肠外营养-计算与审方
1479份全肠外营养液使用情况分析
７ ６
北方药学 ２ １ ０ ２年第 ９ 第 ２期 卷
１７ ９份 全肠外 营养 液使用情 况分 析 ４
陈嘉 雁 李 燕 理 （ 西省晋中 山 市第二人民 医院 晋中 ０００） ３８０
摘要 ： 目的 ： 了解我 院全肠外 营养液 （Ｐ ） 用情 况， ， Ｎ 的使 Ｉ ’ 进一步规 范 ， Ｎ在临床的合理使 用， Ｉ ’ Ｐ 保证用 药安全 ， 高营养 支持水平。 提 方 法： 对我 院 ２ ０ ０ ６年 １月￣ ０ １ ｌ ２ １ 年 １月的 １Ｐ １ Ｎ处方进行统计分析 。结果 ：Ｐ Ｔ Ｎ总共使 用 １７ ４ ９份 ， 主要 集 中在普 外科 、 经外 神
Ｕｓ ｆＴｏ ａ ｒ ｎ ｅ ａ ｔ ｉｉ ｎ ｉ ４ ９ Ｃａ ｅ ｅｏ ｔ ｌ Ｐａ ｅ ｔ ｒ ｌ Ｎｕ ｒｔ０ １ ７ ｓ ｓ ｎ
我院静脉配置中心肠外营养液不合理处方分析
我院静脉配置中心肠外营养液不合理处方分析摘要：目的探究我院静脉配置中心肠外营养液不合理处方。
方法临床药师与审方药师审查静脉药品配置中心医嘱，依据临床药理学专业知识与文献剖析不合理状况。
结果不合理处方分为使用天数不合力、氨基酸补给量不足、给药不科学、胰岛素采用不合理、配伍禁忌等方法。
结论每天审核肠外营养液处方能够降低不合理医嘱，药师在静脉药品配置平台上体现专业能力，在推动我院合理用药工作中体现价值。
关键词：静脉配置中心肠外营养液不合理处方前言：静脉滴注是临床常见的给药方式，按照不完全统计，我国住院病人静脉输注给药方式的运用比例高达70%以上，然而，肠外营养液是大手术后不可以进食、癌症晚期营养摄入不够，各种进食困难、营养摄入不够等病患营养供能的主要方法[1]。
我院至2016年6月静脉给药调配中心（PIVAS）投入运行以来，大部分每天都会有病区提供肠外营养液的配制，为确保用药安全，通过临床药师对医嘱处方进行审核，发现不合理用药问题，及时向科室医生反馈并建议改正。
现将发现的各种问题进行剖析，将采用的防范方法进行讨论。
1资料与方法针对院内2020年1月-2021年1月配置的肠外营养液数量11680袋（平均一天32袋）。
临床药师通过电脑受到病患医嘱后，通过美康审方软件、药物说明书、肠外营养液配置手册等相应文件开展处方合理性剖析。
运用临床药师专业药效学、药动学与药剂学等多个方面的专业知识开展审核，重点思考药品相互作用、能量与电解质使用量、浓度、给药合理性、配伍禁忌等状况，及时找出问题与临床交流，提升病患用药安全性。
2结果肠外营养液不合理处方统计，见表1。
分类张数不合理处方比例用药时间不合理47.1氨基酸补给量不足2137.5处方给药不合理1119.6胰岛素使用不合理1628.6用药配伍不合理47.1 3处方不合理原因剖析1.用药时间不合理肠外营养治疗一般，需要持续7至10天以上才可以发挥治疗作用，假如少于五天时，就不需要采用，假如时间太长，可能会对肝脏出现不同程度的损害，严重者可能导致肝脏纤维化与肝硬化，曾有相关报道。
肠外营养的计算与审方
PH:2.2 渗透压1900mosm/kg.H20 故未稀释不能输注。
PH值7.4 渗透压2760mosm/kg·H2O ，
故未稀释不能输注。
最终三升袋含糖决定渗透压： 外周静脉，＜2周，葡萄糖浓度<10% 中心静脉，＞2周，葡萄糖浓度＜17% 10ml能满足成人每天对铬、铜、铁、 锰、钼、硒、锌、氟和碘的基本和中
严重凝血障碍、休克和虚脱、妊娠、急性血栓栓塞、伴有酸中毒和缺 氧的严重脓毒血症、脂肪栓塞、急性心肌梗塞和中风、酮症酸中毒昏 迷和糖尿病性前期昏迷。
输液过程中出现甘油三酯蓄积时，以下也将禁忌：
脂类代谢障碍、肝功能不全、肾功能不全、网状内皮系统障碍、急性出血 坏死性胰腺炎。
胃肠外营养的一般禁忌：各种原因引起的酸中毒、未治疗的水电解质代谢 紊乱（低渗性脱水、低血钾、水潴留）、代谢不稳定、肝内胆汁淤积。
PH5.6
能量（kcal） 50 100 200 500 40
渗透压（mosm/L） 250 250 500 2500 2500
精选课件
1000
Com7p50any name
常用药品参数
药品 葡萄糖 安达美
格利福斯
水溶性维生素 （水乐维他）
主要成分
理化性质
用法
碘化钾、 氟化钠、 氯化铬、 氯 化锰、 氯化铁、 氯化铜、 氯化 锌
维生素K1、大豆油、卵磷脂
香豆素类抗凝血药发生相互作
可加入脂肪乳中。
用，不宜合用。
15%氯化钾
10ml含1.5gKCl，可加入500ml液体
门冬氨酸钾镁
10ml换约0.2gKCl
维生素C
406例全肠外营养处方分析
406例全肠外营养处方分析王健;程芳;赵然;任夏洋【摘要】目的:对我院腹部外科全肠外营养(TPN)处方进行调查分析,为临床合理用药提供参考.方法:采用回顾性分析方法,随机抽取2015年6月—2016年5月腹部外科肠外营养处方406例,对处方合理性进行分析.结果:所抽取TPN处方设计基本合理,但仍存在热量供应不足或过度,热氮比、糖脂比欠妥,丙氨酰谷氨酰胺占比过大,维生素添加不足等问题.结论:应根据患者自身特点制定个性化的给药方案,同时强化药师审方意识,及时与临床沟通,提高用药合理性.【期刊名称】《药品评价》【年(卷),期】2017(014)004【总页数】5页(P34-38)【关键词】全肠外营养;处方分析;合理用药【作者】王健;程芳;赵然;任夏洋【作者单位】北京大学国际医院药剂科,北京 102206;北京大学国际医院药剂科,北京 102206;北京大学国际医院药剂科,北京 102206;中国医学科学院肿瘤医院药剂科,北京 100021【正文语种】中文【中图分类】R459.3全肠外营养液(Total Parenteral Nutrition, TPN)是为存在营养风险，无法通过肠内营养(Enteral Nutrition，EN)给予营养支持的患者，将葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素、微量元素等营养物质，按一定比例混合配制于营养袋中的一种静脉输液。
正确的肠外营养支持有利于维持人体生理机能，改善患者预后；而营养支持不当也会带来诸多问题。
为了解TPN处方合理性，现随机抽取腹部外科肠外营养处方进行汇总分析，以促进肠外营养的合理应用。
1.1 资料来源从静脉配置系统中随机抽取2015年 6月—2016年5月腹部外科三个病区的肠外营养处方，并在病历系统中查阅患者的基本信息。
1.2 方法处方合理性判断标准参照《临床诊疗指南肠外肠内营养学分册(2008版)》、《临床肠外与肠内营养学(第2版)》、药品说明书和相关的文献及专家共识: ①总热量标准[1]：25～30 Kcal/Kg·d; ②糖脂比：(1～2):1; ③热氮比: (100～200):1; ④丙氨酰谷氨酰胺比例：其供给的氨基酸量不应超过全部氨基酸供给量的20%; ⑤胰岛素使用与否; ⑥电解质浓度: 一价阳离子浓度＜150mmol·L-1, 二价阳离子Ca2+＜1.7mmol·L-1, Mg2+＜3.4mmol·L-1; ⑦是否添加水溶性、脂溶性维生素; ⑧ω-3 鱼油脂肪乳比例: 其所提供鱼油应占每日脂肪输入量的10%～20%;⑨重复用药。
肠外营养的计算与审方
21
Company name
营养支持处方的基本考虑
“四”个需要量：液体量、热卡量、蛋白质量、 微量元素量 “三个”比例：糖/脂比、热卡/氮比、糖/胰岛素 “二个”选择：脂肪酸、氨基酸 “一个”原则：个体化
22
Company name
肠外营养的组成
糖(11%)注射液(卡文）
24
1440
PH 约7.6
8 8
能量（kcal） 渗透压（mosm/L）
488
273
490
350
112
340
5.6
87.5
810
糖（g） 12.5 25 50 125 10
能量（kcal） 50 100 200 500 40
渗透压（mosm/L） 250 250 500 2500 2500
营养支持的体重问题
• 营养支持的体重有理想体重、实际体重及 调整体重三种。
• 消瘦（理想体重＞实际体重）时，营养支 持的调整体重=实际体重
• 肥胖（理想体重＜实际体重）时，营养支 持的调整体重=理想体重
20
Company name
• （过度肥胖，尤其是患者的实际体重＞ 1.3倍理想体重）
• Buchman AL提出了一个非常实用的通 用公式：
脂肪酸
甘油三酯
胞浆
线粒体
ß 氧化 ATP
——进行性的高甘油三酯血症和血浆 脂肪酸升高，导致吞噬作用的减弱和感染危险增加
Company name
需要多少热量？
14
Company name
热卡的问题
方式 EN热卡 PN热卡
15
全胃肠外营养液的临床使用及处方分析_梁晓美
of glutamine and antioxidants in critically ill patients [J]. N Eng J Med, 2013, 368(16):1489-1497.[6] McClave S A, Martindale R G, Vanek V W, et al.Guidelines for theprovision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically Ⅲ patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN).[J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2009, 33(3):277-316.[7] Furst P, Kuhn K S. Amino-acid substrates in new bottles: implicationsfor clinical nutrition in the 21st century [J]. Nutrition, 2000, 16(7/8): 603-606.[8] 中华医学会.临床诊疗指南-肠外肠内营养学分册[M].北京:人民卫生出版社，2009.【参考文献】[1] 蒋朱明，于康，蔡威.临床肠外与肠内营养[M].第2版.北京:科学技术文献出版社，2010:150.[2] Zheng Y M, Li F, Zhang M M, et al. Glutamine dipeptide forparenteral nutrition in abdominal surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials [J].World J Gastroenterol, 2006, 12(46): 7537-7541.[3] Alison Avenell. Glutamine in critical care ：Current evidence fromsystematic reviews [J].Proc Nutr Soc, 2006, 65(3): 236-241.[4] 中华医学会重症医学分会.危重病人营养支持指导意见[J]中国实用外科杂志, 2006, 26(10):721-732.[5] Heyland D, Muscedere J, Wischmeyer P E, et al. A randomized trial全胃肠外营养液的临床使用及处方分析梁晓美，吴春美，叶伟霞（浙江省丽水市人民医院， 浙江 丽水 323000）【摘要】目的：了解本院全胃肠外营养液（TPN ）的临床使用情况，并对不合理处方进行统计分析，为提高医院安全用药水平提供参考。
肠外营养液的注意事项及案例分析
了解肠外营养液
临床进行营养支持选择的大致思路：
胃肠功能 ?
↙↘
无
有
↙
↘
PN
EN
↓
↓
胃肠功能? 热量合适 ?
↙↘
↙↘
有无 可否
↙
↘↙
↘
试 EN
继续
PN补充
↓
耐受?
↙↘
可否
↓↓
EN PN
今天讲的主要内容——肠外营养液！
ADD RELATED TITLE WORDS
肠外营养液的成份及注意事项
02
肠外营养液的能量、液体量及主要组成成分
何为非蛋白热量：是指肠外营养支持中葡萄 糖和脂肪乳制剂所产生的热卡。
在非蛋白热量供给中：
葡萄糖：脂肪乳建议在：1-3：1之间
葡萄糖影响营养液体系的稳定性： 葡 萄糖注射液的 pH 值也是影响体系稳定 的最主要因素之一。 如果需增加糖量, 而不影响最终 pH,可采取高浓度葡萄糖 代替低浓度葡萄糖,以减少葡萄糖的溶 媒量
各种溶液渗透压数值：
50% GS为2500 mmol/L
0.9%NaCl 为308 mmol/L
10%NaCl 3400mmol/L
10%中型脂肪是150 mmol/L
20%中型脂肪是300 mmol/L 5% 氨基酸500 mmol/L
10%氯化钾为2666 mmol/L
25%硫酸镁约为4166 mmol/L
50%葡萄糖注射液
250 ml
1.根据Harris-Benedict Equation公式，计算病人BEE，再乘以修正系数（卧床为 1.2；肿瘤为1.45；）: BEE*1.2*1.45=1093.5kcal
5%葡萄糖氯化钠注射液
肠外营养临床应用管理办法
肠外营养临床应用管理办法（2019 版）临床营养支持目前已经成为救治各种危重患者的重要措施之一，挽救无数患者的生命。
营养支持的正确实施可以发挥良好的效果，能促进患者早日康复，也能使并发症发生率降到最低程度。
目前我院不同科室对营养代谢的认识还不一致，同一科室内不同层次的医护人员对营养支持的认识程度也有很大差别，也存在营养支持的不规范现象。
不恰当的营养支持不仅疗效不明显，而且并发症较多。
现参照国内外最新指南共识，结合我院实际情况，在我院《胃肠外营养临床使用管理办法》（2013）的基础上，修订新版肠外营养临床应用管理规定和一般原则，旨在提供适合的参照标准，规范我院临床营养支持的医疗行为，提高我院肠外营养合理使用水平。
一、医院肠外营养药物管理体系设立肠外营养临床应用管理工作组人员包括：组长：副组长：组员：二、肠外营养的临床管理1、使用肠外营养之前必须对患者进行营养风险评估（营养风险筛查2002 ），大于等于3分者根据临床需要决定是否进行肠外营养支持，在病程记录中详细记录使用指征、用药方案。
2、本院主治及以上级别医生可根据营养风险评估结果开具肠外营养医嘱。
3、营养干预后一周内应及时进行再评估。
再评估效果不佳或出现并发症及时调整用药方案，必要时可请营养科会诊。
每次再评估周期不超过一周。
三、肠外营养的药学管理1、肠外营养支持要求全合一，碳水化合物、脂肪乳作为双能源提供能量需求，氨基酸提供氮源，根据需要提供必需的维生素、电解质及微量元素等。
不建议单独使用复方氨基酸注射液、脂肪乳注射液进行能量支持。
水溶性维生素，脂溶性维生素，各种微量元素制剂，丙氨酰谷氨酰胺也仅限于全胃肠外营养使用。
如特殊患者因病情需要需单品种使用肠外营养制剂，如单用复方氨基酸注射液、脂肪乳注射液等各类品种，审方药师加强审核，必要时可作医嘱退回处理。
2、肠外营养新医嘱应在16:30 前录入并发送至静配中心。
3、药师审核肠外营养医嘱：审核肠外营养是否有适应症，审核各营养组分的完整性、各成分配比的合理性，审核电解质浓度对肠外营养稳定性的影响等。
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PH 约7.6
8 8 8
能量（kcal） 488 754 490 112
渗透压（mosm/L） 273 310 350 340
5.6
87.5
810
糖（g） 12.5 25 50 125 10
能量（kcal） 50 100 200 500 40
渗透压（mosm/L） 250 250 500 2500 2500
合型营养不良。肠内营养能改善慢性阻 塞性肺病(COPD)临床状况和胃肠功能， 可能有利于心衰病人(尚缺乏证据)。对 于危重肺病病人应用足量谷氨酰胺，有 利于保护肺泡内皮及肠道相关淋巴组织、 减少肺部并发症。炎性粘连性肠梗阻。
营养风险筛查 NRS 评分≥3 分
输注途径选择
经周围静脉缓慢均匀输注能够耐受常规能量与蛋白密度的肠胃营养 配方全合一溶液，但不建议连续输注时间超过10--14天。
20%脂肪乳 8.5%氨基酸 50%葡萄糖 水溶性维生素 脂溶性维生素
谷氨酰胺 15%氯化钾
胰岛素 总计
体积 （ml）
250 500 250 10 10 100 20
能量 （kcal）
488
500
1140
988
检查：
例3:体积小，能量略低，AA足够，整齐---ICU(血气胸）
20%脂肪乳
体积 （ml）
如果经周围静脉输入出现3次以上静脉炎，考虑系药物所致，应采 用CVC或PICC置管。
肠外营养支持时间预计＞10-14天，建议采用CVC或PICC置管。
CVC：经锁骨下静脉置入中心静脉导管。 PICC：经外周静脉置入中心静脉导管。
需要多少热量
肠外营养的组成
1~1.5 1
糖 5075%
脂肪 2550%
肠外营养-计算与审方
目录
1 肠外营养的能量计算 2 应用实例分析
应选择哪些病人？
有明显中重度营养不良 处于应激状态的病人（感染、创伤、手术）
预防营养不良的发生，应在应激事件发生后的第4-5天之内开始实施 营养支持 7天内口服饮食达不到预期足量 最少的“足够量”定为预计热卡和蛋白量的75%
PH5.6
1000
750
常用药品
药品
主要成分
理化性质
用法
葡萄糖 安达美 格利福斯
碘化钾、 氟化钠、 氯化铬、 氯化锰、 氯化铁、 氯化铜、 氯化锌
PH:2.2 渗透压 1900mosm/kg.H20 故未稀释不能输注。
每支(10ml)含无水甘油磷酸钠 2.16g(相当于磷10mmol，钠 20mmol)。
400
500
450
10
体达8美积.5%、>氨1格基50酸里0m（福l3?.斯5g(氮）15）10ml，250稳定，可87.以5 加安
脂溶性维生素
10
谷氨酰胺
100
糖脂比=1-1.5:1? (1.15：体1)积
能量
（ml） （kcal）
安达美多种微量元素注射液(Ⅱ)
10
热氮比=5%1葡50萄-2糖00:1？（24205:01） 50
20%脂肪乳
体积 （ml）
250
30%脂肪乳
250
20%结构脂肪乳
250
ω -3鱼油脂肪乳注射液 100
能量 （kcal）
488
754
490
112
8.5%氨基酸（3.5g氮） 250
87.5
5%葡萄糖
10%葡萄糖 50%葡萄糖
体积 （ml）
250 500 500 250 20
能量 （kcal）
50 100 200 500 40
250
成人和11以上儿童一日一支 （10ml）
可加入脂肪乳中。
15%氯化钾
10ml含1.5gKCl，可加入50l换约0.2gKCl
检查
总体积（＞1500ml），总能量，糖脂比 渗透压：
外周静脉：<2周，糖%<10% 中心静脉：＞2周，糖＜17% 电解质： 15%KCL:10ml/500ml 葡萄糖酸钙（10ml：1g）：10ml/1200ml 其他： 含安达美和格利福斯：总体积＞1500ml 胰岛素
常用药品
20%脂肪乳（C6~24） 30%脂肪乳（C14~24） 20%结构脂肪乳（C6~24) ω -3鱼油脂肪乳注射液
体积（ml） 250 250 250 100
8.5%氨基酸（3.5g氮）
250
5%葡萄糖
10%葡萄糖 50%葡萄糖
脂肪乳氨基酸(17)葡萄 糖(11%)注射液(卡文）
体积（ml） 250 500 500 250 20
格里福斯甘油磷酸钠
10
500
100
15%氯化钾
20
中心静1脉0%，葡萄渗糖透压＜17%50？0 (糖浓度20=0 15%)
胰岛素
28
氯化钾5浓0%度葡萄糖 胰岛素量
250
500
20
40
总计
1510
能量 （kcal）
780 900
1680
例2:体积小，能量略低，AA足够，整齐-----ICU （肋骨骨折、胸腔积液）
营养支持对这类 患者可能带来更 好的临床结局
营养风险是指与营养 因素有关的出现不良 临床结局（比如并发
症）的风险
营养风险（营养 风险筛查评分 ≥3分）
肠外营养的适应症
重要脏器功能不全：
• 肝功能不全 • 肾功能不全（慢性肾衰透析期间可由静
脉回输血时输注肠外营养混合液） • 心、肺功能不全：常合并蛋白质-能量混
例1:体积小，能量密度高---内科（呼衰、腹泻）
20%脂肪乳
体积 （ml）
250
30%脂肪乳
250
检查：
20%结构脂肪乳
250
能ω量-3多鱼少油脂？肪(1乳6注80射kc液al) 100
能量 （kcal）
488
754
490
112
20%脂肪乳 8.5%氨基酸 50%葡萄糖 水溶性维生素
体积 （ml）
PH值7.4 渗透压 2760mosm/kg·H2O， 故未稀释不能输注。
最终三升袋含糖决定渗透压： 外周静脉，＜2周，葡萄糖浓度
<10% 中心静脉，＞2周，葡萄糖浓度＜
17%
10ml能满足成人每天对铬、铜、 铁、锰、钼、硒、锌、氟和碘的基
本和中等需要。
成人肠外营养的磷补充剂
水溶性维生素 （水乐维他）
硝酸硫胺、核黄素磷酸钠、烟
成人和体重10kg以上儿童，每日
酰胺、盐酸吡多辛、泛酸钠、 稳定性差，加入葡萄糖中
一瓶。
维生素C钠、生物素、叶酸、 应注意避光。
可溶解在脂肪乳、无电解质的葡萄
维生素B12
糖中。
脂溶性维生素 （维他利匹特）
维生素A、维生素D2、维生素 E、维生素K1、大豆油、卵磷 脂
【禁忌】含维生素K1，可 与香豆素类抗凝血药发生 相互作用，不宜合用。