索赔申请表
(中意)索赔申请表
4.本人同意中意人寿将有关被保险人的资料用于保险、再保险、数据处理及统计事宜。
签名前请您再次核对所填资料是否正确无误。员工签名：日期：年月日
第二部分：就诊人基本资料（如果就诊人为员பைடு நூலகம்本人，无需填写此栏）
就诊人姓名：
与员工之关系（请勾选）：□子女
身份证号码：（子女填写出生年月日）
第三部分：索赔项目/金额
费用类别填写参考：1－门急诊2－住院3－生育4－其他
诊治日期
费用类别
就诊医院
就诊原因
收据数量
发生金额（元）
合计：索赔收据数量：张索赔总金额：□门急诊费用：￥□住院费用：￥
若为交通意外，有否交通事故责任认定书？□有（请提供）□没有交通意外发生的时间：
若为他人伤害，有否公安部门报警证明？□有（请提供）□没有
是否需要开具分割单？□需要□不需要
注：请您将所有索赔材料用订书器装订，谢谢配合。
声明及授权
1.本人经过仔细审阅后确认上述所填内容及与之有关的资料均为本人亲自提供。
2.上述各项内容及与之有关的资料均为完整并确实无误，本人并无隐瞒或遗漏。
个人索赔申请表
第一联交中意人寿
第一部分：基本资料（为了便于中意人寿及时与您取得联系，请您清楚完整的填写此部分）
员工姓名（必填）：
员工工号（必填）：是否双职工：□是□否
身份证号码（必须填写）：
工作地址（默认为工作所在地，如有变更请注明，以便邮寄理赔通知及退件）：
办公电话（必须填写）：手机号码（必须填写）：E-mail（建议填写）:
工程项目费用索赔申请表【全套】
工程项目费用索赔申请表1
工程名称: 编号:
2、本表一式三份，由承包人填制,并连同发包人、造价咨询单位各存一份。
工程项目费用索赔审批表2
工程名称: 编号:
说明：1、在需要选择的栏中的“”内作标识“√”。
2、本表一式三份，由造价工程师填制，发包人、造价咨询单位、承包人各存一
份。
工程项目工期索赔申请表3
工程名称: 编号:
说明：1、在需要选择的栏中的“”内作标识“√”。
2、本表一式三份，由承包人填报，发包人、监理单位、承包人各存一份。
工程项目工期索赔审批表4
工程名称: 编号:
说明：1、在需要选择的栏中的“”内作标识“√”。
2、本表一式三份，由监理工程师填制，发包人、监理单位、承包人各存一份。
费用索赔申请表
费用索赔申请表
工程名称: 编号:
说明
1、在需要选择的栏中的“□”内作标识“√”。
2、本表一式三份，由承包人填制,并连同发包人、造价咨询单位各存一份。
费用索赔审批表
工程名称: 编号:
说明
1、在需要选择的栏中的“□”内作标识“√”。
2、本表一式三份，由造价工程师填制，发包人、造价咨询单位、承包人各存一份。
工期索赔申请表
工程名称: 编号:
说明
1、在需要选择的栏中的“□”内作标识“√”。
2、本表一式三份，由承包人填报，发包人、监理单位、承包人各存一份。
工期索赔审批表
工程名称: 编号:
说明
1、在需要选择的栏中的“□”内作标识“√”。
2、本表一式三份，由监理工程师填制，发包人、监理单位、承包人各存一份。
非车险索赔申请表电子版
开户行：___________________________________账号：______________________________________
请ห้องสมุดไป่ตู้险人予以协助。
索赔权益人（签章）年 月 日
本被保险人明确同意该案中保险公司的一切责任和义务终结，不再另议。
索赔权益人（签章）年月日
授权委托书
兹委托_____________________，身份证号码：______________________________________代为处
理上诉保险事故之索赔事宜，委托内容及权限为：
请将赔款转至下述账户：
非车险索赔申请表
险种：立案号：
出险通知书
被保险人
保单号
证件号码
联系电话
出险时间
出险地点
出险经过：
兹声明本人所填上述内容均为真实情形，否则，愿意放弃保险单之一切权利并承担相应法律责任。
本被保险人从即日起向保险公司正式提请索赔，并提供理赔所需材料，所有提供材料如有虚假，愿承担一切法律责任，请保险公司据此审核赔付。
索赔权益人（签章）年 月 日
同意赔款声明
本被保险人同意上述保险事故的赔款项目及金额如下：
以上共________项，赔款金额总计人民币（大写）：
____________________________________________________________元（￥_______________元）
索赔申请书表格
申请日期：【填写日期】申请人姓名：【填写申请人姓名】申请人联系方式：【填写申请人联系方式】申请事项：【填写具体索赔事项】一、索赔背景1. 事件发生时间：【填写事件发生时间】2. 事件发生地点：【填写事件发生地点】3. 事件发生原因：【填写事件发生原因】二、索赔原因及依据1. 索赔原因：（1）【填写索赔原因一】（2）【填写索赔原因二】（3）【填写索赔原因三】2. 索赔依据：（1）相关法律法规：【填写相关法律法规】（2）合同约定：【填写合同约定】（3）其他证明材料：【填写其他证明材料】三、索赔金额及构成1. 索赔金额：【填写索赔金额】2. 索赔金额构成：（1）直接损失：【填写直接损失】（2）间接损失：【填写间接损失】（3）其他损失：【填写其他损失】四、损失证明及赔偿请求1. 损失证明：（1）【填写损失证明一】（2）【填写损失证明二】（3）【填写损失证明三】2. 赔偿请求：（1）要求赔偿直接损失：【填写赔偿金额】（2）要求赔偿间接损失：【填写赔偿金额】（3）要求赔偿其他损失：【填写赔偿金额】五、其他事项1. 申请人承诺：（1）申请人保证所提供的信息真实、准确、完整。
（2）申请人承诺在接到赔偿款项后，按照约定用途使用。
2. 申请人要求：（1）请求赔偿款项尽快支付。
（2）请求赔偿款项支付方式：【填写支付方式】（3）请求赔偿款项支付账户：【填写支付账户】特此申请，敬请审批！申请人签名：【申请人签名】附件：1. 事件发生相关证据材料2. 损失证明材料3. 合同约定及相关法律法规4. 其他相关证明材料注：以上表格仅供参考，具体内容请根据实际情况进行填写。
如需修改，请按照相关法律法规及合同约定进行调整。
德邦物流索赔申请表
货物索赔申请表
客户服务热线400-830-5555
索赔申请方信息 发货方 收货方 第三方 托运单号
索赔公司名称 月结 是 否 起运城市 目的城市
索赔代表人姓名 身份证号码 保价声明价值 人民币 元 联系方式 传真 索赔金额 人民币 元
货物名称 数量 单价 总价值
合计
损失货物名称
损失情况简述
损失数量 索赔金额
合计
索赔所需文件
以上资料为正常索赔应备资料，视案件具体情况，德邦有权要求提供其他相关之证明资料。
本公司授权上述索赔代表人代为申请理赔、提交理赔资料，确定理赔方案以及签订理赔协议书等相关事宜，相应法律风险由我司承担。
本人/公司兹声明，上述事实的陈述完全属实。
签名盖章
索赔日期
索赔金额 索赔资料要求
0＜M ≤3000
索赔申请表、货损照片（电子版）、身份证复印件、索赔权转让书（非发货人索赔时）、货物价值证明（购销合同/发票/订购单等） 3000＜M ＜10000
索赔申请表、货损照片（电子版）、身份证复印件、索赔权转让书（非发货人索赔时）、
货物价值证明（购销合同/发票/订购单等）、运单、到达签收单、损失清单 10000元≤M 原件：索赔申请表、货损照片（电子版）、身份证复印件、索赔权转让书（非发货人
索赔时）、货物价值证明（购销合同/发票/订购单等）、运单、到达签收单、损失清
单 托运货物清单 请列明本次发货人委托我司托运的全部货物信息 (若表格行数不够填写全部信息，可另附清单)
损失货物清单 请列明本次托运过程中受损货物的详细信息 (若表格行数不够填写全部信息，可另附清单)
全部 部分 破损 在您的索赔得到解决前 请保留所有包装及货物
潮湿 污染。
费用索赔申请表
费用索赔申请表
工程名称: 编号:
说明
1、在需要选择的栏中的“□”内作标识“√”。
2、本表一式三份，由承包人填制,并连同发包人、造价咨询单位各存一份。
费用索赔审批表
工程名称: 编号:
说明
1、在需要选择的栏中的“□”内作标识“√”。
2、本表一式三份，由造价工程师填制，发包人、造价咨询单位、承包人各存一份。
工期索赔申请表
工程名称: 编号:
说明
1、在需要选择的栏中的“□”内作标识“√”。
2、本表一式三份，由承包人填报，发包人、监理单位、承包人各存一份。
工期索赔审批表
工程名称: 编号:
说明
1、在需要选择的栏中的“□”内作标识“√”。
2、本表一式三份，由监理工程师填制，发包人、监理单位、承包人各存一份。
费用索赔申请表
费用索赔申请表
工程名称：编号：
说明：1、在需要选择的栏中的“ □内作标识“V”
2、本表一式三份，由承包人填制，并连同发包人、造价咨询单位各存一份
费用索赔审批表
工程名称：编号
说明：1、在需要选择的栏中的“ □内作标识“ V”。
2、本表一式三份，由造价工程师填制，发包人、造价咨询单位、承包人各存
一份
工期索赔申请表
工程名称：编号
说明：1、在需要选择的栏中的“ □内作标识“V”
2、本表一式三份，由承包人填报，发包人、监理单位、承包人各存一份
工期索赔审批表
工程名称：编号：
说明：1、在需要选择的栏中的“ □内作标识“ V”。
2、本表一式三份，由监理工程师填制，发包人、监理单位、承包人各存一。
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年月
日
年
月
日
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1中转商
DHL
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申请赔偿金额
QQ号码货物是否上网发货重量发货日期货物英文品名
申请索赔盖章
发票申报价值
数量
以下内容由恒巽工作人员填写
接客户索赔日期出索赔日
期客户编号
索赔编号
跟单员销售员
客服员
索赔说明
决定索赔金额支付赔款对象赔款方式
行政签字赔款备注
运营总监签字客服主管签字操作主管签字OP部主管签字客服人员签字业务员签字跟单员签
字财务结算签字
总经办签
字
申请索赔理由，请描述清楚否则导致会导致
绝赔
赔偿备注/财务备注
由客服人员填写赔偿理由经理签字财务经理签字。