医保病人住院管理制度
医院医保住院管理
医院医保住院管理（一）医保入院管理1.入院审核医保窗口应根据患者就医凭证和相关政策，进行人院前审核，确认参保人员身份与医保类型。
入院审核的主要内容有：（1）接诊医师开入院证时，需核实医保（新农合）手册与患者本人是否相符，在诊疗手册上记录入院原因，应有明确的需住院治疗指征。
对于外伤患者，应记录受伤时间、地点、原因等。
（2）医保窗口工作人员根据身份证、医保（新农合）手册等证件，再次核实患者身份，并审核病种，在人院证上加盖相应的标识章。
2.入院审核注意事项（1）医保患者未带相关证件或证明的，可先按普通患者入院（告知科室按医疗保险患者管理），待证件齐全后尽快到医保窗口办理手续，转换成相应的医保类别。
（2）因入院时不易判断或入院后病情有变化、出院前需重新界定支付类别的（例如生育与病理产科的界定因出入院诊断不同需判断是否按单病种结算等），应能从信息系统中更改患者类别，并冲销和重新上传费用。
（3）发现冒名住院或提供虚假外伤证明等违规情况时，应将其医保转成普通患者类别，必要时通知医保经办机构。
（4）对于二次返院（即同一患者出院后再次入院）的间隔时间，一些经办机构有限制条件和审批流程例如需大于10天，若未超过而再次入院则需符合一定的条件（例如出院后病情有变化，急危、重症等），经医保经办机构或医院审批后方可办理或转成医保手续。
（5）根据我国2011年7月1日起施行的《社会保险法》规定，医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。
基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿”。
但在目前的医保运行实践中，政府和各医保经办机构尚未制定具体的实施办法，如果由医保基金先行支付，医院则有违规的风险，所以需和相关的医保经办机构协商解决。
（二）医保在院管理1.严格出入院标准按照卫生部门的《病种质量控制标准》，掌握出入院标准，不得挂床住院轻病住院；对于在短时期内二次返院的医保患者病历应在入院记录中说明原因，不可人为的分解住院；参保人员住院后应将医保手册放在护理站保管，临床科室核对人、本一致后方可入住，出院时归还，严禁冒名住院；科室应在病人一览卡床头卡上加盖分类标识章以方便管理；外伤患者的医保手册、证明材料、住院病历中记载的致伤原因应一致，若发现异常因及时核实解决。
基本医疗保险管理制度1
为了做好本院医保工作，为参保人员提供医疗服务，保证我院医疗保险诊疗工作的有序开展，根据省、市、区医保的有关文件精神，结合我院实际情况，特制定以下管理制度：1、参保病人来院就诊应持医保卡和身份证及病历本到窗口挂号，各窗口工作人员应主动问询是否为参保人员，校对医保卡与证历本是否相符。
2、就诊医生应按照医保有关规定，对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊。
3、检查、治疗、用药要按规定认真书写门诊病历；属“特殊病种患者”应主动出示专用证历本，医师亦应主动问询；符合规定病种的检查、治疗及用药应记在规定病种病历中。
1、参保人员住院时病区医师或者护士首次问询病史一定要问清参加医保类别，并进行身份验证，杜绝冒名住院；外伤病人医师一定要详细问询外伤的原因、地点，杜绝交通事故、自杀、自残、打架斗殴、职工工伤列入医保住院范畴，同时填写外伤登记表，登记表上须有单位或者街道、村委证明盖章。
2、收费项目必须与医嘱相符，有费用发生的检查项目，要把检查结果附在住院病历中，保持病案的完整。
3、期间需审批的药品、治疗及诊疗项目，使用前(除急诊外) 均需审批；属自理、自费的项目，医师在使用前向病人或者家属讲明(或者填写知情允许书)，请病人或者家属签名后生效。
4、费用必须按明细输入，不得按收费大项输入(如检查费、治疗费、材料费等)；自费项目不得用其他项目名称替代收费。
5、出院带药根据病情，普通不得超过 15 天量(按住院用量计算)。
规定病种、高血压、冠心病、糖尿病、肝炎、肺结核、出院带药不超过一月量。
出院后需做的各项检查、治疗，包括换药、都不得记入病人住院费用中。
6、出院时护理部均应出具出院的疾病诊断，不输入出院诊断一律不能结帐。
1、医用卫生材料的临床使用需经相关职能部门审核、分管领导审批允许(已经批准的除外)。
2、审批流程：(1)由临床医生填写“新增卫生材料采购申请表”，表中材料名称、规格、用途、材料生产单位、代理单位、需要数量、参考单价等项目需填写完整，科主任签署意见。
医保患者住院管理规定
医保患者住院管理制度我院为认真贯彻落实各项医保政策，按照和医保中心签订的《医疗保险定点医疔机构服务协议》各项条款，制定了关于医保患者住院管理制度，目的是为了维护医保基金安全，真实、合理、有效使用医保基金，维护广大患者利益。
一、住院流程1、严格执行首诊负责制，首诊医师在开具住院单时，住院单上须备注“医保”字样，同时详细询问病人情况，住院单上的姓名、性别、年龄等信息，应与社保卡和身份证一致，严防冒名住院。
2、住院收费处根据住院单和患者身份证、社保卡办理住院手续，录入HIS系统。
3、患者在家属（或其它人）陪同下入住临床科室，并主动向主管医师和值班护士提交社保卡。
身份证，由主管医师和值班护士再次核对患者和证件是否相符，如有疑问或不真实等情况，须及时向医保科或当地医保局核实。
4、患者入住后，应将社保卡随身携带或交由陪护，以便医保相关部门核查。
5、发现并核实有冒名住院者，将追究相关医护人员、科室和医保患者责任。
6、门诊病人不得按住院处理。
二、不能按照医保住院处理的病种：1、因工伤（含职业病）、生育、自残、自杀、他伤、犯罪、酗酒、吸毒、宠物致伤、交通、医疗事故等原因造成伤害发生的医疗費用不得列入医保基金支付范围，即不能给予住院医保报销。
2、对医保人员发生意外伤害需住院时，在第一时间由医保科向当地医保局申报，经医保局认可后按有关规定执行。
3、生育保险患者所发生的生育费用，按照生育保险有关政策支付。
4、工伤保险患者住院（包括门诊）所发生的费用，按工伤保险有关政策支付。
三、医保住院患者告知签字的情况1、医护人员应熟悉并了解医保政策，尊重医保患者的知情权，尽量做好入院宣教工作，将医保类别、起付线标准、报销比例、年度封顶线、特检特治等告知医保患者，并要求医保患者在宣教单上签字。
2、医保患者在住院期间应遵守医保和医院管理规定，不得擅自离开病区。
患者因非治疗原因离开病区，应有文字假条，注明原因和离开时限，并经主管医师批准签字。
医保病人住院管理制度
医保病人住院管理制度各有关科室：医疗保险事业关系社会长治久安，医院医保工作更是任重道远,我们本着“为政府分忧,为百姓解难”的宗旨，进一步理顺医、保、患三者关系，维护其共同利益，使其和谐发展，管理更加科学化、制度化。
同时随着全民参保时代以及医保新年度的即将到来，在为医院带来新情况、新机遇时，如何保障参保者利益最大化,最大限度地创造社会效益，是目前摆在我们医院工作中的重中之重。
结合我们医院住院病人中，医保病人占绝大多数，如何管理成为当前医院管理中不能忽视的问题，只有管理好这类特殊群体，医院才能在医疗保险基金中占有更多的市场份额，才能让参保人员的“救命钱”花在“刀刃上”。
加上医院应有的医保管理综合考评制度，并以特色去吸引参保人,以服务留住参保人，以病人满意来回馈参保人,必将使两者能够得以统一。
现将有关暂行办法下发各临床科室，供日常工作、学习、照办，对违反制度规定给医院带来不良影响和经济损失的人和事,按照授权照章办事，予以严肃处理。
(注:本办法随上级政策变更而变更）一、建立组织机构是做好医保管理工作的保证1.1建立管理机制。
医院成立院领导小组，医保督查小组，下设办公室，医保办具体负责，各个部门人员明确分工，相互配合，密切协调.（建议由医务处、财务处、药剂科、审计处及信息人员组成)11。
2临床科室及医保相关科室建立医保专管员队伍，除科主任、护士长主管科室医保工作外,要求各临床科室选一名主治岗位医生，主管护士（建议副主任、副护士长）做为本科医保专管员，病案室抽一名医保专管员，医保工作遇到问题直接与院医保办沟通联系。
医保工作中遇到问题直接与医保办沟通联系,做到责任到位，渠道畅通，使医院医保工作得以协调运转。
二、建章立制完善管理措施，强化院内监督管理是执行好医保政策的关键2。
1建立医院医保管理规定：为保证政策落实，方便临床一线操作，医院组织有关人员对录入院处，结算窗口，临床医生，护士等与医保有关岗位分别制度规定，使医院医保工作有章可循，有据可依.2.2不断完善医院信息平台，加强医保动态监控。
医院参保患者住院管理制度
医院参保患者住院管理制度一、参保人员，需住院治疗者，凭经治医师开具的入院通知书、本人社保卡或身份证等证件到住院结算中心办理入院登记手续。
二、参保人员办理入院手续后，病区应严格执行身份双审核制度，确保人、证相符，如有特殊情况及时告知患者或家属。
三、参保人员住院期间，各种证件由所在病区统一存放和管理，以备查用。
四、参保职工患者入院前三天的门诊费用、参保居民患者急诊观察转住院当天的门急诊费用可一并计入当次住院费用给予报销补偿。
参保人员住院期间不得发生门诊医疗费，医师不得接受患者指名检查、指名开药和超规定开药。
五、凡属意外伤害住院的参保人员，经治医师应在住院病历中详细记录意外伤害发生的时间、地点、受伤原因及性质，不得出现“不慎摔伤”、“因故致伤”、“因意外伤害所致”等字样，以便及时开展调查、取证、确认程序。
六、住院诊治过程中应严格执行《三个目录》（即药品目录、诊疗目录及一般服务设施目录）有关规定，须使用《三个目录》以外的医疗项目或药品时，要向患者或家属告知，并经患者或家属签字认可后方可使用。
七、因医院技术、设备条件所限，参保人员住院期间需到院外检查、治疗的，由经治医师填写《外出检查、购药审批表》报医保部审批，并及时记录在病历中。
院外检查、治疗费凭检查单、处方明细清单、有效发票及相关人员签字一并计入当次住院费用给予报销补偿，检查报告单和《外出检查、购药审批表》粘贴在病历中。
八、参保住院患者原则上不能离开医院。
确因特殊情况需暂时离开医院的，经主管医生同意，护士长、科主任签字后报医保部备案，必须限定请假时间（不得超过48小时）并在病程记录中记载清楚，否则视同挂床住院九、住院期间确需转诊、转院至济宁市外医疗机构者，应由经治医师填写《转诊转院审批表》，科主任同意后由医保部审批。
十、严格掌握出入院标准，不得将不符合住院标准的参保人员收入住院，不得以任何理由、任何借口推诿、拒收患者，严禁冒名、挂床、分解住院。
符合出院条件的患者其所在病区应及时通知患者或其家属办理出院手续。
医院医保住院管理制度全套
第一章总则第一条为规范医院医保住院管理，确保医保基金安全，提高医疗服务质量，根据国家及地方相关医保政策，结合我院实际情况，特制定本制度。
第二条本制度适用于我院所有医保住院患者及其相关人员。
第三条医保住院管理制度应遵循以下原则：（一）公平、公正、公开原则；（二）合理、合法、合规原则；（三）患者权益保障原则；（四）持续改进原则。
第二章医保住院患者入院管理第四条医保患者入院前，需提供以下材料：（一）身份证、医保卡、户口簿等有效证件；（二）住院登记表、住院费用预缴单等手续；（三）其他相关证明材料。
第五条医保患者入院时，应如实告知病情，并提供真实、完整的信息。
第六条医保患者入院后，医院应按照医保政策规定，为其办理住院手续，并做好以下工作：（一）建立病历，详细记录患者病情、治疗过程等信息；（二）对医保患者进行入院评估，制定合理的治疗方案；（三）按照医保政策规定，为患者提供相应的医疗服务。
第三章医保住院患者诊疗管理第七条医院应严格执行医保诊疗规范，合理检查、合理治疗、合理用药，确保医疗质量。
第八条医保患者诊疗过程中，医生应充分尊重患者意愿，确保患者知情同意。
第九条医保患者诊疗费用，应按照医保政策规定，合理收取。
第十条医保患者出院前，医生应向患者或家属详细说明出院后的注意事项，并指导患者合理用药。
第四章医保住院患者出院管理第十一条医保患者出院前，医院应按照医保政策规定，做好以下工作：（一）核对患者诊疗费用，确保医保报销比例准确；（二）为患者办理出院手续，提供出院证明；（三）指导患者办理医保报销手续。
第十二条医保患者出院后，医院应做好以下工作：（一）跟踪患者康复情况，及时了解患者需求；（二）对医保患者进行回访，了解患者对医疗服务的满意度；（三）对医保患者提出的问题，及时予以解决。
第五章医保住院患者费用结算管理第十三条医保住院患者费用结算，应按照医保政策规定，合理收取。
第十四条医保住院患者费用结算，应确保以下工作：（一）收费透明，公开收费项目及收费标准；（二）收费准确，避免错收、漏收；（三）收费及时，确保患者顺利出院。
医保住院患者管理制度
平凉惠君肛肠医院保住患者管理办法为了更好的服务于广大参保人员，保证我院医疗保险诊疗工作的有序开展，根据省、市、区医保的有关文件精神，确保医保工作的真实性、合法性，结合我院实际情况，特成立医保检查组，并制定相关管理办法。
一、医保检查组成员：组长：马勇杰组员：丁红艳、姚莉、厍永顺、吴丹、赵晓莉检查组工作职责：1、每天按照8:30、11:40、14:30、17：00四个时间准时查房，统计医保住院患者在床情况并记录，同时，病房责任护士每天检查医保住院患者在床情况。
2、检查组发现医保住院患者不在床一次，罚责任医生100元，将罚款单当日报送财务。
（注：上级部门检查发现医保住院患者不在床，一切经济、行政处罚由科室主任承担。
）二、医保住院患者管理办法1、医保患者入院，即收取并保留社保卡、身份证复印件；要核对、验证收治患者情况，身份证及医保卡是否相符。
2、对急诊住院，或未带医保卡的患者，病区需通知患者或家属第二天（或尽快）到住院处补刷医保卡，更改医保类别。
3、若发现用他人的医保卡冒名就诊的，或参保人员将本人的医保卡转借他人使用等违反医保有关规定的骗保行为，立即报告医保办，上报所属医保经办机构处理。
4、严格把握入院指针，自杀、自残、打架斗殴、吸毒、违法、医疗事故、交通事故、职工工伤、生育等等，不属于医保支付范围的，不能以医保类别就医。
5、严格控制参保患者的医疗费用，规范实施医保工作。
住院期间需审批和自费项目，医生在使用前请与患者或家属沟通记录，以签字为证。
自费项目不得用其它项目名称替代收费，一经发现严肃处理。
6、参保患者出院带药应当执行处方规定，一般急性疾病出院带药不得超过3天用量,慢性疾病不得超过7天。
7、严格执行抗生素使用指导原则等有关规定，实行梯度用药，合理药物配伍，不得滥用药物，不得开人情处方、开“搭车”药。
严禁误导消费、开大处方、重复检查。
如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核实后将进行处罚，并取消医保处方权。
医院医保及住院管理制度
一、总则为规范医院医保及住院管理工作，保障医保基金安全，提高医疗服务质量，维护患者合法权益，根据国家及地方相关政策法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、医保管理制度1. 医保办公室职责（1）熟悉医保政策、法规，做好医保政策宣传、解释工作。
（2）负责参保人员医保待遇的审核、报销及结算工作。
（3）配合医保部门对医院医保工作进行监督检查。
（4）定期组织医保政策、法规培训，提高医务人员医保政策水平。
2. 就诊管理制度（1）严格执行首诊负责制，因病施治，合理检查、治疗、用药。
（2）参保人员就诊时，需出示医保卡、身份证等有效证件。
（3）门诊病历、住院病历完整、规范，记录清晰、准确。
（4）严格执行医保药品目录、诊疗项目及医疗服务设施标准。
3. 费用结算制度（1）参保人员住院期间，按照医保政策规定，实行先诊疗后付费。
（2）出院时，医院根据医保政策及患者实际情况，进行费用结算。
（3）参保人员对费用结算有异议的，可向医保部门投诉。
三、住院管理制度1. 入院手续（1）患者入院时，需出示医保卡、身份证等有效证件。
（2）护士在办理入院手续时，告知患者住院期间不得擅自离院。
（3）患者需填写《住院知情同意书》，明确住院期间的责任和义务。
2. 住院期间管理（1）严格执行床号、姓名、诊断、治疗、护理等制度。
（2）患者住院期间，不得擅自离院，如需离院，需经医生批准。
（3）患者离院期间，如需再次入院，需重新办理入院手续。
（4）患者住院期间，如有病情变化，应及时告知医护人员。
3. 出院手续（1）患者出院前，需与医护人员充分沟通，了解出院后的注意事项。
（2）出院时，患者需结清住院费用。
（3）患者出院后，如对住院治疗有异议，可向医院投诉。
四、违规与处罚1. 医院工作人员违反医保政策、法规，擅自扩大医保范围、提高收费标准，或为参保人员提供虚假医疗服务，一经发现，将依法依规追究相关责任。
2. 参保人员伪造、篡改医保卡、病历等资料，骗取医保待遇，一经发现，将依法依规追究相关责任。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
医保病人住院管理制度
为加强城镇职工基本医疗保险管理,规范医疗服务行为,根据《武汉市城镇职工医疗保险办法》及配套文件精神,结合我院实际情况,特制订如下办法：
1、严格执行首问、首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，病历、处方、检查单等书写规范，做到字迹清晰记录准确完整，医师签字规范。
2、做到就诊患者身份证件与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。
3、医保病人因病住院,各病区应按规定为其提供普通病房,提供超标准病房或病人自愿选择超标准病房时,应向病人及家属交待清楚，超标准部分由患者承担。
4、患者住院其间,各病区应及时催缴自费费用及应由个人先自付费用。
5、因病情需要使用乙类药品、部分支付的诊疗项目(包括B 超、CT、置入器官、置换材料等)及“三大目录”以外的项目者应向病人交待清楚,并填写《委托协议书》,要求病员或家属同意并签字认可。
6、医保患者因紧急抢救、重大手术和治疗重症疾病必须使用血液制品时，需到医保办领取申请表(一式两份)，由经治医师
逐项填写，并由科主任签署意见后，报医保办审核盖章，院领导批准后方可使用；遇夜间紧急抢救或特殊情况需要使用血液制品,可先使用,第二天到医保办补办相关手续。
7、根据医保对住院病人定额标准及费用结算的有关规定,要求各病区指定专人跟踪病人费用情况,统揽全局,将本病区医保病人费用尽量合理控制在定额标准以内,当病人住院累计总费用达到10万元,应及时向医保办报警。
8、各病区不能以各种理由推诿病人、分解住院人次;病人出院带药最多不超过七天。
9、查看医保病人医疗保险费续交情况。
如发现已停保立即通知医保办和各科室记账人员及家属，停保期间所发生的医疗费按自费处理。
XXXXXXXXXXXX中医医院
医保办
2016年5月12日。