侵袭性念珠菌病早期经验治疗的临床思维
侵袭性念珠菌病的诊治进展
侵袭性念珠菌病的诊治进展陈良安【摘要】侵袭性念珠菌病是指由念珠菌属病原菌引起的系统性真菌感染,是导致非免疫抑制状态的危重患者死亡的主要原因之一.近年来,非白色念珠菌所致的侵袭性念珠菌病有所增加,白色念珠菌所占比例有所降低,但仍是引起侵袭性念珠菌病最常见的病原菌.侵袭性念珠菌病的危险因素包括:应用广谱抗生素,念珠菌的黏膜定植,血管内导管植入,全胃肠外营养,胃肠道手术,中性粒细胞缺乏,肾功能衰竭行血液透析,应用免疫抑制剂等.念珠菌的定植强度与侵袭性感染有很强的相关性.由于临床表现无特异性,而且血培养阳性率低,侵袭性念珠菌病的诊断较为困难,常易误诊,导致治疗延误.侵袭性念珠菌病的预防和治疗方法主要包括靶向预防性用药、经验治疗、抢先治疗和确诊治疗.【期刊名称】《解放军医学杂志》【年(卷),期】2010(035)007【总页数】4页(P759-762)【关键词】念珠菌病;诊断;治疗【作者】陈良安【作者单位】100853,北京,解放军总医院呼吸内科【正文语种】中文【中图分类】R519.3编者按：近年来，由于大手术和侵袭性操作增多，病原微生物种类与耐药性增加，以及社会人口老龄化的加剧等，抗感染的临床诊疗工作面临新的挑战。
军队多个医疗中心在感染性疾病诊疗的基础与临床研究中位居国内前列，由全军呼吸专业委员会提议，本刊特邀军内四位著名专家撰稿，分别针对真菌、革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌和非典型病原体感染的流行病学、诊断、治疗和预防等要素，以切实指导临床诊疗为目的，进行了深入分析和探讨，并提出了指导性意见，现刊出，以飨读者。
同时，衷心感谢全军呼吸专业委员会对我刊的大力支持。
陈良安，教授，主任医师，博士研究生导师，享受政府和军队特殊津贴。
现任解放军总医院呼吸内科主任，兼任中国医师协会呼吸医师分会副主任委员、中华医学会肠内肠外营养学分会常务委员、中国临床药理学会副秘书长、美国胸科医师学会（ACCP）资深会员兼国际董事、中华医学会呼吸分会肺癌学组副组长、全军性病防治专家组副组长、中华医学会医疗事故技术鉴定专家等学术职务，并任《中华医学杂志》、《中华内科杂志》、《中华结核和呼吸杂志》、Chest（中文版）等数十种医学杂志的编委。
2016年IDSA念珠菌病临床实践指南
III 中性粒细胞减少患者的念珠菌菌血症如何治疗？
16、氟康唑，负荷剂量800mg（12mg/kg），维持剂量400mg/d（6mg/kg），可用作 非危重症患者和未使用唑类药物治疗患者的替代治疗方案 （弱推荐；低级别证据）
17、氟康唑400mg/d（6mg/kg），能够作为持续中性粒细胞减少且病情稳定患者降 阶梯治疗的选择，这些患者均为敏感菌株感染且血流的病原菌已被清除（弱推荐； 低级别证据）
棘白菌素类
卡泊芬净：负荷剂量70 mg，随后50 mg/d
米卡芬净：100 mg/d 阿尼芬净：负荷剂量200 mg，随后100 mg/d
2、静脉注射或者口服氟康唑[负荷剂量800mg（12mg/kg），维持剂量400mg/d （6mg/kg）]是可以接受的、替代棘白菌素类药物进行初始治疗的方案，但限于非危 重症患者和考虑不可能为氟康唑耐药的念珠菌菌株感染患者（强推荐；高级别证据）
35、另一种方法是给予棘白菌素类药物（卡泊芬净：首剂70mg，维持剂量50mg/d； 米卡芬净：100mg/d；阿尼芬净：首剂200mg，维持剂量100mg）（弱推荐；低级别 证据）。
可选治疗：伏立康唑的使用推荐 36、ICU患者可以考虑每天使用洗必泰擦浴，因为其能够降低包括念珠菌血症在内的 血流感染的发生率（弱推荐；中等级别证据）。
29icu非中性粒细胞缺乏患者怀疑念珠菌病首选的经验性治疗是棘白菌素类药物v经验性治疗在icu非中性粒细胞缺乏患者发生可疑侵袭性念珠菌病的地位非中性粒细胞缺乏患者发生可疑侵袭性念珠菌病的地位29icu非中性粒细胞缺乏患者怀疑念珠菌病首选的经验性治疗是棘白菌素类药物卡泊芬净
Clinical Practice Guidelines for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America
侵袭性念珠菌病临床诊断之认知课件
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2021/5/29
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真菌涂片有现实的诊断价值
涂片镜检最简便、最经济 较培养快速，能在早期为感染的诊断驱动和干预、治
疗提供重要信息，如 ICU、危急重病人 临床诊断：痰、肺泡灌洗液、支气管毛刷涂片阳性 确证：无菌病灶处、病理切片涂片阳性
不同标本找到念珠菌的临床意义
老年患者2
❖ 危险因素包括：年龄增长、免疫功能减退、呼吸系统消除痰液功能降低、住院时间长、 多种基础疾病、各种有创侵袭性操作、反复应用抗生素和糖皮质激素
ICU患者3
❖ 危险因素包括：高龄、广谱抗生素、基础疾病、侵入性操作、肠外营养、机械通气、 激素的应用、免疫功能低下
1. Wheat LJ, et al. Semin Respir Infect. 2002;17:156 2. 刘神幼等. 中国综合临床. 2009;25(1):57-9. 3. 蔡兴俊等. 现代预防医学. 2008;35(19):3835-6.
采样方法 PSB
BALF
TA
Sputum
临床意义
++++
+++
++
+
诊断、病情、预后 从量变到质变的综合临床意
侵袭性念珠菌病的诊断常用方法举隅
• 培养技术诊断侵袭性念珠菌病，主要是三种类型：不伴随深部念珠菌感染的念珠菌血症、伴
深部念珠菌感染的念珠菌血症、不伴有念珠菌血症的深部念珠菌病1
• G试验操作性强、可用于早期诊断的重要非培养诊断技术 血培养
侵袭性念珠菌病 临床诊断实践之认知
乌鲁木齐市友谊医院 杜湘琳
重要医学酵母菌分类
条件致病酵母菌
刘进-侵袭性真菌病临床处置要点(念珠菌有病例,0902)
诊断的核心因素之二：
临床特征（表现）
典型
不典型
侵袭性肺念珠菌病临床表现
较典型的临床表现：痰呈胶冻状、粘稠、可抽出长丝，偶
带血丝。
较典型的X线表现：支气管肺炎型—— X线特点：密度高、界限相对清、沿支气管分布
肺炎型——
X线特点：密度高、界限相对清、支气管充气征阳性、
以胸膜为基底
小结节型—— X线特点：多发、靠外下、界清
常用抗真菌药物－第1代三唑类
氟康唑
• 安全性好，对大多数念珠菌有效，特别是白念最好
• 对隐球菌很好
• 克柔念珠菌和都柏林念珠菌对氟康唑天然耐药
• 光滑念珠菌对氟康唑的敏感性呈剂量依赖性
• 对曲霉菌无效
• 对未采用唑类药物预防、无曲菌病的症状和体征且属发生
曲菌病的低危患者，氟康唑是一个理想的选择
氟康唑解释标准和相应的最小抑菌浓度（CLSI ）
存在的问题
• 主要临床表现仅适用于特定真菌感染
•IPA：halo sign、air-crescent、cavity
•肺孢子菌：弥漫性肺间质浸润+低氧血症 •念珠菌、隐球菌、毛霉菌感染有何特征，没有描述 • 次要临床表现缺乏特征性 •真菌感染之外也可出现
诊断的核心因素之三：
微生物学检查及组织病理学检查
侵袭性念珠菌病
临 床 诊 治 要 点
浙江大学医学院附属第二医院感染性疾病科
刘
进
一、侵袭性真菌病定义的要点
侵袭性真菌感染（IFI） 2002 invasive fungal infection
侵袭性真菌病（IFD） 2007 invasive fungal diseases
侵袭性：指真菌直接侵犯（非寄生、过敏和 毒素中毒）深部组织致组织病理损害 病：临床疾病临床特征（临床表现）
侵袭性真菌感染的经验性和抢先治疗
侵袭性真菌感染的经验性和抢先治疗作者：刘正印来源：《上海医药》2014年第09期摘要侵袭性真菌感染（invasive fungal infection， IFI）更趋常见，其原因除广谱抗生素的应用以及肿瘤放疗和化疗、造血干细胞移植、器官移植和免疫功能缺陷患者增多等外，最主要的是新的诊断真菌感染的临床实验室技术、尤其是半乳甘露聚糖试验和（1，3）-β-D-葡聚糖试验的应用逐渐普及，为临床诊断IFI提供了坚实的基础。
此外，IFI的影像学特征也成为诊断IFI的一个重要条件。
与经验性抗真菌治疗相比，这些实验室和影像学检查的阳性结果可提高诊断的可靠性，由此为真菌感染治疗提供更多的依据，同时减少抗真菌药物的滥用。
关键词侵袭性真菌感染经验性治疗抢先治疗中图分类号：R519； R44 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2014）09-0008-03Abstract Due to the use of broad-spectrum antibiotics and the increasing number of the immune-incompetent patients who received tumor radiotherapy and chemotherapy， hematopoietic stem cell transplantation， organ transplantation as well as immunosuppressive therapy， the incidence of invasive fungal infection （IFI） has been gradually increased. Another more important cause was the improvement of the laboratory and imaging diagnosis technology， especially （1，3）-β-D-glucan test and galactomannan test， which provide solid basis for clinical diagnosis of IFI so as to increase the diagnostic rate. Compared with empirical anti-fungal therapy， these positive results from the laboratory assay and imaging examination can increase the reliability of the diagnosis of IFI and provide more evidence for the treatment of IFI， and meanwhile reduce the abuse of antifungal agents.Key wordS invasive fungal infection； empirical therapy； preemptive antifungal therapy试验以及对某些真菌的聚合酶链反应（polymerase chain reaction， PCR）等一些新技术的发展为临床IFD的诊治带来了新的曙光，也使经验性治疗转化为抢先治疗更为可靠，可减少治疗的盲目性。
念珠菌定植引发侵袭性感染早期优势抗原的体液免疫回忆应答
念珠菌定植引发侵袭性感染早期优势抗原的体液免疫回忆应答商秀娟;陈笑;李芳秋;胡毓安;史利宁;刘倩【摘要】目的：临床发现侵袭性念珠菌病早期，患者抗念珠菌Eno抗原IgG抗体水平升高，本文拟用动物实验探讨该现象是否与念珠菌定植导致的体液免疫回忆应答有关。
方法小鼠用随机数字表法分为4组：第1组小鼠先行口腔定植念珠菌而后进行腹腔感染（定植后感染免疫正常组，n＝8），第2组在第1组基础上外加免疫抑制处理（定植后感染免疫抑制组，n＝8），第3组给予念珠菌定植，不进行腹腔感染（定植未感染免疫正常组，n＝4），第4组不给予念珠菌定植，直接进行腹腔感染（未定植感染免疫正常组，n＝4）。
检测免疫正常和免疫抑制状态的感染小鼠脾中念珠菌烯醇化酶（ Eno ）特异的记忆B细胞（ Bm）的数量以及血清抗Eno IgG、IgM和IgA水平。
结果定植后感染免疫正常组和定植后感染免疫抑制组小鼠 Eno抗原特异性Bm数（47．25±13．81、43．14±15．95）明显多于定植未感染免疫正常组和未定植感染免疫正常组（8．00±3．74、8．50±2．38），差异有统计学意义（ P＜0．01）；而定植后感染免疫正常组和定植后感染免疫抑制组、定植未感染免疫正常组与未定植感染免疫正常组间差异无统计学意义（ P＞0．05）。
念珠菌定植后感染的小鼠血清抗Eno IgG水平较IgM、IgA水平显著升高；抗Eno IgG水平与特异性Bm频数呈正相关（r＝0．737，P＜0．01）。
抗Eno IgG水平与特异性Bm频数呈正相关（r＝0．737，P＜0．01）。
结论念珠菌定植并在遭受侵袭性感染后特异性记忆细胞短时大量增殖可致Eno特异性IgG抗体水平快速升高。
%Objective Rapid elevation of the IgG antibody against Candida Enolase ( Eno ) has been observed in patients with invasive candidosis in an early stage .The present study wasto confirm the association of Candida colonization with humoral im-muneanamnestic response of the dominant antigen . Methods Twenty-four mice were randomized into group 1 treated by oral Candi-da colonization plus intraperitoneal infection ( immunocompetent , n=8) , 2 treated with immunosuppressant in addition to the treatment of group 1( immunocompromised , n=8) , 3 treated by oral Candida colonization only ( immunocompetent , n=4) and 4 treated by in-traperitoneal injection only( immunocompetent, n=4).The number of Eno-specific memory B-cells in the spleen and the levels of IgG , IgM and IgA antibodies were determined in the peripheral blood of the immunocompetent and immunocompromised invasive candidiasis mice . Results At 7 days after invasive infection , there were significantly more Eno-specific memory B-cells in the mice of groups1 ( 47.25 ± 13.81) and 2 (43.14±15.95) than in groups 3 (8.00±3.74) and 4(8.50±2.38) (P<0.01), with no statistically significant differences between either groups 1 and 2 or groups 3 and 4 (P >0.05).Eno-IgG antibodies were detected in the serum of the mice of the first two groups in the early stage of invasive infection and positively corre -lated with antigen-specific memory B-cells (r=0.737,P <00.1 ). Conclusion Rapid elevation of the Eno-IgG antibody level in the early stage of invasive infection after Candida colonization may be attributed to the rapid proliferation of humoral immune memory cells.【期刊名称】《医学研究生学报》【年(卷),期】2017(030)001【总页数】5页(P21-25)【关键词】念珠菌感染;体液免疫;记忆B细胞;ELISPOT【作者】商秀娟;陈笑;李芳秋;胡毓安;史利宁;刘倩【作者单位】210002 南京，南京军区南京总医院全军临床检验研究所;210002 南京，南京军区南京总医院全军临床检验研究所;210002 南京，南京军区南京总医院全军临床检验研究所;210002 南京，南京军区南京总医院全军临床检验研究所;210002 南京，南京军区南京总医院全军临床检验研究所;210002 南京，南京军区南京总医院全军临床检验研究所【正文语种】中文【中图分类】R519有研究显示，侵袭性念珠菌病(invasive candidiasis, IC)早期，患者体内与侵袭性感染有关的优势抗原IgG抗体水平升高，可能适用于IC的早期诊断[1-3]。
侵袭性肺部真菌感染经验性治疗进展
北京协和医院 呼吸科 徐作军
-1-
1
发病率升高的原因
AIDS
念珠菌属感染已名列 美国院内血流感染第四名
美国SCOPE研究中1995-2002年期间数据 (49家医院24,179个病例)
排 名
1. 2. 3.
病原体
凝固酶阴性葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 肠球菌属
血流感染率 (/10,000 住院患者)
变量 年龄 18-64岁 65-79岁 ≥80岁 进ICU 4.07(1.32-12.52) 9.00(2.76-29.37) 20.98(5.26-83.73) 3.79(1.93-7.44) 0.01 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 OR(95%CI) P值
适当的经验性治疗
0.46(0.22-1.00)
侵袭性真菌病的累积发生率
发生率(/ 年-百万人) 真菌病
CPHA CDC (1980-1982) (1992-1993) NHDS (1996) CDC (2000) NHDS (2003)
念珠菌病
组织胞浆菌病 曲霉病 隐球菌病
2.6
13.9 8.4 4.0
72.8
7.1 12.4 65.5
228.2
抢先治疗
抢先治疗
P=0.002
P=0.002
397例进行化疗的恶性血液病持续发热和 疑似侵袭性真菌病的患者90天的总生存率
321例一线治疗AML患者 90天的总生存率
经验性治疗：对于已接受适当抗生素治疗，但仍持续发热且未知感染病原体的中性粒细胞减少的患者给予抗真菌治疗 抢先治疗：指对于实验室检测或影像学指标提示侵袭性真菌病，但尚无确切的组织病理学或临床亚组的定植证据的亚 组患者给予抗真菌治疗。这一亚组患者包括发热伴多点念珠菌属菌株的定植（多重、非连续人体部位的定植）。
侵袭性真菌病治疗要点
3.初始治疗：重症患者常需 要静脉给药，或采用注射 和口服给药的序贯疗法， 通常不推荐常规
联合治疗：严重感染者或初始治疗 不能控制的感染，应采用有协同作 用的抗真菌药物联合治疗。
4.疗程通常较长，需要考虑患者的免 疫状态、感染病原菌和药物种类，一 般在6～12周或以上。
5.辅助治疗：在应用抗真菌药物的 同时，应积极治疗可能存在的基础疾 病，增强机体免疫功能。
治疗原则：
1.诊断时需注意开放性标本（如痰标本）培养 念珠菌阳性的价值有限，切忌仅根据痰标本培 养阳性决定初始治疗。
ห้องสมุดไป่ตู้
2.念珠菌血症应在明确诊断后尽早进行抗 真菌治疗。念珠菌病开始治疗的时机取 决于对危险因素的临床评价、侵袭性念 珠菌病的血清标志物检测和非无菌部位 真菌培养结果的综合分析。
3.应重视念珠菌种属的鉴别及药物敏感试 验结果。
侵袭性真菌病治疗要点
侵袭性真菌病病原菌分为致病性真菌和条件致 病性真菌。当前我国以念珠菌、曲霉和隐球菌 常见，临床治疗应遵循哪些原则。
侵袭性真菌病病原菌分为致病性真菌和条件 致病性真菌。致病性真菌多呈地区流行，包括组 织浆胞菌、粗球孢子菌、马尔菲尼青霉菌、巴西 副球孢子菌、皮炎芽生菌、暗色真菌、足分枝菌 和孢子丝菌等。条件致病性真菌有念珠菌属、隐 球菌属、曲霉属、毛霉属、放线菌属、奴卡菌属 等，当前我国以念珠菌、曲霉和隐球菌常见。
7.念珠菌血症患者原则上应拔除深静脉置管 ，并进行眼底检查。
8.念珠菌病的抗真菌治疗疗程因不同部位感 染而异。念珠菌血症的抗真菌治疗疗程为 血培养阴性后再用2周。骨髓炎的疗程通常 为6～12月，关节感染的疗程至少为6周。 其他念珠菌病治疗疗程尚不明确，一般认 为一旦培养和/或血清学检查结果转阴时应 停止治疗，通常在2周以上。