血液透析病历及治疗记录单的书写管理
血液透析病人的病历模板
血液透析病人的病历模板一、引言血液透析是治疗终末期肾病的一种重要方法，对于病人的治疗和管理具有重要意义。
为了更好地记录和跟踪病人的病情、治疗方案及效果，制定一份合理的血液透析病人病历模板至关重要。
本文将介绍一份血液透析病人病历模板的组成部分，以及如何使用这份模板来提高病历管理的效率。
二、血液透析病人病历模板的组成部分1.基本信息包括病人的姓名、性别、年龄、住址、联系方式等基本信息。
2.病情描述详细描述病人的症状、体征、病程及病情演变等情况。
3.透析方案记录病人的透析方式、频率、时长、透析液配方等信息。
4.治疗进展与效果记录每次透析治疗后的病情变化、生命体征、实验室检查结果等，以及治疗过程中出现的并发症和处理措施。
5.注意事项针对病人的特殊情况，记录注意事项，以便医护人员在治疗过程中予以关注。
三、如何使用病历模板1.首先，根据病人的具体情况，填写基本信息部分。
2.接着，详细描述病情，包括病人就诊时的症状、体征以及病程中的演变情况。
3.填写透析方案，明确病人的透析方式、频率、时长等。
4.在治疗进展与效果部分，详细记录每次透析治疗后的病情变化、生命体征、实验室检查结果等。
5.最后，根据病人的特殊情况，记录注意事项。
四、病历模板的实用性与可读性1.实用性：病历模板涵盖了血液透析病人病情的各个方面，有利于医护人员全面了解病人的治疗状况，为临床决策提供有力支持。
2.可读性：病历模板采用清晰、简洁的格式设计，方便医护人员阅读和理解，降低信息传递误差的风险。
五、结论血液透析病人病历模板在临床应用中具有重要价值，不仅有利于病情的管理和跟踪，还能提高医护人员的工作效率。
血透室病历书写及管理制度
血透室病历书写及管理制度血透室是重要的医疗单位，为肾脏疾病患者提供血液净化治疗。
为了确保患者的治疗效果和安全性，血透室需要建立一套科学规范的病历书写和管理制度。
本文将介绍血透室病历书写及管理制度的要点。
一、病历书写规范1. 病历封面患者的病历封面应包含重要信息，如患者姓名、性别、年龄、住院号、过敏史等。
此外，还需记录患者的主要病情、就诊日期及责任医生的姓名。
2. 主诉和现病史患者到院后，医生需详细询问患者的主诉和现病史，并将其准确记录在病历中。
主诉应具体描述患者的症状和不适感，现病史应包括该症状的起病时间、发展情况以及患者之前的相关治疗经历。
3. 既往史和家族史医生应查询患者的既往史和家族史，包括过去的健康史、手术史、疾病史等，以及家族成员是否有类似疾病。
这些信息有助于医生全面了解患者的病情。
4. 体格检查病历中应包含对患者的体格检查结果。
医生需要记录患者的体温、血压、心率、呼吸频率等生命体征，以及各系统的检查结果。
例如，对于肾脏疾病患者，医生需特别重视肾功能指标的监测和记录。
5. 辅助检查血透室通常会进行各种辅助检查，如血常规、尿常规、生化指标、钙磷代谢指标等。
医生应详细记录这些检查结果，并在病历中标明检查日期、检查方法和结果。
6. 诊断和治疗方案医生在明确诊断后，应在病历中明确记录，并详细描述患者的诊断依据和诊断过程。
在制定治疗方案时，医生需综合考虑患者的病情、身体状况和治疗目标，将治疗方案准确而清晰地记录在病历中。
7. 治疗过程和效果评估病历中应包含患者的治疗过程，包括手术、用药、血液透析等过程的详细记录。
同时，医生还需定期对患者的治疗效果进行评估，包括检查结果、症状改善情况等。
8. 医嘱和护理记录在病历中，医生需明确记录患者的医嘱，包括药物剂量、用法以及需要注意的事项。
护士也需要在病历中记录患者的护理过程，如穿刺部位消毒情况、透析器的使用情况等。
二、病历管理制度1. 病历归档和保存血透室应建立完善的病历归档和保存制度。
患者血液透析病历登记和记录及资料保管制度
患者血液透析病历登记和记录及资料保管制度一、前言二、血液透析病历登记和记录1.患者基本信息登记2.病程和治疗记录每一次血液透析治疗前后，医务人员应详细记录患者的病程和治疗过程。
包括血液透析前的生命体征、透析器型号、透析液配制情况、透析过程中的血液流速、超滤量、置换率、透析时间、透析器血栓发生情况等。
对透析过程中发生的异常情况进行详细的记录和描述。
3.输液、用药和护理记录对于透析过程中的输液、用药和护理措施，医务人员应进行详细的记录。
包括输液种类、剂量和速度，用药种类、剂量和给药途径，护理措施的执行情况等。
确保患者在透析过程中的用药和护理安全。
4.患者观察记录对于透析过程中患者的生命体征和症状变化，医务人员应进行及时观察和记录。
包括心率、血压、体温、呼吸情况等生命体征的变化，以及患者是否出现头晕、恶心、呕吐等不适症状。
记录患者在透析过程中的不适症状及处理情况。
1.纸质病历的保管透析中心应设立专门的病历保管室，配备专人负责纸质病历的保管工作。
确保病历的安全性和完整性。
病历应根据患者的透析号进行分类，以方便患者信息的查找和使用。
病历室内应保持良好的通风和防潮设施，避免病历受潮或损坏。
2.电子病历的保管透析中心使用电子病历系统进行患者病历记录时，应确保系统的稳定性和安全性。
进行定期的数据备份，以确保数据的完整性和可靠性。
同时，设立专门的电子病历维护人员，定期对系统进行检查和维护，确保病历数据的安全和隐私。
3.保密措施透析中心应建立完善的患者信息保密制度，确保患者的个人隐私不被泄露。
医务人员在使用患者病历时，应进行身份确认，并遵守相关的保密规定。
不得擅自将患者的病历信息外传或用于非法用途。
4.病历的保存期限透析中心应根据相关法律法规的规定，对患者的病历和相关资料进行合理的保存。
一般情况下，病历的保存期限为30年。
在病历太旧或空白太久不能识别时，应及时进行清理和销毁。
五、总结患者血液透析病历登记和记录及资料保管制度对提高透析中心工作的质量和效率具有重要的作用。
血透患者登记及病历管理制度
血透患者登记及病历管理制度?1、?科室配备电脑及上网条件，按要求进行病例信息报送，如实登记患者姓名、年龄、住址、身份证号码、联系电话等。
?2、?保证血透病历的完整性，1份完整的血透病历包括首次透析病程记录、血液透析记录单、病程小结记录、化验黏贴单、谈话签字单。
?3、?血透医生接诊新病人后必须认真询问病史、仔细体格检查，血透前必须签署血液透析治疗知情同意书，8小时内必须书写首次透析病程记录，以后根据病人的病情变化、实验室和影像学检查结果书写病程记录，至少每月小结1次，保留黏贴门诊血透病人的各种化验检查单，用药单要体现出治疗方案，如透析处方、病人的饮食、长期用药，治疗方案有更改时要随时记录。
?4、?血透医师、护士必须按要求认真完整填写血液透析记录单。
透析时生命体征变化、各项透析参数、不良反应、透析时用药情况等。
?5、?长期血透病人的病历资料每年整理归档一次。
病历资料存放在血透室资料间，血透病历保存30年。
?6、?科室成立血透病历质控小组，每月对血透病人登记情况、血透病历的完整性、规范性进行检查，并进行相应整改。
?血液透析患者质控检查表患者姓名：住院\门诊号：检查人员：检查日期：血液透析病人首次透析病程日志姓名性别年龄病历编号住院日期出生日期身份证号血型家庭住址邮编联系电话工作单位报销方式自费/ 职工医保/ 保险/ 居民医保/ 其它肾脏病史原发疾病慢性肾炎（病理为/不详）/慢性肾盂肾炎/慢性间质性肾炎/ RPGN I-II-III-IV-V/ 多囊肾/ 梗阻性肾病/原发性小血管炎/ SLE/ SS/ 高血压肾损害/ 糖尿病肾病/不详/ 其它首次发病症状首次发病时间；发现肾功能不全时间；首次透析日期现病史：目前食欲睡眠尿量ml/d 夜尿多( )/不多大便出血倾向无/ 有?皮肤/ 黏膜(结膜/鼻腔/口腔)/ 咯血/ 呕血/ 便血/ 尿血?描述病史心血管疾病史无/ 有?冠心病(心绞痛/心肌梗塞/心律失常/其它：)充血性心力衰竭/ 风湿性心脏病（）其它( )?目前服药名称/未服药高血压病史无/ 有?肾性/ 原发性/ 其它( )?首发时间?目前服药名称/未服药?近二周血压脑血管疾病史无/ 有?TIA( 年)/脑血栓( 年)/脑溢血（年）/其它（）糖尿病史无/ 有?I型/II型?发病时间目前用药近期血糖肝炎病史无/ 有?HAV/HBV/HCV/HDV/HEV?发病时间转归（痊愈/未愈）其他疾病史无/ 有?（）过敏史药物无/ 有（）食物无/ 有（）其它婚姻状况未婚/已婚/离异/丧偶子女无/有儿（）女（）月经史绝经无/有年家族史无特殊/ 高血压（）肾病史（）其它体检：BP mmHg，HR 次/分，R次/分，T o C，体重kg一般状况好/ 良/ 差/ 很差营养状态好/ 良/ 差贫血面容无/ 有体位步行/轮椅/担架—平卧/半卧/坐位浮肿无/ 有?部位：颜面/ 腰骶/ 下肢?程度：轻/ 中/ 重出血点、淤斑、血肿等无/ 有?部位及描述肺部呼吸音胸膜摩擦音无/有→左/右/双侧罗音无/ 有?描述心脏心脏大小正常/ 扩大，心率次/分，心律齐/ 不齐心包摩擦音无/ 有心包积液体征无/可疑/有杂音无/ 有?描述附加音无/ 有?描述腹部肝颈静脉回流征无/ 有，腹水征阴性/ 阳性肝脏无压痛/压痛无叩痛/ 叩痛脾脏无压痛/压痛无叩痛/ 叩痛肾脏未及/及无压痛/压痛无叩痛/ 叩痛其它化验检查：Hb g/dl；HCT%；WBC/mm3；PLT万/mm3；尿SG；Pro mg/dl；Glu mmol/L；尿WBC个/HP/ul；RBC 个/HP/ul；蛋白定量g/24hr；Scr umol/L；BUN mmol/L；Ua umol/L；Ccr ml/min；eGFR ml/min/1.73m2；ALT IU/L；AST IU/L；GGT IU/L；ALP IU/L；TBIL umol/L；DBIL umol/L；Tp g/L；Alb g/L；Glu mmol/L ；TG mmol/L；TCHO mmol/L；HDL mmol/L；LDL mmol/L；Na mmol/L；K mmol/L；Cl mmol/L；CO2CP mmol/L；Ca mmol/L；P mmol/L；Mg mmol/L；iPTH pg/ml；SF ng/ml；SI ug/dl；TIBC ug/dl；SI/TIBC= %；免疫指标：IgG g/L；IgA g/L；IgM g/L；C3 g/L；ASO IU/L；CRP mg/L；RF IU/mLANCA （－）/ （＋）?抗MPO/抗PR3；抗GBM-Ab ；ANA ；其它抗感染筛查: HBs-Ag / Anti-HCV / 快速血浆反应素/ 抗HIV肝炎指标HBs-Ag /HBs-Ab / HBe-Ag /HBe-Ab /HBc-AbAnti-HCV HCV-RNA肾脏B-US LK ??cm，厚cm，RK ??cm，厚cm 。
血透病历管理制度
血透病历管理制度一、目的为了规范血液透析患者的病历记录和管理，提高透析治疗的质量和安全性，特制定本管理制度。
二、适用范围本管理制度适用于本医院的各透析中心的医疗人员，包括医生、护士和技师等。
三、管理要求1.病历的书写必须规范、清晰、准确，内容完整、记录齐全。
2.透析治疗的每一次记录必须填写日期、治疗次数、医生和护士签名，并保留至少5年。
3.病人的个人信息必须保密，不得向外界泄露。
4.病历记录应当符合医学名词规范，不得使用难以理解、含糊不清的词语。
5.医疗人员应当按照规定的标准格式填写病历，不得私自修改或涂改已有记录。
6.病历记录应当准确地反映每次透析治疗的情况，包括病人的基本情况、透析前后的体征和生理指标、药物使用情况等。
7.病例数据的收集和整理必须及时、准确，以备查阅和统计分析。
8.透析病历记录的纸质和电子版都应当保存完好，备有防火、防水、防盗设备，不得私自带离医院。
9.医疗人员必须认真学习病历管理知识，不断提高自身的专业能力和责任意识。
四、病历记录内容1.患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、家庭地址、联系电话等。
2.病史：包括既往病史、家族病史、过敏史等。
3.主诉和现病史：主要描述患者的症状和体征，以及透析治疗前后的变化情况。
4.体格检查：主要包括血压、心率、呼吸频率、体重、体温等生理指标。
5.实验室检查：包括血常规、生化指标、透析前后的血浆尿素氮、肌酐等适当检查。
6.透析治疗方案：包括透析膜的选择、透析液的配置、透析器的消毒等详细说明。
7.透析治疗过程：包括透析治疗的时间、速度、剂量、透析效果等。
8.药物治疗：包括用药名称、用药剂量、用药途径等。
9.病程记录：包括透析治疗的长期观察和疗效评估。
10.医嘱和维护指导：包括透析治疗后的注意事项和康复建议。
五、病历管理流程1.病历记录应当由主治医师负责书写和审核，护士负责填写护理记录。
2.医疗人员应当在治疗结束后及时整理和归档透析病历记录，确保病历的完整性和时效性。
患者血液透析病历登记和记录及资料保管制度
患者血液透析病历登记和记录及资料保管制度
一透析病历管理必须符合卫生部批准的中华医学会肾脏病学分会制定的透析登记管理要求。
二必须配备电脑及上网条件。
透析病历由医院（医疗机构）按相关要求统一保存。
三认真填写血液透析记录单每一项，填写者须签名。
四病人在透析过程中各种指标数据运行情况、生命体征、出现病情变化及特殊的治疗处理措施，应及时认真做好记录。
住院病人应同时做好病程护理记录工作。
五血液透析记录单由专人保管，定期装订归档。
六血液净化中心所有院内、院外的有关资料文件由护士长传达后保存归档。
血液透析患者登记及病历管理制度
血液透析患者登记及病历管理制度为了更好地管理血液透析患者以及记录其病历信息，制定了以下血液透析患者登记及病历管理制度。
一、登记制度1.登记方式：患者入院后，由护士负责进行登记，并将相关信息录入电子病历系统中。
3.更新登记信息：患者信息如有更新或变动，应及时通知护士进行更新。
4.登记表格：制定适当的登记表格，包括患者基本信息、透析历史、医疗支付情况等内容，以方便记录和查询。
1.病历记录：透析患者每次透析均需要进行记录，包括透析开始时间、透析过程中的相关数据（如血压、血流速等）、透析结束时间及特殊情况等。
2.电子病历系统：建立完善的电子病历系统，将透析患者的每次记录都输入其中，便于查询和统计分析。
3.签字确认：记录的病历必须由透析护士和医生进行签字确认，以确保记录的准确性和可靠性。
4.审核制度：透析科每隔一定时间，由专门的质控人员对部分病历进行抽查审核，及时发现和纠正不规范或错误的记录。
5.保密措施：严格按照相关法律法规，对透析患者的病历信息进行保密，禁止泄露和非法使用。
6.病历储存：透析患者的纸质病历需进行密封包装，储存在专门的病历室中，并按照规定的保管时间进行保留。
三、病历查询和使用1.病历查询：临床医生和护士可通过电子病历系统进行病历查询，了解患者的病情和治疗历史。
2.病史复印：根据患者或家属的需求，可提供病历复印服务，但需严格按照相关规定操作，确保患者信息的隐私安全。
3.病历使用：透析患者的病历信息仅在医疗卫生工作中被允许使用，禁止在非法、非医疗卫生目的中使用和传播。
四、制度的执行与监督1.培训教育：透析科相关人员应接受相关的培训，掌握血液透析患者登记及病历管理制度的具体要求。
2.定期巡视：负责血液透析患者登记及病历管理制度的责任人应定期进行巡视，确保制度的有效执行。
3.反馈调查：透析患者和家属可通过医院的意见反馈渠道对制度执行情况进行投诉和反馈，由相关部门进行调查并采取相应的纠正措施。
4.违规处理：对于违反血液透析患者登记及病历管理制度的人员，应按照规定进行相应的处罚，并进行追责问责。
血液透析病历及治疗记录单的书写管理
血液透析病历及治疗记录单的书写管理陈宏2018.101.所有在本透析中心接受血液透析治疗的患者均应建立血液透析病历2.根据病人病情不同，血液透析病历分为临时透析病历和长期透析病历，其各自病历要求如下:1)临时透析病历:要求包括中心静脉置管知情同意书、血液透析知情同意书(己归入住院病历者除外)及血液透析治疗记录单2)长期透析病历:要求包括中心静脉置管知情同意书(必要时入、血液透析知情同意书、病历首次病程日志、医嘱单、血液透析治疗记录单、所有化验检查及其它辅助检查报告单及血液透析月小结3.对于所有住院及急诊留观的透析患者，在每次血液透析结束后，应由透析中心的医生将患者的透析情况以透析记录单的形式记录于各自病历中4.所有首次于本透析中心接受血液透析患者和/或其家属均应签署血液透析知情同意书及中心静脉置管知情同意书(必要时)5.对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者，均应详细采集相关病史，包括导致肾衰竭的原发病因、既往病史、用药史、药敏史、首次查体结果及相关辅助检查结果，以及医疗付费方式等，并记录到首次病程记录中6.所有首次于本透析中心接受血液透析患者均应提供近期乙肝、丙肝、梅毒及艾滋相关病毒学检查结果，如近期末行上述检查者，应在血液透析开始前抽取血样做以_上相关检查，并将结果归入透析病历中。
对乙肝和丙肝患者的排班表、病历及相关文件等作明确标识。
7.对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者，应用医嘱单详细记录患者的用药情况，根据病情变化调整药物的使用，并如实记录在医嘱单上8. 所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者，在我院所做所有化验结果及其他辅助检查结果应完整保存于血液透析病历中，并标注检查时间及检查项目9. 血液透析中心的医生每月应根据患者的临床表现及相关辅助检查结果，对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗患者的透析质量做出月小结。
月小结内容应包括: 患者透析充分性评估、透析方案的修改建议、并发症的防止建议及相应的饮食生活指导10.透析记录单需要记录内容包括:1)患者姓名、性别、年龄、病例号、床号及病人来源2)透析日期、时间，透析次数3)应用的透析机及透析器的型号4)透析方式(血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流等)及透析通路5)抗凝方式6)干体重、透前及透后体重，设定脱水量及实际脱水量7)透析液流量或血液滤过置换液量;透析液或置换液中钾离子、钙离子及碳酸氢盐的浓度8)透析中血流量、静脉压、动脉压、跨膜压及单位时间超滤量监测结果9)透析中其它特殊治疗及处理:应用可调钠、可调超滤、在线尿素监测、血容量监测、再循环测定、内瘘血流量测定等，紧急通路溶栓，吸氧、换药等操作，所有透析过程中及透后即可给予的药物治疗10)监测并记录患者在透析过程中血压、心率情况，对于透析过程中患者出现的各种症状给予相应的描述，并记录处理措施及其结果11)由护士记录透析过程中透析通路的相关情况所有透析患者的病历资料均由透析中心负责统一保管，所有透析病历资料概不外借。
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血液透析病历及治疗记录单的书写管理
陈宏
2018.10
1.所有在本透析中心接受血液透析治疗的患者均应建立血液透析病历
2.根据病人病情不同，血液透析病历分为临时透析病历和长期透析病历，其各自病历要求如下:
1)临时透析病历:要求包括中心静脉置管知情同意书、血液透析知情同意书(己归入住院病历者除外)及血液透析治疗记录单
2)长期透析病历:要求包括中心静脉置管知情同意书(必要时入、血液透析知情同意书、病历首次病程日志、医嘱单、血液透析治疗记录单、所有化验检查及其它辅助检查报告单及血液透析月小结
3.对于所有住院及急诊留观的透析患者，在每次血液透析结束后，应由透析中心的医生将患者的透析情况以透析记录单的形式记录于各自病历中
4.所有首次于本透析中心接受血液透析患者和/或其家属均应签署血液透析知情同意书及中心静脉置管知情同意书(必要时)
5.对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者，均应详细采集相关病史，包括导致肾衰竭的原发病因、既往病史、用药史、药敏史、首次查体结果及相关辅助检查结果，以及医疗付费方式等，并记录到首次病程记录中
6.所有首次于本透析中心接受血液透析患者均应提供近期乙肝、
丙肝、梅毒及艾滋相关病毒学检查结果，如近期末行上述检查者，应在血液透析开始前抽取血样做以_上相关检查，并将结果归入透析病历中。
对乙肝和丙肝患者的排班表、病历及相关文件等作明确标识。
7.对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者，应用医嘱单详细记录患者的用药情况，根据病情变化调整药物的使用，并如实记录在医嘱单上
8. 所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者，在我院所做所有化验结果及其他辅助检查结果应完整保存于血液透析病历中，并标注检查时间及检查项目
9. 血液透析中心的医生每月应根据患者的临床表现及相关辅助检查结果，对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗患者的透析质量做出月小结。
月小结内容应包括: 患者透析充分性评估、透析方案的修改建议、并发症的防止建议及相应的饮食生活指导
10.透析记录单需要记录内容包括:
1)患者姓名、性别、年龄、病例号、床号及病人来源
2)透析日期、时间，透析次数
3)应用的透析机及透析器的型号
4)透析方式(血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流等)及透析通路
5)抗凝方式
6)干体重、透前及透后体重，设定脱水量及实际脱水量
7)透析液流量或血液滤过置换液量;透析液或置换液中钾离子、钙离
子及碳酸氢盐的浓度
8)透析中血流量、静脉压、动脉压、跨膜压及单位时间超滤量监测结果
9)透析中其它特殊治疗及处理:应用可调钠、可调超滤、在线尿素监测、血容量监测、再循环测定、内瘘血流量测定等，紧急通路溶栓，吸氧、换药等操作，所有透析过程中及透后即可给予的药物治疗
10)监测并记录患者在透析过程中血压、心率情况，对于透析过程中患者出现的各种症状给予相应的描述，并记录处理措施及其结果11)由护士记录透析过程中透析通路的相关情况所有透析患者的病历资料均由透析中心负责统一保管，所有透析病历资料概不外借。
任何人不得将患者透析病历带离透析中心。
如需了解患者相关透析情况，有透析中心医生出具相关内容的病历摘要。
在患者由于各种原因退出透析后，将其全部病历资料整理后统一收存保管，资料保存3年。