ERCP下胆道胰管支架置入教程
胆道内支架置入术(详细讲解)
胆道内支架置入术梗阻性黄疸可由于多种原因引起，胆管癌、胰头癌、壶腹周围癌、胆囊癌、原发性肝癌、肝门淋巴结转移瘤、肝转移瘤和术后吻合口狭窄、胆管壁坏死、结石等。
目前采用的治疗方法主要有，外科手术、介入治疗和经内窥镜治疗。
不少病例由于病灶较大侵及周围血管不宜作根治性手术治疗，或因病人一般情况较差，有糖尿病、心血管疾病等夹杂症、高龄等不适合手术治疗等原因，选择内窥镜下经十二指肠乳头插入鼻胆引流管或内支架等，达到减黄目的，但仍有部分病人病变侵及乳头无法经十二指肠进行操作或病人不能承受操作的体位和经口的不适感而放弃此项操作。
对于较复杂的胆管梗阻的引流有一定的局限性。
且引流导管容易在短期内脱落。
肝门区胆管梗阻和肝内病变所致的胆管梗阻更适合采用经皮经肝穿刺胆汁引流的介入治疗。
（一）适应症1、不能手术的恶性胆道闭塞。
2、经反复球囊扩张术治疗不能奏效的良性胆道闭塞（二）禁忌症同PTBD（三）使用器具胆道支架以自膨式支架为首选。
胆道内支架的选择（1）塑料内涵管（plastic stent）塑料内涵管常用材料有特氟纶（Teflon）、聚乙烯（Polyethylene）、聚氨基甲酸乙酯（Polyurethane）及Percufl ex。
塑料内涵管的优点：可以拔除体外引流管，不必每天护理导管，避免置放外引流管引起的其他麻烦，拔出容易，当再次阻塞时可通过内镜对其进行更换，价格较金属内支架便宜很多。
对于外科手术术前减黄、术中胆道损伤及良性狭窄，置放此种内涵管为暂时措施，当治疗达到目的可轻易取出。
其参考材料不足塑料内涵管需要相对较大的外径，保证有效的引流内径，置放时需12F以上的推送鞘，术中患者有明显疼痛不适；支架最大引流内径3-4mm，胆汁很快在管腔内沉积，内涵管易移位和被胆泥、细胞碎屑、结石等堵塞。
塑料内涵管并发胆管炎该率高，发生率达20%-41%(重新查文献)：再堵塞率为6%-27%，支架移位率为3%-6%。
由于放置途径管腔过大，穿肝途径损伤大，并发症多，所以一般在内镜下置放。
ERCP术的标准操作流程
ERCP术的标准操作流程一、相关定义：ERCP （Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography, ERCP）是内镜下逆行胰胆管造影：是将十二指肠镜插至十二指肠降部，找到十二指肠乳头，经内镜活检孔道插入一造影导管，并进入乳头开口部、胆管或胰管内，注入造影剂，作x线胰胆管造影。
ERCP是一种无创或微创肝、胆、胰系统疾病重要的诊疗方法，是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准。
EST(endoscopic sphincteropapillotomy)内镜下乳头括约肌切开术：是在ERCP诊断技术的基础上发展起来的一种内镜治疗方法，意在内镜下用高频电切开乳头括约肌及胆总管的末端部分。
优点：操作技术简单、病人痛苦小，并发症少，优于外科剖腹手术及单纯中西医结合的非手术治疗方法。
目的：在于排出胆总管结石，消除胆总管下端狭窄、防止胰腺炎复发，治疗效果优于PTCD术。
鼻胆管引流术是在十二指肠镜直视下，逆行胰胆管造影（ERCP）的基础上将长约250cm的6-8Fr聚乙烯导管经十二指肠乳头插入胆管进行减压引流，目的是通过引流达到减压、减黄、消炎。
ENBD具有操作简单，创伤小，恢复快，易于观察，并发症少等特点，为择期手术提供了条件。
目的：可使胆道系统的引流通畅、可重复行胆管造影，以明确残留胆石是否排出、可用于冲洗胆道系统。
二、适应症：胆总管结石、胆囊结石、急性胆源性胰腺炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、胆总管下端良性狭窄三、禁忌症：食管、幽门或十二指肠球部狭窄、凝血机制障碍及出血性疾病、全身情况极差，不能耐受内镜检查者、胆管下端恶性狭窄四、术前准备：①了解出血倾向、感染史、药物过敏史等查血常规，出凝血时间，血淀粉酶。
②告知患者术前8h禁饮食。
③遵医嘱予碘造影剂过敏试验并记录。
④术前建立静脉通路（右侧足背外侧静脉留置针）。
⑤取得患者及家属同意并签手术同意书。
⑥术前药物准备：地西泮注射液 10mg、哌替啶注射液 100mg、间苯三酚注射液80 mg、丁溴东莨菪碱注射液 40mg、蛇毒血凝酶注射液1ml。
2024版ERCP下胆道胰管支架置入医学课件
金属支架
适用于长期引流和恶性胆 道狭窄，具有更好的通畅 性和耐久性。
覆膜支架
适用于胆道胰管瘘和需要 预防肿瘤向内生长的情况， 可减少并发症的发生。
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支架置入操作步骤
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患者准备
完善术前检查，评估患者病情，给予必要的术前治疗。
手术过程
在X线或超声引导下，将导丝经口或经皮穿入胆道或胰管，沿导丝 置入支架推送器，将支架准确放置在目标位置。
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ERCP操作技巧与注意事项
术前准备
评估患者病情，了解相关病史和过敏史，做好术前宣 教和准备工作。
术中配合
指导患者配合检查，保持呼吸道通畅，密切监测生命 体征。
术后处理
观察患者病情变化，及时处理并发症，做好术后随访 工作。
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并发症预防与处理
常见并发症：出血、穿孔、感染、胰腺炎等。 严格掌握适应症和禁忌症。 术后密切观察患者病情变化，及时发现并处理并发症。 2024/1/27
穿孔
手术过程中损伤肠道或胆道壁导 致，表现为腹痛、腹胀、呕吐等。
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并发症预防措施
严格掌握手术适应症和禁忌 症，避免不必要的手术。
术中精细操作，避免损伤血 管和肠道。
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术前充分准备，包括患者评 估、手术器械准备、预防性 抗生素使用等。
术后密切观察患者病情变化， 及时发现并处理并发症。
促进术后恢复
心理支持可以促进患者术后身心恢复，缩短康复时间，提高生活质 量。
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提高患者依从性的方法
加强医患沟通
医生应与患者保持密切沟通，及时了解患者需 求和疑虑，并给予耐心解答和指导。
ERCP操作中配合与技巧
8.金属支架引流术的配合
了解金属支架的性能特点 支架释放后是否缩短---Wallstent 缩短
Diamond, Za-stent,Opti-med不缩短 透视清晰度----不锈钢较清晰
镍钛合金不清晰 支架是否覆膜---仅适合肝外胆管
支架长度选择
末端部位 缩短支架 不缩短支架
壶腹癌 乳头外 4cm 6cm 胰头癌 乳头外 6cm 8cm 肝门梗阻 乳头内 6cm 8cm 肝门梗阻 乳头外 8cm -
支架输送器须与内置管配套
6-7Fr支架输送器 ---单层管 >8.5Fr支架推送器 ---三层结构
内置管长度的确定
测量法---运用扩张管、导丝等
狭窄上缘至乳头口=支架倒刺间距
经验估计法
壶腹癌 --- 4-5cm 胰头癌 --- 7-9cm 至右肝管 --- 10-12cm 至左肝管 --- 13-15cm
ERCP操作配合
直接关系到操作的成败 直接影响术后并发症---无菌操作
引流到位 直接影响操作时间---
了解意图,熟练操作,默契配合
谢谢
导丝辅助插管
亲水导丝，充分浸湿 在内镜监视下反复轻插 “插 -- 拉”结合 避免用力过猛将导管顶出
特殊情况插管
瘘口---经瘘口直接进入胆管 壶腹癌---找准开口，导丝辅助 小开口---小头或金属头导管 毕II式---新的直导管、S型导管 副乳头插管---金属针头导管
狭窄段的插管造影
未通过狭窄前尽量少注射造影剂 应用导丝通过狭窄段 通过困难时可用细扩张管 先抽尽淤滞的胆汁再注射造影剂 无法引流的胆管应抽出造影剂
内置管的安装
普通内置管尖头在前端 圣诞树支架稍大的倒刺在前端 内置管的尾部弯曲塑型 左肝管支架头弯曲塑型 护套管安装在尾部倒刺上
ERCP操作
●保持切开面视野清楚
取石的配合
一、取石器械的选择
● OLYMPUS 分软丝、硬丝、八丝型、前端八 丝型及可旋转兼导丝型 ●COOK 螺旋三丝型、四丝型、八丝型
●BOSTON 导丝介导碎石一体化
●取石气囊 三腔塑形球囊
取石的配合
取石的配合
取石的配合
二、取石网篮的配合技巧
●越过结石后再张开网篮
●来回晃动网篮使结石陷入
●退导丝时，盘大圈握手中
插管的配合
四、导丝使用常见问题
●乳头、胆总管下段狭窄不盲目注射造影剂 ∷容易造成乳头水肿 ∷X线下视野模糊不清
●导丝在狭窄的下方形成圈，如果推进没阻 力，可将导管跟进后再推进，但要在X线下 进行，防止打结
●导丝容易进入胰管，可以先在胰管内留置 一根导丝，再试插胆管方向 ●导丝可先伸出导管1-2mm，然后再插管 ●导丝如果拉出有阻力，不能用力拉出，应 先回退导管再拔出导丝
取石的配合
四、取石过程中的常见问题 1、胆管高位结石不宜套取？ 可使用带导丝网篮，越过结 石后套取 2、胆囊管开口低，总是进入 胆囊管？ 可在进入乳头后，使网篮前 段张开一部分，然后术者再 进网篮
取石的配合
四、取石过程中的常见问题
3、胆总管扭曲、狭窄，结石不 宜取出？ 可使用取石气囊拉直胆道，乳 头扩张后再取石 4、肝内胆管结石不能越过套取？ 可使用气囊利用虹吸原理拉至 胆总管套取
插管的配合
五、导丝进入左右肝内胆管手法
●进入左肝内胆管 ∷导管置于胆总管远端插入导丝 ∷导管顶住胆总管右侧壁反弹进入 ∷切开刀置于肝门下方弓刀反弹
●进入右肝内胆管 ∷导丝顺导管方向直插导丝 ∷切开刀位于肝门下方直插 ∷取石气囊拉直胆总管后直插
插管的配合
ERCP下胆道胰管支架置入幻灯片课件
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（二）胆道金属支架置入
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胆道金属支架适应证
• 无法根治性切除的恶性胆管梗阻。 • 引流胆系较丰富，估计引流效果理想。 • 无其他器官功能障碍。 • 预计至少可存活3个月。 • 经济条件许可。 • 胆总管良性狭窄(全覆膜）。
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配合要点
• 一手固定内芯不动，一手缓缓匀速后拉外管。 • 透视下及时调整支架深度“先深后拉”。 • 透视下缓慢均匀释放，有阻力也不可猛用力，可能
导致释放过快位置不理想。 • 释放时观察内镜图像乳头外的mark，保持mark位置
不变。 • 完全释放后，将前端蘑菇头收回才能退出支架推送
器，避免直接退出时将支架带出或移位。
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金属双支架
• 4.2mm孔道内镜 • 金属支架外径6F • 肝门狭窄左右肝内胆管引流 • 左右胆管行扩张 • 先插入左肝管支架，再插入右肝管 • 两名助手同时释放支架，全程X光监视
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小结
• 耐心、细致 • 缓慢推送、密切观察 • 术中及时沟通 • 内镜图像、X光同时观察 • 注意无菌操作
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谢谢！
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主胰管与假性囊肿相通支架置入
24
配合要点
• 胰管支架的选择 5F、7F支架 8.5F、10F支架
• 先行狭窄扩张 • 双猪尾分体支架没有mark，需手工
mark。 • 分体支架可直接用切开刀推送，但事
先对比粗细，避免无法分离，7F以下 一般没问题。 • 释放时需要导丝前端软头支撑猪尾弯 曲部，避免错位导致支架推送不出。
胆胰支架置入术的护理配合要点
1
支架的分类
按部位分 • 胆管内引流支架 • 胰管内引流支架
ercp手术步骤
ercp手术步骤哎呀，这 ERCP 手术步骤啊，可真是个精细活儿呢！咱就好比是在身体这个神秘的大迷宫里探险。
首先呢，医生得做好充分的准备，就像战士要上战场得把武器装备都准备齐全一样。
患者要摆好合适的姿势，这可不能马虎，得舒舒服服又稳稳当当的。
然后呢，医生就会把那根神奇的内镜慢慢地伸进身体里。
这就好像是在黑暗中摸索着前进的小探险家，得小心翼翼地，不能碰坏了这里那里的。
内镜就像是医生的眼睛，带着医生一点点看清身体里的情况。
在这个过程中，医生得时刻保持警惕，仔细观察着每一个细节，就如同侦探在寻找蛛丝马迹一样。
找到胆管或者胰管的开口啦，那可真是个关键的时刻。
接下来呀，医生会通过内镜把一些特殊的工具送进去，就像是给小探险家配备了各种神奇的道具。
这些工具可以帮助医生进行各种操作，比如取石头啊，放支架啊之类的。
你想想看，这在身体里操作，得多难啊！就好像在一个小小的空间里绣花一样，得又准又稳。
医生们可真是太了不起啦！他们得有超级厉害的技术和耐心，才能完成这么复杂的任务。
这 ERCP 手术可不简单啊，每一步都充满了挑战和风险。
但正是因为有了这些勇敢又专业的医生们，才能帮助患者解决那些让人头疼的问题呀。
他们就像是身体里的超级英雄，默默地守护着我们的健康。
咱平时可得好好爱护自己的身体，别让它出问题，不然真要经历这ERCP 手术，那可得遭罪啦！但要是真遇到了问题，也别怕，相信医生的技术和能力，他们一定会全力以赴的！这ERCP 手术步骤虽然复杂，但医生们都能熟练应对，不是吗？所以啊，咱要对医生们充满信心，也要对自己的身体充满信心哟！。
胰管支架、鼻胆管在ERCP胆道插管困难时的应用
经皮经肝途径进入胆管 经皮经肝途径进入胆管是备用方案
终止ERCP时机
终止ERCP时机：水肿了，出血了，时间过 长了。
允许自己只完成有限的操作，及时终止 ERCP可极大减少并发症。
如导丝进入胰管，切开乳头后置入胰管支 架，止好血，3-5天后再来ERCP。
这些技术较为复杂，需要进行特别培训。
《2016年国际共识意见：胆管困难入路》摘译
共识总结了自2003年开始的13项关于ERCP 困难插管的前瞻性随机对照研究。
《2016年国际共识意见：胆管困难入路》摘译
困难胆管插管的定义
是在标准的ECRP操作中，10min内或通过5 次插管不能完成胆管选择性插管，或无法 接近主乳头。
13
1
鼻胆管引流组
20
0
胰管支架+鼻胆管引流组
24
4
P值
0.183
2
1
1
8
2
0
0
0
20
20
0
0
2
18
24
0.046
0.228
0.442
0.005
<0.001
较间 组 组 引 胆 架 管 和 流 管 鼻 架 管 表
比
之
三
流
管
鼻
支
胰
组
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
引
胆
组 、
支
胰
1 +
例数
胰管支架组
13
胰管支架+鼻胆管引流组
24
术后胰腺炎
置支架后PEP发生率降低至12%。
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金属双支架
（三）胰管支架置入
胰管支架适应证
• 胰管良性狭窄。 • 慢性胰腺炎胰管结石的辅助治疗。 • 胰腺分裂症。 • 胰腺假性囊肿。 • 外伤性胰管破裂形成内瘘。 • 胰源性腹水。 • 壶腹部肿瘤、胰腺癌、胰腺转移性肿瘤、胰管乳头状产粘蛋白肿瘤等
引起的胰管狭窄的保守治疗。
胰管支架
主胰管与假性囊肿相通支架置入
• ⑶良性胆道狭窄，可在内镜胆道扩张后应用。硬化性 胆管炎。
• ⑷胆瘘。
操作配合
• 了解胆道病变部位、范围等。
操作配合
• 确定支架引流的部位及置 入支架。
• 测量支架的长度（两侧翼 间距）是阻塞上部和乳头 距离再加1 cm
• 测量法—X光机软件，利用 扩张导管、导丝。
内置管长度的确定
• 经验估计法 壶腹癌 --- 4-5cm 胰头癌 --- 7-9cm 至右肝管 --- 10-12cm 至左肝管 --- 13-15cm
导致释放过快位置不理想。 • 释放时观察内镜图像乳头外的mark，保持mark位置
不变。 • 完全释放后，将前端蘑菇头收回才能退出支架推送
器，避免直接退出时将支架带出或移位。
金属双支架
• 4.2mm孔道内镜 • 金属支架外径6F • 肝门狭窄左右肝内胆管引流 • 左右胆管行扩张 • 先插入左肝管支架，再插入右肝管 • 两名助手同时释放支架，全程X光监视
导丝超选
• 造影情况，确定同期置入支架数 • 适当行乳头切开 • 第一根导丝超选到预定部位留置时
应注意固定防滑出 • 再超选第2根导丝 • 有难度时可尝试用三腔导管 • 每置入1根支架后再留置1根导丝 • 始终保持有2根导丝 • 注意做好导丝标记（左或右，颜色
不同） • 勿将导丝绞绕
狭窄扩张
• 应充分扩张狭窄段 • 最好采用气囊扩张狭窄段至6-8mm • 左右肝管起始部位狭窄应分别扩张 • 置入最后1根支架前还须用探条扩张
置入过程
• 通过导丝利用推送管将适当粗 细和长短的内支架推入胆道
• 支架通过狭窄
• 推送管顶住支架，镜头远离乳 头在视野清楚时拔出导丝，退 出推送器支架，快到位时退内芯，避免内芯反折退 不掉。
多根内支架置入配合
• 导丝超选 • 狭窄扩张 • 支架置入配合要点
支架置入配合要点
• 先左-后右”、“先难-后易”、“先大-后小” • 放置支架时，3.2孔道的镜子只能一次放一根导丝，4.2镜子
可放两根。 • 内衬管应超过预定部位3-5cm • 插入时绷紧导丝及内衬管避免成“S”型 • 拉紧衬管与术者的插入动作同时用力 • 释放时顶紧推送管拉出内衬管及导丝 • 前几根支架乳头外可多留一些，防止后面支架植入时带入乳
头内 （cm=f/3.14 f是周长）
（二）胆道金属支架置入
胆道金属支架适应证
• 无法根治性切除的恶性胆管梗阻。 • 引流胆系较丰富，估计引流效果理想。 • 无其他器官功能障碍。 • 预计至少可存活3个月。 • 经济条件许可。 • 胆总管良性狭窄(全覆膜）。
配合要点
• 一手固定内芯不动，一手缓缓匀速后拉外管。 • 透视下及时调整支架深度“先深后拉”。 • 透视下缓慢均匀释放，有阻力也不可猛用力，可能
配合要点
• 胰管支架的选择 5F、7F支架 8.5F、10F支架
• 先行狭窄扩张 • 双猪尾分体支架没有mark，需手工
mark。 • 分体支架可直接用切开刀推送，但事
先对比粗细，避免无法分离，7F以下 一般没问题。 • 释放时需要导丝前端软头支撑猪尾弯 曲部，避免错位导致支架推送不出。
小结
• 耐心、细致 • 缓慢推送、密切观察 • 术中及时沟通 • 内镜图像、X光同时观察 • 注意无菌操作
谢谢！
谢谢！
ERCP下胆道胰管支架置入教程
支架的分类
按部位分 • 胆管内引流支架 • 胰管内引流支架
按材质分 • 管状塑料支架 • 可扩张式金属支架
支架的种类
（一）胆道塑料支架置入
适应症
• ⑴恶性肿瘤（原发性或转移性）所致的胆道梗阻，既 可用于术前准备，也可作为晚期肿瘤患者的姑息性治 疗。
• ⑵胆管结石有以下情况者： ①老年或其他手术风险大、不宜手术者。 ②不宜EST或内镜取石不成功者。 ③预防结石嵌顿或胆管炎发作，可作为术前准备。