特殊使用抗菌药物申请表
特殊使用级抗菌药物申请审批表
特殊使用级抗菌药物申请审批表
申请科室：申请日期：年月日
注：
1.特殊级抗菌药物只能由授权的副主任医师及以上资格医师临床应用，越级使用申请医师必须为主治医师资格。
2.预防应用≤2日用量，治疗应用≤5-7日用量，实际使用量不得超过申请拟用量。
3.申请使用的抗菌药物限于病人本人使用，申请的用量仅限单次治疗疗程总量，不得从复申请。
4.以上各项必须填写完整，不得漏项。
5、门诊科室填申请表时注明门诊，住院号、床号、入、出院日期画＼，以上各项必须填写完整，不得漏项。
特殊使用抗菌药物申请表
医务科审核人：
发药日期：
注：
1.以上各项必须填写完整，不得漏项，否则药剂科不予发药；
2.申并要求科室主任签名；
3.本医院特殊使用抗菌药物：亚胺培南西司他丁钠、头孢吡肟、盐酸洛美沙星。
创作编号：BG7531400019813488897SX
创作编号：BG7531400019813488897SX
创作者：别如克*
特殊使用抗菌药物申请表
科室：
姓名：
性别：
年龄：
住院号：
主要诊断：
申请使用药物
名称：
规格：
用法：
数量：
病史及诊疗
情况摘要
申请用药理由
○预防性用药：（ ）
○治疗性用药，感染部位：_______________________
○经验性用药：（ ）
○根据细菌培养结果＋药敏结果，阳性致病菌名称：
____________________________________________
会诊意见
会诊意见
会诊科室：______________________
会诊医师：______________________
会诊意见（临床药师）
申请医师：
科室主任：
申请日期：
创作者：别如克*
关于越级使用高于权限的抗菌药物的规定
关于越级使用高于权限的抗菌药物的规定因抢救生命垂危的患者等紧急情况，临床医师可以越级使用高于
权限的抗菌药物，处方量仅限于1天用量。
越级使用抗菌药物应当
详细记录用药指征，并应当于24小时内补充完成越级使用抗菌药物的必要手续。
下列情况可越级使用抗菌药物：
1.感染病情严重，具有相应级别处方权的医师无法及时到场处方药
物；
2.患者感染治疗需要，特殊使用级抗菌药物会诊人员无法或没能及
时进行会诊时；
3.已有客观证据表明病原菌只对限制级或特殊使用级抗菌药物敏感
的感染。
越级使用抗菌药物申请表
申请时间：年月日
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。
特殊级抗菌药物审批表
□专科会诊意见：_______________________________________________
□会诊科室：___________________________________________________
审批日期：
药剂科司药人员签名：
发药日期：
说明：1.以上各项必须填写完整，不得漏项，如填写不完善药剂科不得发药；
2.申请医师必须由具有高级专业技术职务任职资格的医师和科室主任签名；
3.本表由申请科室的主治医师或科主任填写，一式三份，住院病历、药剂科、医院质量与安全管理委员会各保存一份。
○○○○○特殊使用级抗菌药物申请审批表
申请科室___________科申请日期：201____年______月______日
病人姓名：
性别：
年龄：
住院号：
疾病诊断：
申请使用药物
名称：
规格：
用法：
数量：
申请用药理由
□治疗性用药，感染部位：_______________________________________
□根据细菌培养结果＋药敏结果，阳性致病菌名称：_________________
______________________________________________________________
□预防性用药：_________________________________________________
□会诊医师：___________________________________________________
特殊使用级抗菌药物会诊申请单
特殊使用级抗菌药物会诊申请单特殊使用级抗菌药物会诊申请单：一、什么是特殊使用级抗菌药物会诊申请单？特殊使用级抗菌药物会诊申请单是指医院内部为了监控和规范抗菌药物使用而设立的一种审核机制。
医生在开具特殊使用级抗菌药物时，需要填写会诊申请单并由临床药师或抗菌药物管理团队进行审核，确认是否符合使用指征和临床需要。
二、为什么需要特殊使用级抗菌药物会诊申请单？在临床实践中，抗菌药物的滥用和不合理使用已成为全球性的问题。
为了尽可能延缓细菌对抗菌药物的耐药性产生，并避免抗菌药物的滥用，医院设立了特殊使用级抗菌药物会诊申请单的审核机制。
通过审核，可以更好地保障患者的用药安全，提高抗菌药物的使用效果。
三、特殊使用级抗菌药物会诊申请单的审核流程在医生开立特殊使用级抗菌药物处方后，需要填写会诊申请单，包括患者的基本信息、病情描述、用药理由等内容。
之后提交给临床药师或抗菌药物管理团队进行审核。
审核过程中，主要考察患者的临床诊断、病原学和药敏结果、已用抗菌药物的疗效等信息，以判断是否需要使用特殊级别的抗菌药物。
四、个人观点和理解作为文章写手，我认为特殊使用级抗菌药物会诊申请单的设立是一种有益的举措。
医院内部的审核机制可以更好地约束医生对抗菌药物的使用，避免滥用和不合理使用。
通过临床药师或抗菌药物管理团队的审核，可以确保抗菌药物的合理使用，同时减少耐药菌株的产生。
总结回顾：通过本篇文章的讨论，我们对特殊使用级抗菌药物会诊申请单有了更深入的了解。
特殊使用级抗菌药物会诊申请单的设立可以更好地管理和规范抗菌药物的使用，保障患者的用药安全，提高抗菌药物的使用效果。
在日常临床工作中，医生需要严格遵守审核机制，合理开具特殊使用级抗菌药物处方，以更好地服务于患者的治疗需求。
我们也应更加重视抗菌药物的合理使用和耐药性的监测，共同努力为临床用药安全作出贡献。
在文章中多次提及特殊使用级抗菌药物会诊申请单，以此来切实帮助你全面、深刻和灵活地理解这个主题。
特殊使用级抗菌药物申请表
病原学检查
是否已送
病原学检查
是否
是否已有细菌培养及药敏
结果
是病原菌：否
所申请药物是否对该病原菌敏感是否
已用抗菌药物
药物品种
选择理由
申请医师签名：日期：
科主任或副主任医师以上签名：
专家会诊意见
会诊专家签名：日期：
发药人：
发药时间：
注：如申请时，药敏结果未出，请将药敏试验结果在3-5日内交至门诊药房。
病原学检查是否已送病原学检查是否已有细菌培养及药敏结果已用抗菌药物药物品种选择理由申请医师签名
特殊使用级抗菌药物申请表
基本情况
科室：患者姓名：住院号：
诊断
申请药品
通用名
氨曲南亚胺培南/西司他丁万古霉素美罗培药≤2天用量）
用法用量
及建议疗程
感染情况
部位：
T：℃
抗生素备案申请书
抗生素备案申请书您好!本公司现申请以下抗生素的使用备案:
1. 药品名称:头孢呋辛
通用名称:Cefuroxime
剂型:注射液
规格:0.75g
用法用量:每次1.5g,每日2次,静脉滴注
适应症:用于治疗呼吸道感染、泌尿系统感染等
2. 药品名称:左氧氟沙星
通用名称:Levofloxacin
剂型:片剂
规格:0.5g
用法用量:每次0.5g,每日1次,口服
适应症:用于治疗呼吸道感染、泌尿系统感染等
3. 药品名称:万古霉素
通用名称:Vancomycin
剂型:注射液
规格:0.5g
用法用量:每次0.5-1g,每12小时1次,静脉滴注适应症:用于治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染
本申请的上述抗生素将严格按照临床指南规定的适应症范围使用,不超量、不超时,并严格落实抗生素管理措施,防止抗生素耐药性的产生和传播。
请主管医师审核,谢谢!
此致
敬礼
某某医院
年月日。
特殊使用级抗菌药物申请表
科室：
姓名：
性别：
年龄：
住院号：
主要诊断：
申请使用药物
名称：
规格：
每日用量：
数量：
申请用药理由
○预防性用药：（）
○治疗性用药，感染部位：_______________________
○经验性用药：（）
○根据细菌培养结果＋药敏结果，阳性致病菌名称：
_____________________________________________________
会诊医师：______________________
○其它：
申请医师：
科室主任：
申请日期：
药剂科审核人：
发药日期：
注：
1.以上各项必须填写完整，不得漏项，否则抗菌药物临床应用管理小组不予审批；
2.申请医师必须由具有高级专业技术职务任职资格的医师和科室主任签名；
3.本医院特殊使用抗菌药物：亚胺培南西司他丁钠、盐酸去甲万古霉素。
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（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
特殊使用抗菌药物申请表
科室：
姓名：
性别：
年龄：
住院号：
主要诊断：
申请使用药物
名称：规格：用源自：数量：病史及诊疗
情况摘要
申请用药理由
○预防性用药：（）
○治疗性用药，感染部位：_______________________
○经验性用药：（）
○根据细菌培养结果＋药敏结果，阳性致病菌名称：
____________________________________________
会诊意见
会诊意见
会诊科室：______________________
会诊医师：______________________
会诊意见（临床药师）
申请医师：
科室主任：
申请日期：
药剂科审核人：
医务科审核人：
发药日期：
注：
1.以上各项必须填写完整，不得漏项，否则药剂科不予发药；
2.申请医师必须为具有中级及以上专业技术职务任职资格的医师，并要求科室主任签名；