10腰椎间盘突出症

10腰椎间盘突出症
腰椎间盘突出症又称"腰椎间盘纤维环破裂症"，是临床常见的腰腿痛疾病之一。

发病率约占门诊腰腿痛的15%。

是由于腰椎间盘的退变与损伤，导致脊柱内外力学平衡失调，使椎间盘的髓核自破裂口突出，压迫腰脊神经根而引起腰腿痛的一种病症。

本病好发于30～50岁的体力劳动者，男性多于女性。

临床以腰4～5和腰5～骶1之间突出最多。

中医对腰椎间盘突出症，很早就有论述。

如《素问·刺腰痛篇》说:"衡络之脉令人腰痛，不可以俯仰，仰则恐仆，得之举重伤腰"，又云:"肉里之脉令人腰痛，不可以咳，咳则筋缩急。

"说明本病由外伤引起，症状为腰痛合并下肢痛，咳嗽时加重。

这与西医所说的腰椎间盘突冉的症状基本相似。

【解剖生理】
椎间盘是椎体之间的连接部分，除第13颈椎之间，慨椎和尾椎之间无椎间盘外，其余椎体之间均存在，成人共有椎间盘23个(图5-8)。

椎间盘的髓核、纤维环、软骨板随年龄的增长，也发生相应的变化，髓核的变性从20岁后即开始，20～30岁之间施展阐发为形状逐渐模糊，与纤维环之间分界不清；30岁以后随
着水分吸收的加快髓核逐渐出现纤维化，50岁以后可退变为纤维软骨。

【病因病机】
(一)内因
1.解剖结构的因素:腰椎间盘纤维环后外侧较为薄弱，后纵韧带纵贯脊柱的全长，加强了纤维环的后面，但自第1腰椎平面以下，后纵韧带逐渐变窄，至第5腰椎和第1骶椎间，宽度只有原来的一半。

腰骶部是承受动、静力最大的部分，故后纵韧带的变窄，造成了自然结构的弱点，使髓核易向后方两侧突出。

2.椎间盘的退变和发育上的缺陷:椎间盘随年龄的增长，可有不同水平的退变。

至30岁以后，退变明显开始，由于负重和脊柱活动的机会增多，椎间盘常常受到来自各方面力的挤压、牵拉和扭转应力，因而容易使椎间盘发生脱水、纤维化、萎缩、弹力降落，致脊柱内外力学平衡失调，稳定性降落，最后因外伤、劳损、受寒等外因导致纤维环由内向外破裂。

这是本病发生的主要原因。

(二)外因
1.损伤和劳损:尤其是积累性损伤，是引起该病的重要因素。

由于腰椎排列成生理性前凸，椎间盘前厚后薄，人们在弯
腰搬运重物时，由于受到体重、肌肉和韧带等张力的影响，髓核产生强大的反抗性张力，在此情况下，如腰部过度负重或扭伤，就很可能使髓核冲破纤维环而向侧后方突出，引起脊神经根、马尾或脊髓的刺激或压迫症状。

椎间盘在哈腰举动或受压时则变形，此时，椎间盘吸水能力降低，直至压力解除后，变形和吸水能力方能恢复。

若长期从事哈腰工作，或腰部积累性劳损，至髓核长期得不到正常充盈，纤维环的营养供应也长期缺乏，加之腰背肌肉张力增高，导致椎间盘内压力降低，故轻微的外力也可使纤维环破裂而致髓核凸起。

2.冰冷刺激:长期受冰冷的剌激，使腰背肌肉、血管痉孪、收缩，影响局部血液轮回，进而影响椎间盘的营养供应。

同时，由于肌肉的紧张痉孪，导致椎间盘内压力降低，特别是对于已变性的推间盘，更可造成进一步的损害，致使髓核凸起。

【病理分型】
(一)根据髓核凸起的偏向，分为三品种型：
1.向后突出：一般所指的椎间盘突出，实际上皆属此种类型，为三型中最重要者。

2.向前凸起：一般不会引起临床病症，故无实践临床意义。

3.向椎体内凸起：是髓核颠末已闭塞的血管，向软骨板和椎体内凸起，形成环状缺口，此型多发生于青年期。

(二)根据向后凸起的部位不同，分为三型：
1.单侧型：临床最为多见，髓核凸起和神经根受压只限于一侧。

2.两侧型：髓核自后纵韧带两侧凸起，两侧神经根皆受榨取。

3.中心型：髓核自后中部凸起，一般不榨取神经根，而只榨取下行的马尾神经，引起鞍区麻痹和大小便功能障碍等病症。

(三)根据髓核凸起的水平，分为三型：
1.隐藏型(幼弱型)：为纤维环不全破裂，其外层尚保持完整，髓核在受压情况下，向破裂局部凸起。

此时如椎间盘所受的压力大，纤维环破裂多，则髓核继续向外凸起；如能适当休息，髓核完全可以还纳，破裂纤维环也可能获得愈合。

2.突出型(移行型)：纤维环裂隙较大，但不完全，外层尚保持完整，髓核突出较大，呈球状，此型可转为破裂型，也可经手法复位而治愈。

3.破裂型(成熟型)：纤维环完全破裂，髓核从破裂的纤维环向外突出。

有的突出物上被以薄膜，从而与附近组织隔开，
不致发生粘连；有的外无被膜，其突出的断端与附近组织发生粘连，甚至与神经根发生粘连，此种情况，回纳比较困难。

【临床施展阐发】
(一)腰痛和一侧下肢放射痛：腰部反复疼痛，逐渐向一侧下肢放射，水平轻重不等，严重者不能久坐久立，翻身转侧艰巨，咳嗽、喷嗖或大便用力时，因腹压增高而疼痛加重。

下肢放射痛多向一侧沿坐骨神经分布地区放射。

(二)腰部活动障碍：腰部各分向举动均受限，尤以后伸和前屈为甚。

(三)腰椎脊柱姿势改变：脊柱姿势的改变有脊柱侧弯、腰椎前凸增大、腰椎曲线变平或倒转4种形式，尤以脊柱侧弯最多见，占80%以上。

(四)客观麻术感：久病患者或神经根受压严重者常有患侧下肢麻木，中心型髓核凸起可见鞍区麻痹。

(五)患股温度下降：患者感觉患肢不温，怕冷，经与健肢对比，患肢温度确有降低。

【检查】
(一)压痛点：在腰4～5或腰5～骶1间隙、棘突旁有明显压痛，用力按压或叩击痛处时，可引起下肢放射痛。

且在居髎、环跳、委中、阳陵泉、绝骨等穴处常有不同程度的压痛。

(二)直腿抬高及加强试验阳性，严重者在15°以下。

本试验是确诊本病的紧张检查，阳性率可达90%以上。

(三)拇趾背伸或陌屈力减弱或消失。

腰4～5突出为拇趾背伸力减弱或消失；腰骶5～1突出，出现拇趾陌屈力减弱或消失。

(四)屈颈试验阳性。

(五)挺腹试验阳性。

(六)下肢后伸试验阳性。

(七)X线检查：腰慨椎X线检查的目的在于排除其他疾病，如肿瘤、结核、骨折等。

同时查到与本病有关的异常改变，如椎间隙变窄，生理前凸消失，脊柱侧弯等。

必要时也可作CT 检查。

【诊断与鉴别诊断】
根据病史、症状和体征，对多数腰椎间盘突出症可作出诊断。

但必须细致检查，综合分析各体征，再结合X线检查方可获得正确的诊断。

临床上尚须与以下疾病相鉴别：
(一)急性腰肌扭伤：除有急性外伤史、剧烈腰痛外，可有臀及下肢的牵扯痛，但此病阳性体征不多，元沿坐骨神经分布区的压痛，无肢体感觉异样，无腱反射异常。

直腿抬高及加强试验阴性。

(二)慢性腰肌劳损：病程长，症状轻，压痛点广泛，腰痛与劳累、休息、风寒湿关系密切，可有骶棘肌板硬和下肢反射性疼痛，经休息、理疗、推拿易治愈。

(三)梨状肌综合征：因下股外展、外旋或内旋举措过猛，损伤梨状肌并累及坐骨神经所致，病症与腰椎间盘凸起症有诸多相似之处，但无腰痛和脊柱侧弯等施展阐发。

疼痛主要在臀部及下肢。

检查梨状肌局部压痛明显，直腿抬高试验在60°以前疼痛明显，超过60°后疼痛反而减轻，梨状肌紧张试验阳性。

(四)增生性脊柱炎：本病发病年龄大，病程缓慢，腰腿痛受寒湿、劳累后加重，疼痛不受体位改变的影响，压痛点广泛，直腿抬高试验阴性，臆反射元异常。

X线检查可见椎间隙变窄，椎体前后缘有明显的骨质增生。

【医治】
(一)医治准绳：XXX通络，活血化瘀，松解粘连，理筋整复。

(二)取穴及部位：腰阳关、大肠俞、环跳、委中、承山、阳陵泉、绝骨、XXX及腰臀和下肢后外侧。

(三)主要手法：、按、揉、点压、顶推、援、踩跷、背法等。

(四)操作方法
1.循径按揉法：患者俯卧位，医者用、按、揉手法在患者脊柱两侧膀胱经及臀部和下肢后外侧施术3～5分钟，以腰部为重点。

然后医者用双手掌重叠用力，沿脊柱由上至下按压腰慨部，反复2～3遍，此法作用在于改善血液循环，缓解腰背肌肉痉孪，促进炎症的吸收。

2.拔伸推压法：患者俯卧位，医者先用拇指或肘尖点压腰阳关、肾俞、居髎、环跳、承扶、委中及阿是穴，以解痉止痛。

然后在助手配合拔伸牵引的情况下，用拇指顶推或肘尖按压患处(与突出物方向相反)。

此法作用在于增加盘外压，降低盘内压，促使突出的髓核回纳。

3.理筋整复法：患者侧卧位，医者用腰部斜扳法，摆布各一次，可调整后关节紊乱，松解粘连，改变凸起物与神经根的位置。

然后再仰卧位，用强制直腿抬高以牵拉坐骨神经和腘神经，对粘连有一定松解作用，并可使脊椎后部和后纵韧带牵拉，增加了椎间盘外周的压力，相对地降低了盘内的压力，从而迫使髓核复位。

4.踩跷、背晃法：其机理同拔伸推压法，只不过力度较前稍重，可挑选性利用。

5.整理伎俩：患者俯卧位，医者用、拿、揉、弹拨伎俩沿腰部及患侧坐骨神经分布区施术3～5分钟，然后擦热患处。

此法作用在于改善血供，加速炎症吸收，进而使萎缩的肌肉和麻痹的神经逐渐恢复其功能。

【注意事项】
(一)推拿治疗前应排除骨、关节疾病及推拿禁忌症。

(二)病程长，经多次推拿医治无效者，可考虑综合医治。

(三)推拿医治后可能出现疼痛加重现象，应平卧硬板床休息1～2周，并用皮腰围保护腰部，尽量避免哈腰举措。

(四)病情好转后，适当进行腰背肌肉功能锻炼，促进康复
口诀排综护炼。

【按语】。