鼻窦炎临床指南正式发表
成人、儿童急性细菌性鼻窦炎治疗
指南解析：儿童和成人急性细菌性鼻窦炎中国医学论坛报2012-07-19分享作者：解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科王洪田2012年3月20日，美国感染性疾病学会（IDSA）发布《儿童和成人急性细菌性鼻窦炎临床指南》。
该指南由11位专家（加拿大3人，美国8人）参与起草，共41页，参考文献212篇；针对18个方面的问题，予以25条推荐意见，并且在每条推荐意见之后标注了证据质量（强、弱）和推荐强度（高、中、低、极低）。
这是该学会第一次发表针对儿童和成人急性细菌性鼻窦炎（ABRS）的临床指南。
新指南所指的ABRS是急性鼻窦炎，或者是慢性鼻窦炎急性发作。
其特点为：①急性鼻窦炎症状和体征（脓涕、鼻塞、头疼等），持续时间≥10天且无明显改善的临床证据；②起病初期出现严重症状或体征，包括高热（≥39℃）、脓涕、面部疼痛持续时间超过3~4天；③临床症状或体征恶化，包括新出现发热、头痛，或者鼻腔分泌物增多且伴有典型上呼吸道感染（持续5~6天）；而疾病初期症状有所改善。
ABRS的诊疗困境新指南中急性鼻窦炎病程定义为4周，这与许多关于慢性鼻窦炎的指南不同。
中国、欧洲、英国、加拿大、意大利和美国鼻窦变态反应健康学会关于鼻窦炎的病程定义是，持续12周以上的为慢性鼻窦炎，12周之内的为急性鼻窦炎。
在急性鼻窦炎患者中，细菌感染率为2%~10%，而病毒感染率占90%~98%。
尽管如此，抗生素仍被广泛使用。
急性鼻窦炎成为医生处方抗生素的第5位疾病。
在美国，每年针对鼻窦炎的直接医疗费用超过10亿美元，故滥用抗生素是急性鼻窦炎治疗中的一个主要问题。
IDSA颁布该指南旨在，加强合理使用一线抗生素，阻止呼吸道病原菌耐药，以下为该病诊疗中的主要困难。
诊断方法：缺乏准确性针对ABRS的治疗比较盲目临床上诊断ABRS，须找到高密度菌落（≥104菌落形成单位/毫升）。
然而，鼻腔负压置换或穿刺吸引常导致细菌污染，且创伤性穿刺在幼儿并不适宜。
鼻内镜可增加细菌检出率和准确率，但不易在基层诊疗机构和幼儿中开展。
鼻窦炎临床指南
鼻窦炎临床指南
[呼吸] 儿童与成人急性细菌性鼻窦炎临床指南
针对初级医疗医师，美国感染病学会（IDSA）将于4月15日在《临床感染性疾病》（Clin Infect Dis）杂志上发布其首个急性细菌性鼻窦炎指南。
指南推荐，对于细菌性鼻窦感染，应使用阿莫西林-克拉维酸治疗，而非现行的标准治疗药物阿莫西林，其原因在于加用克拉维酸有助于预防抗生素耐药；同样，为预防抗生素耐药，指南亦不推荐使用阿奇霉素、克拉霉素、复方新诺明等常用抗生素。
此外，在该指南中的其他推荐意见还包括：
若出现以下情况，则提示鼻窦感染为细菌性，须迅速给予抗生素治疗：
① 症状持续≥10天且无改善（既往其他学会所制定的指南建议等待7天）；
② 症状严重（包括发热≥38.9℃、流涕及面部疼痛持续3~4天）；
③ 在病毒性上呼吸道感染持续5~6天并似乎开始有所改善后，又出现新的发热、头痛或流涕加重等症状加重的表现。
细菌性鼻窦炎仅需5~7天抗生素治疗足矣，但儿童仍需10天~2周。
避免使用减充血药和抗组胺药，但鼻用类固醇有助减轻鼻窦感染和有过敏史患者的症状。
生理盐水冲洗鼻腔有助于缓解症状，但儿童常难以耐受鼻腔冲洗。
此外，该指南还指出，大多数鼻窦感染是由病毒引起，不需要抗生素治疗。
中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南
头痛
慢性鼻窦炎可能引起头痛，多为钝 痛或隐痛，有时也可表现为搏动性 疼痛。
嗅觉障碍
慢性鼻窦炎可能导致嗅觉障碍，表 现为嗅觉减退或消失。
次要症状
01
02
03
咳嗽
耳鸣
视力障碍
慢性鼻窦炎可能导致咳嗽，多为黏液性或 黏脓性痰。
慢性鼻窦炎可能导致耳鸣，多为低音调耳 鸣。
慢性鼻窦炎可能引起视力障碍，如视力模 糊、视力下降等。
并发症表现
01
02
03
急性鼻窦炎
慢性鼻窦炎可能急性发作 ，出现高热、头痛、流脓 涕等症状。
鼻息肉
慢性鼻窦炎可能导致鼻息 肉，表现为鼻腔内出现荔 枝肉样起鼻窦 囊肿，表现为鼻腔内出现 球形囊肿。
03
检查和诊断
影像学检查
X线检查
MRI检查
X线鼻窦拍片可以显示鼻窦腔内有无 积液、息肉等病变，为慢性鼻窦炎的 诊断提供参考。
免疫治疗
01
免疫调节剂
使用免疫调节剂如转移因子、 胸腺肽等，增强机体免疫力，
降低鼻窦炎的复发率。
对于伴有过敏性鼻炎的患者，可 使用免疫抑制剂如糖皮质激素等
，控制过敏症状。
02
免疫抑制剂
05
慢性鼻窦炎的预防
加强锻炼，增强体质
总结词
锻炼身体可以增强体质，提高身体免疫力，从而预防慢性鼻窦炎的发生。
详细描述
鼻内窥镜检查
通过插入鼻腔的细长镜子，可以 观察鼻腔深部的黏膜、鼻道、鼻 窦口等部位，发现病变并进行活 组织检查。
实验室检查
血常规检查
慢性鼻窦炎患者可能会出 现白细胞计数增高，中性 粒细胞比例增加等炎症表 现。
血清学检查
通过检测血清中的特异性 抗体，可以辅助诊断慢性 鼻窦炎的病因，如细菌、 真菌等感染。
鼻窦炎诊疗指南
临床指南一个或多个鼻旁窦发生炎症称为鼻窦炎，其是一种在人群中发病率较高的疾病。
自美国变态反应、哮喘和免疫学会（ＡＡＡＡＩ）于１９９８年首次发布鼻窦炎诊疗指南以来，相关临床诊疗技术又取得了长足的发展，因此，ＡＡＡＡＩ于２００５年１２月发布了指南的更新版本［ＪＡｌｌｅｒｇｙ Ｃｌｉｎ Ｉｍｍｕｎｏｌ ２００５， １１６（６ Ｓｕｐｐｌ）： Ｓ１３］。
１ 定义及分类鼻窦炎可分为急性、亚急性、慢性和复发性鼻窦炎４种。
急性鼻窦炎病程＜４周，主要表现为持续上呼吸道感染症状。
亚急性鼻窦炎的病程为４～８周，表现为持续存在的轻至中度鼻窦炎症状。
慢性鼻窦炎的病程＞８周，此外，在排除急性发作后，仍有影像学证据表明鼻窦炎症持续＞４周，也可考虑为慢性鼻窦炎。
复发性鼻窦炎是指每年鼻窦炎急性发作≥３次。
近来有人怀疑依靠症状诊断慢性鼻窦炎的可靠程度。
研究发现，在有明确慢性鼻窦炎病史的患者中，＞５０％患者的ＣＴ扫描结果正常。
因此很有必要重新评估慢性鼻窦炎的定义和诊断标准。
慢性鼻窦炎可分为感染性和增生性，慢性感染性鼻窦炎可能因厌氧菌感染所致，增生性鼻窦炎则常与鼻息肉、哮喘和阿司匹林不耐受相关。
２ 鼻窦炎病因确定鼻窦感染致病菌的最佳方法（金标准）为上颌窦吸引及引流物的分离、培养，但仍需对这种方法的准确性和特异性进行深入验证。
急性鼻窦炎最常见的致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌；慢性鼻窦炎致病菌则常为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和厌氧菌。
感染在慢性鼻窦炎发病过程中的作用尚不明确，因为培养结果可能仅反应了细菌的定居，而非感染。
小儿慢性鼻窦炎的致病菌主要包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和溶血性链球菌。
与社区获得性鼻窦炎不同，院内感染性鼻窦炎的病原菌多为革兰阴性肠杆菌，如铜绿假单胞菌、克雷伯菌、奇异变型杆菌、拟杆菌和革兰阳性球菌（链球菌或葡萄球菌）等。
３ 诊断在做出鼻窦炎诊断前，医师应首先对患者的病史、体格检查、影像学和（或）实验室检查结果进行综合分析。
鼻窦炎诊疗指南
鼻窦炎诊治指南疾病简介：一个或多个鼻窦发生炎症称为鼻窦炎(sinusitis)，累及的鼻窦包括：上颌窦、筛窦、额窦和蝶窦，这是一种在人群中发病率较高的疾病，影响患者生活质量。
鼻窦炎可分为急性、慢性鼻窦炎2种。
急性鼻窦炎多由上呼吸道感染引发，细菌与病毒感染可同时并发。
慢性鼻窦炎较急性者多见，常为多个鼻窦同时受累。
疾病分类鼻窦炎可分为急性、慢性鼻窦炎2种。
急性鼻窦炎病程<12周，主要表现为持续的较重的上呼吸道感染症状，包括鼻堵、脓涕、头痛等。
慢性鼻窦炎的病程>12周。
按照严重度的视觉模拟刻度(VAS)评分(10cm)，将这种疾病分为轻度和中/重度：轻度= VAS 0-4cm中/重度= VAS 5-10cm急性鼻窦炎(Acute sinusitis)疾病简介急性鼻窦炎是鼻窦粘膜的一种急性化脓性炎症，常继发于急性鼻炎。
致病原因急性鼻窦炎多由上呼吸道感染引发，细菌与病毒感染可同时并发。
常见细菌菌群是肺炎链球菌、溶血性链球菌和葡萄球菌等多种化脓性球菌，其次为流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌属，后者常见于儿童。
其他的致病菌还有链球菌类、厌氧菌和金黄色葡萄球菌等。
由牙病引发者多属厌氧菌感染，脓液常带恶臭。
真菌及过敏也有可能是致病因素。
急性鼻窦炎的感染常来自于：窦源性感染、鼻腔源性感染、临近组织源性感染、血源性感染、创伤源性感染，还有全身因素和中毒因素致使的。
发病机制鼻窦乃颅骨中充满气体的空腔，这些空腔被覆粘膜。
鼻窦炎乃指空腔中粘膜肿胀及发炎。
最多见的致病原因为鼻腔感染后继发鼻窦化脓性炎症。
另外，变态反映、机械性阻塞及气压改变等均易诱发鼻窦炎，牙的感染可引发齿源性上颌窦炎。
鼻窦炎的罹患因素包括患者的体质、环境因素、病菌的毒力，还与患者遗传特质和鼻腔鼻窦的解剖结构异样有关，变应性因素也是重要原因之一。
在各类鼻窦炎中，上颌窦炎最多见，其后依次是筛窦、额窦和蝶窦的炎症。
上颌窦因窦腔较大，窦底较低，而窦口较高，易于积脓，且居于各鼻窦之下方，易被他处炎症所感染，故上颌窦炎的发病率最高。
鼻窦炎诊疗指南
鼻窦炎诊疗指南定义鼻窦炎是一种常见的急慢性炎症性疾病，与其他常见病如变应性和非变应性鼻炎、哮喘、鼻息肉、对阿司匹林高敏反应性、肺囊性纤维化增生性病变、纤毛功能异常、免疫功能缺陷、呼吸道感染、中耳炎、口腔疾病等相关联。
根据鼻窦炎的分型、病因及相关的病理生理学改变选择适当的诊断和治疗方法，对提高疗效和改善患者生活质量具有重要意义。
由于鼻窦炎可以就诊于除耳鼻咽喉科以外的其他专科，如过敏专科、呼吸科及儿科，因此对鼻窦炎和鼻息肉的诊断及治疗建立统一的认识和标准尤为重要。
分型1.急性鼻窦炎突发性出现鼻窦炎症状且病程少于12周。
急性鼻窦炎在一年内可发生数次，但是在两次发作间期必须无症状。
急性鼻窦炎主要是由感冒/急性病毒性感染所致，但急性病毒性鼻窦炎的病程一般少于10d，如果5d后症状加重，或症状持续超过10d，可诊断为继发病毒性急性鼻窦炎在临床上，急性细菌性鼻窦炎(acute bacterial rhinosinusitis)主要是指患者出现以下症状，如脓性鼻涕(双侧多见)，发热(38℃以上)，血液检查时出现红细胞沉降率(ESR)和C-反应蛋白增高等。
该病的发病率很低，有报道5%~13%患有急性病毒性鼻窦炎的儿童有可能继发细菌感染[4]，而在成人中其发病率则更低。
2. 慢性鼻窦炎指症状持续超过12周的鼻窦炎。
慢性鼻窦炎可分为慢性鼻窦炎伴发息肉和无伴发鼻息肉两个亚组。
慢性鼻窦炎的病因比较复杂，除了常见致病原(病毒、细菌、真菌等)，还有其他许多因素如基因(或遗传)、纤毛功能异常、细菌生物膜、骨炎、免疫功能低下或缺陷、哮喘、对阿司匹林高敏感、内分泌功能失调、过敏、解剖、环境和医源性(如既往不适当的药物和手术治疗)等。
鼻息肉和鼻窦炎一样，同属于鼻和鼻窦黏膜炎症性疾病。
有些研究试图通过检测和分析鼻息肉及鼻窦炎黏膜中T细胞的功能，或炎症性标记物(如细胞因子、趋化因子和炎症性介质等)的改变来区分这两种疾病，但是到目前为止，从疾病的特征上还很难将鼻息肉从鼻窦炎中区分出来。
指南学习慢性鼻鼻窦炎诊断和治疗指南
❖主要经肝代谢、胆汁排出，胆汁浓度高， 有肝肠循环，5%原型药物由尿排出。
LOGO
抗菌作用
❖红霉素的抗菌谱与青霉素相似而更广
另外对百日咳杆菌、流感杆菌、肺炎军团菌、 弯曲杆菌、肺炎支原体、沙眼衣原体、立克 次体有效。
❖作用机制：与敏感菌的核蛋白体50s亚基结 合，抑制转肽酶，阻止肽链延长，从而抑制 菌体蛋白质的合成。
诊断
LOGO
症状： •主要症状
鼻塞，黏性、脓性 鼻涕
•次要症状
头面部胀痛，嗅觉 减退或消失。
诊断时以上述两种 或两种以上相关症 状为依据，其中主 要症状中的鼻塞， 黏性、脓性鼻涕必
具其一。
无困扰
Diagnose
症状 检查
病情严 重度判定
视觉模拟量表
检查 •鼻腔检查
来源于中鼻道、嗅 裂的黏脓性分泌物 ，中鼻道黏膜充血 。水肿或有息肉。
体的作用尤其突出。 1. 用于呼吸道、泌尿道、皮肤和软组织、耳
鼻咽喉等部位感染 2.耐酸、生物利用度高、血药浓高、t1/2延长 3.对儿童耐受好
LOGO
林可霉素类抗生素
林可霉素(lincomycin)和克林霉素(clindamycin) 抗菌作用：抗G+菌、厌氧菌，抑菌药 作用机制：与核蛋白体50S亚基结合，抑制蛋白
LOGO
人工半合成品的主要特点
罗红霉素：对支原体、衣原体作用较强， 阿奇霉素：支原体作用最强， 克拉霉素： 对G+菌、嗜肺军团菌、肺炎支原
体的作用尤其突出。 1. 用于呼吸道、泌尿道、皮肤和软组织、耳
鼻咽喉等部位感染 2.耐酸、生物利用度高、血药浓高、t1/2延长 3.对儿童耐受好
LOGO
LOGO
课后思考题
?中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南（2018）
中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南（2018）中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组联合发布中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 2019 年2月药物治疗一、糖皮质激素糖皮质激素具有显著的抗炎、抗水肿和免疫抑制作用，是 CRS 药物治疗体系中最重要的药物，主要包括全身（口服）和局部（鼻用）两种用药方式。
（一）鼻用糖皮质激素临床推荐鼻用糖皮质激素作为CRS的一线首选治疗药物，疗程不少于 12周。
大量随机对照研究和 Meta分析表明，CRS患者术前应用鼻用糖皮质激素可以改善症状，减少手术出血；术后应用鼻用糖皮质激素可以减少复发。
鼻用糖皮质激素一般每天使用1~2次，每侧鼻腔至少100 μg，需长期持续用药（>12周）以维持疗效。
术后患者通常在第一次清理术腔后开始用药，根据术腔恢复情况，持续用药3~6个月。
除鼻喷雾剂外，鼻用滴剂、鼻腔冲洗和雾化吸入等其他糖皮质激素局部给药方式也有在临床应用的文献报道。
鼻用糖皮质激素的安全性和耐受性良好，局部不良反应包括鼻出血、鼻中隔穿孔、鼻干、鼻烧灼感和刺激感等，但发生率低，与安慰剂比较无显著差异。
目前尚无证据支持鼻用糖皮质激素有增加白内障、青光眼和升高眼内压的风险。
对合并哮喘的患者联合应用鼻喷和吸入糖皮质激素未见全身不良反应。
（二）口服糖皮质激素临床仅推荐对 CRSwNP患者，尤其是严重复发性鼻息肉患者，可给予短期口服糖皮质激素治疗。
短期口服糖皮质激素可迅速缩小鼻息肉体积，缓解临床症状，亦称“药物性息肉切除”。
但口服糖皮质激素治疗CRSwNP的临床疗效难以维持，可导致息肉复发。
不建议对CRSsNP 患者应用口服糖皮质激素治疗。
不推荐静脉或鼻内注射糖皮质激素治疗CRS。
口服糖皮质激素分为短疗程和序贯疗法两种方式：（1）短疗程：剂量相当于泼尼松0.5~1.0 mg/（kg·d）或15~30 mg/d，晨起空腹顿服，疗程10~14 d，无需逐渐减量，可直接停药。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
鼻窦炎临床指南正式发表（美国标准）
以下内容由美国耳鼻咽喉科头颈外科学会，美国变态反应哮喘和免疫学会，美国耳鼻咽喉科变态反应学会，美国鼻科组织，美国变态反应学院
-------2004年12月联合发布
为没有统一的定义和缺乏足够数量已经发表的临床研究，鼻窦炎的进展受到很大限制，需要进一步的进行完善，因此制定相关鼻窦炎的guideline非常重要。
为制定统一鼻鼻窦炎的定义和临床研究的策略。
五个学术团体，包括AAAAI，AAOA，AAO-HNS，ARS和ACAAI组织了30多位,包括免疫，变态反应学，耳鼻咽喉科学，感染性疾病和放射科方面的专家，制定了统一的鼻鼻窦炎定义并给出设计鼻窦炎临床研究的相关指南。
该指南全文发表在2004年12月份Otolaryngol Head Neck Surg和J Allergy Clin Immunol （共62页）
专家组认为，此次关于鼻鼻窦炎的guideline可以提高鼻鼻窦炎诊断的准确性并可以做为临床研究的starting point(起点)
专家组决定采用鼻鼻窦炎(rhinosinusitis)这个术语来代替以前鼻窦炎的概念，这是因为基本上所有的鼻窦炎都会同时伴有鼻腔粘膜的炎症，并且很多鼻窦炎开始先出现的是鼻炎的症状。
同意仍采用以前鼻窦炎的概念来描述鼻鼻窦炎的概念,即：鼻鼻窦炎是以鼻腔和鼻窦粘膜出现炎症为特征的一组疾病。
但专家组同时着重强调，鼻鼻窦炎这个概念绝对应和鼻炎（rhinitis）的概念相区别。
鼻炎的概念仍需要进一步的讨论。
病因
在鼻鼻窦炎发病原因中，究竟是以感染为特征还是以炎症为特征尚存在争议。
在这次会议上，专家一致认为，没有一种病因可以完全解释鼻鼻窦炎的临床表现和病理特征，也就是说从组织病理学上说，这种炎性疾病主要表现为单核炎性细胞浸润伴有颗粒细胞浸润。
另外,以前慢性鼻窦炎的病因被认为主要是窦口阻塞和持续性的细菌感染，现在则认为炎症机制在鼻鼻窦炎的发病中起重要作用，可以独立或者和其它因素一起，引起鼻鼻窦炎。
鼻窦炎的发病与很多因素相关，炎症，变态反应，免疫反应，感染等，（略）
鼻窦炎一般分为急性鼻窦炎和慢性鼻窦炎，(国际疾病分类，第6版，第9次修订，2003年)，本次发布的鼻鼻窦炎临床研究指南将鼻鼻窦炎正式分为（后三种均是慢性鼻鼻窦炎）
急性鼻鼻窦炎
慢性鼻鼻窦炎不伴鼻息肉
慢性鼻鼻窦炎伴鼻息肉
变态反应霉菌性鼻鼻鼻窦炎
该指南同时给出了各种鼻鼻窦炎的定义和临床研究指南.总结了每种鼻鼻窦炎的症状和客观诊断标准、治疗方法等的研究进，并描述如何利用症状评分，生活质量，放射学检查和鼻镜检查进行疾病的评价。
急性鼻窦炎
急性鼻鼻窦炎Acute rhinosinusitis，即急性假定细菌感染性鼻鼻窦炎，Acute presumed bacterical rhinosinusitis
病程在4周以内
急性鼻鼻窦炎的最初10-14天，在没有并发症（如严重的头痛，面部疼痛和眼，脑，肺等处的并发症）存在的情况下，通常是病毒感染占主导地位，此后，细菌感染方占主导地位
有免疫损害的病人和ICU的病人致病因素复杂多变，此类病人不应以此做为判断急性鼻鼻窦炎的依据和临床研究的目标人群.
临床研究的诊断依据：
病史：症状持续最少10天到28天，
症状：流脓涕（前鼻孔或者后鼻孔）（必须症状）可有鼻塞和面部胀痛等其它伴发症状。
体征：发现脓涕（前鼻镜或内窥镜或从鼻咽部或放射学检查证实）
疗效判定的标准：尚未统一，可以用主观症状评分
严重的急性鼻鼻窦炎：（指伴有颅内侵犯，眶蜂窝织炎或者需要住院治疗的病人）脓涕3-4天伴有高热。
恶化的急性鼻鼻窦炎：发病最初10天内症状一度好转后又加重。
慢性鼻鼻窦炎
慢性鼻窦炎不伴鼻息肉(Chronic rhinosinusitis without polyposis,CRS)
慢性鼻窦炎伴鼻息肉(Chronic rhinosinusitis with polyposis)，
诊断依据：病程12个周以上，至少有以下二种症状：鼻腔流脓涕，鼻塞，面部胀痛/嗅觉下降以及鼻镜检查结果。
如鼻腔检查发现单侧鼻息肉，因其十分少见，一定要注意排除乳头状瘤，囊肿和其它鼻腔肿瘤。
疗效判定模式：多项可选的主观标准结合客观标准和QOL评定。
如鼻腔检查发现单侧鼻息肉，因其十分少见，一定要注意排除乳头状瘤，囊肿和其它鼻腔肿瘤。
疗效判定模式：多项可选的主观标准结合客观标准和QOL评定。