心律失常房颤教学查房教案
心律失常房颤教学查房教案
湖州市第一人民医院临床教学查房记录科室心介内科（16病区）20XX年7月26日1、讲解重点体检方法。
（1）什么是房颤的“重点查体”？【解释】在诊断明确和已知，在已经进行过全面查体的基础上，为了迅速了解患者状态、掌握病情而进行的、对选择治疗方法和判断预后有重要价值的选择性心脏体格检查。
（2）心房颤动“重点查体”的内容和顺序？【解释】自然状态、生命体征、意识与智能、循环系统相关的选择检查。
此外，存在意识障碍、休克、昏迷的患者，病程记录中常难以发现，不利于了解入院与恢复状况。
2、对病历存在问题提出意见：如现病史、心脏循环系统体检记录、目前治疗方面的不足。
对目前的诊断提供意见。
3、住院医师提出目前患者存在的仍需进一步治疗的问题4、提出本次查房的治疗意见，解释原因（三）查房的教学内容1、提问住院医师：房颤常见的原因？【解答】：房颤常见的病因包括高血压病、冠心病、心脏外科手术、瓣膜病、慢性肺部疾病、心力衰竭、心肌病、先天性心脏病、肺动脉栓塞、甲亢、心包炎等等，与饮酒、精神紧张、水电解质或代谢失衡、严重感染等有关；此外还可以合并有其它类型心律失常。
2、提问住院医师：房颤常见的临床表现？【解答】：房颤常见的临床症状包括：（1）心悸：感到心跳、心脏跳动紊乱或心跳加快，体力疲乏或者劳累；（2）眩晕：头晕眼花或者昏倒；（3）胸部不适：疼痛、压迫或者不舒服；（4）气短：在轻度体力活动或者休息时感觉呼吸困难；此外有些病人可能没有任何症状。
3、提问住院医师：房颤的检查及其特点？【解答】：根据临床症状和体征可初步诊断房颤，但确诊需要心电图检查，简单易行；但是对于房颤短暂发作者难以扑捉到的患者，需要进行动态心电图等检查。
心电图表现：P波消失，f波出现，频率350-600次/分，心室率极不规则，通常为100-160次/分，qrs波形态增宽或正常。
4、提问住院医师：房颤的疾病危害？【解答】：房颤时心房丧失收缩功能，血液容易在心房内淤滞而形成血栓，血栓脱落后可随着血液至全身各处，导致脑栓塞（中风）、肢体动脉栓塞（严重者甚至需要截肢）等。
房颤查房教学护理课件
低血压
使用β受体拮抗剂可能导致 低血压，需密切监测血压 变化，及时调整药物剂量 。
心动过缓
使用地高辛可能导致心动 过缓，应定期监测心率， 及时调整药物剂量。
药物治疗的护理与注意事项
定期评估
定期评估患者的症状、体征和实 验室检查结果，调整药物治疗方
案。
健康教育
向患者及家属介绍房颤的药物治疗 原则、方案及注意事项，提高患者 的自我管理能力和依从性。
症状较轻或不适宜药物治疗的 房颤患者。
房颤消融治疗需要专业医生操 作，患者需遵循医生的建议和 指导，术后需定期复查。
心脏起搏器治疗
总结词
通过植入心脏起搏器，刺激心脏跳动，改善心律 失常症状。
适用人群
严重心律失常、药物治疗无效或无法耐受药物治 疗的患者。
详细描述
心脏起搏器治疗是一种非药物治疗方法，通过植 入心脏起搏器，刺激心脏跳动，改善心律失常症 状。该治疗方法适用于严重心律失常、药物治疗 无效或无法耐受药物治疗的患者。
评估工具与指标
评估工具
心电图、动态心电图、心脏超声等。
评估指标
评估患者症状、体征、心脏功能、并发症等，以及患者的认知情况和生活质量等 。
特殊情况下的房颤诊断
老年患者
老年患者可能存在多种疾病，如高血压、冠心病等，这些疾病也可能导致心电图异常，需要仔细鉴别 。
运动员
运动员由于长期训练，心脏功能较强，可能会出现异常的心电图波形，需要结合具体情况进行诊断。
病理生理
房颤的发生与心房的结构和功能改变有关，心房扩大、心肌 纤维化等导致心房电信号传导异常，从而引发房颤。
02
房颤的诊断与评估
诊断标准与流程
诊断标准
通过心电图或动态心电图检测，发现心房颤动或心房扑动的波形，即可确诊。
心房颤动之教学查房
2010、2014 ESC房颤指南 CHADS2-VASc积分
性别（女性）（Sc）
最高积分 6
1
9
血栓栓塞预防抗凝治疗建议
抗栓治疗应基于共同决策、全面衡量卒中和出血风险以及 患者偏好 I C 根据血栓栓塞风险选择抗栓治疗 I B 推荐采用CHA2DS2-VASc评分评估卒中风险 I B 推荐有卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）病史或 CHA2DS2-VASc≥2患者服用口服抗凝药，药物选择： •华法林 •达比加群、利伐沙班、阿哌沙班
华法林禁忌
围手术期或外伤 明显肝肾功能损害 中重度高血压（血压≥160/100mmHg） 凝血功能障碍伴有出血倾向 活动性消化性溃疡 妊娠 其他出血性疾病
影响INR的因素
因素 疾病 升高INR 降低INR
肝脏疾病、心衰、甲 水肿、华法林耐药、 亢等 甲低等 阿司匹林、红霉素、 Vit K、利福平、泻 胺碘酮、奎尼丁、他 药、苯妥英钠、苯 汀类、丹参、水蛭等 巴比妥、螺内酯等
此后单独应用华法林长期治疗。
特殊人群的抗凝治疗6
急性冠状动脉综合症和/或经皮冠状动脉介入术 急性ST段抬高心肌梗死：
需应用阿司匹林、氯吡格雷和肝素联合治疗。当患者具有高血栓负荷时，可 临时给予比伐卢定或糖蛋白IIb/IIIa抑制剂。由于这种联合抗栓疗法可显著 增加出血风险，在INR>2时不应常规使用糖蛋白IIb/IIIa抑制剂或比伐卢定。 此类患者的中长期抗栓治疗原则与非ST抬高心肌梗死相同。
阿司匹林地位下降（没有获益或获益较少，且有出血风险）
华法林
通过减少凝血因子II、VII、IX与X的合成等环节发挥抗凝作 用。只有所有依赖于维生素K的凝血因子全部被抑制后才能发 挥充分的抗凝作用，因此华法林的最大疗效多于连续服药4-5 天后达到，停药5-7天后其抗凝作用才完全消失。 开始治疗给予1.5-3.0mg/d，使INR2.0-3.0 INR值持续稳定，初始1周一次，每4周监测1次 无法维持治疗INR时推荐直接凝血酶抑制剂或Xa抑制剂(评估 肾功能，以后一年一次)
房颤教学查房-心内科查房
护理评估
首次体温：37℃ 脉搏：123次/分 呼吸：20次/分 血压：100/62mmHg 心率：156次/分 既往史：高血压 健康意识：吸烟20根/天，无饮酒 胸部CT平扫*（2019-02-18，住院/门诊）：慢性支气管炎并感染 心脏彩超（2-21）：EF:0.37，左心增大 微量心包积液 轻度主动脉瓣反流轻至中度二尖瓣反流轻度 肺动脉高压伴中度三尖瓣反流左室收缩功能减低
肺栓塞
急性肺栓塞—由于内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或分支引起肺 循环障碍的临床和病理生理综合征
临床表现—呼吸困难、胸痛、咯血、咳嗽
急性肺栓塞的处理
患者安静，绝对卧床休息，防止活动促使静脉血栓脱落，发生再次肺栓塞。 吸氧。必要时配合医生进行呼吸机辅助呼吸。 止痛。胸痛症状轻，能够耐受，可不处理；胸痛较重、影响呼吸的患者，遵医嘱给予吗啡、
实验室检查：
02-19
02-20
02-21
02-23
CKMB:27U/L aTnI :0.83ng/ml
谷草转氨酶：271U/L 谷草转氨酶：284U/L 谷草转氨酶：223U/L
aTnI :2.43ng/ml
aTnI :1.48ng/ml
aTnI :0.86ng/ml
NT-ProBNP :1029
静 脉
0级：局部不适，无其他异常 1级：有硬结，可有压痛，无血管痛
炎 2级：穿刺点发红，输液加快时有血管痛
分 3级：穿刺点发红扩延5cm左右
级 4级：局部明显不适，输液滴速突然减慢，
穿刺点发红扩展5cm以上
心律失常教学查房
术前准备
1.向患者及家属介绍手术的方法和意义、手术 的必要性和安全性，消除患者的紧张情绪，积 极配合采血、检查、治疗。 2.嘱患者保持良好的休息和睡眠。 3.练习床上解大小便，嘱其排便勿屏气用力。 4.术前佩戴腕带。 5.手术当日根据医嘱少进食或禁食，排空大小 便、去除饰品。
术后护理
2014.8.14 患者8年前无明显诱因下出现反复阵发性心 悸，常突发突止，1天前无明显诱因下心悸 再发，持续 8小时无缓解，入院行心电图 检查示阵发性室上性心动过速。 2014.8.18 患者完善相关辅助检查，行心脏电 生理及射频消融术（EPS+RFCA) 2014.8.19 出院。
护理诊断及措施
射频消融术
定义：心脏射频消融术 （catheterradiofrequency ablation）是 将电极导管经静脉或动脉血管送入心腔 特定部位，释放射频电流导致局部心内 膜及心内膜下心肌凝固性坏死，达到阻 断快速心律失常异常传导束和起源点的 介入性技术。
适应证
1.预激综合征合并阵发性心房颤动和快速心室率。 2.房室折性心动过速、房室结折返性心动过速、房速 和无器质性心脏病证据的室性期前收缩和室性心动过 速呈反复发作性，或合并有心动过速心肌病，或者血 流动力学不稳定者。 3.发作频繁和（或）症状重、药物治疗不能满意控制 的心肌梗死后室速。 4.不适当窦速合并心动过速心肌病。 5.顽固性心房扑动。 6.特发性心房颤动。
1.活动无耐力 与心律失常导致心排血量减少有关。 （1）体位与休息：心律失常发作导致胸闷、心悸、头晕 不适时采取高枕卧位、半卧位或其他舒适体位，保证 病人充分的休息和睡眠。 （2）吸氧：予氧气2~4L/min吸入。 （3）用药护理：①遵医嘱按时按量给予抗心律失常药。 ②静脉用药时速度宜慢，输液泵控制速度。 ③予心电监护，严密监测患者心律及心率的变化。
ICU：心律失常--房颤护理查房ppt课件
补钾原则：口服、静脉
每日补钾总量可参照血清钾水平大致估计补钾量。 轻度补钾：血清钾3.0~3.5mmol/L，可补氯化钾8g； 中度补钾：血清钾2.5~3.0mmol/L，可补氯化钾24g； 重度补钾：血清钾2.0~2.5mmol/L，可补氯化钾40g，
但一般补氯化钾量床上检查不到病因，而称之为特发性房颤
房颤临床表现 最常见症状：心慌、心悸、胸闷
严 重 程 度
心室率
症状轻重与心室率快慢成正比，心率越快，症状越重
1）心室率60-70次/分，无症状 2）心室率>150次/分，患者可发生充血性心力衰竭， 恶性心律失常。
房颤临床表现
房颤症状的起因
患者一般资料
姓 名：巴达荣贵 床 号：ICU16床 性 别：男 年 龄：84岁 住院号：1075410 入院日期：2016.8.9 主管医生：张利鹏 责任护士：张泽涵
病史简介
现病史：患者于1周前无明显诱因出现乏力，进2日出现腹泻， 不思饮食，家属为进一步治疗入院，该患者自发病以来，精 神差，小便次数少，无明显咳嗽、咳痰等症。 既往史：5年前行心脏起搏器植入术，房颤20余年，反复心 衰病史，高血压及脑梗塞病史，口服倍他乐克及利尿剂（名 称不详），早晚各一片。无糖尿病，无乙肝及结核病史，无 外伤及输血史，无药物过敏史。
术后心电图
典型的房室顺序型起搏心电图
术后心电图
术后心电图
注意事项
ü 植入起搏器后的最初 1～3 个月， 要避免剧烈运动，一般日常活动没有 关系，适度的体育锻炼如散步，慢跑 也可以。 ¬需要注意的是，起搏器植入侧的上 肢要避免大幅度活动， 以免起搏器 的脉冲发生器和／或电极导线发生移 位。
起搏器携带者的日常生活
血液动力学紊乱
房颤教学查房最新版本
心内科：*****
查房内容
心房颤动 1234床病人
教学目标
掌握房颤的临床症状、查体及心电图识别 掌握房颤的药物治疗：控制心室率、抗凝、复律 熟悉房颤的治疗新进展 重点掌握抗凝治疗
教学过程
汇报病例 床旁查体 依托病例进行讨论 小结
注意事项
手卫生 保护病人隐私
1、该患者病例特点
老年女性，头晕4天。
阅读参考
2016年欧洲房颤管理指南 心房颤动抗凝治疗中国专家共识（2016）
思考题
华法林过量如何处理？
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辅助检查：头CT：左侧小脑、左侧基底节区、两侧侧脑室 旁多发低密度灶，建议MRI检查。老年性脑改变
病情变化（9.12）
患者心电监护提示快速Байду номын сангаас心率
4、如何进一步处理？
控制心室率 抗凝治疗 复律
房颤分类
阵发性 持续性 长程持续性 永久性
冠心病 高血压病 心脏瓣膜病 心肌病 甲亢 特发性房颤
急诊电解质+心酶谱、急诊肌钙蛋白+肌红蛋白、 凝血系统[五项]、血常规+CRP 急诊BNP T3T4TSHFT3FT4+生化全套 头CT 成人心脏 颈动脉彩超 动态心电图
年龄65-74岁（1分）
性别（女性） （1分）
该患者需要复律吗？如何复律？
自动转复 药物复律 电复律治疗 导管消融治疗（技术成熟中心可首选）
该患者首先药物复律
复律准备
华法林抗凝“前3后4” INR 华法林使用方法 新型口服抗凝药物：达比加群、利伐沙班、阿哌 沙班等 常用复律药物
新进展-左心耳封堵术
心律失常-房颤护理查房
心房颤动一．简称房颤，是一种十分常见的心律失常。
据统计，我国30岁以上人群，房颤患病率为0.77%，并随年龄而增加，男性高于女性。
二．病因：1.房颤的发作呈阵发性或持续性。
可见于正常人，情绪激动时、手术后、运动或大量饮酒时发生。
2.心脏与肺部疾病患者发生急性缺氧、高碳酸血症、代谢或血流动力学紊乱时亦可出现房颤。
3.可发生于原有心血管疾病者，常见风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、甲状腺功能亢进、缩窄性心包炎、心肌病、感染性心内膜炎以及慢性肺源性心脏病。
4.发生在无心脏病变的中青年，称为孤立性房颤。
5.老年房颤患者，部分是心动过缓-心动过速综合征的心动过速期表现。
三．临床表现房颤症状的轻重受心室率快慢的影响。
心室率超过150次/分，患者可发生心绞痛与充血性心力衰竭。
心室率不快时，患者可无症状。
房颤并发体循环栓塞的危险性较大。
栓来自左心房，多在左心耳部，因血流瘀滞、心房失去收缩力所致。
心脏听诊第一心音强度变化不定，心律极不规则。
当心失绿快时可发生脉短绌。
一旦房颤患者的心室律变得规则，应考虑以下的可能性：1.恢复窦性心律。
2.转变为房性心动过速。
3.转变为房扑。
4.发生房室交界区性心动过速或室性心动过速。
如心室律变为慢而规则（30—60次/分），提示可能出现完全性房室传导阻滞。
房颤患者并发房室交界区性与室性心动过速或完全性房室传导阻滞，最常见原因为洋地黄中毒。
四．心电图检查心电图表现包括：①P波消失，取而代之的是以小而不规则的基线波动，形态与振幅均变化不定，称之f波；频率约350—600次/分；②心室率极不规则，房颤未接受药物治疗、房室传导正常者，心室率通常在100—160次/分之间，药物、运动、发热、甲状腺功能亢进等均可缩短房室结不应期，使心室率加速；相反，洋地黄延长房室结不应期，减慢心室率；③QRS波群形态通常正常，当心室率过快，发生室内差异性传导，QRS波群增宽变形。
各导联P波消失，代之是一系列快速、大小不等，形态各异的心房颤动波（f波），频率约为428次/分，QRS波群形态和时限正常，RR间期绝对不规则，频率约72次/分。
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湖州市第一人民医院
临床教学查房记录
科室心介内科（16病区）20XX年7
月26日
1、讲解重点体检方法。
（1）什么是房颤的“重点查体”？
【解释】在诊断明确和已知，在已经进行过全面查体的基础上，为了迅速了解患者状态、掌握病情而进行的、对选择治疗方法和判断预后有重要价值的选择性心脏体格检查。
（2）心房颤动“重点查体”的内容和顺序？
【解释】自然状态、生命体征、意识与智能、循环系统相关的选择检查。
此外，存在意识障碍、休克、昏迷的患者，病程记录中常难以发现，不利于了解入院与恢复状况。
2、对病历存在问题提出意见：如现病史、心脏循环系统体检记录、目前治疗方面的不足。
对目前的诊断提供意见。
3、住院医师提出目前患者存在的仍需进一步治疗的问题
4、提出本次查房的治疗意见，解释原因
（三）查房的教学内容
1、提问住院医师：房颤常见的原因？
【解答】：房颤常见的病因包括高血压病、冠心病、心脏外科手术、瓣膜病、慢性肺部疾病、心力衰竭、心肌病、先天性心脏病、肺动脉栓塞、甲亢、心包炎等等，与饮酒、精神紧张、水电解质或代谢失衡、严重感染等有关；此外还可以合并有其它类型心律失常。
2、提问住院医师：房颤常见的临床表现？
【解答】：房颤常见的临床症状包括：
（1）心悸：感到心跳、心脏跳动紊乱或心跳加快，体力疲乏或者劳累；
（2）眩晕：头晕眼花或者昏倒；
（3）胸部不适：疼痛、压迫或者不舒服；
（4）气短：在轻度体力活动或者休息时感觉呼吸困难；此外有些病人可能没有任何症状。
3、提问住院医师：房颤的检查及其特点？
【解答】：根据临床症状和体征可初步诊断房颤，但确诊需要心电图检查，简单易行；但是对于房颤短暂发作者难以扑捉到的患者，需要进行动态心电图等检查。
心电图表现：P波消失，f波出现，频率350-600次/分，心室率极不规则，通常为100-160次/分，qrs波形态增宽或正常。
4、提问住院医师：房颤的疾病危害？
【解答】：房颤时心房丧失收缩功能，血液容易在心房内淤滞而形成血栓，血栓脱落后可随着血液至全身各处，导致脑栓塞（中风）、肢体动脉栓塞（严重者甚至需要截肢）等。
房颤患者脑卒中的高危因素包括以前有栓塞病史、高血压病、糖尿病、冠心病、心衰、左心房扩大、年龄超过65岁等。
房颤时心房收缩功能丧失和长期心率增快可导致心力衰竭，增加死亡率（正常人的2倍）。
5、提问住院医师：房颤的治疗目的？
【解答】：房颤治疗目的包括：（1）恢复窦性心律：是房颤治疗的最佳结果。
只有恢复窦性心律（正常心律），才能达到完全治疗房颤的目的；所以对于任何房颤病人均应该尝试恢复窦性心律的治疗方法。
（2）控制快速心室率：对于不能恢复窦性心律的房颤病人，可以应用药物减慢较快的心室率。
（3）防止血栓形成和中风：在房颤时如果不能恢复窦性心律，可以应用抗凝药物预防血栓形成和中风的发生。
对于某些疾病如甲亢、急性酒精中毒、药物所致的房颤，在祛除病因之后，房颤可能自行消失，也可能持续存在。
6. 提问住院医师：房颤的治疗有哪些？
【解答】：药物治疗：目前药物治疗依然是房颤治疗的重要方法，药物能恢复和维持窦性心律，控制心室率以及预防血栓栓塞并发症。
转复窦性心律（正常节律）药物：对于新发房颤因其在48小时内的自行复窦的比率很高（24小时内约60%），可先观察，也可采用普罗帕
酮（450mg～600mg）或氟卡胺（300mg）顿服的方法。
房颤已经持续大于48小时而小于7天者，能用静脉药物转律的有氟卡胺、多非利特、普罗帕酮、伊布利特和胺碘酮等，成功率可达50%。
房颤发作持续时间超过一周（持续性房颤）药物转律的效果大大降低，常用和证实有效的药物有胺碘酮、伊布利特、多非利特等。
控制心室率（频率控制）的药物：控制心室率可以保证心脏基本功能，尽可能降低房颤引起的心脏功能紊乱。
常用药物包括：（1）β受体阻滞剂：最有效、最常用和常常单独应用的药物；（2）钙通道拮抗剂：如维拉帕米和地尔硫卓也可有效用于房颤时的心室率控制，尤其对于运动状态下的心室率的控制优于地高辛，和地高辛合用的效果也优于单独使用。
尤其多用于无器质性心脏病或左室收缩功能正常以及伴有慢性阻塞性肺疾病的患者；（3）洋地黄：一直被认为是在紧急情况下控制房颤心室率的一线用药，目前临床上多用于伴有左心衰时的心室率控制；（4）胺碘酮：可降低房颤时的心室率，不建议用于慢性房颤时的长期心室率控制，只是在其他药物控制无效或禁忌时、在房颤合并心力衰竭需紧急控制心室率时可首选胺碘酮与洋地黄合用。
非药物治疗房颤的非药物治疗包括电转复（转复窦性心律）、射频消融治疗和外科迷宫手术治疗（彻底根治房颤）。
电复律是指用两个电极片放置在病人胸部的适当部位，通过除颤仪发放电流，重新恢复窦性心律的方法。
电复律适用于：紧急情况的房颤（如心肌梗死、心率极快、低血压、心绞痛、心衰等），房颤症状严重，病人难以耐受，上次电复律成功，未用药物维持而又复发的房颤。
电复律不是一种根治房颤的方法，病人的房颤往往会复发，而且部分病人还需要继续服用抗心律失常药物维持窦性心律。
导管消融治疗适用于绝大多数房颤患者，具有创伤小，病人易于接受。
外科迷宫手术目前主要用于因其它心脏疾病需要行心脏手术治疗的房颤病人，手术效果好，但是创伤大。
抗凝治疗是预防房颤病人血栓形成和栓塞的必要手段，使用华法林抗凝治疗可以使发生脑卒中的危险性降低68%；但是抗凝治疗并不能消除房颤，不能改善病人的临床症状如心悸、乏力、心衰等。
房颤病人如果有下列情况，应当进行抗凝治疗：年龄≥65岁；以前有过中风病史或者短暂脑缺血发作；充血性心力衰竭；高血压；糖尿病；冠心病；左心房扩大；超声心动图发现左心房血栓。
抗凝治疗一定要有专科医生指导，抗凝过度可能导致出血，抗凝强度不够则没有预防作用，长期应用华法林需检测国家标准比值（INR），特别是用药初期，需要反复抽血化验，许多病人不能长期坚持。
华法林的作用很容易受到其它药物或饮食的影响，使剂量的调整不好掌握。
对于一些不能耐受华法林的病人可以用阿司匹林或/和氯吡格雷治疗。
（四）大家提问时间：如何预防房颤：房颤病人生活中的注意事项包括：戒烟，限制饮酒，限制或不用咖啡因，一些病人可能需要避免含有咖啡因的物质诸如茶、咖啡、可乐以及一些非处方用药，谨慎应用某些治疗咳嗽或者感冒药物，其中可能含有刺激物，这些物质可能促进不规则心律，服用前应当询问医生或阅读说明书，看是否适合自己。
三、总结
心房颤动简称房颤，是最常见的持续性心律失常，房颤总的发病率为0.4%，随着年龄增长房
颤的发生率不断增加，75岁以上人群可达10%。
房颤时心房激动的频率达300~600次/分，心跳频率往往快而且不规则，有时候可以达到100~160次/分，不仅比正常人心跳快得多，而且绝对不整齐，心房失去有效的收缩功能。
房颤的诊断借助心脏听诊可初步诊断，再借助心电图等可以确诊。
治疗，预防，临床表现，辅助检查如上所述。