癌痛患者随访记录卡
肿瘤随访记录表
序号 姓名 性别
身份证号
出生日期
肿瘤病例随访表
地址
初访时间 发病部位 发病日期 病理分型
分化程度
治疗 情况
随访时间1
治疗 情况
生存 情况
随访时间2
治疗 情况
生存 情况
备注
填表说明：1、治疗情况填写 1).手术 2).放射治疗 3).化学治疗 4).内分泌治疗 5).未治疗 9).不知。 2、生存状态填写 1).存活 2).死亡 3).失访 4).不明。 3、患者死亡的在备注中注明死亡时间和地点（1.医院 2.疗养院 3.晚期肿瘤病房 4.家庭病房 5.家中 9.不详）、死因是否为肿瘤（1.是 2.否）。
癌症治疗患者出院追踪记录
癌症治疗患者出院追踪记录患者信息
- 姓名：[患者姓名]
- 性别：[患者性别]
- 年龄：[患者年龄]
- 住院号：[患者住院号]
- 诊断：[癌症类型]
出院日期和原因
- 出院日期：[出院日期]
- 出院原因：[出院原因]
治疗过程
- 手术记录：[手术日期、手术类型、手术切口、手术结果]
- 化疗记录：[化疗开始日期、化疗方案、化疗周期、化疗副作用]
- 放疗记录：[放疗开始日期、放疗方案、放疗周期、放疗副作用]
- 其他治疗记录：[其他治疗类型、治疗起止日期、治疗效果] 出院后随访计划
- 随访日期：[随访日期]
- 随访内容：[随访内容，如症状、体征、生活质量评估等]
- 随访结果：[随访结果，如疾病复发、转移、治疗效果等]
- 下一次随访计划：[下一次随访日期、随访内容]
备注
- 其他需要记录的信息：[备注信息]
以上是癌症治疗患者出院追踪记录的简要内容。
根据患者的具体情况，可适当调整和补充记录内容。
追踪记录的目的是为了及时了解患者的治疗情况和随访结果，以便更好地制定下一步的治疗计划和随访安排。
居民肿瘤报告卡和随访卡(新)
已知存活日期*： 年 月 日
死亡日期*： 年 月 日
死亡原因*（ICD-10）：
（可填写疾病名称，系统支持模糊查询）
死亡原因分类*：1.肿瘤 2.非肿瘤 9.不详
死亡地点*：1.医院 2.疗养院 3.晚期肿瘤病房 4.家庭病房 5.家中 9.不详
Байду номын сангаас
治疗情况*：治疗 未治疗
治疗项目*（首次）：1.手术 2.放射 3.化学 4.内分泌 5.靶向
第页
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附表 4 肿瘤病例随访登记表
社区、村镇
编号
ICD‐10
ICD‐0-3
一、基本信息
病情已告知病人： 1.是 2.否 3.不详
门诊号：
住院号：
患者姓名:
性别：
出生日期：
年
月日
民族：
年龄：
岁 文化程度：
职业：
身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
户口地址：
现住址：
电话：
患者工作单位：
系统良性肿瘤。 3. 如同时有门诊号及住院号时，两栏都要填写。 4. 身份证号码为必填项，须正确填写。 5. 填写具体职业时须注明单位性质和工种类别，不能只写工人或干部等。 6. 联系方式尽量填两个及以上，以便随访。 7. 如发现过去已发出的报告需要更正时，请按目前诊断另行报出，并注
明原诊断。 8. 发病时住址如果和户籍地址相同，可直接备注“同户口所在地”，若不
报告医院 治疗情况（首次）*：1.治疗
上报日期 2.未治疗 9.不详
生化□、免疫□
4
不详
9
肿瘤标记物□
治疗项目（首次）*：1.手术 2.放射 3.化学 4.内分泌 5.靶向 6.免疫
肿瘤科患者化疗后随访记录表
化疗时间
化疗反应
支持治疗措施
随访记录
随访时间体重身高源自血压脉搏血常规
肝功能
肾功能
不良反应
恢复情况
医生建议
其他信息
项目
内容
患者自述
家属反馈
医生评价
下次随访时间
请根据实际情况填写以上信息，以便为患者提供更加优质的医疗服务。
肿瘤科患者化疗后随访记录表
为了更好地监测和评估肿瘤科患者化疗后的恢复情况，特制定此随访记录表。通过记录患者的基本信息、化疗情况以及化疗后的身体反应和恢复情况，以便为患者提供更加个性化的治疗方案和护理措施。
基本信息
项目
内容
姓名
性别
年龄
住院号
病历号
联系方式
家庭住址
工作单位
化疗信息
项目
内容
化疗方案
化疗药物
癌症疼痛患者随访评估记录表
疗效不佳原因
□选用药物不合理
□用量不足
□依从性差
□合并用药降低药效
□其他
具体描述
干预措施
备注：
3. 不良反应评估及指导
□有
□无
不良反应名称
表现
分级
发生及持续时间
药师指导
备注：
随访时间：年月日
药师签名：癌症Biblioteka 痛患者随访评估记录表姓名：
性别：
年龄：
就诊号/联系电话：
末次就诊/随访时间：
诊断：
1. 用药方法与依从性评估及指导□正确□不正确
不正确项
□用药途径不正确
□用药剂量不正确
□漏服
□自行停药
□不按时服药
□爆发痛未解救
□其他
原因分析
干预措施
备注：
2. 疗效评估及干预
□好
□不好
疼痛治疗药物：
NRS 评分：
肿瘤病例报告卡登记册随访登记卡
肿瘤病例报告卡表号：CRC01制表机关：卫生部行政区划代码：批准机关：国家统计局__徐闻______________县（区）和安镇乡(街道)批准文号：国统制[2009] 号肿瘤病例报告卡表号：CRC01制表机关：卫生部行政区划代码：批准机关：国家统计局_____徐闻___________县（区）和安镇乡(街道)批准文号：国统制[2009] 号肿瘤病例报告卡表号：CRC01制表机关：卫生部行政区划代码：批准机关：国家统计局____徐闻____________县（区）和安镇乡(街道)批准文号：国统制[2009] 号肿瘤病例报告卡表号：CRC01制表机关：卫生部行政区划代码：批准机关：国家统计局____徐闻____________县（区）和安镇乡(街道)批准文号：国统制[2009] 号肿瘤病例报告卡表号：CRC01制表机关：卫生部行政区划代码：批准机关：国家统计局____徐闻____________县（区）和安镇乡(街道)批准文号：国统制[2009] 号附件7-1肿瘤病例报告卡表号：CRC01制表机关：卫生部行政区划代码：批准机关：国家统计局___徐闻_____________县（区）和安镇乡(街道)批准文号：国统制[2009] 号附件7-2肿瘤病例登记册附件7-3肿瘤病例随访卡姓名____________ 性别___________ 年龄___________档案编号______________是否本市户籍人口□ 是□ 否户籍地址：______省________市_________县/区_________ 户籍地址是否有误□ 是□ 否如有，新地址：是否本市常住人口□ 是□ 否常住地址：_____省_________市________县/区__________ 常住地址是否有误□ 是□ 否如有，新地址：目前病情□稳定□好转□恶化□其他治疗情况□未治□ 拒治□治疗中□定期医学监护卡氏评分备注：随访人签名：随访日期：_____。
居民肿瘤病例报告卡、肿瘤病例随访登记表
原发病日期________________
_____________________________________________________
诊断根据*：(在□内作“√”)
实际居住地址*区(县)街道(乡)
_____________________________________________________
疾病诊断名称：
发病日期：年月日；
诊断依据：临床、X线、超声波、CT、内窥镜、免疫、生化、骨髓片、血片、
细胞学、 病理、不详
确诊分期：病理TNM0‐I期 II期 III期 IV期;
临床TNM0‐I期 II期 III期 IV 期;
无法判定；
诊断单位：;报告单位：
报告日期：年月日；报告医生：
二、随访信息
7.填写具体职业时须注明单位性质和工种类别，不能只写工人或干部等。
8.诊断一项中如做过病理学检查者请填明病理学类型。
9.“发病日期”的定义：如果能够得到患者因怀疑肿瘤问题首先就诊或入院的日期，则此日期为发病日期；如果没有，则使用医生第一次诊断肿瘤或第一次提及肿瘤的病理报告日期为发病日期；仅有死亡医学证明或尸检诊断的病例（其在存活时未怀疑过肿瘤）将死亡日期作为发病日期。
(如是继发肿瘤请尽可能注明原发部位)
病理号*_______________________________________________________
分级*1. 级高分化 2. 级中分化 3. 级低分化 4. 级未分化，间变
5.T细胞 6.B细胞 7.无标记淋巴细胞 8.NK自然杀伤细胞 9.细胞类型未定
肿瘤病例随访登记表
社区、村镇编号ICD-10ICD-O-3
肿瘤科疼痛病人回访记录表(门诊部)
肿瘤科疼痛病人回访记录表(门诊部）
病人姓名年龄岁就诊日期年月日联系电话
诊断回访日期年月日回访者
1.您好！这里是XX医院肿瘤科！为了解您目前的疼痛情况，现需要耽误您几分钟时间询问几个问题，可以吗？
□不可以，终止本次调查□可以，继续以下问题
2.现在有疼痛情况吗？
□没有
□有 (1)疼痛部位： (2)疼痛性质： (3)疼痛评分：分3.您目前使用有止痛方面的药物吗？
□没有
□有 (1)药物名称：□盐酸吗啡即释片□盐酸羟考酮控释片□硫酸吗啡控释片□盐酸吗啡缓释片□芬太尼透皮贴剂□吗啡针□其他
(2)是否按医嘱按时按量正确使用止痛药物？
□是□不是，回访者意见
4.使用止痛药物后有无以下反应？
(1)便秘
□没有□有,情况是 1次/ 日；辅助排便措施
(2)恶心、呕吐
□没有□有,情况是
(3)嗜睡
□没有□有,情况是
(4)眩晕
□没有□有,情况是
(5)尿储留
□没有□有,情况是
(6)肠梗阻
□没有□有,情况是
(7)呼吸抑制
□没有□有,情况是
回访者对(1)至(7)的处理意见
5.有无关于使用止痛药物的顾虑？
□没有□有,情况是: ;回访者建议
6.您对我们的服务是否满意
□是□否，您的意见和建议是
谢谢您的配合，当您有关于疼痛的任何疑问时请您拨打医院肿瘤疼痛热线XXXXXXXXXX。
祝您早日康复！。
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癌痛患者随访记录卡
疼痛编号:
姓名：性别：年龄：住院号：
住址：
电话：
随访时间：年月日
随访疼痛评分：
随访用药情况：
目前疼痛情况： 1、无 2、有（次/天，爆发疼痛评分；缓解次数：次/天，
解救用药为：）目前不良反应情况： 1、恶心 2、呕吐 3、便秘 4、嗜睡 5、尿潴留 6、其它出院至今疼痛控制总体情况：1、很满意 2、满意 3、一般 4、不满意 5、很不满意
不满意的患者不满意的原因：
随访时间：年月日
随访疼痛评分：
随访用药情况：
目前疼痛情况： 1、无 2、有（次/天，爆发疼痛评分；缓解次数：次/天，
解救用药为：）目前不良反应情况： 1、恶心 2、呕吐 3、便秘 4、嗜睡 5、尿潴留 6、其它出院至今疼痛控制总体情况：1、很满意 2、满意 3、一般 4、不满意 5、很不满意
不满意的患者不满意的原因：
随访时间：年月日
随访疼痛评分：
随访用药情况：
目前疼痛情况： 1、无 2、有（次/天，爆发疼痛评分；缓解次数：次/天，
解救用药为：）目前不良反应情况： 1、恶心 2、呕吐 3、便秘 4、嗜睡 5、尿潴留 6、其它出院至今疼痛控制总体情况：1、很满意 2、满意 3、一般 4、不满意 5、很不满意
不满意的患者不满意的原因：
随访时间：年月日
随访疼痛评分：
随访用药情况：
目前疼痛情况： 1、无 2、有（次/天，爆发疼痛评分；缓解次数：次/天，解救用药为：）目前不良反应情况： 1、恶心 2、呕吐 3、便秘 4、嗜睡 5、尿潴留 6、其它出院至今疼痛控制总体情况：1、很满意 2、满意 3、一般 4、不满意 5、很不满意
不满意的患者不满意的原因：
随访时间：年月日
随访疼痛评分：
随访用药情况：
目前疼痛情况： 1、无 2、有（次/天，爆发疼痛评分；缓解次数：次/天，解救用药为：）目前不良反应情况： 1、恶心 2、呕吐 3、便秘 4、嗜睡 5、尿潴留 6、其它出院至今疼痛控制总体情况：1、很满意 2、满意 3、一般 4、不满意 5、很不满意
不满意的患者不满意的原因：
随访时间：年月日
随访疼痛评分：
随访用药情况：
目前疼痛情况： 1、无 2、有（次/天，爆发疼痛评分；缓解次数：次/天，解救用药为：）目前不良反应情况： 1、恶心 2、呕吐 3、便秘 4、嗜睡 5、尿潴留 6、其它出院至今疼痛控制总体情况：1、很满意 2、满意 3、一般 4、不满意 5、很不满意
不满意的患者不满意的原因：
随访时间：年月日
随访疼痛评分：
随访用药情况：
目前疼痛情况： 1、无 2、有（次/天，爆发疼痛评分；缓解次数：次/天，解救用药为：）目前不良反应情况： 1、恶心 2、呕吐 3、便秘 4、嗜睡 5、尿潴留 6、其它出院至今疼痛控制总体情况：1、很满意 2、满意 3、一般 4、不满意 5、很不满意
不满意的患者不满意的原因：。