妇科恶性肿瘤与内镜

妇科恶性肿瘤与内镜妇科腹腔镜的发明已有近百年的历史，应用于临床也有30余年，从上世纪七十年代开始，国内外已广泛应用腹腔镜处理妇科良性疾病。

由于当时腹腔镜技术和设备条件的限制，要想通过腹腔镜手术完成广泛子宫切除和淋巴结清除尚具有相当的难度，因而恶性肿瘤一直被列为妇科腹腔镜手术的禁忌症。

随着腹腔镜技术和设备的不断发展，特别是超声刀技术在腹腔镜的应用，使腹腔镜手术治疗妇科恶性肿瘤已成为可能。

1989年，Querleu开创了腹腔镜下盆腔淋巴结切除术的先例[1]，以后相继有腹腔镜下盆腔和腹主动脉旁淋巴切除的病例报告[2-4] 。

至上个世纪末，国外许多学者进行了一系列的研究，初步证实了应用腹腔镜手术行盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除，能达到开腹手术的效果，并且提供了手术时间、术后病率和并发症等资料[5-7]。

目前，越来越多的学者开始尝试将腹腔镜技术用于妇科恶性肿瘤的诊断、治疗和随访[8-10]。

然而至上世纪末，我国尚未见腹腔镜手术治疗妇科恶性肿瘤的报道[11]。

进入二十一世纪，国外学者用腹腔镜手术治疗妇科恶性肿瘤的报道越来越多，部分学者同时开展了与开腹手术进行前瞻性的对照研究[12-13]。

国内也有了腹腔镜治疗妇科恶性肿瘤的相关报道[14，15]。

笔者自1998年8月开展腹腔镜下广泛全子宫切除和/或腹主动脉旁和/或盆腔淋巴淋巴结清扫术，至2003年6月，共施行镜下手术114例，其中广泛全子宫切除加盆腔淋巴结清扫术76例(外院7例)，（次）广泛全子宫切除术38例，从手术时间、出血量、并发症及短期预后等积累了自己的资料。

一、腹腔镜下淋巴结清扫的近况切除盆腔和/或腹主动脉旁的淋巴结是处理妇科恶性肿瘤的重要步骤之一，自从1989年Querleu[1]首次报道腹腔镜下淋巴结切除术以来，国内外许多医学专家已应用于妇科恶性肿瘤的治疗和分期。

Querleu等[5]报道39例子宫颈癌患者行腹腔镜下淋巴结清扫，平均切除淋巴15.7（13-18）个，所需时间96.45（70-120）min，出血量均<300ml；Childers等[2]报道5例不同期别的子宫颈癌患者，平均切除盆腔淋巴结31.4个；而另一篇报道53例早期子宫内膜癌患者，平均切除盆腔淋巴结17.5个；Spirtos等[10]报道73例子宫颈癌Ⅰ期患者，平均切除盆腔淋巴结34（19-68）个，所需时间205min（150-430min），平均出血225ml（50-700ml）；Schlaerth等[18]报告40例子宫颈癌患者，平均切除盆腔淋巴结左侧15.5个，右侧16.6个，切除腹主动脉旁淋巴结左侧5.9个，右侧6.2个；Park等[19]报道52例子宫颈癌患者，平均切除盆腔淋巴结27.7（9-63）个，腹主动脉旁淋巴结21.1（6-52）个，所需时间380min （230-650min）；Malur等[20]报道了一组腹腔镜与剖腹行盆腔淋巴结清除的对比，腹腔镜组可以剔出更多的淋巴结。

国内梁志清[14]报告21例盆腔淋巴结切除，平均切除淋巴结19（15-23）个，腹主动脉旁淋巴结5.2（3-9）个。

笔者对76例患者行盆腔淋巴结切除，平均切除21.15±6.15（13～38）个。

从上述各学者报导的资料可以认为，腹腔镜手术已达到了开腹手术切除淋巴结数目的要求。

二、腹腔镜扩大全子宫切除术的进展扩大全子宫切除术是手术治疗子宫恶性肿瘤的关键步骤之一。

镜下操作，技术难度大，并发症多，因此，众多的医学专家在治疗子宫恶性肿瘤时，将盆腹腔淋巴结切除后，改由腹式或阴式切除子宫。

1992年，Nazhat等[4]首次报道了腹腔镜下广泛全子宫切除和主动脉旁及盆腔淋巴结切除成功。

数年后，Sedlacek等[21]通过对一组Ⅰb期的子宫颈癌患者行腹腔镜下广泛全子宫切除术与常规腹式广泛全子宫切除术的对比，证实，腹腔镜下广泛全子宫切除术是治疗子宫恶性肿瘤的又一途径。

随后，国外许多学者纷纷采用腹腔镜下广泛全子宫切除这一安全有效的治疗方法。

然而，到上个世纪末，国内还是一片空白。

自从超声刀引进及介入妇科腹腔镜治疗，给国内医学专家开展腹腔镜下治疗子宫恶性肿瘤带来一遍生机。

1998年8月，笔者首次对一例Ⅰb期的子宫颈患者成功地施行了盆腔淋巴结切除及广泛全子宫切除术，在此后的4年多时间共对114例子宫恶性肿瘤施行了（次）广泛全子宫切除术和／划盆腔淋巴结清扫术。

笔者[16]对63例早期子宫内膜癌进行了腹腔镜和开腹两组的对比研究，腹腔镜组的手术时间217min，出血318.5ml，剖腹组手术时间167min，出血358ml，两组均无手术并发症，术后病率无差异，但腹腔镜组的恢复明显比开腹组快。

此后，国内多家医院的许多医学专家均开展了腹腔镜下广泛全子宫切除术。

三、子宫颈癌的腹腔镜手术其主要手术步骤是盆腔淋巴结清扫及广泛全子宫切除术，腹腔镜下淋巴结清扫术已有一整套成熟的操作方法，与腹式方法大同小异，而子宫的扩大切除则方法不一，有的用腹腔镜将盆腔淋巴结清除后，改用开腹行广泛全子宫切除，有些则采用LA VH（Laparoscopicassisted vagmal hysterectomy）。

Schnieder等采用腹腔镜淋巴结切除及腹腔镜辅助下的广泛阴式子宫切除的方法治疗子宫颈癌患者33例，平均腹腔镜的手术时间为215分钟，平均阴道手术时间为80分钟，3例膀胱损伤，1例左侧输尿管损伤，笔者对42例子宫颈癌患者行腹腔镜盆腔淋巴结切除及腹腔镜辅助下广泛阴式子宫切除，平均腹腔镜手术时间234.35分钟，平均阴道手术时间13分钟，膀胱损伤2例，静脉损伤4例。

从上述两组资料可以看出，笔者的广泛全子宫切除术的方法基本上是在腹腔镜下完成的，只是从阴道取出子宫。

Malur等[20]回顾分析了Ⅰ-Ⅲ期子宫颈癌患者腹腔镜根治术与腹式根治术各70例的资料见表1：表1 两组患者的临床资料对比手术时间摘除淋巴出血并发症住院腹腔镜协助阴式全子宫切除292.9min 27 少多11.4 腹式209.9min 10.7 多少22.8笔者对32例Ⅰ期子宫颈癌患者进行了临床研究，15例进行腹腔镜根治术，17例开腹手术，其临床资料见表2：表2 两组患者临床资料对比术时摘除淋巴出血肛门排气留尿管时间住院日腹腔镜组316.11 19 381.67 2.3 6.6 10 开腹组218 19 384.1 2.4 5.4 11 P值0.005>P>0.002 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05四、子宫内膜癌的腹腔镜手术子宫内膜癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，其发病率有上升趋势，其传统的治疗方法是剖腹手术，并在必要时辅以化疗、放疗或激素治疗。

剖腹手术对病人创伤大、恢复慢、影响生存质量，寻找一种既能达到开腹手术的效果，又能提高生活质量的方法是妇科肿瘤专家的愿望。

腹腔镜手术就是具备这样的优点而被妇科医师认可。

国外的许多学者在这方面做了大量的临床研究，从手术时间、并发症和术后病率累积了较为丰富的资料。

目前腹腔镜手术治疗子宫内膜癌主要有两种方法：（1）腹腔镜辅助下的阴式子宫切除术（LA VH），只适用于Ⅰa期的患者。

Gemignani等[22]对320例早期子宫内膜癌的手术治疗进行比较，其中69例行LA VH，251例经腹（trans-abdominal hysterectomy，TAH）手术，LA VH组平均手术时间214.6分钟，与TAH组144.5分钟相比明显延长，但LA VH的住院时间仅为2.9天，TAH组为6.7天，两组的手术并发症无明显差异，因此认为，LA VH可替代传统的剖腹手术。

笔者[15]在1998年至2001年对21例Ⅰa期的子宫内膜癌患者进行了手术病理分期研究，在21例患者中，术后诊断符合Ⅰa期的10例，仅占47.6%，而对另一组临床分期Ⅰa期的16例患者中，术后病理证实Ⅰa期的仅3例，占18.75%[23]，因此，Ⅰa期子宫内膜癌是否单纯行全子宫、双附件切除术，值得临床思考。

（2）腹腔镜辅助下阴式（次）广泛全子宫切除加腹主动脉旁淋巴结切除和盆腔淋巴结切除术，适用于Ⅰb G2期以上，Fram KM[13]收集1996年1月到1998年1月共61例的子宫内膜癌患者进行研究，29例行阴式辅助腹腔镜根治术，32例行腹式根治术，从手术时间、出血量、术中输血、并发症及术后病率、切除的淋巴结数目以及住院时间等进行了对比，认为腹腔镜手术治疗子宫内膜癌比腹式手术更有优越性，尤其对于肥胖患者。

五、卵巢恶性肿瘤的腹腔镜诊治腹腔镜可以直视盆、腹腔脏器，并可进行组织活检以明确诊断，因而为卵巢癌的早期诊断和可疑卵巢癌的确诊提供了一种确切可行的检查方法。

对于不明性质的盆腔肿块，应尽早行腹腔镜检可明确诊断，以免延误治疗或使患者接受过度治疗。

即使临床已经怀疑卵巢癌者，仍可通过腹腔镜确诊而不应成为腹腔镜检查的禁忌症。

Takizawa等[24]发现，临床怀疑卵巢癌患者经腹腔镜检查仅53%得以证实，从而使相当一部分患者避免了不必要的开腹手术。

对于仅有血清CA125升高，而腹、盆腔B超和CT均正常的患者，同样可借助于腹腔镜明确卵巢癌的诊断。

对于一些不明原因的腹水，腹腔镜检查也可达到明确诊断。

笔者曾对两例怀疑卵巢癌晚期的患者经腹腔镜检查确诊为盆腹腔结核。

卵巢癌为腹腔内脏器，其主要的转移方式是向腹腔内器官表面广泛扩散种植。

开腹探查时，由于种种原因，往往忽略或未能发现上腹部特别是横膈的转移灶，从而造成分期偏低，处理不足，影响了预后判断的准确性。

由于腹腔镜可以贴近组织仔细观察，且具有放大作用，因而容易发现横膈、胃底等脏器表面的微小病灶。

Bagley报道了5例经手术确诊为Ⅰ、Ⅱ期的卵巢癌患者，术后4周再作腹腔镜检查，发现其中3例有横膈转移；Rosenoff报道12例经开腹手术确定为Ⅰ、Ⅱ期的患者，术后腹腔镜检查发现7例有横膈转移；北京协和医院报道47例卵巢癌患者术前腹腔镜检查发现20例有横膈转移，而术中仅有13例被发现，横膈转移的漏诊率竟高达35%。

临床Ⅰa期和需保留生育力的年轻患者，腹腔镜下单侧附件切除是较理想的方法之一。

对于确诊为卵巢癌的患者，也可行腹腔镜下细胞减灭术[25-27]。

目前，已有医师进行腹腔镜下大网膜切除加盆腔淋巴结清扫术后，小切口治疗卵巢癌的临床研究，但尚缺乏详细的临床资料。

腹腔镜（特别适用微型腹腔镜）辅助下腹腔穿刺化疗是一个安全有效的方案，特别是对于首次手术不能达到满意肿瘤减灭术的患者，镜下腹腔穿刺可以避免盲目穿刺造成的脏器损伤和无效治疗。

“二探术”在卵巢癌治疗随访中具有一定的临床价值，以往均为剖腹“二探术”，这种再次剖腹，外国人尚可进行，国人却难以接受。