.
需要有创机械通气
血流动力学不稳定-需要使用升压药
慢阻肺急性加重期的治疗
慢阻肺诊断标准
暴露于危险因素 烟草 职业 室内外污染 家族史 肺功能测定
症状 呼吸困难 咳嗽 咳痰
肺功能测试
1、肺功能检查是确诊慢阻肺的必备条件，应用支气管舒张剂后FEV1/FVC<0.70 表明患者存在持续性气流阻塞，即慢阻肺。 2、肺功能检查中，FVC 及FEV1取三次测量的最大值，并且要求三次测量中的最 大值及最小值差异小于5% 或150ml
家共识对GOLD 治疗策略进行修订。
GOLD简介
• 是一个策略工具-不仅仅是指南 • 每5年修订一次 • 2006 年 11月19日，GOLD执行委员会在日本 京都颁布了2006版，是一次较大的修订。 • GOLD2007-GOLD2010每年有小的更新。 • GOLD 2011进行了较大的修订
– 对慢阻肺评估方式和管理的模式有了较大的更 新 – 并涵盖了2个新的章节：慢阻肺加重期和合并症
– 支气管舒张剂
– 吸入糖皮质激素 – 联合使用吸入糖皮质激素/支气管舒张剂治疗 – 口服糖皮质激素 – 磷酸二酯酶4抑制剂 – 甲基黄嘌呤类药物 – 其他药物治疗：疫苗、α -1抗胰蛋白酶增加疗法、抗生素、粘液溶 解剂等
治疗策略
非药物治疗：
– 康复治疗
– 氧疗 – 机械通气支持 – 外科治疗 – 姑息治疗 – 终末期护理和临终关怀等
更新要点
• 抗生素相关：26页左侧第一 段增加陈述和参考文献：现 阿奇霉素预防慢阻肺急性加 重的效应在老年、轻度慢阻 肺、戒烟者中更明显，但不 能降低目前吸烟者的急性加 重频率， 而性别、慢阻肺合 并治疗、是否存在慢性支气
管炎均不影响阿奇霉素的治
疗效应
更新要点
• 粘液溶解剂相关：26页左侧 第二段中间增加陈述和参考 文献：对于有或无ICS治疗的 患者，高剂量N-乙酰半胱氨 酸能显著减少急性加重发生 率但仅限于GOLD2级患者。
（3）急性加重风险评估
• 慢阻肺急性加重的定义为呼吸症状加重，变化超过正常的 每日变异率，需要调整药物治疗的急性发作。 • 频繁急性加重的最佳预测指标为（每年2次或更多）为既 往急性加重病史。 • 急性加重风险会随着气流受限严重程度的升高而增加。
• 需要入院治疗的慢阻肺急性加重患者预后不良，死亡风险
审批编号：394553.022
GOLD 2015 解 读
四川大学华西医院 呼吸与危重症医学科
梁宗安
仅供医学专业人士参考 56,601.022 2013.11
– 40岁及以上人群：8.2% (约4300万) 男性：12.4% 女性：5.1%
城镇：8.8%
增加。
(4)合并症评估
• 心血管疾病，骨质疏松，抑郁和焦虑，骨骼肌功能下降， 代谢综合征和肺癌常见于慢阻肺患者。 • 这些合并症会影响慢阻肺的死亡率以及入院率，应对患者 常规行相关检查，并选择合适的治疗方案。
慢阻肺综合评估
4
风险 (GOLD气流受限分级)
(C)
3 2
(D)
≥2 Or
≥1加重导致的住院
非手术性肺减容术技术正在
研究中。然而尚缺乏足够证 据来评估该技术在肺气肿为 主患者中的获益风险比、成 本效益及相应地位。在获得 足够证据前该项技术不能用 于临床试验以外的治疗领域。
更新要点
• 手术治疗中综合护理项目相
关
GOLD指南提出稳定期慢阻肺的治疗目标
缓解症状
提高运动耐力 改善健康状况 预防疾病进展 预防和治疗急性加重 降低死亡率
体育活动
流感或者肺炎 疫苗 流感或者肺炎 疫苗
B.C.D组
体育活动
慢阻肺急性加重的定义
• 短期内患者的呼吸道症状加重，超出了其日常的波动范围， 需要更改药物治疗。 • 导致患者急性加重的最常见原因是呼吸道感染（病毒或细 菌感染）。
慢阻肺急性加重期的评估
慢阻肺急性加重期的评估基于病史、体征及实验室
鉴别诊断
诊断 慢性阻塞性肺疾病 鉴别诊断要点
中年发病；症状缓慢进展；长期吸烟史；活动后气促；不可逆 性气流受限
支气管哮喘
充血性心力衰竭 支气管扩张 肺结核
早年发病（通常在儿童期）；每日症状变化快；夜间和清晨症 状明显；过敏史、过敏性鼻炎和（或）湿疹；哮喘家族史；气 流受限大部分可逆
听诊肺基底部可闻细啰音；X线胸片示心脏扩大、肺水肿；肺功 能测定示限制性通气障碍（而非气流受限） 大量脓痰；伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指；X线胸片或CT 示支气管扩张、管壁增厚 所有年龄阶段发病；胸部X线检查显示肺侵润；微生物学证实； 当地结核病流行史
检查
超过80%的患者可以在院外治疗
慢阻肺急性加重评估：病史 慢阻肺急性加重评估：体征 辅助呼吸肌的使用情况 胸壁矛盾呼吸 中心性紫绀的出现或加重 外周水肿进展 血流动力学不稳定 意识障碍 实验室检查 脉氧计-诊断呼衰 胸片-鉴别诊断 心电图-诊断合并的心脏疾病 全血细报计数-发现红细胞增多/贫血 /白细胞增多 脓痰-经验性抗生素的指征 生化异常-慢阻肺急性加重或合并症 导致
更新要点
• ß2激动剂相关：23页左侧第 二段新增陈述和相关参考文 献：一份系统综述显示沙美 特罗和福莫特罗能显著减少 急性加重及住院的人数。
更新要点
• 糖皮质激素相关：24页右侧 最后一段有所修改：有些病 人撤消ICS可能会导致急性加 重，然而有研究显示在重度、 极重度慢阻肺患者，经3个多 月逐渐撤除ICS并未增加至急 性加重的中位时间，但肺功 能持续恶化
减少当前症状
降低未来风险
慢阻肺稳定期药物治疗
患者 第一选择 第二选择 备选
A组
SAMA（按需） 或 SABA（按需） LAMA 或 LABA
LAMA 或 LABA 或 SABA + SAMA LAMA 和 LABA LAMA+LABA 或 LAMA + 磷酸二酯酶4抑制剂 或 LABA + 磷酸二酯酶4抑制剂 ICS+LABA+LAMA 或 ICS+LABA+磷酸二酯酶4抑制剂 或 LAMA+LABA 或 LAMA + 磷酸二酯酶4抑制剂
慢阻肺气道受限的严重程度
症状加重或出现新症状的时间 既往急性加重次数（总数/住院次数） 合并症 目前的治疗方法 既往机械通气使用情况
慢阻肺急性加重期的评估
慢阻肺急性加重期入院的潜在指征
慢阻肺症状显著加剧，如突然出现静息状态 下呼吸困难 重度慢阻肺 出现新的体征（如：发绀、外周水肿） 初始药物治疗急性加重失败 有严重的伴随疾病（如心衰或新出现的心率 失常） 频繁的急性加重 高龄 家庭治疗无效
•
•
更新要点
• 机械通气治疗相关：29页左
侧机械通气治疗第一句话后 增加陈述和参考文献：随机
对照研究显示长期NIV治疗
慢阻肺及慢性高碳酸血症患 者其临床效益有争议，尤其 在健康状况及生存方面。因 此目前缺乏足够证据推荐长 期NIV治疗。
更新要点
• 手术治疗支气管镜肺减容术
相关：29页右侧第二段末尾 增加陈述和参考文献：数项
风险 (急性加重史)
more
(A)
1
(B)
1（加重未导致住院）
0 CAT<10 症状 CAT≥ 10
呼吸 mMRC 0-1 困难 mMRC≥2
治疗策略
慢阻肺综合管理