肠外营养的计算与审方
肠外营养的计算与审方
栓塞、急性心肌梗塞和中风、酮症酸中毒昏迷和糖尿病性前期昏迷。 6. 输液过程中出现甘油三酯蓄积时，以下也将禁忌： 7. 脂类代谢障碍、肝功能不全、肾功能不全、网状内皮系统障碍、急性出血坏死性胰腺炎。 8. 胃肠外营养的一般禁忌：各种原因引起的酸中毒、未治疗的水电解质代谢紊乱（低渗性脱水、
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新生儿，特别是未成熟儿，长期使用本品必须监测血小板数目、肝功能试验和血清甘油三酯浓 度。
12
中/长链脂肪乳注射液(C6～24)
1. 如果有显著的反应性血糖升高，也应停止输注。 2. 如果有严重的超剂量，并且没有同时给予碳水化合物，可能会发生代谢性酸中毒。 3. 应定期检查血清甘油三酯、血糖、酸碱平衡、血电解质、液体出入量及血常规，脂肪乳输注过
肠外营养
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应选择哪些病人？
有明显中重度营养不良 处于应激状态的病人（感染、创伤、手术） 预防营养不良的发生，应在应激事件发生后的第4-5
天之内开始实施营养支持 7天内口服饮食达不到预期足量 最少的“足够量”定为预计热卡和蛋白量的75%
体积
能量
糖脂比=1-1.5:1? (1.1（5m：l）1) （kcal）
5%葡萄糖
250
50
脂溶性维生素 谷氨酰胺 安达美 格里福斯
热氮比=150-200:1？（520400:1） 100
15%氯化钾
中心静1脉0%，葡渗萄透糖压＜17%50？0(糖浓度200
=15%5)0%葡萄糖 20 氯化钾浓度
静脉药物调配中心832张全肠外营养处方的综合评价
静脉药物调配中心832张全肠外营养处方的综合评价韩吉;梁宇;姜明燕【摘要】目的：对全肠外营养( TPN)处方的合理性进行综合性评价，为临床合理用药提供参考。
方法随机抽查2013年4—12月中国医科大学附属第一医院住院药房静脉药物调配中心审核的TPN处方，总计832张，对患者进行营养风险评估，考察肠外营养支持的适应证、组方营养素配比合理性、配伍合理性、给药途径合理性、经济适用性等问题，并对数据进行汇总分析。
结果大部分应用TPN的患者具备肠外营养支持指征，处方设计合理，但仍存在营养不足或过度，热氮比、糖脂比欠妥，给药途径不适宜等问题。
结论开展TPN处方综合点评能够及时发现临床用药问题，对提高营养支持治疗水平有较大助益。
【期刊名称】《医药导报》【年(卷),期】2015(000)005【总页数】4页(P681-684)【关键词】营养,全肠外;静脉药物调配中心;合理用药【作者】韩吉;梁宇;姜明燕【作者单位】中国医科大学附属第一医院药学部第一临床药学教研室，沈阳110001;中国医科大学附属第一医院药学部第一临床药学教研室，沈阳 110001;中国医科大学附属第一医院药学部第一临床药学教研室，沈阳 110001【正文语种】中文【中图分类】R977;R969.3全肠外营养(total parenteral nutrition，TPN)是指所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式，用于无法经胃肠道摄取或摄取的营养物质不能满足自身代谢需要的患者[1]。
恰当的肠外营养支持有利于维持人体生理机能，改善患者预后；而营养支持不当亦能引发诸多问题，如营养素不均衡、营养剂稳定性差、配伍禁忌、胰岛素用量不适宜等。
处方审核及点评可获得的信息量较小，对患者体质量、疾病情况、营养状态、给药途径等方面无从了解。
因此笔者拟通过病例点评及面对面营养风险评估综合评价肠外营养支持方案的合理性。
1.1 资料根据2012年我院住院药房静脉药物调配中心TPN处方科室分布情况，对处方量及不合理处方比例居于前7名的科室TPN使用情况进行全面的评价，包括肿瘤外科、胰腺外科、胃肠外科、重症监护科、肝胆外科、血管外科和肛肠外科。
我院静脉配置中心肠外营养液不合理处方分析
我院静脉配置中心肠外营养液不合理处方分析摘要：目的探究我院静脉配置中心肠外营养液不合理处方。
方法临床药师与审方药师审查静脉药品配置中心医嘱，依据临床药理学专业知识与文献剖析不合理状况。
结果不合理处方分为使用天数不合力、氨基酸补给量不足、给药不科学、胰岛素采用不合理、配伍禁忌等方法。
结论每天审核肠外营养液处方能够降低不合理医嘱，药师在静脉药品配置平台上体现专业能力，在推动我院合理用药工作中体现价值。
关键词：静脉配置中心肠外营养液不合理处方前言：静脉滴注是临床常见的给药方式，按照不完全统计，我国住院病人静脉输注给药方式的运用比例高达70%以上，然而，肠外营养液是大手术后不可以进食、癌症晚期营养摄入不够，各种进食困难、营养摄入不够等病患营养供能的主要方法[1]。
我院至2016年6月静脉给药调配中心（PIVAS）投入运行以来，大部分每天都会有病区提供肠外营养液的配制，为确保用药安全，通过临床药师对医嘱处方进行审核，发现不合理用药问题，及时向科室医生反馈并建议改正。
现将发现的各种问题进行剖析，将采用的防范方法进行讨论。
1资料与方法针对院内2020年1月-2021年1月配置的肠外营养液数量11680袋（平均一天32袋）。
临床药师通过电脑受到病患医嘱后，通过美康审方软件、药物说明书、肠外营养液配置手册等相应文件开展处方合理性剖析。
运用临床药师专业药效学、药动学与药剂学等多个方面的专业知识开展审核，重点思考药品相互作用、能量与电解质使用量、浓度、给药合理性、配伍禁忌等状况，及时找出问题与临床交流，提升病患用药安全性。
2结果肠外营养液不合理处方统计，见表1。
分类张数不合理处方比例用药时间不合理47.1氨基酸补给量不足2137.5处方给药不合理1119.6胰岛素使用不合理1628.6用药配伍不合理47.1 3处方不合理原因剖析1.用药时间不合理肠外营养治疗一般，需要持续7至10天以上才可以发挥治疗作用，假如少于五天时，就不需要采用，假如时间太长，可能会对肝脏出现不同程度的损害，严重者可能导致肝脏纤维化与肝硬化，曾有相关报道。
肠外营养的计算与审方
PH:2.2 渗透压1900mosm/kg.H20 故未稀释不能输注。
PH值7.4 渗透压2760mosm/kg·H2O ，
故未稀释不能输注。
最终三升袋含糖决定渗透压： 外周静脉，＜2周，葡萄糖浓度<10% 中心静脉，＞2周，葡萄糖浓度＜17% 10ml能满足成人每天对铬、铜、铁、 锰、钼、硒、锌、氟和碘的基本和中
严重凝血障碍、休克和虚脱、妊娠、急性血栓栓塞、伴有酸中毒和缺 氧的严重脓毒血症、脂肪栓塞、急性心肌梗塞和中风、酮症酸中毒昏 迷和糖尿病性前期昏迷。
输液过程中出现甘油三酯蓄积时，以下也将禁忌：
脂类代谢障碍、肝功能不全、肾功能不全、网状内皮系统障碍、急性出血 坏死性胰腺炎。
胃肠外营养的一般禁忌：各种原因引起的酸中毒、未治疗的水电解质代谢 紊乱（低渗性脱水、低血钾、水潴留）、代谢不稳定、肝内胆汁淤积。
PH5.6
能量（kcal） 50 100 200 500 40
渗透压（mosm/L） 250 250 500 2500 2500
精选课件
1000
Com7p50any name
常用药品参数
药品 葡萄糖 安达美
格利福斯
水溶性维生素 （水乐维他）
主要成分
理化性质
用法
碘化钾、 氟化钠、 氯化铬、 氯 化锰、 氯化铁、 氯化铜、 氯化 锌
维生素K1、大豆油、卵磷脂
香豆素类抗凝血药发生相互作
可加入脂肪乳中。
用，不宜合用。
15%氯化钾
10ml含1.5gKCl，可加入500ml液体
门冬氨酸钾镁
10ml换约0.2gKCl
维生素C
406例全肠外营养处方分析
406例全肠外营养处方分析王健;程芳;赵然;任夏洋【摘要】目的:对我院腹部外科全肠外营养(TPN)处方进行调查分析,为临床合理用药提供参考.方法:采用回顾性分析方法,随机抽取2015年6月—2016年5月腹部外科肠外营养处方406例,对处方合理性进行分析.结果:所抽取TPN处方设计基本合理,但仍存在热量供应不足或过度,热氮比、糖脂比欠妥,丙氨酰谷氨酰胺占比过大,维生素添加不足等问题.结论:应根据患者自身特点制定个性化的给药方案,同时强化药师审方意识,及时与临床沟通,提高用药合理性.【期刊名称】《药品评价》【年(卷),期】2017(014)004【总页数】5页(P34-38)【关键词】全肠外营养;处方分析;合理用药【作者】王健;程芳;赵然;任夏洋【作者单位】北京大学国际医院药剂科,北京 102206;北京大学国际医院药剂科,北京 102206;北京大学国际医院药剂科,北京 102206;中国医学科学院肿瘤医院药剂科,北京 100021【正文语种】中文【中图分类】R459.3全肠外营养液(Total Parenteral Nutrition, TPN)是为存在营养风险，无法通过肠内营养(Enteral Nutrition，EN)给予营养支持的患者，将葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素、微量元素等营养物质，按一定比例混合配制于营养袋中的一种静脉输液。
正确的肠外营养支持有利于维持人体生理机能，改善患者预后；而营养支持不当也会带来诸多问题。
为了解TPN处方合理性，现随机抽取腹部外科肠外营养处方进行汇总分析，以促进肠外营养的合理应用。
1.1 资料来源从静脉配置系统中随机抽取2015年 6月—2016年5月腹部外科三个病区的肠外营养处方，并在病历系统中查阅患者的基本信息。
1.2 方法处方合理性判断标准参照《临床诊疗指南肠外肠内营养学分册(2008版)》、《临床肠外与肠内营养学(第2版)》、药品说明书和相关的文献及专家共识: ①总热量标准[1]：25～30 Kcal/Kg·d; ②糖脂比：(1～2):1; ③热氮比: (100～200):1; ④丙氨酰谷氨酰胺比例：其供给的氨基酸量不应超过全部氨基酸供给量的20%; ⑤胰岛素使用与否; ⑥电解质浓度: 一价阳离子浓度＜150mmol·L-1, 二价阳离子Ca2+＜1.7mmol·L-1, Mg2+＜3.4mmol·L-1; ⑦是否添加水溶性、脂溶性维生素; ⑧ω-3 鱼油脂肪乳比例: 其所提供鱼油应占每日脂肪输入量的10%～20%;⑨重复用药。
肠外营养的计算与审方
21
Company name
营养支持处方的基本考虑
“四”个需要量：液体量、热卡量、蛋白质量、 微量元素量 “三个”比例：糖/脂比、热卡/氮比、糖/胰岛素 “二个”选择：脂肪酸、氨基酸 “一个”原则：个体化
22
Company name
肠外营养的组成
糖(11%)注射液(卡文）
24
1440
PH 约7.6
8 8
能量（kcal） 渗透压（mosm/L）
488
273
490
350
112
340
5.6
87.5
810
糖（g） 12.5 25 50 125 10
能量（kcal） 50 100 200 500 40
渗透压（mosm/L） 250 250 500 2500 2500
营养支持的体重问题
• 营养支持的体重有理想体重、实际体重及 调整体重三种。
• 消瘦（理想体重＞实际体重）时，营养支 持的调整体重=实际体重
• 肥胖（理想体重＜实际体重）时，营养支 持的调整体重=理想体重
20
Company name
• （过度肥胖，尤其是患者的实际体重＞ 1.3倍理想体重）
• Buchman AL提出了一个非常实用的通 用公式：
脂肪酸
甘油三酯
胞浆
线粒体
ß 氧化 ATP
——进行性的高甘油三酯血症和血浆 脂肪酸升高，导致吞噬作用的减弱和感染危险增加
Company name
需要多少热量？
14
Company name
热卡的问题
方式 EN热卡 PN热卡
15
肠外营养液在静配中心集中配制的全流程风险管理严安
肠外营养液在静配中心集中配制的全流程风险管理严安发布时间：2023-07-06T05:11:08.628Z 来源：《医师在线》2023年7期作者：严安[导读] 目的：研讨肠外营养液在静配中心集中配制的全流程风险管理，为临床的合理应用提供可靠保障。
方法：选择我院静配中心的10名药师入组进行研究，其中男性3名，女性7名，2022年1月本院静配中心对风险管理开始全过程地实施，并从2022年6月至2022年12月，也就是施行风险管理之前，到2023年1-5月，施行风险管理以后，分别选择800袋、900袋肠外营养液。
对静配中心的药物配制进行全流程风险管理，分析风险管理实施前后肠外营养液配制不合格率情况。
镇江市第一人民医院静配中心 212000摘要:目的：研讨肠外营养液在静配中心集中配制的全流程风险管理，为临床的合理应用提供可靠保障。
方法：选择我院静配中心的10名药师入组进行研究，其中男性3名，女性7名，2022年1月本院静配中心对风险管理开始全过程地实施，并从2022年6月至2022年12月，也就是施行风险管理之前，到2023年1-5月，施行风险管理以后，分别选择800袋、900袋肠外营养液。
对静配中心的药物配制进行全流程风险管理，分析风险管理实施前后肠外营养液配制不合格率情况。
结果：实行全流程风险管理之前肠外营养液800袋，不合格的有55袋，不合格概率是6.88%，实行管理以后肠外营养液900袋，不合格的有9袋，不合格概率是1.00%。
两次的不合格率对比，差异具有统计学意义，（P<0.05）。
结论：加强肠外营养液在静配中心集中配制的全流程风险管理，可以很好地减少肠外营养配制不合格的情况出现，为医生开具处方提供可靠参考。
关键词：肠外营养液；静配中心；全流程风险管理；配制合格率；安全用药1资料与方法1.1一般资料选择我院静配中心的10名药师入组进行研究，其中男性3名，女性7名，年龄范围在23-42岁之间，年龄均值是（31.25±6.13）岁。
肠外营养液的注意事项及案例分析
了解肠外营养液
临床进行营养支持选择的大致思路：
胃肠功能 ?
↙↘
无
有
↙
↘
PN
EN
↓
↓
胃肠功能? 热量合适 ?
↙↘
↙↘
有无 可否
↙
↘↙
↘
试 EN
继续
PN补充
↓
耐受?
↙↘
可否
↓↓
EN PN
今天讲的主要内容——肠外营养液！
ADD RELATED TITLE WORDS
肠外营养液的成份及注意事项
02
肠外营养液的能量、液体量及主要组成成分
何为非蛋白热量：是指肠外营养支持中葡萄 糖和脂肪乳制剂所产生的热卡。
在非蛋白热量供给中：
葡萄糖：脂肪乳建议在：1-3：1之间
葡萄糖影响营养液体系的稳定性： 葡 萄糖注射液的 pH 值也是影响体系稳定 的最主要因素之一。 如果需增加糖量, 而不影响最终 pH,可采取高浓度葡萄糖 代替低浓度葡萄糖,以减少葡萄糖的溶 媒量
各种溶液渗透压数值：
50% GS为2500 mmol/L
0.9%NaCl 为308 mmol/L
10%NaCl 3400mmol/L
10%中型脂肪是150 mmol/L
20%中型脂肪是300 mmol/L 5% 氨基酸500 mmol/L
10%氯化钾为2666 mmol/L
25%硫酸镁约为4166 mmol/L
50%葡萄糖注射液
250 ml
1.根据Harris-Benedict Equation公式，计算病人BEE，再乘以修正系数（卧床为 1.2；肿瘤为1.45；）: BEE*1.2*1.45=1093.5kcal
5%葡萄糖氯化钠注射液
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最终三升袋含糖决定渗透压： 外周静脉，＜2周，葡萄糖浓度<10% 中心静脉，＞2周，葡萄糖浓度＜17% 10ml能满足成人每天对铬、铜、铁、 锰、钼、硒、锌、氟和碘的基本和中
等需要。
成人肠外营养的磷补充剂
水溶性维生素 （水乐维他）
硝酸硫胺、核黄素磷酸钠、烟酰 胺、盐酸吡多辛、泛酸钠、维生 素C钠、生物素、叶酸、维生素 B12
脂肪乳氨基酸(17)葡萄 糖(11%)注射液(卡文）
1440
糖（g） 12.5 25 50 125 10
能量（kcal） 50 100 200 500 40
渗透压（mosm/L） 250 250 500 2500 2500
PH5.6
1000
10
750
常用药品参数
药品
主要成分
理化性质
用法
葡萄糖 安达美 格利福斯
碘化钾、 氟化钠、 氯化铬、 氯 化锰、 氯化铁、 氯化铜、 氯化 锌
每支(10ml)含无水甘油磷酸钠 2.16g(相当于磷10mmol，钠 20mmol)。
PH:2.2 渗透压1900mosm/kg.H20 故未稀释不能输注。
PH值7.4 渗透压2760mosm/kg·H2O ， 故未稀释不能输注。
量的25－50％ • 3分:重度
• 1个月内体重丢失5%（3个 月内体重下降15％）
• BMI <18.5 • 前一周食物摄入为正常需要
量的0－25％
年龄
• 0分:<70岁 • 1分:70岁以上
4
5
肠外营养输注途径
• 经周围静脉缓慢均匀输注能够耐受常规能量与蛋白密 度的肠胃营养配方全合一溶液，但不建议连续输注时 间超过10--14天。
• 如果经周围静脉输入出现3次以上静脉炎，考虑系药物 所致，应采用CVC或PICC置管。
• 肠外营养支持时间预计＞10-14天，建议采用CVC或 PICC置管。.....
6
2008版 临床诊疗指南-肠内肠外 营养学分册
需要多少热量？
时机
• 对于危重症患者，营养支持只有在生命体征稳定（血流 动力学、呼吸功能稳定---包括药物、呼吸机等治疗措施
患者可能带来更
临床结局（比如并发
好的临床结局
症）的风险
营养风险（营养
风险筛查评分≥3 分）
营NR养S 不评分良≥风3险分筛查 NRS
疾病严重程度
• 1分:慢性疾病患者因出现并发 症而住院治疗病人虚弱但不需 卧床 • 蛋白质需求略增加，口服可 弥补
• 2分:需要卧床 • 蛋白质需求增加，大多数可 经营养支持恢复
15%氯化钾
10ml含1.5gKCl，可加入500ml液体
门冬氨酸钾镁
10ml换约0.2gKCl
维生素C 葡萄糖酸钙
胰岛素
强还原性
成人每次2～4g 低钙血症，一次1g。
1支/1300ml液体11
注意补充损失量
脂肪乳注射液(C14～24)
• 可引起体温升高，偶见发冷畏寒以及恶心、呕吐。脂肪超载综合 征表现为：高脂血症、发热、脂肪浸润、脏器功能紊乱等。
• 3分:在加强病房靠机械通气支 持 • 蛋白质需求增加，营养支持 不能弥补可使蛋白质分解和 氮丢失明显减少
营养状态低减程度
• 0分:正常营养状态 • 1分:轻度
• 3个月内体重丢失5% • 食物摄入为正常需要量的50
－75％ • 2分:中度
• 2个月内体重丢失5% • BMI［20.5-18.5］ • 前一周食物摄入为正常需要
• 本品慎用于脂肪代谢功能减退的患者，如肝、肾功能不全，糖尿 病酮中毒、胰腺炎、甲状腺机能低下(伴有高脂血症)以及败血症 患者慎用。这些患者输注本品时，应密切观察血清甘油三酯浓度 ，连续使用一周以上的患者，应检查患者的脂肪廓清能力（离心 ，如果血浆呈乳状、或查血清甘油三酯）。
• 采血时，如本品还没有从血流中完全清除，则将干扰其它实验室 检测项目(如胆红素、乳酸脱氢酶、氧饱和度、血红蛋白等)。绝 大多数病人在本品输注后5～6小时，即可被完全清除。
糖 5075%
脂肪 2550%
（供能1g=9kcal）
氨基酸（合成蛋白质，不提供能量）
NPC:N=150-200/1 0.1-0.25g/kg.d 1g=4kcal 1g=>30g肌肉
其它（ 补充微量元素、维生素 、电解质等）
9
常用药品体参积（m数l）
20%脂肪乳（C6~24）
250应 注意避光。
成人和体重10kg以上儿童，每日一瓶。 可溶解在脂肪乳、无电解质的葡萄糖
中。
脂溶性维生素 （维他利匹特）
维生素A、维生素D2、维生素E、 【禁忌】含维生素K1，可与
维生素K1、大豆油、卵磷脂
香豆素类抗凝血药发生相互
作用，不宜合用。
成人和11以上儿童一日一支（10ml） 可加入脂肪乳中。
肠外营养
应选择哪些病人？
➢ 有明显中重度营养不良
➢ 处于应激状态的病人（感染、创伤、手术）
预防营养不良的发生，应在应激事件发生后的第4-5天 之内开始实施营养支持
➢ 7天内口服饮食达不到预期足量
最少的“足够量”定为预营计养热支持卡对和这类蛋白量的营 因7养 素5风 有%险 关是 的指 出与 现营 不养 良
250
20%结构脂肪乳（C6~24)
250
ω-3鱼油脂肪乳注射液
100
PH 约7.6
8 8 8
能量（kcal） 488 754 490 112
渗透压（mosm/L） 273 310 350 340
8.5%氨基酸（3.5g氮）
250
5.6
87.5
810
5%葡萄糖
10%葡萄糖 50%葡萄糖
体积（ml） 250 500 500 250 20
• 新生儿，特别是未成熟儿，长期使用本品必须监测血小板数目、12
中/长链脂肪乳注射液(C6～ 24)
• 如果有显著的反应性血糖升高，也应停止输注。 • 如果有严重的超剂量，并且没有同时给予碳水化合物，可能会发生代谢
性酸中毒。 • 应定期检查血清甘油三酯、血糖、酸碱平衡、血电解质、液体出入量及
血常规，脂肪乳输注过程中，血清甘油三酯浓度不应超过3mmol/L。 • 【禁忌】
控制下）的情况下才能进行。
• 危重症患者急性应激期营养支持热量目标为20-
20-25
25kcal/kg.d。
kcal/kg.d
• 在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要可适当增加
25-30
至25-30kcal/kg.d。
kcal/kg.d
8
肠外营养的组成
糖
（供能1g=4kcal）
脂肪
1~1.5 1