颅内和椎管内肿瘤病人的护理

颅内和椎管内肿瘤病人的护理学习目标1.了解颅内肿瘤及椎管内肿瘤的病因、病理生理。

2.熟悉颅内肿瘤及椎管内肿瘤的临床表现和处理原则。

3.掌握颅内和椎管内肿瘤病人的护理措施。

导学案例病人，女，60岁，因间断性头痛、头晕5年，加重伴恶心、呕吐7日，抽搐发作1次入院，病人5年前无明显诱因出现前额部钝痛，发热或咳嗽时疼痛加重，7日前因生气后头痛加重，并抽搐一次，发作时意识丧失，小便失禁，眼球上翻，持续3min后自行缓解。

入院后体格检查未发现异常，头颅CT显示右额部有占位性病变，考虑为“神经胶质瘤”。

问题：1.护士应从哪些方面评估病人？2.病人存在哪些主要的护理问题？3.病人的主要护理措施包括哪些？一、颅内肿瘤颅内肿瘤又称脑瘤，是神经外科常见的肿瘤之一，可分为原发性颅内肿瘤和继发性颅内肿瘤两大类。

原发性颅内肿瘤发生于脑组织、脑膜、脑神经、垂体、血管及残余胚胎组织等；继发性颅内肿瘤是身体其他部位恶性肿瘤转移到颅内的肿瘤。

可发生于任何年龄，以20～50岁多见，男性略高于女性。

儿童和青少年颅内肿瘤病人以后颅窝和中线部位的肿瘤多见，如髓母细胞瘤、颅咽管瘤等。

成年颅内肿瘤病人多为胶质细胞瘤，其次为脑膜瘤、垂体瘤和听神经瘤等。

老年颅内肿瘤病人多为胶质细胞瘤和脑转移瘤。

(一)病因与病理颅内肿瘤的发病原因与身体其他部位的肿瘤一样，目前尚不完全清楚。

研究表明，细胞染色体上存在着癌基因以及各种后天诱因，均可导致颅内肿瘤的发生。

诱发颅内肿瘤的后天因素包括电磁辐射、神经系统致癌物、过敏性疾病和病毒感染等。

头部外伤与脑膜瘤形成有关联。

胚胎发育中一些细胞或组织残留在颅内，分化生长成肿瘤，如颅咽管瘤、脊索瘤和畸胎瘤等。

颅内肿瘤发病部位以大脑半球最多，其次为蝶鞍、鞍区周围、小脑脑桥角、小脑、脑室及脑干。

一般不向颅外转移，但既可在颅内直接向邻近正常脑组织浸润扩散，也可随脑脊液的循环通道转移。

脑瘤的预后与病理类型、病期及生长部位关系密切。

(二)分类1.原发性颅内肿瘤1)神经上皮组织肿瘤来源于神经上皮胶质细胞和神经元细胞，又称胶质瘤，是颅内最常见的恶性肿瘤，占颅内肿瘤的40%～50%。

(1)星形细胞瘤胶质瘤中最常见的类型，占胶质瘤的21.2%～51.6%，恶性程度较低，生长缓慢。

肿瘤呈实质性者与周围组织分界不清，多位于大脑半球，常不能彻底切除，术后易复发，需辅以放射治疗及化学治疗；囊性肿瘤具有分界较清楚的囊壁和结节，如能完全切除则可根治。

(2)胶质母细胞瘤约占胶质瘤的20%，为胶质瘤中恶性程度最高的肿瘤，多位于大脑半球，肿瘤呈浸润性生长，病程进展快。

病人主要表现为颅内高压症状和神经功能障碍。

对放射治疗、化学治疗均不敏感，生存时间短。

(3)少枝胶质细胞瘤占胶质瘤的3%～12%，多位于两大脑半球白质内，肿瘤生长较慢，与正常脑组织分界较清楚。

50%～80%以癫痫为首发症状，易误诊为原发性癫痫。

可手术切除，但术后易复发，需术后放射治疗及化学治疗。

(4)室管膜瘤好发于儿童和青年，占胶质瘤的5%～6%，肿瘤与周围脑组织分界尚清楚，有种植性转移倾向，病人多伴有颅内压增高、眩晕、共济失调。

术后需放射治疗和化学治疗。

(5)髓母细胞瘤好发于2～10岁儿童，肿瘤多位于后颅窝中线部位，因阻塞第四脑室及导水管下端可导致脑积水，病人主要表现为恶心呕吐、行走困难、头围增大、颅缝裂开。

对放射治疗敏感。

2)脑膜瘤占颅内原发肿瘤的14.4%～19.0%，良性居多，生长缓慢，病程长，呈膨胀性生长，多位于大脑半球矢状窦旁、大脑凸面、蝶骨嵴和鞍结节等。

病人多以头痛、癫痫为首发症状，根据肿瘤的位置不同，还可出现视野、视力、嗅觉、听觉障碍和肢体运动障碍等。

脑膜瘤有完整的包膜，压迫嵌入脑实质内。

脑膜瘤对放射治疗及化学治疗效果不明显，可采取手术彻底切除以预防复发。

3)垂体腺瘤为来源于垂体前叶的良性肿瘤，约占颅内肿瘤的10%，好发年龄为青壮年，对病人生长、发育、劳动能力、生育功能有严重损害。

根据腺瘤内分泌功能分类，垂体腺瘤主要有以下几种。

①泌乳素腺瘤(PRL瘤)：主要表现为女性停经、泌乳、不育等，男性性欲减退、阳痿、毛发稀少等。

②生长激素腺瘤(GH腺瘤)：在青春期前发病者表现为巨人症，成年后发病表现为肢端肥大症。

③促肾上腺皮质激素腺瘤(ACTH腺瘤)：主要表现为皮质醇增多症，可引起全身脂肪、蛋白质代谢和电解质紊乱。

④其他类型：如促甲状腺瘤(TSH腺瘤)、混合性激素分泌瘤等。

手术摘除是首选的治疗方法，生长激素腺瘤对放射线较敏感，溴隐亭治疗泌乳素腺瘤效果较好。

4)颅咽管瘤为胚胎期颅咽管的残余组织发生的良性先天性肿瘤，多位于鞍上区，占颅内肿瘤的2.5%～4%，多见于儿童及青少年，发病高峰年龄在5～10岁。

主要表现为视力障碍、视野缺损、尿崩症、侏儒症、肥胖及发育迟缓等。

成年男性有性功能障碍，女性有月经不调。

首选手术治疗，对于不能达到全切除的颅咽管瘤，术后需给予放射治疗。

5)听神经瘤发生于第Ⅷ脑神经前庭支上的良性肿瘤，占颅内肿瘤的8%～10%。

位于桥脑小脑角内，可出现患侧高频耳鸣、神经性耳聋、前庭功能障碍、同侧三叉神经、面神经受累及小脑功能受损症状。

治疗以手术切除为主，肿瘤小于3.0cm者可行立体放射治疗。

2.转移性肿瘤多来源于肺、乳腺、甲状腺、消化道等部位的恶性肿瘤，多位于幕上脑组织内，男性多于女性。

部分病人以颅内转移灶为首发症状，诊断为转移瘤后才在其他部位找出原发病灶。

确定为脑转移瘤后要寻找原发病灶。

伴颅内压增高单发转移瘤应尽早手术，术后辅以放射治疗和化学治疗。

(三)临床表现颅内肿瘤的临床表现取决于病变部位及肿瘤的组织生物学特性，主要表现为颅内压增高、局灶性症状与体征两部分。

1.颅内压增高约90%以上的病人可出现颅内压增高的症状和体征，主要由于肿瘤占位效应、瘤周脑水肿和脑脊液循环受阻出现脑积水所引起。

(1)头痛颅后窝肿瘤可导致病人枕、颈部疼痛并向眼眶放射，头痛程度随病情进展逐渐加重。

幼儿因颅缝未闭或颅缝分离可无明显头痛，老年人因脑萎缩，头痛症状可能出现的较晚。

(2)呕吐呈喷射状，多伴有恶心，肿瘤压迫呕吐中枢或迷走神经受到刺激后导致呕吐出现早且严重。

(3)视神经乳头水肿是颅内压增高的客观体征，早期无视力减退或仅为一过性视力下降，随着视神经乳头水肿持续时间延长可发展为视神经乳头萎缩、视野向心性缩小，甚至失明。

(4)其他症状复视、头晕、猝倒、意识障碍及生命体征紊乱等。

2.局灶性症状与体征局灶性症状是颅内肿瘤引起的局部神经功能紊乱。

可因不同部位的颅内肿瘤对脑组织的直接刺激、压迫和破坏不同而临床表现各异。

如癫痫发作、意识障碍、进行性运动障碍或感觉障碍、精神障碍、视力或视野障碍、语言障碍及共济运动失调等。

(四)辅助检查1.颅骨X线检查可见肿瘤区颅骨增生变厚或骨质破坏，病灶周围严重的脑水肿。

2.头部CT或MRI检查该检查是诊断颅内肿瘤的首选方法，不仅能明确诊断，而且能确定肿瘤的位置、大小及肿瘤周围组织情况。

若发现垂体腺瘤，还需做血清内分泌激素测定以确诊。

3.脑电图及脑电地形图检查对于大脑半球凸面肿瘤或病灶具有较高的定位价值，但对于中线、半球深部和幕下的肿瘤诊断困难。

4.正电子发射断层扫描(PET) 可早期发现肿瘤，判断颅内肿瘤的恶性程度，动态监测肿瘤的恶变和复发。

(五)处理原则1.非手术治疗(1)降低颅内压为缓解症状，争取手术治疗时间，可采取脱水治疗、激素治疗、脑脊液外引流以及防止颅内压增高的综合治疗措施。

(2)放射治疗适用于肿瘤位于脑部重要功能区或部位深不宜手术者，或全身情况差、不能耐受手术者及对放射治疗较敏感者的颅内肿瘤。

包括常规放射、立体定向放射及放射性核素内放射治疗等。

(3)化学治疗逐渐成为重要的综合治疗手段之一，但在化学治疗过程中需防颅内压增高、肿瘤坏死出血及骨髓造血功能抑制等不良反应。

目前，常用的化疗药物有替莫唑胺、卡氮芥等。

(4)其他治疗如免疫治疗、基因治疗及中医药治疗等。

2.手术治疗手术是治疗颅内肿瘤最直接、最有效的方法。

手术方式包括肿瘤切除术、内减压术、外减压术和脑脊液分流术等。

知识拓展立体定向放射外科的临床应用立体定向放射外科是现代神经外科学的一个重要分支，最早由瑞典著名神经外科专家Leksell于1951年提出，这种方法主要是通过高能射线定向照射，达到外科手术损毁或去除病灶组织的目的。

目前所采用的设备主要有γ-刀、X-刀、粒子束射线和射波刀。

与传统神经外科相比，立体定向放射具有以下优点：治疗无创伤、切口、出血，也没有感染等手术常见的并发症，治疗时间短。

(六)护理评估1.术前评估(1)健康史①一般情况：评估病人的年龄、性别、职业、营养状况、康复功能状况、生活自理状况等情况。

了解本次发病的特点和经过。

②既往史：评估既往有无肺癌及乳腺癌等其他部位肿瘤、过敏性疾病、头部外伤、电磁辐射、接触神经系统致癌物和病毒感染等病史。

③家族史：评估家族中有无颅内肿瘤病史。

(2)身体状况①局部状况：有无进行性颅内压增高及脑疝症状，有无神经系统定位症状和体征，如精神症状、癫痫发作、运动障碍、感觉障碍、失语、视野改变、视觉障碍、各种脑神经功能障碍等。

②全身状况：评估病人的生命体征、意识状况、瞳孔、肌力及肌张力、运动感觉功能等。

评估病人的自理能力，有无复视、头晕、猝倒等症状。

③辅助检查：了解头颅X线、CT、MRI、PET等检查结果。

(3)心理-社会状况了解病人及其家属对颅内肿瘤的认识和期望值，对治疗方法、目的和预后的认知程度，家属对病人的关心及支持程度，家庭对手术的经济承受能力。

2.术后评估评估病人手术方式、麻醉方式及术中情况；了解引流管放置位置是否正确，引流管是否通畅，引流的量、颜色与性状等；观察有无并发症迹象；评估病人的术后心理-社会状况。

(七)常见护理问题(1)脑组织灌注异常与颅内压增高有关。

(2)自理缺陷与肿瘤压迫导致肢体瘫痪及开颅手术有关。

(3)有受伤的危险与意识障碍及共济失调等有关。

(4)焦虑／恐惧与疾病引起的不适及担心预后有关。

(5)潜在并发症：颅内出血、颅内压增高及脑疝、颅内积液和假性囊肿、中枢性高热、脑脊液漏、癫痫发作、尿崩症等。

(八)护理措施1.术前护理(1)一般护理①卧床休息，抬高床头15°～30°，以利于颅内静脉回流，降低颅内压。

②改善全身营养状况，给予营养丰富、易消化食物，对于不能进食或有呛咳者，应鼻饲流质，必要时输液补充营养。

③避免剧烈咳嗽、用力排便，防止颅内压增高。

便秘时可使用缓泻剂，禁止灌肠。

(2)病情观察严密观察病人生命体征变化、意识状态改变、有无进行性颅内压增高及脑疝症状，有无神经系统定位症状和体征等。

(3)安全护理肢体无力或偏瘫者防止跌倒或坠床；对于存在意识障碍、躁动、癫痫发作等症状者，应采取相应措施来预防意外伤害的发生。