关于进一步加强医保患者住院管理的规定
医保办入院核查制度
医保办入院核查制度
为进一步加强医保住院病人管理，防止冒名顶替住院等弄虚作
假现象的发生，维护医疗保险的公平、公正和参保人员的正当权益，特制定易县医院医保住院患者身份核查制度。
一、各相关科室是参保住院患者身份核查的第一责任人，必须
做到人证相符，伤因相符，以确保医保资金安全有效使用。
二、医保住院患者身份核查实行经治医生（护士）负责制。
经
治医生（护士）要在参保患者入院48小时内，认真审查其户口本、
身份证、医保本及医保卡等相关证件，确保人证相符，参保真实。
若参保患者未携带所需证件，由经治医生（护士）负责督促患者家
属尽快将证件带齐，接受审查。
三、住院处要对医保住院病人信息进行再次核对，核对无误后
予以登记。
四、医保办人员要坚持查房制度，核对住院患者参合身份，坚
决杜绝借用他人证件住院、冒名顶替的现象发生。
五、各责任科室未能严格核实患者身份，造成医保基金流失的，一经查实即给予经济处罚及行政处罚，影响较大者，除追回资金，
处以罚款外，将取消其执业资格；若情节特别严重，移交司法机关
追究其刑事责任。
六、参保人员将本人医保证等相关证件转借他人，为他人冒名顶替
住院提供方便，合伙套取医保基金的，一经发现，取消该户当年报
销资格。
情节严重的，移交司法机关处理。
关于进一步加强对违规分解住院行为
关于进一步加强对违规分解住院行为监督管理的通知为贯彻落实《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》《安徽省打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动方案》及六安市政府相关通知精神，巩固市委巡查成果，规范医疗秩序，保障医保基金安全，现对违规“分解住院”等行为制定监督管理办法。
一、提高思想认识违规“分解住院”行为严重违反基本医疗保险政策，侵犯了参保患者的合法权益，扰乱了正常的医疗秩序，是国家明令禁止的行为。
同时少部分科室通过违规“分解住院”行为，规避医院考核，分解高额住院费用，对患者权益、医院管理、效益指标、医疗质量等均造成不良影响。
二、严格管控措施1. 严禁违规分解住院，医院通过HIS系统设置权限，不支持同一人在24小时内办理出入院手续。
2. 严格控制院内转科，如确需转科应符合以下两种情形，可在每月医保考核时申报转科费用减免：患有不同疾病需在不同科室治疗的；入院时不能明确诊断，经确诊后再转到其他科室治疗的。
3．如确因特殊情况需在当天办理出入院的，符合以下情形科室可以申报，医务处确认同意并通知院信息中心开放权限：（1）病情反复或突发其他疾病；（2）青光眼、白内障、大隐静脉曲张等双侧疾患需分两次手术治疗的单病种结算病例；（3）重症转外就诊病人，确因特殊原因（无床位、不宜长途等）办理出院后，又折返住院。
三、加大考核问责力度1．科室通过办公系统申报，医务处审核把关，医保办留存备查并每月报市医保中心。
2. 医保办每月对全院分解住院行为进行逐科室（病区）督查审核，统计汇总向院办会汇报。
3. 因违规分解住院受到医保中心处罚的，根据《院医保月度专项考核办法（2018年版）》，医保办于10日内组织相关科室申诉，最终被确认违规退报的，年度第一次全额扣除科室该病案已执行的有效收入，并同时等额从科室有效收入中扣除被处罚的金额，第二次及以上全额从科室绩效中扣除并问责科室负责人和直接责任人。
本办法自2018年10月1日起执行。
附：《六安市人民医院当日办理出入院备案表》。
关于进一步规范基本医疗保险外伤住院病人报销管理工作的通知
关于进一步规范基本医疗保险外伤住院病人报销管理工作的通知文档一：尊敬的各相关部门：为进一步规范基本医疗保险外伤住院病人报销管理工作，提高工作效率和准确性，现将具体要求通知如下：第一章：总则1.1 目的：确保基本医疗保险外伤住院病人的报销工作规范化、科学化，并保证经办人员有足够的操作指引。
1.2 适用对象：全体参保人员、报销经办人员等相关人员。
1.3 法律依据：《基本医疗保险条例》、《医疗保险费用支付办法》等相关法律法规。
第二章：报销申请流程2.1 患者就诊登记：住院病人在住院前或入院后立即办理住院登记，提供相关个人信息和医疗保险信息，登记时需提供住院病历等相关资料。
2.2 报销材料准备：患者或其家属需准备完整的报销材料，包括住院发票、费用清单、医生处方、检验报告、手术记录等。
2.3 报销申请提交：患者或其家属将报销材料进行整理后，按规定的流程提交至医院财务部门，医院财务部门在收到报销材料后进行审核。
第三章：报销审核与处理3.1 报销审核程序：医院财务部门根据报销材料进行审核，确保报销材料的真实性和合法性，审核通过后，由医院财务部门按规定时间向保险公司报销。
3.2 报销结果通知：保险公司将报销结果通知医院财务部门，医院财务部门及时将结果通知患者或其家属，告知报销金额和到账时间。
第四章：管理要求4.1 健全报销管理制度：各医院应建立健全基本医疗保险外伤住院病人报销管理制度，明确各个环节的责任和流程。
4.2 加强培训：加强对报销经办人员的培训，提高他们的专业水平和操作能力，确保报销工作的准确性和高效性。
4.3 审查监督：加强对报销工作的监督，建立监督机制，对存在问题的单位和个人进行严肃处理。
附件：1. 《住院病历模板》、2. 《费用清单模板》等。
法律名词及注释：1. 《基本医疗保险条例》：是我国公布的关于基本医疗保险制度的法规，制定了基本医疗保险的管理、运行和保障政策。
2. 《医疗保险费用支付办法》：是我国公布的关于医疗保险费用支付的规定，明确了医保费用的支付标准和程序。
北京市劳动和社会保障局关于进一步加强我市公费医疗管理有关问题的通知-京劳社医发[2008]191号
![北京市劳动和社会保障局关于进一步加强我市公费医疗管理有关问题的通知-京劳社医发[2008]191号](https://img.taocdn.com/s3/m/d432cbd7a0c7aa00b52acfc789eb172ded639937.png)
北京市劳动和社会保障局关于进一步加强我市公费医疗管理有关问题的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 北京市劳动和社会保障局关于进一步加强我市公费医疗管理有关问题的通知（京劳社医发〔2008〕191号）各区县劳动保障局、各公费医疗享受单位、各基本医疗保险定点医疗机构：为进一步加强我市公费医疗管理，确保享受人员医疗待遇，控制医疗费用不合理增长，经研究，现将有关问题通知如下：一、将腹股沟疝、股疝手术中使用“疝补片”费用纳入公费医疗支付范围，其中“疝补片”纳入支付范围的最高限额为一侧手术900元。
二、享受人员使用大型医用设备及单项费用在200元以上的检查、治疗项目费用个人先行负担8%，其余费用纳入公费医疗支付范围按公费医疗规定报销。
三、公费医疗享受人员门诊或住院治疗时，各定点医疗机构应当参照基本医疗保险规定，为其提供医疗费用结算单，并列清药品、诊疗项目、服务设施的费用及报销类别。
四、各享受单位应当严格执行北京市财政局、北京市档案局《转发财政部关于印发会计档案管理办法的通知》（京财会〔1998〕1372号）规定，对享受人员医疗费用收据、明细单、处方、结算单等单据实行单独存档，保管期限为15年。
五、享受人员住院治疗，如使用个人应自费的药品、诊疗及服务设施的项目，需经本人或家属同意，定点医疗机构应当与患者或其家属签订自费协议书，详细注明使用数量、疗程和费用等相关内容。
六、异地安置和长期外地居住的离退休人员，个人可在异地选择一家乡级（含）以上基本医疗保险定点医疗机构及本市合同医院作为就医的定点医疗机构。
报销异地发生的医疗费，执行北京市基本医疗保险有关药品、诊疗项目、服务设施的目录并按北京市公费医疗管理规定报销。
关于进一步加强基本医疗保险管理工作的规定
关于进一步加强基本医疗保险管理工作的规定为加强基本医疗保险管理工作，医院已陆续出台了一系列管理规定。
在做好各项服务工作的同时，完善服务流程，规范医疗行为，杜绝不合理费用的发生收到了较好的效果。
随着医疗保障体系的逐步健全，城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗已覆盖整个社会。
为了进一步做好医疗保险管理工作，根据相关政策和文件精神，结合我院工作实际，现就进一步加强医疗保险管理工作做如下规定。
一、总体要求1、我院系城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗、离休人员医疗保障的综合定点医疗机构，应积极适应当前卫生和医疗保险改革发展的需要，按照国家、省、市及有关主管部门文件精神，从医院内部管理入手提高医疗服务质量，有效控制医疗费用，确保医保基金的合理支出等方面做大量、全面、细致的工作，以赢取社会和广大病患者的信任。
2、各科室要充分认识加强此项管理工作的重要性，将其整合到科室管理工作中去，加大管理力度，落实管理责任和措施，认真组织医护人员学习相关政策规定，规范医疗服务行为。
二、门诊管理门诊医生要坚持“以病人为中心”的服务宗旨，热心为参保人员服务，严格执行首诊医师负责制，遵照因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗服务质量。
1、门诊特殊慢性病患者到各相关专业科室就诊，各诊区护士要依照程序安排就诊，接诊科室不得以任何理由推诿。
对单纯开药的慢性病患者，可到医保诊室就诊。
2、接诊医师要严格执行医院的病历书写制度。
门诊病历、处方的书写字迹要工整、规范。
病历中严禁出现“取药”、“取药同上”等字样，对病历中无记录的各种医疗费用一律由责任人承担。
3、接诊医师要严格按病情需要行检查、治疗。
严禁诱导患者使用贵重药品和大型设备检查，未见到病人一律不得开据各种大型检查申请单。
4、对特殊病种用药，如肝炎、恶性肿瘤、糖尿病等必须要有相关的检查、化验报告，否则不能开取或随意增加用药量。
5、接诊医师应严格执行社保中心的规定，每次限开一月（特殊情况除外）药量。
医院医保管理细则(职工、居民、离休)
XXXX医院医保管理细则（职工、居民、离休）为进一步加强医疗保险服务管理，规范医疗保险服务行为，促进医疗保险制度改革健康发展，切实维护参保人的合法权益，根据城镇职工基本医疗保险市级统筹方案、城镇居民基本医疗保险暂行办法、服务协议及离休干部管理有关规定，结合医院实际，特制定本管理细则。
一、门诊就医管理（一）医保病人凭本人医保卡在门诊挂号就诊，接诊医生必须在处方上进行医保身份标识。
（二）门诊处方姓名、性别、年龄等填写正确清楚，门诊用药严格执行上级有关文件规定，药品和诊疗服务价格符合物价的收费规定。
（三）在为享受特殊病、慢性病门诊医疗待遇的参保人员和离休干部提供诊疗服务时，门诊开西药、中成药每次限30天内用量（精神病专科用药、异体器官移植术后抗排异治疗门诊处方每次用药量最长不超过3个月），门诊开中药饮片配方每次限7剂内用量。
（四）开具的处方须按卫生部《处方管理办法》的要求书写，处方须写明诊断、药品通用名称、规格、数量、用法等，不允许写“自服、自用”等含糊不清的字句。
（五）门诊收费室，主动询问有无医保卡，根据患者出示医保卡，确定患者类别。
（六）各科室要认真执行特殊病、慢性病相关政策，按定点服务协议履行好职责，配合医疗保险经办机构做好特殊病、慢性病的就医服务工作。
医生需根据参保人员的诊疗情况，按规定为申报特殊病、慢性病门诊医疗待遇的参保人员出具真实、有效的病情证明材料并相应填写《临沧市城镇职工基本医疗保险特殊病慢性病申报审批表》上的有关内容,签署上医生的意见及加盖科室的公章。
二、住院就医管理（一）出入院管理1、医生在接诊过程中，应严格执行首诊负责制，严格掌握入院指征，杜绝将不符合住院指征的患者收入院。
2、参保人员入院时，住院收费室及接诊的医务人员要认真核对医保IC卡（社会劳动保障卡）、身份证、单位证明是否与住院病人相符。
城镇职工须提供的资料：医保IC卡、身份证、单位证明（无单位的，由参保地医疗保险经办机构出具；临沧市区内跨县、区居住的退休人员由居住地医疗保险经办机构出具）。
医保病人住院管理制度
医保病人住院管理制度各有关科室:医疗保险事业关系社会长治久安,医院医保工作更是任重道远，我们本着“为政府分忧，为百姓解难"的宗旨,进一步理顺医、保、患三者关系，维护其共同利益，使其和谐发展，管理更加科学化、制度化.同时随着全民参保时代以及医保新年度的即将到来，在为医院带来新情况、新机遇时，如何保障参保者利益最大化，最大限度地创造社会效益，是目前摆在我们医院工作中的重中之重。
结合我们医院住院病人中，医保病人占绝大多数，如何管理成为当前医院管理中不能忽视的问题，只有管理好这类特殊群体，医院才能在医疗保险基金中占有更多的市场份额，才能让参保人员的“救命钱”花在“刀刃上"。
加上医院应有的医保管理综合考评制度，并以特色去吸引参保人,以服务留住参保人,以病人满意来回馈参保人,必将使两者能够得以统一。
现将有关暂行办法下发各临床科室,供日常工作、学习、照办，对违反制度规定给医院带来不良影响和经济损失的人和事，按照授权照章办事，予以严肃处理。
(注:本办法随上级政策变更而变更）一、建立组织机构是做好医保管理工作的保证1。
1建立管理机制。
医院成立院领导小组，医保督查小组，下设办公室，医保办具体负责,各个部门人员明确分工,相互配合，密切协调。
（建议由医务处、财务处、药剂科、审计处及信息人员组成）11。
2临床科室及医保相关科室建立医保专管员队伍，除科主任、护士长主管科室医保工作外,要求各临床科室选一名主治岗位医生，主管护士（建议副主任、副护士长）做为本科医保专管员，病案室抽一名医保专管员，医保工作遇到问题直接与院医保办沟通联系。
医保工作中遇到问题直接与医保办沟通联系,做到责任到位，渠道畅通，使医院医保工作得以协调运转。
二、建章立制完善管理措施,强化院内监督管理是执行好医保政策的关键2.1建立医院医保管理规定：为保证政策落实,方便临床一线操作,医院组织有关人员对录入院处，结算窗口，临床医生，护士等与医保有关岗位分别制度规定，使医院医保工作有章可循,有据可依。
关于进一步加强医保基金使用和管理工作的报告.doc
关于进一步加强医保基金使用和管理工作的报告关于进一步加强医保基金使用和管理工作的报告为加强对医疗机构和医疗保险工作的领导，我院成立了以院长xxx为组长，相关科室负责人为成员的工作领导小组，明确分工责任到人，从制度上确保工作目标任务的落实。
组织全院医护人员认真学习有关文件，针对本院工作实际，查找差距，积极落实。
加强自律管理、自我管理。
一、强化机制管理，树立规范医疗行为意识我院积极完善和健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。
我们制定了医疗质量、护理、院感等安全管理方案，健全完善了各项医疗管理制度职责。
定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。
加强了医疗服务质量和医疗安全教育，使医务人员的安全意识不断提高。
举办“医疗质量安全”等培训，对全员进行质量安全教育，加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。
二、严抓制度落实，规范一线临床医疗行为1、严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，每周组织护士长及护理人员学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。
每周组织护士学习相关业务知识，努力提高护理技能。
2、严格执行国家《医院感染管理办法》，认真组织医院医务人员学习各类传染病知识，积极参加疾控部门组织的业务培训，认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。
加强了一次性使用用品的管理。
各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品管理办法”，一做到先领先用，有效期内使用。
一次性使用用品用后，由专人集中回收，并及时与医疗废弃物公司签订协议，定期回收，禁止重复使用和回流市场。
3、加强药品管理，严禁使用假劣、过期、失效以及违禁药品，并对药品供应商资质手续严格把关。
加强临床医务人员合理用药知识培训与教育，促进临床合理用药。
定期对医务人员进行合理用药知识培训、考核，并将考核结果纳入医院绩效考核。
抗菌药品使用严格按照《抗菌药物临床应用管理办法》，使用率符合要求。
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沛县九龙医院
关于进一步加强医保患者住院管理的规定
根据社保局医疗保险管理和医疗管理的文件精神，进一步规范医疗服务行为，控制医药费用不合理增长，保障我院基金使用合理与安全，结合我院实际，特制定医院医疗保险工作的有关规定如下，请相关科室病区认真执行。
一、门诊管理
1.认真核对病人身份证，参保人员就诊时，应核对身份证、医保
卡、详细书写门诊病历，做到人与证相符，诊断与用药相符，检查与诊断相符。
严格把关，防止冒名或者借用医保卡开药、治疗等违规行为。
2.坚持“以病人为中心”的服务准则，严格执行上级部门的规定，
认真执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，不断提高医疗质量和服务质量，积极努
力地为参保患者提供优质的服务。
3.严格按照医保“三个目录”（药品目录、诊疗目录、材料目录）
管理，坚持因病施治，按病种专科专病专治，坚持住院标准，不得将无住院指征的病人收入院治疗。
二、住院管理
1.各科室要严格把好住院指征，防止误诊、漏诊，避免小病大养，
在患者入院前应明确诊断，做好相关检查，门诊可以治疗的疾
病严禁收入住院，严禁挂床住院，住院期间患者必须24小时在院，不能配合的应办理出院或转院。
2.收治入院患者，床位医师、医保管理员应认真核对医保患者信
息，防止冒名顶替，套本住院，接诊医生为第一稽查责任人，履行告知义务，提醒患者或家属入院3天内办理医保登记手续，住院期间必须服从医院管理，24小时在院等。
3.参保人员因外伤（中毒）的患者，要认真填写《外伤（中毒）》
调查表，并报送院医保办核实调查原因。
4.在患者住院治疗中，严格遵照“四合理”原则，严格执行医保
规定的均次费用，药占比例，平均住院日及自费项目比例。
达到出院标准的患者应及时办理出院手续。
5.住院患者使用高值材料及辅助用药时，需提前告知患者或家属
所使用的目的，个人先行支付比例并征得患者或家属同意，在自费告知同意书上签字方可使用，无告知使用造成医院或患者经济损失的由经治医生负责。
6.患者住院期间不得叫患者家属到院外购药（材料），医生不得
向患者推荐或私自卖药。
7.所有费用收费项目都必须在省物价收费目录内，严禁乱起收费
名称，分解收费项目，套用项目收费。
8.住院病人费用实行“一日清单”制度，“一日清单”应在当日
或次日交病人或家属。
9.患者住院根据病情，确需要到上级医院进行检查的项目，床位
医师填写医保县内转诊转院审批表，报送医务科，县医保中心
批准后，告知患者或家属及时检查，并把检查费记入本患者住
院明细中。
三、违规处罚
1.不规范用药；医嘱明细与清单不符；医技检查报告与医嘱、明
细清单不符；特殊原因用药病程记录未能说明，造成处罚的，由相关责任人承担20%的处罚金额。
2.搭车开药，搭车检查，以药易药，以药换物，为他人谋取不正
当利益的，一经发现，按所产生费用由当事医生承担。
3.对明知就医人员使用他人医疗证、冒名住院，提供医疗服务，
虚假材料等，造成违规处罚的，由相关责任人承担50%的处罚
金额。
4.明知外伤（中毒）患者，受伤（中毒）原因不属于报销范围内，
住院中隐瞒不报，更改病历、病程记录，一经查实，扣发当事
人绩效工资，造成违规处罚的，由相关责任人承担20%的处罚
金额。
5.自费药品、耗材使用未告知患者或家属，病历中无告知同意书
的，因为未告知患者引发纠纷的，由责任医生自行处理。
6.患者住院费用职工医保均次费用控制在4400元内，城乡居民
医保均次费用控制在3400元内，造成均次费用超标受主管部
门处罚的，由上级医师和床位医生共同承担20%处罚金额。
7.超出规定时间（3天内）未告知参保患者及时办理医保住院登
记手续，开具参保人员登记单，每例扣责任医生200元，造成参保人员不能报销的，由床位责任医师负责住院费用。
8.认真及时完整地书写病历文书，因病历缺陷，如用药、治疗、
检查不合理，造成主管部门处罚的，由上级医师和当事床位医生共同承担20%的处罚金额。
二0一九年九月一日。