医保住院管理办法
医院医保住院管理
医院医保住院管理（一）医保入院管理1.入院审核医保窗口应根据患者就医凭证和相关政策，进行人院前审核，确认参保人员身份与医保类型。
入院审核的主要内容有：（1）接诊医师开入院证时，需核实医保（新农合）手册与患者本人是否相符，在诊疗手册上记录入院原因，应有明确的需住院治疗指征。
对于外伤患者，应记录受伤时间、地点、原因等。
（2）医保窗口工作人员根据身份证、医保（新农合）手册等证件，再次核实患者身份，并审核病种，在人院证上加盖相应的标识章。
2.入院审核注意事项（1）医保患者未带相关证件或证明的，可先按普通患者入院（告知科室按医疗保险患者管理），待证件齐全后尽快到医保窗口办理手续，转换成相应的医保类别。
（2）因入院时不易判断或入院后病情有变化、出院前需重新界定支付类别的（例如生育与病理产科的界定因出入院诊断不同需判断是否按单病种结算等），应能从信息系统中更改患者类别，并冲销和重新上传费用。
（3）发现冒名住院或提供虚假外伤证明等违规情况时，应将其医保转成普通患者类别，必要时通知医保经办机构。
（4）对于二次返院（即同一患者出院后再次入院）的间隔时间，一些经办机构有限制条件和审批流程例如需大于10天，若未超过而再次入院则需符合一定的条件（例如出院后病情有变化，急危、重症等），经医保经办机构或医院审批后方可办理或转成医保手续。
（5）根据我国2011年7月1日起施行的《社会保险法》规定，医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。
基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿”。
但在目前的医保运行实践中，政府和各医保经办机构尚未制定具体的实施办法，如果由医保基金先行支付，医院则有违规的风险，所以需和相关的医保经办机构协商解决。
（二）医保在院管理1.严格出入院标准按照卫生部门的《病种质量控制标准》，掌握出入院标准，不得挂床住院轻病住院；对于在短时期内二次返院的医保患者病历应在入院记录中说明原因，不可人为的分解住院；参保人员住院后应将医保手册放在护理站保管，临床科室核对人、本一致后方可入住，出院时归还，严禁冒名住院；科室应在病人一览卡床头卡上加盖分类标识章以方便管理；外伤患者的医保手册、证明材料、住院病历中记载的致伤原因应一致，若发现异常因及时核实解决。
城镇职工基本医疗保险医疗管理和费用结算办法
渭南市城镇职工基本医疗保险医疗管理和费用结算办法第一条根据《渭南市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案》（渭政发[2010]50号）规定,制定本办法。
第二条基本医疗保险实行定点医疗机构管理。
医疗保险经办机构按照属地管理原则，与行政区域内的定点医疗机构签订协议，负责医疗管理和费用结算。
特殊情况由市人力资源社会保障行政部门另行确定。
第三条住院管理1、城镇职工基本医疗保险住院实行个人社会保障卡认可准入院制度。
2、参保患者就诊按照合理诊治、合理检查、合理用药的原则进行。
3、参保患者就诊时，可根据就近原则，结合医疗机构的医疗水平、服务质量和医保基金支付比例，选择定点医疗机构就医。
因病情确需住院并符合住院指征的，由主治大夫开具入院许可证，患者凭入院许可证、门诊病历、检查报告单以及个人社会保障卡，到定点医疗机构医保办办理住院审批登记手续。
4、临时出外的参保人员患病后，可就近在当地乡镇以上医疗机构就医。
患者出院后，凭单位证明、住院病历、出院小结、长期医嘱、临时医嘱、诊断证明、医疗费用明细清单、社会保障卡及身份证的复印件、结算票据等资料到参保地医疗保险经办机构报销。
5、异地安置人员、单位长期派驻市外的参保人员患病后应在当地医保定点医疗机构就医。
6、坚持逐级转诊制度。
社区医疗服务中心和一级医院、二级医院、三级医院应坚持依次逐级转院的原则。
确因病情需要转院治疗的，按《渭南市城镇职工基本医疗保险转院转外检查及异地就医管理办法》执行。
第四条住院费用管理1、城镇职工基本医疗保险实行起付线制度。
在渭南市辖区内定点医疗机构住院起付线按以下标准执行：乡镇卫生院、社区医疗服务中心、一级医院150元；二级医院400元；三级医院550元。
参保患者在辖区外医院住院起付线按以下标准执行：一级医院200元；二级医院450元；三级医院800元。
参保患者在一个年度内发生二次住院的，起付金标准降低10%，多次住院的执行第二次住院的起付标准。
2、最高支付限额符合渭南市城镇职工基本医疗保险政策规定的医疗费用，基本医疗保险统筹基金最高支付10万元，大病互助基金最高支付10万元。
医院医保管理办法及实施细则
医院医保管理办法及实施细则第一章总则第一条为了加强医院医疗保险（以下简称医保）管理，规范医疗服务行为，保障医保基金安全，维护参保人员合法权益，根据国家有关法律法规和政策，结合医院实际，制定本办法及实施细则。
第二条本办法适用于医院在医保管理过程中涉及的所有事项，包括参保人员就医、医疗费用结算、医保基金监管等。
第三条医院应建立健全医保管理体系，明确各级管理人员职责，严格执行医保政策，保障医保基金合理使用。
第四条医院应遵循公平、公正、公开的原则，合理使用医保基金，确保参保人员享受基本医疗保障。
第二章参保人员就医管理第五条医院应严格执行参保人员就医规定，确保就医流程规范、便捷。
第六条医院应设立专门窗口，为参保人员提供挂号、就诊、取药等一站式服务。
第七条医院应严格执行参保人员就诊时间规定，确保就诊时间合理、有效。
第八条医院应建立参保人员就诊档案，详细记录就诊情况，以便医保管理部门进行监管。
第三章医疗费用结算管理第九条医院应严格执行医疗费用结算规定，确保结算过程公正、透明。
第十条医院应设立专门窗口，为参保人员提供医疗费用结算服务。
第十一条医院应建立医疗费用结算档案，详细记录结算情况，以便医保管理部门进行监管。
第四章医保基金监管第十二条医院应建立健全医保基金监管制度，加强对医保基金使用的监督和管理。
第十三条医院应定期对医保基金使用情况进行自查，及时发现问题并整改。
第十四条医院应建立医保基金使用台账，详细记录医保基金的收入、支出、结余等情况。
第十五条医院应加强对医保违规行为的查处，对违规行为进行严肃处理。
第五章附则第十六条本办法及实施细则自发布之日起实施。
第十七条本办法及实施细则由医院医保管理部门负责解释。
第十八条本办法及实施细则未尽事宜，按照国家有关法律法规和政策执行。
第十九条本办法及实施细则的修改和废止，由医院医保管理部门提出，报医院决策机构批准。
以上是医院医保管理办法及实施细则的初步框架，具体内容可以根据医院实际情况进行调整和补充。
医保费用管理办法
医保费用管理办法1. 前言本文档旨在规范医保费用的管理，保障医保资金的合理使用和财务管理的规范性。
以下是医保费用管理的具体办法。
2. 医保费用范围医保费用包括以下内容：- 住院费用：包括床位费、手术费、治疗费、药品费等。
- 门诊费用：包括挂号费、检查费、治疗费、药品费等。
- 特殊治疗费用：包括特殊药品、特殊检查、特殊治疗等。
3. 医保费用管理原则医保费用管理遵循以下原则：- 合理性原则：医保费用应符合医疗服务的合理需要和质量要求。
- 经济性原则：医保费用应在合理范围内控制，避免浪费。
- 公平性原则：医保费用管理应公平、公正、公开，不歧视任何人群。
- 可行性原则：医保费用管理应具备可操作性和可实施性。
4. 医保费用管理措施为了有效管理医保费用，制定以下管理措施：4.1 医疗服务定价和结算医疗服务的定价应根据人力、物力、财力等因素合理确定，并在结算过程中按照制定的规定进行。
4.2 医药采购和供应管理对药品和医疗器械的采购和供应进行合理规划和管理，确保药品的质量和价格合理。
4.3 医疗服务项目管理对医疗服务项目进行分类管理，制定标准和指南，确保医疗服务的合理性和质量。
4.4 医保费用监控和审核采用现代信息技术手段，对医保费用进行实时监控和审核，及时发现和纠正异常情况。
4.5 医保费用公示和信息公开定期公示医保费用有关信息，提高管理透明度，增强社会监督力度。
5. 医保费用管理评估与调整根据实际情况，定期评估医保费用管理的效果和问题，并及时调整管理措施和政策，以适应医保费用管理的需求。
6. 结论本文档主要介绍了医保费用管理的办法，包括医保费用范围、管理原则、管理措施和调整等。
通过合理的管理，可以有效控制医保费用，提高医保资金的使用效益和财务管理的规范性，促进医保制度的可持续发展。
医疗保险关于住院怎样报销住院报销
医疗保险关于住院怎样报销住院报销住院费用报销流程是办理住院时先患者社保登记，在出院或者转院之后再携带患者入院登记表与身世分量证到收费处报销。
住院费用报销需要门诊病历、出院小结、疾病证明书以及住院收费收据等材料。
一、医疗保险住院报销的比例是怎么规定的一、医疗保险住院报销的比例是怎么规定的？医疗保险的报销比例从85%到95%不等，住院报销的标准与参保人员所住的医院级别有关：1、如住的是三级医院，从起付标准到3万元的费用，职工支付15%，也就是报销85%。
2、3万元到4万元的费用，职工支付10%，报销90%。
3、超过4万元到较高支付限额部分的费用，则95%都可以报销，职工只要支付5%。
4、而退休人员个人支付的比例是在职(就是上述的)职工的60%，但起付标准以下的，都由个人支付。
二、报销住院费需要什么材料？1、参保人身世分量证原件及复印件(委托他人办理的，须同时提供被委托人身世分量证原件及复印件);2、参保人医保卡原件及复印件，无医保卡的参保人，提供本人银行存折(卡)原件及复印件；3、收费收据原件及复印件；4、住院费用明细清单(注意：不是每日费用清单);5、出院小结或出院记录，如果出院小结手写在病历的要复印出院小结和病历封面；6、疾病诊断证明书(死亡的，须提供死亡证明书);7、未成年人同时要提供户口簿(复印件)，监护人身世分量证，生育或终止妊娠的还需提供计生部门的相关证明(结婚证和准生证的原件及复印件)，农村五保户提供民政部门核发的有效证件，交通意外要提供驾驶证和行驶证的原件和复印件，公安交通管理局事故认定书和交通事故损害赔偿调解书，骨折的要附加陈述受伤过程；8、如在市外就医已办理备案的，需带转院(诊)申请表或医疗保险非定点医疗机构申请表，在外地长期居住的须提供居住地居委会或村委会出具的居住证明。
三、医保报销的条件是什么？1、参保并正常缴费(指到出院时仍处在参保缴费状态)且待遇审核期满(以单位身份参保缴费满30天，以个人身份参保缴费满6个月)2、病种符合“基本医疗保险住院病种目录”3、资料完备结合医疗保险报销方面的政策来看，实际上就是投保人住院花费越高，报销比例也越多。
医保病人住院管理制度
医保病人住院管理制度各有关科室:医疗保险事业关系社会长治久安,医院医保工作更是任重道远，我们本着“为政府分忧，为百姓解难"的宗旨,进一步理顺医、保、患三者关系，维护其共同利益，使其和谐发展，管理更加科学化、制度化.同时随着全民参保时代以及医保新年度的即将到来，在为医院带来新情况、新机遇时，如何保障参保者利益最大化，最大限度地创造社会效益，是目前摆在我们医院工作中的重中之重。
结合我们医院住院病人中，医保病人占绝大多数，如何管理成为当前医院管理中不能忽视的问题，只有管理好这类特殊群体，医院才能在医疗保险基金中占有更多的市场份额，才能让参保人员的“救命钱”花在“刀刃上"。
加上医院应有的医保管理综合考评制度，并以特色去吸引参保人,以服务留住参保人,以病人满意来回馈参保人,必将使两者能够得以统一。
现将有关暂行办法下发各临床科室,供日常工作、学习、照办，对违反制度规定给医院带来不良影响和经济损失的人和事，按照授权照章办事，予以严肃处理。
(注:本办法随上级政策变更而变更）一、建立组织机构是做好医保管理工作的保证1。
1建立管理机制。
医院成立院领导小组，医保督查小组，下设办公室，医保办具体负责,各个部门人员明确分工,相互配合，密切协调。
（建议由医务处、财务处、药剂科、审计处及信息人员组成）11。
2临床科室及医保相关科室建立医保专管员队伍，除科主任、护士长主管科室医保工作外,要求各临床科室选一名主治岗位医生，主管护士（建议副主任、副护士长）做为本科医保专管员，病案室抽一名医保专管员，医保工作遇到问题直接与院医保办沟通联系。
医保工作中遇到问题直接与医保办沟通联系,做到责任到位，渠道畅通，使医院医保工作得以协调运转。
二、建章立制完善管理措施,强化院内监督管理是执行好医保政策的关键2.1建立医院医保管理规定：为保证政策落实,方便临床一线操作,医院组织有关人员对录入院处，结算窗口，临床医生，护士等与医保有关岗位分别制度规定，使医院医保工作有章可循,有据可依。
医院医保管理办法
医院医保管理办法摘要：本文介绍了医院医保管理办法，包括其定义、目的、主要内容和实施步骤。
医保管理办法的制定旨在规范医疗机构的医保管理工作，提高医保资金使用效率，保障参保人员的医疗权益。
一、引言医保管理是现代医疗体系管理的重要组成部分。
为了确保医保资金的有效使用，提供高质量的医疗服务，各级医疗机构都需要制定医院医保管理办法。
二、定义医院医保管理办法是医院为了规范医保管理工作而制定的一系列制度和规定。
它包括了医保报销的范围、标准、流程和管理责任等方面的内容。
三、目的医院医保管理办法的目的是确保医保资金的合理使用，提高医疗服务的质量和效率，保障参保人员的权益。
通过严格的管理和监督，减少医疗资源的浪费，优化医保资金的分配。
四、主要内容1. 医保报销范围：明确规定医保报销的项目范围，包括诊疗费用、药品费用、住院费用等。
2. 医保报销标准：制定医保报销的费用标准，包括限额、比例等。
3. 报销流程：规定医保报销的流程，包括患者就医、医保定点医疗机构报销申请、审核、资金结算等环节。
4. 管理责任：明确医院内部不同部门和岗位的医保管理责任，建立相应的工作机制和考核机制。
五、实施步骤1. 制定医院医保管理办法的必要性分析：医院应该先进行医保管理工作的必要性分析，了解现有的问题和挑战，并确定制定医保管理办法的重要性和紧迫性。
2. 调研和借鉴其他医院的管理经验：医院可以通过调研其他医院的医保管理办法，学习借鉴其成功经验，并根据自身情况进行适当的改进。
3. 制定医院医保管理办法：根据医院的特点和需求，制定医院医保管理办法。
制定过程中应该充分考虑各方面的意见和建议，确保制度的科学性和有效性。
4. 培训和宣传：医院应该组织医疗人员进行医保管理培训，提高其对医保管理办法的理解和执行能力。
此外，医院还应加强对参保人员的宣传，让他们了解医保政策和办法。
5. 监督和评估：医院应建立健全的监督和评估机制，对医保管理办法的执行情况进行监督和评估，及时发现问题并采取相应的措施加以解决。
关于医保住院患者的管理办法
关于医保住院患者的管理办法一、总则1. 为规范医疗保险住院患者的医疗服务管理，保障参保人员合法权益，提高医疗保险基金使用效率，根据国家相关法律法规，制定本办法。
2. 本办法适用于所有参加医疗保险并需要住院治疗的患者。
二、住院申请与审批1. 参保患者需住院治疗时，应向定点医疗机构提出申请，并提供医疗保险相关证明。
2. 定点医疗机构应根据患者的病情和医疗保险政策，决定是否批准住院治疗，并及时通知患者。
三、医疗服务管理1. 定点医疗机构应为医保住院患者提供合理、必要的医疗服务。
2. 医保住院患者接受的治疗项目、药品和医疗服务设施，应符合医疗保险政策规定。
四、费用结算1. 医保住院患者的医疗费用，由医疗机构按照医疗保险政策规定与医疗保险经办机构进行结算。
2. 患者应支付的费用部分，包括自付比例、起付线等，应在出院时与医疗机构结清。
五、监督管理1. 医疗保险经办机构应定期对定点医疗机构的医疗服务质量进行监督检查。
2. 对于违反医疗保险政策规定的行为，医疗保险经办机构应依法进行处理。
六、患者权益1. 医保住院患者享有知情权，医疗机构应向患者提供详细的治疗方案、费用预算等信息。
2. 患者对医疗服务有异议时，可通过医疗保险经办机构提出申诉。
七、附则1. 本办法由医疗保险经办机构负责解释。
2. 本办法自发布之日起实施，原有与本办法不一致的规定同时废止。
请注意，以上内容是一个简化的示例，实际的管理办法应根据当地的医疗保险政策、法律法规以及医疗机构的具体情况来制定，并且需要经过法律专家的审核和相关政府部门的批准。
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住院医保病人管理办法
为了更好的服务于广大参保人员，保证我院医疗保险诊疗工作的有序开展，根据满洲里市医保局的有关文件精神，确保医保工作的真实性、合法性，结合我院实际情况，特制定以下管理办法。
1、医保患者入院，住院处收取并保留社保卡和城镇居民医保证；要认真核对收治的病人与医保卡是否相符。
2、对急诊住院或未带医保卡（医保证）的病人，住院处需通知患者或家属第二天（或尽快）到住院处补刷医保卡，更改医保类别。
3、若发现用他人的医保卡冒名就诊的，或参保人员将本人的医保卡转借他人使用等违反医保有关规定的骗保行为，立即报告医保科，由医保科上报所属医保局处理。
4、严格把握入院指征，自杀、自残、打架斗殴、吸毒、违法、交通事故、职工工伤等等，不属于医保支付范围的，不能以医保类别就医。
5、严格控制参保病人的医疗费用，规范实施医保工作。
住院期间需审批和自费项目，医生在使用前请与病人或家属沟通并记录，以签字为证。
自费项目不得用其它项目名称替代收费，一经发现严肃处理。
6、参保病人出院带药应当执行处方规定，一般急性疾病出院带药不得超过3天用量,慢性疾病不得超过7天。
7、严格执行抗生素使用指导原则等有关规定，实行梯度用药，合理药物配伍，不得滥用药物，不得开人情处方，开“搭车”药。
严禁误导消费、开大处方、重复检查。
如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核实后将进行处罚，并取消医保处方权。
8、应严格掌握出入院标准，实行宿床制。
凡符合入院标准患者，住院期间每日24小时必须在院。
9、严格按照病历管理的有关规定，准确、完整地记录诊疗过程。
定期对在院患者进行查房，并有记录。
注意加强医保在院病员管理，病员不准请假外出。
若有关部门连续两次检查该病员未在院，即视为挂床住院。
10、病人费用必须每日记账，按明细输入，不得按收费大项输入(如检查费、治疗费、材料费等)。
收费项目必须与医嘱相符合，自备药在医嘱上标明。
有费用发生的检查项目，要把检查结果附在住院病历中，保持病案的完整，以备医保局检查。
11、材料严格按照要求加价，输入高值易耗医用材料价格时，应核对数据库的材料单价，如有疑义，及时和医保科联系。
避免产生物价争议，影响医院形象，导致不必要的负面影响。
12、出院后需做的各项检查、治疗，包括换药，都不得记入病人住院费用中，这部分费用医保局不予支付。
严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。
将市医保局及医院医保科审批同意的申请单交医保科留存保管。
13、出院前，检查患者费用是否输入完整，核对医疗费用、审批单，查看患者有无漏费情况或多收、重复收费情况，如床位费、麻醉、手术、医技等科室费用；
14、病人预结帐时，应核对病人的费用情况，如床位费、护理费等；出院病人对住院费用有疑问时，请认真检查核对，须做更改的，由科室负责解释说明并做更改。
15、住院期间病人对任何费用提出疑问时，病房医务人员要耐心、仔细
解释。
如有不详之处与医保科联系。
医护人员要加强医保知识的学习，更好地掌握医保政策，提高服务质量。
以上管理办法请各科室严格执行，如违反此管理办法给病人带来麻烦，由科室负责解释处理，使医院造成经济损失，将由科室或个人承担责任。
医保科
2015年。