血液透析病历书写
血液透析病历书写
病历保管
具有法律依据文件，严格妥善保管，不得随 意处理。 避免潮湿处存放，防止文件毁坏。 文书不慎沾染血迹、碘酒、墨水等，重新转 抄。 不得外借复印，尤其出现医疗纠纷病历。
血液透析病历内容
病历首页 透析病历 病程记录 透析记录单 化验记录 用药记录 知情同意书
血液净化病历书写
书写病历重要性
是病情观察的真实记录； 真实反映患者病情，是医疗护理质量、学术 水平、管理水平的体现； 通过护理记录判断护士观察病情、治疗、护 理工作中职业行为； 涉及医疗纠纷时，是帮助判定法律责任的重 要依据； 在医疗保险中，是相关医疗付费的依据。
病历书写的原则
血液透析文书内容
床旁血滤护理治疗记录 时间 生命体征 治疗参数（血流量、透析液、置换液量、单位超滤 量） 压力监测 出入量 临床表现 医嘱调整
谢谢
血液透析病历内容
一般资料
主述 现病史 既往史 查体 诊断及医师签名
血液透析病程
每月一次 记录病情变化 透析处方调整 透析充分性评估 特殊化验、检查结果分析 主Βιβλιοθήκη 用药情况血液透析记录单内容
血液透析治疗记录单
一般资料 主要诊断 血液净化类型：时间、治疗模式 血管通路：临时、长期 透析机型、透析器选择 医嘱 抗凝剂 参数设定 治疗、护理记录 透析小结
客观 真实 准确 及时 完整 —— —— —— —— —— 尊重事实 实事求是 准确无误 及时到位 完整无缺
病历书写要求
病历应由具备资质人员书写并签名。实习人员、试 用期人员、进修人员应由本医疗机构合法执业护理 人员审阅、修改并签名 按照规定的内容和格式书写，不得擅自更改项目或 颠倒顺序 使用中文和医学用语，数字一律用阿拉伯数字书写 表格书写文字工整、字迹清晰、表述准确、简明扼 要、语句通顺、标点正确、不可涂改 要求使用蓝黑墨水或碳素墨水笔 项目填写齐全，在规定的时间内完成
血液透析病历书写
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血液透析病历内容
一般资料
主述 现病史 既往史 查体 诊断及医师签名
a7Biblioteka 血液透析病程每月一次 记录病情变化 透析处方调整 透析充分性评估 特殊化验、检查结果分析 主要用药情况
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血液透析记录单内容
血液透析治疗记录单
一般资料 主要诊断 血液净化类型：时间、治疗模式 血管通路：临时、长期 透析机型、透析器选择 医嘱 抗凝剂 参数设定 治疗、护理记录 透析小结
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血液净化医生记录内容
病人一般资料 透析模式 、时间、脱水量 抗凝剂 透前血压、脉搏 药物医嘱
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血液透析护理记录内容
时间 血流量 动脉压 静脉压 跨膜压 超滤率 已脱水量
肝素余量 透析液温度 电导度 生命体征 临床表现 处理 签名
内瘘穿刺 冲洗管路 下机拔针 透析小结
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血液透析文书内容
床旁血滤医生治疗医嘱单 一般资料 主要诊断 血液净化类型：时间、治疗模式 血管通路：临时、长期 滤器选择 置换液配方 抗凝剂 参数设定 补充说明
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血液透析文书内容
床旁血滤护理治疗记录 时间 生命体征 治疗参数（血流量、透析液、置换液量、单位超滤量） 压力监测 出入量 临床表现 医嘱调整
血液净化病历书写
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书写病历重要性
是病情观察的真实记录； 真实反映患者病情，是医疗护理质量、学术水平、管
理水平的体现； 通过护理记录判断护士观察病情、治疗、护理工作中
职业行为； 涉及医疗纠纷时，是帮助判定法律责任的重要依据； 在医疗保险中，是相关医疗付费的依据。
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病历书写的原则
客观 —— 尊重事实 真实 —— 实事求是 准确 —— 准确无误 及时 —— 及时到位 完整 —— 完整无缺
血透门诊病历模板
贵州省第二人民医院门诊血透病历姓名：性别：男女年龄：岁民族：血型：Rh：职业：透析号：婚姻：籍贯：身份证号：联系人：联系电话：联系地址：主诉：既往病情：1、简要肾脏病史：2、既往透析治疗情况：3、既往病史：4、存在加重肾脏损害或影响透析疗效的高危因素：5、其他：目前病情：1、特殊症状：2、体格检查：3、辅助检查：初步诊断：诊疗计划：1、饮食计划：。
2、建议水摄入量：ml/24H，盐摄入量：g/24H；3、透析计划：透析模式：，频率：次/周，透析时间：时/次；4、抗凝计划：抗凝剂种类：，首剂：，追加：。
5、辅助药物治疗：6、检查计划：7、其他：医师签名：年月日透析期间病情记录时间：年月日诱因或病因：新发症状：新发体征：辅助检查：目前诊断：诊疗方案调整：医患沟通：随访：医师签名：年月日透析治疗月度总结时间：年月日症状转归：体征转归：疗效评估：辅助检查结果：下一月度诊疗重点：疑难病例全科讨论结论：下一月度诊疗计划：1、饮食计划：。
2、水摄入量：ml/24H，盐摄入量：g/24H ；3、透析计划：透析模式：，频率：次/周，透析时间：时/次；4、抗凝计划：抗凝剂种类：，首剂：，追加：。
5、辅助药物治疗：6、检查计划：7、其他：医师签名：年月日透析治疗半年总结时间：年月日现有阳性症状：现有阳性体征：疗效评估：辅助检查：下一半年诊疗重点：疑难病例全科讨论结论：下一半年诊疗计划：1、饮食计划：。
2、水摄入量：ml/24H，盐摄入量：g/24H；3、透析计划：透析模式：，频率：次/周，透析时间：时/次；4、抗凝计划：抗凝剂种类：，首剂：，追加：。
5、辅助药物治疗：6、检查计划：7、其他：医师签名：年月日。
肾病科血液透析(滤过)病历书写要求及格式
肾病科血液透析(滤过)病历书写要求及格式一、肾病科血液透析(滤过)病历书写要求(一)行血液透析(滤过)的患者，除按照本规范要求书写住院、门(急)诊病历外，还需规范填写血液透析(滤过)记录单。
(二)住院患者的血液透析(滤过)记录单一式两份，一份归入住院病历，一份由透析中心(室)存留，门(急)诊患者的由透析中心(室)存留。
二、血液透析(滤过)记录单填写要求及格式(一)血液透析(滤过)记录单填写要求1.血液透析(滤过)记录单是指用于记录患者在血液透析(滤过)治疗过程中相关情况的表格式医疗文书。
由医师、护士依据操作规范及步骤，依次逐项记录。
2.血液透析(滤过)记录单内容主要包括患者基本信息、治疗前病情评估、透析方式、透析时间、抗凝方案、脱水量、透析液处方、血管通路、透析参数、生命体征、病情变化、医嘱、治疗小结、医师签名、护士签名等。
(1)治疗日期：填写治疗开始日期。
(2)上机前病情：如有危重、血液透析(滤过)相关不良反应的病情和诊断，应进行记录；若无，在“无特殊”项目空格内打“”。
(3)透析方式：根据病情选择HD、HDF、HF等方式，其中选择HDF或HF的应注明选择前稀释或后稀释，记录置换量(以毫升为单位，精确到个位数)，在选择的治疗方式相应项目的空格内打“”。
如合并进行其他治疗方式，如血液灌流，则应在“其他”项目空格内打钩并填写具体治疗方式。
(4)透析时间：为拟定治疗的总时间，记录至时、分钟。
(5)抗凝方案：在选择使用的抗凝方式项目空格内打钩。
使用普通肝素者还应记录首剂量、追加量和总量。
(6)透析处方①脱水量：制定处方脱水量，以毫升为单位，精确到个位数。
②透析液流量：以ml/h为单位，精确至个位数。
③透析液处方：常规透析主要记录透析液中钾离子、钠离子的浓度，以mmol/L 为单位，精确到小数点后2位。
如有特殊透析处方在“其他”项目空格填写具体方式。
以上内容由医师填写完毕后签名。
(7)透析机及透析(滤)器：详细记录患者使用的透析机器号、型号、机器出厂的序列号及透析(滤)器规格型号。
血透门诊病历实用模板
贵州省第二人民医院门诊血透病历姓名：性别：男女年龄：岁民族：血型：Rh：职业：透析号：婚姻：籍贯：身份证号：联系人：联系电话：联系地址：主诉：既往病情：1、简要肾脏病史：有无确诊时间治疗方式具体疗法疗效评估肾脏原发病肾功能不全高血压贫血骨病、SHPT心肌损害脑病其他2、既往透析治疗情况：开始时间种类（方式）剂量（频率）时间（追加）评估（疗效）透析治疗抗凝剂血管通路干体重（kg）透析并发症3、既往病史：病情治疗（预防）情况非肾脏病史糖尿病心脏病呼吸衰竭肝功能不全脑血管意外肿瘤其他：过敏史家族史月经史（女）4、存在加重肾脏损害或影响透析疗效的高危因素：5、其他：目前病情：1、特殊症状：体力食欲发热出血恶/呕闷/喘瘙痒尿量夜尿病情好差好中差有无有无有无有无有无ml 次/夜2、体格检查：生命体征T：℃P：次/分R：次/分BP：/ mmHg病情特殊情况说明意识状态清醒模糊嗜睡昏睡昏迷谵妄烦躁对答切题切题不切题言语不清不能言语体位自动体位强迫体位被动体位颈静脉怒张充盈正常皮肤黏膜出血出血点紫癜瘀斑活动性出血牙龈出血鼻出血眼底出血心脏心率次/分（齐不齐）心界（大不大）肺部呼吸音（清粗）干湿啰音（有无）胸膜摩擦音腹部腹（平彭隆）压痛反跳痛肌紧张肠鸣音次/分浆膜腔心包积液胸膜积液腹腔积液关节腔积液脑水肿水肿颜面眼睑四肢骶部全身其他体征3、辅助检查：检查时间检查结果血常规WBC ×109 /L，RBC ×1012 /L ，N %，PLT ×109/L HGB g/L。
血生化ALT U/L，AST U/L ，ALB g/L，PA g/L；CREAumol/L，UREA mmol/L；K mmol/L，Ca mmol/L，P mmol/L。
免疫三项HBsAg ，HBsAb ，HBeAg ，HBeAb ，HBcAb ，HBV-DNA ；HCV Ab ，HCV-RNA ；HIV Ab；TP：。
门诊血液透析治疗病历(格式)
首次治疗日期住院号门诊号姓名性别□男□女
身份证号
现住址（详填）省市县（区）乡（镇、街道）村（门牌号）邮编
户口地址（详填）省市县（区）乡（镇、街道）村（门牌号）邮编
电话手机亲属联系方式
工作单位地址省（市）路号诊断
合并症或并发症
干体重
血管通路
抗凝剂
日期
体重（kg）
日期
名称日期种类 Nhomakorabea传染病登记
日期
名称
肿瘤登记
日期
名称
药物过敏史
日期
药物名称
血液透析治疗方案调整
治疗频率
调整日期
治疗方式
调整日期
透析液钙浓度
调整日期
每周1次
每周2次
每周3次
其他（）
血液透析病人的病历模板
血液透析病人的病历模板血液透析病人的病历模板近年来，随着人口老龄化和慢性疾病的不断增加，血液透析的需求也日益上升。
血液透析作为一种替代肾脏功能的治疗方法，对于患有终末期肾病的患者来说，是他们存活的希望和质量的保证。
然而，对于医生和护士来说，正确记录和评估血液透析病人的病情至关重要，以便为他们提供恰当的治疗和关怀。
一个完善的血液透析病人的病历模板显得尤为重要。
一、患者基本信息为了确保透析操作的准确性和安全性，病历模板首先应该包含患者的基本信息，如尊称、性别、芳龄、通信方式等。
还要记录患者的医疗保险信息和家庭成员或紧急联系人的通信方式，以确保在突发状况下能及时联系到相关人员。
二、病史和诊断血液透析病人的病历模板应包括患者的病史和诊断，以便医务人员了解患者的基本病情和当前的健康状态。
这包括了患者的原发病、并发症、过去的手术历史以及任何与透析相关的问题。
对于一些重要的检查结果，如血压、体重、尿液分析、血液检查、肾功能评估等，也应在病历模板中详细记录。
三、血液透析治疗计划为了确保血液透析治疗的有效性和安全性，病历模板还应涵盖血液透析治疗计划的详细信息。
这包括透析的频率、透析时间、透析方式（如血液透析、腹膜透析或连续性肾脏替代治疗）以及使用的透析机器的型号等。
还应记录患者的透析经验和副作用，以便对治疗计划进行适时的调整。
四、重要观察参数血液透析过程不仅仅涉及到透析机器的操作，还需要医务人员对患者的病情进行密切观察和评估。
在病历模板中，应详细记录患者的重要观察参数，如血压、体温、脉搏、呼吸等。
这有助于及时发现和处理与透析相关的并发症，如低血压、感染等。
五、药物治疗和监测与血液透析患者相对应的是他们的药物治疗方案和监测。
在病历模板中，应该详细列出患者所使用的药物、剂量、给药途径以及治疗目标。
还应记录患者的药物不良反应和药物相互作用，以确保患者药物治疗的安全性和有效性。
六、个人生活和心理状况除了医疗方面的信息，血液透析病人的病历模板还应涵盖患者的个人生活和心理状况。
血液透析病历书写规范
血液净化中心病历书写规范与要求
1、病历书写按《病历模板》格式填写，住院病历不能替代血液净化病历。
血液净化病历融合了住院病历和首次病程记录的主要内容，突出专科，内容包含有：一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、月经生育史、体格检查、辅助检查、专科情况、诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划、病情评
估。
2、“诊断”
3、
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5、充分性评估记录应专页记录，全面评估的内容包含：干体重、凝血功能、肾功能及透析充分性、心脏功能、贫血、骨代谢状况、高血压、营养状况；记录检验结果、原因分析、方案更改及依据，并根据方案开出或更改长期医嘱，有方案更改的患者，于一月后要进行追踪观察，其结果应做好记录，并记录方案的再调整或方案确认。
6、每次治疗须认真按表格内容写好《血液净化治疗记录单》。
上部分由医生填写，主要记录透析间期的患者病情情况及临时医嘱，本次净化的各项参数等。
下部分“治疗小结”由医生填写，记录治疗过程中的病情及处理，对患者交待透析后的注意事项，对下次透析的提示；内瘘或导管的通畅等情况。
7、《血液净化治疗记录单》的中间部分，属透析中护理观察记录，由护士填写。
应由两名护士相互交叉核对并签名；至少每小时记录一次，有病情变化应增加
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血液净化医生记录内容
病人一般资料 透析模式 、时间、脱水量 抗凝剂 透前血压、脉搏 药物医嘱
血液透析护理记录内容
时间
肝素余量 透析液温度 电导度 生命体征 临床表现 处理 签名
血流量
动脉压 静脉压 跨膜压 超滤率 已脱水量
内瘘穿刺 冲洗管路 பைடு நூலகம்机拔针 透析小结
血液透析文书内容
床旁血滤医生治疗医嘱单 一般资料 主要诊断 血液净化类型：时间、治疗模式 血管通路：临时、长期 滤器选择 置换液配方 抗凝剂 参数设定 补充说明
血液透析文书内容
床旁血滤护理治疗记录 时间 生命体征 治疗参数（血流量、透析液、置换液量、单位超滤 量） 压力监测 出入量 临床表现 医嘱调整
谢谢
客观 真实 准确 及时 完整 —— —— —— —— —— 尊重事实 实事求是 准确无误 及时到位 完整无缺
病历书写要求
病历应由具备资质人员书写并签名。实习人员、试 用期人员、进修人员应由本医疗机构合法执业护理 人员审阅、修改并签名 按照规定的内容和格式书写，不得擅自更改项目或 颠倒顺序 使用中文和医学用语，数字一律用阿拉伯数字书写 表格书写文字工整、字迹清晰、表述准确、简明扼 要、语句通顺、标点正确、不可涂改 要求使用蓝黑墨水或碳素墨水笔 项目填写齐全，在规定的时间内完成
血液透析病历内容
一般资料
主述 现病史 既往史 查体 诊断及医师签名
血液透析病程
每月一次 记录病情变化 透析处方调整 透析充分性评估 特殊化验、检查结果分析 主要用药情况
血液透析记录单内容
血液透析治疗记录单
一般资料 主要诊断 血液净化类型：时间、治疗模式 血管通路：临时、长期 透析机型、透析器选择 医嘱 抗凝剂 参数设定 治疗、护理记录 透析小结
血液净化病历书写
书写病历重要性
是病情观察的真实记录； 真实反映患者病情，是医疗护理质量、学术 水平、管理水平的体现； 通过护理记录判断护士观察病情、治疗、护 理工作中职业行为； 涉及医疗纠纷时，是帮助判定法律责任的重 要依据； 在医疗保险中，是相关医疗付费的依据。
病历书写的原则
病历保管
具有法律依据文件，严格妥善保管，不得随 意处理。 避免潮湿处存放，防止文件毁坏。 文书不慎沾染血迹、碘酒、墨水等，重新转 抄。 不得外借复印，尤其出现医疗纠纷病历。
血液透析病历内容
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