全肠外营养(TPN)审方软件
肠外营养
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●20%丙氨酰谷氨酰胺注射液 注射用丙氨酰谷氨酰胺
适应症：危重、创伤、需长期PN支持患者。 禁忌症：严重肝、肾功能丌全者肌酐清楚率小亍
●使用前恢复至室温后，均必须在24小时内输注完毕。
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联系方式： 临床药学室：80033
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它是微生物的良好营养剂，其混合配置需挄一 定的规程，并严格遵循无菌操作的要求，以避 克污染。
脂肪乳剂
电解质、微量 元素、维生素
葡萄糖注射液 氨基酸注射液
胰岛素
肠外营养液基本组成 5
审方重点
6
葡萄糖的給量不合理
●总量和浓度的限量：
●正常成人每日葡萄糖最低需要量为100-150g/d。 每天摄入丌应超过7g/kg。
●肠外营养液输注前后均应以生理盐水冲管再以肝素 封管。
其他药物的影响
●为确保输入肠外营养液的安全性和有效性，目前 主张丌在肠外营养液中添加其他药物；
●也丌宜在经静脉输注营养液的线路中投给其他药物。
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总结
●已经证实：全营养混合液ph5-8时相当稳定 ●葡萄糖为酸性液体，TNA中葡萄糖的最终浓度＜25% ●氨基酸是很好的缓冲剂，TNA中氨基酸液量宜达到总液量的
胰岛素的給量不合理
●无糖尿病患者 糖：胰岛素＝６-10g :1u ●糖尿病患者 糖：胰岛素＝ 3 - 5g :1u
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●乳剂粒径要求： 大多数乳粒应为0.5μm左右，在大亍0.5μm的乳粒总 数 中，大亍1μm的乳粒数不得过3％，并不得检出大 亍 5μm的乳粒。
PNToo 肠外营养计算器使用说明书
软件功能：PNTool主要包含3大类功能：营养筛查工具、营养需求量计算、营养工具说明。
营养筛查工具，主要用于临床医生根据患者不同情况，选择不同的筛查工具，根据患者的基本情况、病情、临床表现等计算患者的营养状况得分，并得出相应治疗建议。
通过将筛查步骤信息化，可以降低筛查复杂度、减少医生计算工作量、并使得筛查操作流程标准化。
营养需求量计算，主要用于临床医生根据患者个体情况，计算患者的营养需求量，并通过选择不同营养制剂种类、规格和单位，为患者制定最合适的肠外营养治疗方案。
通过使用营养计算工具，可以方便、准确、量化的计算出患者的各类营养需求；通过软件提供的需求、选择对比，可以更加准确的进行制剂的选择；针对临床医生的不同工作习惯，同时提供了智能计算和手工选择相结合的方式，既提高了医生的工作效率、降低了工作量，也给医生提供了自主选择的权力。
软件功能结构图：软件操作步骤指引：第一步：安装软件1)在光盘上找到肠外营养需求计算工具的安装程序PNToolSetup2012Version1.exe，双击运行。
2)弹出下图所示安装向导，点击下一步。
3)选择程序安装位置，可以点击浏览选择其它目录或保持默认，完成后点击下一步。
4)选择开始菜单文件夹，建议保持默认，点击下一步。
5)选择是否创建桌面快捷方式，建议保持默认，点击下一步。
6)点击安装，开始执行程序安装过程。
7)提示安装完成，点击完成，开始运行PNTool工具。
第二步：激活软件（只需操作一次）1)程序安装完成后，首次运行，会弹出软件注册界面，在正式注册前可以试用5次，5次试用结束后，如果不进行注册，程序将无法继续使用。
将注册信息填写完整后，点击马上注册按钮。
2)之后将软件注册信息发送到邮箱pntool@，点击拷贝注册信息按钮，将软件注册信息拷贝到剪贴板。
3)打开您的电子邮件网页或程序，填写收件人：pntool@，主题：pntool注册申请，并将上一步复制的注册信息粘贴到邮件正文中，然后点击发送。
肠外营养的计算与审方
栓塞、急性心肌梗塞和中风、酮症酸中毒昏迷和糖尿病性前期昏迷。 6. 输液过程中出现甘油三酯蓄积时，以下也将禁忌： 7. 脂类代谢障碍、肝功能不全、肾功能不全、网状内皮系统障碍、急性出血坏死性胰腺炎。 8. 胃肠外营养的一般禁忌：各种原因引起的酸中毒、未治疗的水电解质代谢紊乱（低渗性脱水、
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新生儿，特别是未成熟儿，长期使用本品必须监测血小板数目、肝功能试验和血清甘油三酯浓 度。
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中/长链脂肪乳注射液(C6～24)
1. 如果有显著的反应性血糖升高，也应停止输注。 2. 如果有严重的超剂量，并且没有同时给予碳水化合物，可能会发生代谢性酸中毒。 3. 应定期检查血清甘油三酯、血糖、酸碱平衡、血电解质、液体出入量及血常规，脂肪乳输注过
肠外营养
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应选择哪些病人？
有明显中重度营养不良 处于应激状态的病人（感染、创伤、手术） 预防营养不良的发生，应在应激事件发生后的第4-5
天之内开始实施营养支持 7天内口服饮食达不到预期足量 最少的“足够量”定为预计热卡和蛋白量的75%
体积
能量
糖脂比=1-1.5:1? (1.1（5m：l）1) （kcal）
5%葡萄糖
250
50
脂溶性维生素 谷氨酰胺 安达美 格里福斯
热氮比=150-200:1？（520400:1） 100
15%氯化钾
中心静1脉0%，葡渗萄透糖压＜17%50？0(糖浓度200
=15%5)0%葡萄糖 20 氯化钾浓度
406例全肠外营养处方分析
406例全肠外营养处方分析王健;程芳;赵然;任夏洋【摘要】目的:对我院腹部外科全肠外营养(TPN)处方进行调查分析,为临床合理用药提供参考.方法:采用回顾性分析方法,随机抽取2015年6月—2016年5月腹部外科肠外营养处方406例,对处方合理性进行分析.结果:所抽取TPN处方设计基本合理,但仍存在热量供应不足或过度,热氮比、糖脂比欠妥,丙氨酰谷氨酰胺占比过大,维生素添加不足等问题.结论:应根据患者自身特点制定个性化的给药方案,同时强化药师审方意识,及时与临床沟通,提高用药合理性.【期刊名称】《药品评价》【年(卷),期】2017(014)004【总页数】5页(P34-38)【关键词】全肠外营养;处方分析;合理用药【作者】王健;程芳;赵然;任夏洋【作者单位】北京大学国际医院药剂科,北京 102206;北京大学国际医院药剂科,北京 102206;北京大学国际医院药剂科,北京 102206;中国医学科学院肿瘤医院药剂科,北京 100021【正文语种】中文【中图分类】R459.3全肠外营养液(Total Parenteral Nutrition, TPN)是为存在营养风险，无法通过肠内营养(Enteral Nutrition，EN)给予营养支持的患者，将葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素、微量元素等营养物质，按一定比例混合配制于营养袋中的一种静脉输液。
正确的肠外营养支持有利于维持人体生理机能，改善患者预后；而营养支持不当也会带来诸多问题。
为了解TPN处方合理性，现随机抽取腹部外科肠外营养处方进行汇总分析，以促进肠外营养的合理应用。
1.1 资料来源从静脉配置系统中随机抽取2015年 6月—2016年5月腹部外科三个病区的肠外营养处方，并在病历系统中查阅患者的基本信息。
1.2 方法处方合理性判断标准参照《临床诊疗指南肠外肠内营养学分册(2008版)》、《临床肠外与肠内营养学(第2版)》、药品说明书和相关的文献及专家共识: ①总热量标准[1]：25～30 Kcal/Kg·d; ②糖脂比：(1～2):1; ③热氮比: (100～200):1; ④丙氨酰谷氨酰胺比例：其供给的氨基酸量不应超过全部氨基酸供给量的20%; ⑤胰岛素使用与否; ⑥电解质浓度: 一价阳离子浓度＜150mmol·L-1, 二价阳离子Ca2+＜1.7mmol·L-1, Mg2+＜3.4mmol·L-1; ⑦是否添加水溶性、脂溶性维生素; ⑧ω-3 鱼油脂肪乳比例: 其所提供鱼油应占每日脂肪输入量的10%～20%;⑨重复用药。
我院全肠道外营养处方审查系统软件的开发与应用
时 ， 易 与 溶 液 中 的 ｃ 形 成 草酸 钙 沉 淀 ； 维 极 ａ ②
生素 Ｋ ｌ禁 止使 维 生 素 ｃ存 在 配伍 禁 忌 。 针对 以上需 求 ， 在着手 开 发新 系统软 件前 ， 我们
首先 考虑 Ｔ Ｎ处 方 审 查 的 业 务 流 程 。原 先 的业 务 Ｐ 流程 为病 区护 士 处 理 完 Ｔ Ｎ 医嘱 后 电话 通 知 ＰＶ Ｐ Ｉ
Ｄｅ ｅ ｏ ｖ ｌ ｐｍ ｅ ｎｄ ａ ｌｃ ｔｏ ｆ Ｓ ｓ ｅ ｎｔ ａ ｐｐ ｉ ａ ｉ ｎ ｏ ｙ ｔ ｍ Ｓ ｆ ｗａ ｅ ｏ ｔ ｌ Ｐａ ｅ ｔ ｒ ｌ Ｎｕｔ ｉｉ ｎ ｏ ｔ ｒ ｆ Ｔｏ ａ ｒ ｎ ｅ ａ ｒｔｏ Ｐｒ ｓ ｒ ｐ ｉ ｎ Ｉ ｐ ｃ ｉ ｎ ｉ ｕ ｏ ｐ ｔ ｌ ｅ ｃ ｉ ｔｏ ｎｓ ｅ ｔｏ ｎ Ｏ ｒ Ｈ ｓ ｉａ
６ ５系 统 前 台数 据 库 开 发 工 具 ， ． 开发 临床 Ｔ Ｎ处 方 审 查 系 统 。 结 果 和 结 论 提 高 了 药 师 对 于 Ｔ Ｎ处 方 的审 方 效 率 。 Ｐ Ｐ ［ 键 词 ］ 全 肠 道 外 营养 ； 方 审 查 关 处 ［ 图分 类 号 ］ Ｒ ５ 中 ９ ［ 献标志码］ Ｂ 文 ［ 章 编 号 ］ １０ ０ １ （０ １ ０ —０５ ０ 文 ０ ６— １ １ ２ １ ） １ ００— ２
栾晓琳 ， 佳杰 ， 祝 曹金 华 ， 玉凤 （ 黄 上海东方肝胆外科医院， 上海 ２０３ ） ０４８
［ 要 ］ 目 的 提 高 全 肠 道 外 营 养 （ Ｐ 处 方 审 查 的有 效 性 和 效 率 。方 法 基 于 原 有 医 院 信 息 系 统 ， 用 Ｐ ｗ ｒｕｌｅ 摘 Ｔ Ｎ） 采 ｏ ｅｂ ｉ ｒ ｄ
是 对 维生 素 的 添 加 做 了 以 下 规 定 ： 维 生 素 ｃ的 ① 使 用 量必 须 ≤１ ， 因为 文献 报 道 ， 生 素 ｃ易 氧 化 ｇ 维 成 草 酸 ， Ｔ Ｎ处 方 中 维 生 素 ｃ添 加 量 超 过 １ ｇ 当 Ｐ
肠外营养审方
将葡萄糖、氨基酸和脂肪乳混合在一起，加入其他各种营养素后放置于一个袋子中输注，称为“全合一”系统（All-in-One，AIO），ASPEN 称之为全营养混合液（total nutrient admixture，TNA）。
1.肠外营养混合液的组成葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、多种微量元素和维生素等。
为了维持血浆中有效药物浓度，降低输液总量，减少污染和器材费用，某些药理营养素（如ω-3脂肪酸、谷氨酰胺等）或药物（如胰岛素）也可加入混合液中。
所有这些添加物和添加顺序以及添加方式可能影响TNA的稳定性和相容性。
2.肠外营养混合液的稳定性和相容性2.1影响脂肪乳稳定性的因素及应对措施脂肪乳的稳定性受溶液pH值、氨基酸浓度、葡萄糖浓度、电解质浓度、脂肪乳脂肪酸种类及影响脂肪乳脂质过氧化的其他因素影响。
一般要求TNA中氨基酸浓度≧ 2.5%；葡萄糖含量需在3.3%~23%浓度范围内；一价阳离子浓度 < 150mmol/L，其中Na+< 100mmol/L，K+< 50mmol/L 二价阳离子浓度 < 5-8mmol/L，2.2配伍不当产生沉淀不相容的各种盐类混合，会产生不溶性晶体小微粒，如果直径超过5～7μm，肺栓塞风险增加。
磷酸钙沉淀和草酸钙沉淀是TNA中最常见的不溶性微粒。
磷和钙是人体每日必须摄入的元素，但两者却不能无限相容，磷酸氢钙（CaHPO4）是最危险的结晶性沉淀，这种沉淀可能引发间质性肺炎、肺栓塞、肺衰竭等危及生命的严重不良事件。
从制剂角度，氯化钙比葡萄糖酸钙较易产生沉淀，有机磷制剂（如甘油磷酸）比无机磷制剂不易产生沉淀。
草酸钙沉淀是极不稳定的维生素C降解成草酸后与钙离子结合而成的不溶性微粒。
因此在需要给予治疗剂量的维生素C时，建议单独输注。
2.3维生素的降解空气中的氧气、包装材料的空气透过率、光照等多种因素都会加速维生素的降解，尤其是一些极不稳定或极易被氧化的维生素，如维生素A、C、E等。
我院2014年第三季度全肠外营养液处方评价与分析
我院2014年第三季度全肠外营养液处方评价与分析目的：统计分析我院全肠外营养液（TPN）的使用情况及处方医嘱，为临床合理使用TPN提供参考，保证用药安全，提高营养支持水平。
方法：对我院第3季度TPN处方进行统计分析。
结果：我院处方设计基本合理，但仍存在糖脂能量比、非蛋白热氮比及处方配伍等方面不足。
结论：临床医师应根据患者具体营养情况制定个体化营养方案，同时药师应强化审方意识，并加强与临床医师沟通，进一步提高合理应用TPN的水平。
标签：全肠外营养液；合理用药；处方分析全肠外营养液（Total parenteral nutrition，TPN）是一种经静脉输注供应手术前后及危重患者所需要的全部营养物质的液体。
通常是将葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素、微量元素等多种营养物质，按一定比例混合配制于营养袋中的一种静脉输液。
它不仅能够维持体重和保证代谢的完整性，还能恢复患者血液和免疫功能的完整性，因而临床使用越来越广泛[1]。
我院从2000年开展TPN集中配制以来，在临床上取得了显著疗效。
但TPN处方组成如存在缺陷会降低疗效，并可能增加不良反应。
为了解我院TPN处方合理性，现将我院2014年第3季度配制的TPN使用情况进行统计、分析、总结。
1 资料与方法1.1 资料来源查阅我院2014年7月～2014年9月的TPN处方，统计、分析使用人数、使用情况、处方合理性。
2 结果2.1 TPN的基本应用情况所调查的患者中，男性179例（68.58%），女性82例（31.42%）。
TPN在我院应用科别主要在外科及重症医学科病区，目前尚未发现不良反应者。
具体情况见下表1。
表1 TPN临床科室使用分布情况3 讨论3.1 TPN 的适应证本次调查中，TPN的应用疗程以超过5天以上的为主，占74.71%。
TPN治疗通常需持续5～10天以上才能对应激和危重患者提供营养底物，以保证主要脏器的结构和功能。
如果应用时间过短，很难保证有足够的底物，就没有临床治疗意义。
利用信息技术提高全胃肠外营养液(TPN)在临床治疗中的合理性
信息技术在全胃肠外营养临床使用管理中的应用华旭东马珂* 方红梅(浙江大学医学院附属邵逸夫医院,杭州310016)摘要：目的：分析全胃肠外营养液(Total Parenteral Nutriention,TPN)临床支持中存在的不合理用药，探讨信息技术在TPN处方管理中的应用。
方法：随机抽取了2004年10月到2008年10月住院病人使用的500条TPN医嘱审核记录，进行整理分析。
针对无适应证用药、电解质大量使用影响TPN稳定性、处方组成不合理、配伍不当等几大类主要问题，开发基于医院信息系统(HIS)的TPN处方管理子系统。
结果：该系统在临床工作中的实际应用，实现了TPN医嘱的组方合理性监测及医嘱全生命周期的条码化管理，促进了TPN处方管理的科学化、准确化和效率化。
结论：利用信息技术来确保TPN处方合理性及给药流程安全性的管理模式是行之有效的。
关键词：胃肠外营养；信息技术；合理用药全胃肠外营养液主要由葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、维生素、电解质和微量元素等制剂混合配制而成。
由于其能够提供良好的营养，有助于患者渡过危险期，促进患者康复，临床上主要用于不能通过胃肠道摄取营养物质的危重患者。
已成为医疗工作中不可缺少的治疗方法之一[1]。
由于它的处方特殊，多种药物混合时可能会产生相互作用。
因此，药物在配制时，必须严格审核处方的合理性，注意药物配伍禁忌、溶解度和各营养物质之间的相容性等，制定合理的配制程序，保证质量。
我科自1997年成立TPN配制中心以来，配制了近80000袋TPN用于临床，取得了较好的临床疗效。
本文根据实际经验介绍我院如何利用信息技术来确保TPN处方的合理性及给药流程的安全性。
1 TPN处方管理子系统的设计思想我院药师对行TPN支持患者的医嘱进行全面审核，及时发现和纠正不合理用药，保证临床用药安全、有效。
对处方审核记录进行整理分析，总结出全胃肠外营养支持中的不合理用药主要有以下几方面：无适应症用药、电解质大量使用影响TPN的稳定性、处方组成不合理、配伍不当以及其他问题。
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指标值 0.51 127.92 0.080
1303.75 13.89 4.75 28.52 22.36 0.00 0.00 50.88 0.00
指标范围 ＜0.6
100～200:1 >0.1 ＜900
3.3～23 ≥2.5
＜50
＜150 ＜10
用量 500
0
85.5 0
组分
20%中长链脂肪乳（ml） 多种油脂肪乳（ml） 结构脂肪乳（ml） 鱼油脂肪乳（ml）
10%氯化钠注射液（g）
15%氯化钾注射液（g）
10%葡萄糖酸钙注射液（g）
0 硫酸镁注射液（g）
20 250 100 1800.00 75.00 13.89
0 注射用水溶性维生素(支) 脂溶性维生素（Ⅱ）（支）
14mmol
10mmol
130g
100g
68g
40g
45g
750mOsm/L 1400kcal 1200kcal 1920ml
34g
1060mOsm/L 900kcal 800kcal 1026ml
1
总氨基酸量（g）
34
非氮热卡（kcal）
800
总能量（kcal）
900
工业化）
组分
50%葡萄糖注射液（ml） 10%葡萄糖注射液（ml） 5%葡萄糖注射液（ml） 鱼油脂肪乳（ml）
TPN审方软件（全合一）
组分
50%葡萄糖注射液（ml） 10%葡萄糖注射液（ml） 5%葡萄糖注射液（ml） 8.5%复方氨基酸18AA-11（g）
11.4%复方氨基酸18AA-11（g）
复方氨基酸3AA注射液（ml）
复方氨基酸9AA注射液（ml）
丙氨酰谷酰胺注射液(g)
甘油磷酸钠注射液(g) 多种微量元素（ml） 胰岛素注射液（U）
用量
指标值 0.51
147.06 0.000 1060.00 9.75
3.31 31.19 23.39 1.95 3.90 54.58 5.85
指标范围 ＜0.6
100～200:1 >0.1 ＜900
3.3～23 ≥2.3
＜50
＜150 ＜10
总糖量（g） 总脂肪量（g） 总液体量（ml） 患者体重（kg） 最少输注时间（h）
审方指标 糖脂比(脂肪乳供能占比) 热氮比 糖胰岛素比 渗透压（mOsm/L） 葡萄糖浓度（%） 氨基酸浓度（%） 钠离子浓度（mmol/L） 钾离子浓度（mmol/L） 钙离子浓度（mmol/L） 镁离子浓度（mmol/L） 一价离子浓度（mmol/L） 二价离子浓度（mmol/L）
11mmol
97g
51g
34g
750mOsm/L 1000kcal 900kcal 1440ml
100 40 1026.00 70.00 5.95
TPN审方软件（工业化）
含量（卡文1920） 含量（卡全1026）
43mmol 32mmol 5.3mmol 2.7mmol
32mmol 24mmol 4mmol 2mmol
用量 500
0
3 3 0
1 1
85.5 1750 20肪
氨基酸
渗透压 总能量 非蛋白热卡 液体量
用量（袋）
总糖量（g） 总脂肪量（g） 总液体量（ml） 患者体重（kg） 最少输注时间（h）
含量（卡文 1440） 32mmol 24mmol 4mmol 2mmol
丙氨酰谷酰胺注射液(g)
10%氯化钠注射液（g）
15%氯化钾注射液（g）
10%葡萄糖酸钙注射液 （g） 硫酸镁注射液（g） 甘油磷酸钠注射液(g) 多种微量元素（ml） 注射用水溶性维生素(支) 脂溶性维生素（Ⅱ） 胰岛素注射液（U）
审方指标 糖脂比(脂肪乳供能占比) 热氮比 糖胰岛素比 渗透压（mOsm/L） 葡萄糖浓度（%） 氨基酸浓度（%） 钠离子浓度（mmol/L） 钾离子浓度（mmol/L） 钙离子浓度（mmol/L） 镁离子浓度（mmol/L） 一价离子浓度（mmol/L） 二价离子浓度（mmol/L）