侧颅底疾病的外科治疗及颅底重建(附20例报告)
侧颅底解剖
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解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科
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岩骨前区
弓状隆起外侧，为骨壁 菲薄的鼓室天盖。天盖 下外侧为岩鳞缝。岩鳞 缝在儿童比成人明显， 在颞骨冠切面可见此缝 居鼓室外侧部分之上， 外侧与颞骨鳞部重叠。
岩上窦在岩骨上缘，埋于 小脑后天幕的脑膜之中。
颈静脉孔
Rhoton和Buza将颈静脉孔也分为神经部和 血管部两个部分
➢神经部为Ⅸ颅神经占据
➢ 血管部为Ⅹ、Ⅺ颅神经和颈静脉球 ➢ 这两个部分有纤维性桥隔开者为37/50，有骨性桥隔
开者为13/50。在6 ％的标本中舌咽神经通过一个独 立的骨管出颅。
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眶上裂
眶上裂内宽外窄。 裂的上界为蝶骨小 翼下面,内缘为蝶 骨小翼下根和部分 蝶骨体,下边为蝶 骨大翼上缘。
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岩骨前区
岩浅小神经在颅 中窝的偏低近岩 骨腹面行进。此 神经于硬脑膜外 层中，穿过下蝶 岩韧带终于耳神 经节。
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岩骨前区
在三叉神经节的下方， 岩浅大神经过下岩蝶 韧带，并与交感神经 纤维（岩深神经〕混 合。两神经混合后， 进如翼管，形成翼管 神经。翼管神经向前 至翼腭窝里的翼腭神 经节。
侧颅底肿瘤的诊断和治疗(附23例报告)
经痛 ｉ ， 例 抬肩无力 ｉ ，舌偏瘫 Ｉ 。全部病例均行 和乳突后缘 ，两线之 间的颅底侧面的三角区，并划分 例 例 为 ６个 小区 ：鼻咽 区、咽鼓 管区 、神经血 管区 、听 Ｃ 或 ／ Ｍ 检查 。４ Ｔ 及 Ｒ 例行颈 内动脉造影 。
１２ 方 法 ．
区 、关节 区和颞下 区 。该区域解 剖极 为复杂 ，有重 见 ，生长缓 慢 ，本 组病例 良性者 占 ７ ％。引起 的临 ６ 床表 现可 为 ：轻度 头痛 、头 晕感 ，记 忆力减 退或其
术后加放疗 ３ 。 例 随访 １ 例 ，其中 １ ３ 例术后复发，
ｉ 个半月后死亡，１ 例术后 １ 年后死亡，其余健在。
３ 讨 论
侧颅 底 的划 分方 法 有 多种 ， 目前 一般 按 Ｖａｎ
ｕ ｊｅ ，侧颅底是指沿眶下裂和岩枕 裂各 ｉ 对颅神经症状 ，最多为面瘫共 ８ ，声嘶 ７ ，吞 Ｈ ｉ ｚ ｒ的划分［ ｌ 例 例 咽 困难 ２ 例，面部麻木感 ２ ， 例 行走不稳 ２ ， 例 三叉神 作一延长线，向内交角于鼻咽顶，向外分别指 向颧骨
要 的神经和血管 ， 一旦发生肿瘤 ， 诊断尤其是早期诊断 例 ，颞下窝进路 １ 例 ，颞碟颅底进路 ２ ，颗骨全切 Ｉ 例 以及治疗困难 。 随着现代耳显微外科、 但 头颈外科 以及 除 Ｉ 例和 次全切除术 ２ 。 例 用带蒂颞肌和胸锁乳突肌作
影像介入等相关学科和技术的发展 ， 侧颅底外科越来越 遗 留术腔修复４ ， 例 颅底骨质缺损未作修 复， 无术中死 受到重视和发展 。 本文就我 院 白１ ９ ￣２ ０ 年 收治 的 亡 病 例 ， 明显 并 发 症 。 ９７ ０ ３ 无
听力下降 ９例，发 现外耳道 、耳 下或 颈部肿块共 ７例 ，眩晕 ２例 ，涕血 ２例 ，咽异物感 ２例 。涉及 ５ 、 、７ ８ 、ｉ 、ｌ 对 颅神经症状 亦多见 。手术分前入路 和侧入路 ，随访 １ 、９ ０ ｉ ，其 中 １例术后复发 ，ｉ个半 月 ３例
颅底肿瘤术后组织缺损的重建和修复材料研究进展
颅底肿瘤术后组织缺损的重建和修复材料研究进展
吴彦桥;任光
【期刊名称】《中国耳鼻咽喉颅底外科杂志》
【年(卷),期】1995(1)1
【摘要】颅底肿瘤术后颅底、硬脑膜及邻近组织大面积缺损的重建和修复材料的研究为当今颅底外科之热门课题，本文就近年来各家之重建方法和材料学进展加以综述。
【总页数】1页(P56)
【作者】吴彦桥;任光
【作者单位】白求恩国际和平医院耳鼻咽喉科;白求恩国际和平医院耳鼻咽喉科【正文语种】中文
【中图分类】R739.410.5
【相关文献】
1.颅底肿瘤术后颅底缺损重建的研究进展 [J], 莫立根（综述）;许坚（审校）
2.组织瓣修复重建技术在口腔颌面部肿瘤患者术后r骨与软组织缺损修复中的应用研究 [J], 韩丽会
3.颅底肿瘤术后组织缺损的修复 [J], 陶远孝
4.口腔颌面部骨组织缺损修复材料研究进展 [J], 刘梦楠;戚孟春
5.62例侧颅底肿瘤根治术后缺损重建方法分析 [J], 朱智慧;侯樱子;赵瑞琪;吴立萌;雷争辉;冯国栋;高志强;张韬
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侧颅底外科的现状与未来
侧颅底外科的现状与未来吴皓【期刊名称】《中国耳鼻咽喉颅底外科杂志》【年(卷),期】2014(020)006【总页数】4页(P471-474)【作者】吴皓【作者单位】上海交通大学医学院附属新华医院耳鼻咽喉头颈外科上海交通大学医学院耳科学研究所,上海200092【正文语种】中文【中图分类】R651;R764侧颅底外科属于神经外科与耳科的交叉学科。
最早关于侧颅底外科的探索集中在听神经瘤手术领域。
100年前，Cushing和 Dandy开展了枕下径路听神经瘤切除的研究，当时尚无侧颅底外科的概念，更确切的定义应为听神经瘤外科。
学者们对侧颅底疾病的兴趣来自于对颈静脉球体瘤的认识，1945年，Rosenwasser［1］描述了1例位于颞骨下部侵犯中耳和乳突的血管丰富肿瘤，病理类似颈动脉体瘤，这是目前所知最早对颈静脉球体瘤的确切报道。
20世纪60年代，House等［2］提出迷路径路和颅中窝径路听神经瘤切除术，耳科医师才真正介入侧颅底肿瘤的治疗。
House对于侧颅底外科的贡献在于开展了各型以颞骨为中心的侧颅底手术径路，并将手术死亡率降低至5%以下，使侧颅底范围不再是手术禁区，因此House被称为“耳神经及侧颅底外科之父”。
1977年，Fisch［3］阐述了关于颞下窝径路切除大型颞骨和侧颅底肿瘤的手术方法，使完全切除大型侧颅底肿瘤成为可能，开创了侧颅底外科的新时代。
1 侧颅底概念及分区1984 年，来自荷兰的解剖学家 Huijzer［4］完整阐述了侧颅底的范围，即在颅底下面沿眶下裂和岩枕裂各作一延长线，向内交角于鼻咽顶，向外分别指向颧骨和乳突后缘，两线之间的三角形区域称为侧颅底。
并对其进行分区，将侧颅底分为6区，分别为鼻咽区、咽鼓管区、神经血管区、听区、关节区和颞下区。
该分区法设计合理，符合解剖，简单易懂，一直沿用至今，仍是公认的侧颅底分区标准。
2 侧颅底外科常见疾病侧颅底外科主要诊治对象包括该区域的各种肿瘤、颅神经根病变等，常见良性肿瘤如听神经瘤、脑膜瘤、颈静脉球体瘤、血管瘤及神经纤维瘤等，常见恶性肿瘤如颞骨恶性肿瘤、脊索瘤、颅咽管瘤及复发的鼻咽癌等。
颅底肿瘤的外科手术治疗(附56例报告)
颅 底 肿瘤 的外 科手 术治 疗 （ ５ 附 ６例 报告 ）
胡 星
（ 通城 县人 民医院外科 ， 湖北 通城 ４７０ ） ３４０
中图分类号 ：７ ９ ４ Ｒ ３．１ 文献标识码 ： Ｂ 文章编号 ：０ ８０ ３ （０８ ０ － ０ －２ １０ － ５ ２ ０ ）５０ ００ ６ ４
４０ ０
咸宁学院学报（ 医学版）０８ ２０ 年第 ２ 卷第 ５ ［ ｕ ａｏＸ ｎ ｎ Ｕｉｒｔ（ ｅ ｃ ｉｃ ） ２ 期 Ｊ ｒ ｌｆ ｉｎ ｇ ｎｅｉ Ｍ ｄａＳｅ ｅ ］ ｏ ｎ ａ ｉ ｖｓ ｙ ｉｌｃｎ ｓ 和营养 ， 所以胃肠道补液 已被列为重要和首选的
补液方 法 。关 于 甘露 醇 我们 提倡 小 剂量 （０ ２ ％甘
长过程缓慢 ， 早期缺乏特定的临床体征 。颅底肿 瘤 的诊断 主要 依靠 放 射 学 的检 查 ， 能 证实 颅 底 它 肿 瘤的大小 、 累及 的范 围以及 与 瘤 周重 要 结 构 所 （ 如脑干、 神经和血管 ） 等的毗邻关系。Ｃ Ｔ及 Ｍ Ｉ Ｒ 是 较常 用 的对 颅 底 肿 瘤 很 有 价 值 的检 诊 手 段 。
肿瘤全切除 ４ ６例 ， 次全切除 ４ ， 例 大部切除 ６ 例。术后并发症 ： 内血肿 １ ， 颅 例 皮下积液 ２例 ， 脑 水肿 １ ， 膜 炎 ３例 ， 积水 ２例 ， 后 出 现 例 脑 脑 术 新的颅神经症状者 ５例 ， 中４例为轻度面神经 其 损伤症状 ， 例为动眼神经损伤症状。随访时 间 ｌ 最 长为 ５年 ５个月 ， 短 为 ２个 月 。全 组 生存 病 最 例 均恢复 了正 常 生 活 ， 肿瘤 全 切病 例 未 见肿 瘤 复
２ 结
果
颅 表面 的最短投射径 路可 作为 手术 人路 和骨瓣 定
前颅底严重创伤及广泛肿瘤切除术后颅底重建16例疗效分析
前颅底严重创伤及广泛肿瘤切除术后颅底重建16例疗效分析陈腊;高峰【期刊名称】《浙江医学》【年(卷),期】2016(038)010【总页数】2页(P752-753)【作者】陈腊;高峰【作者单位】316021 温州医科大学附属舟山医院神经外科;宁波市第一医院神经外科【正文语种】中文重度颅脑创伤常合并严重前颅底骨折，导致脑脊液漏甚至脑组织外溢，致残率极高。
此外，前颅底肿瘤常常侵蚀硬脑膜及颅底骨质，造成前颅底肿瘤术后修复困难，甚至导致严重并发症。
2014年1月至2015年6月笔者对本院前颅底严重创伤合并脑脊液漏及广泛肿瘤切除术后前颅底骨质缺损的患者，联合应用带蒂骨膜瓣、颅骨骨片或数字成型钛网及自体筋膜达到不透水修复的手术方法重建前颅底，疗效满意。
现总结报道如下。
1.1 一般资料本组患者共16例，其中男10例，女6例；年龄20～65岁，平均36岁。
其中颅脑外伤13例，临床表现为：熊猫眼征，脑脊液鼻漏，3例脑组织外溢，急诊开颅6例。
前颅底肿瘤3例，均为巨大脑膜瘤向副鼻窦生长，形成颅内外沟通性病变。
16例患者术前均行头部CT平扫和颅底三维重建，观察颅底骨折及肿瘤侵蚀情况，为手术提供依据。
择期手术患者预先根据CT数据定制数字成型钛网。
1.2 手术方法全麻下，平卧位，发迹后冠状切口，自疏松结缔组织层分离皮瓣，包括皮肤和帽状腱膜，颅骨膜瓣留在颅骨上面。
弹簧拉钩牵开皮瓣，分离颅骨骨膜形成长9～11cm、宽10～12cm的骨膜瓣[1]。
术中额窦开放的患者先剥离窦壁黏膜，推向窦内。
庆大霉素加0.9%氯化钠溶液冲洗额窦后，用纯庆大霉素液浸泡的明胶海绵致密填塞额窦，然后用整块骨蜡封闭额窦口。
颅底重建时先将带蒂骨膜瓣铺在颅底，然后将骨片垫在骨质缺损处。
如使用钛网，则骨膜瓣用按照缺损颅骨定制的钛网固定，提供硬脑膜成形的张力。
最后在额叶底部一侧硬脑膜缺损处贴敷自体筋膜（可用颞肌筋膜或大腿的阔筋膜），以保护大脑和增加防水密封的概率（图1）。
侧颅底手术过程中脑及颅神经功能保护
侧颅底手术过程中脑及颅神经功能保护高志强【摘要】手术是绝大部分侧颅底病变的首选治疗方式.因侧颅底解剖结构复杂,毗邻脑及重要血管神经,手术容易致死或致残,限制了该部位手术的实施.脑、后组颅神经、面神经、听力功能是该部位手术保护的重点,恰当处理功能保留和切除病变的关系、良好的外科操作技能以及合理使用介入、导航等新的辅助技术是侧颅底手术中实现器官功能保护的关键.【期刊名称】《协和医学杂志》【年(卷),期】2017(008)006【总页数】4页(P342-345)【关键词】侧颅底外科;脑;颅神经;颈内动脉;脑脊液【作者】高志强【作者单位】中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院耳鼻喉科,北京100730【正文语种】中文【中图分类】R762侧颅底作为曾经的“手术禁区”，近年来正在被逐步攻克。
基于解剖学、生理学及器械设备的快速发展，侧颅底外科已逐渐超越彻底切除肿瘤、挽救生命的基本要求，开始更加关注减少出血、保全颅神经功能，减少术后严重并发症，以提高患者生活质量[1- 6]。
维护生命是医学的基本目的，对于脑功能的保护是制定侧颅底手术方案时需考虑的首要问题。
侧颅底外科手术多在脑膜外进行，与脑功能相关的内容主要包括脑脊液漏、颈内动脉、颈内静脉和颅内静脉窦的处理。
脑脊液漏的处理由于侧颅底肿瘤常与脑膜黏连，术中损伤或因需切除部分脑膜会导致脑脊液漏，不恰当的处理会引起颅内感染，严重时致残或致命。
由于侧颅底手术环境复杂，病变范围内大部颅底骨质被去除，采用游离脂肪等组织充填，自身愈合能力和抗感染能力在术后相当长时间内较弱，故侧颅底手术发生的脑脊液漏较其他开颅手术有较多不同，手术过程中一旦发生脑脊液漏或预计可能发生脑脊液漏，即应高度重视。
脑脊液漏的处理主要包括两方面：(1)术中如何尽量避免硬脑膜缺损；(2)术中发生硬脑膜缺损后如何修复。
硬脑膜为双层膜，外层为骨膜层，内层为较外层厚而坚韧的脑膜层。
硬脑膜是大脑的重要保护屏障，具有顽强的生物阻隔能力，一些良性肿瘤，甚至破坏大部分颅底骨质时仍旧不能完全穿透硬脑膜，肿瘤与硬脑膜之间存在间隙。
侧颅底肿瘤手术入路(附44例报告)解读
侧颅底肿瘤手术入路(附44例报告)摘要：目的:探讨切除侧颅底肿瘤的最佳入路。
方法:44例患者中,采用下颌外旋入路17例,耳后C形切口入路16例,上颌外旋入路7例,颞额入路4例。
结果:25例良性肿瘤术后无复发;19例恶性肿瘤中,术后生存不足1年2例,1年以上4例,2年以上7例,3年以上6例。
结论:下颌外旋入路适用于切除咽旁间隙、颞下窝、鼻咽部、口咽部、蝶骨、斜坡及上颈椎肿瘤;耳后C形切口入路适用于切除颞骨肿瘤。
关键词：侧颅底;颅底肿瘤;外科手术,耳鼻喉;下颌外旋中分类号：R 739.41 文献标识码：A文章编号：1008-8202(2000)04-0213-02Operation approa ches in lateral skull base neoplasms:With areport of 44 casesXia Yin Wang Tianduo Chen Ying（The Affiliated Hospital of Shandong Medical University,250012）Abstract：Objective:To seek for better approaches in the resection of lateral skull base tumors. Method: 44 patients with lateral sku ll base tumors were treated by surgery,the surgical procedures were maxillary swing app roach in 7 cases,mandibular swing approach in 17 cases,postauric ular “C” incis ion approach in 16cases,temporofrontal approach in 4 cases.Results: 25 cases with benign tumors had no recurrence.In 19 cases of malignant tumors,2 died in one year postoperatively ,4 survived for one year,7 for two years,6 for three years.Conclusion:The mandibular swing approach fits the dissec tion of parapharyngeal space, infratemporalfossa,pharynx,sphenoid,sphenoik bone ,clivus and upper cervical vertebrat tumors.The postauricular “C” inci sion approach applies to resection of temporal tumors.Key words：Skull base,lateral;Skull baseneoplasms;Surgery,otorhinolaryngologic;Mandibul arswing发生于颞下窝、咽旁间隙、鼻咽部、颞骨等处的肿瘤均可向上侵及侧颅底,甚至累及颅内。
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侧颅底疾病的外科治疗及颅底重建(附20例报告)伊海金;郭泓;李福雷;刘丕楠;王春红;倪富强;杨仕明【摘要】目的探讨侧颅底疾变的外科治疗和体会.方法回顾性分析20例侧颅底疾病患者的临床资料,其中颞骨占位性病变破坏内听道、颈静脉孔区等占位病变与颅内沟通者11例,采取经迷路、乳突腔引流以及经乳突切除肿瘤手术；中耳炎性疾病破坏鼓室、鼓窦天盖与颅内沟通者2例,采取扩大乳突根治手术；外伤与畸形造成侧颅底骨质破坏,脑脊液耳漏、鼻漏7例,采取经迷路、乳突修补手术.结果其中颞骨占位性听神经瘤3例、面神经肿瘤3例、静脉孔区胆固醇肉芽肿1例、原发于颞骨的胆脂瘤4例,肿瘤均完全切除；中耳胆脂瘤2例,乳突根治术后无复发；Mondini畸形合并内听道底骨质缺损导致耳漏2例、颞骨骨折致耳漏5例,术后脑脊液漏消失.重要的神经、血管、位听器官以及颅底和颅脑组织得到保护或重建.结论外科手术是治疗侧颅底疾病的主要方法,术中应注意保护重要的血管、神经、位听器官以及颅底、颅脑组织.【期刊名称】《中国耳鼻咽喉颅底外科杂志》【年(卷),期】2011(017)006【总页数】5页(P429-433)【关键词】颞骨;侧颅底;外科治疗;颅底重建【作者】伊海金;郭泓;李福雷;刘丕楠;王春红;倪富强;杨仕明【作者单位】中国人民解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科,北京100853;首都医科大学附属北京天坛医院耳鼻咽喉科,北京100050;首都医科大学附属北京天坛医院耳鼻咽喉科,北京100050;沧州市人民医院神经外科,河北沧州061001;首都医科大学附属北京天坛医院神经外科,北京100050;首都医科大学附属北京天坛医院耳鼻咽喉科,北京100050;首都医科大学附属北京天坛医院耳鼻咽喉科,北京100050;中国人民解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科,北京100853【正文语种】中文【中图分类】R651侧颅底是指岩枕裂与眶下裂延长线之间的解剖区域，该延长线向内相交于鼻咽部，向外分别指向乳突尖及颧骨。
该颅底区域结构复杂，侵犯颅脑颈部的血管、神经以及其位听器官，一直被视为手术禁区，近20年来，在国内外颅底外科先驱者的努力实践下，侧颅底疾病外科治疗逐步发展［1］。
侧颅底上承颅脑，下接颈部，其间有丰富的神经血管等穿行，起源于颅底本身以及颅脑、颈部组织疾病会向上下发展，不仅影响穿行的血管、神经、位听器官，而且破坏颅底骨质结构，从而破坏颅腔封闭环境，引起颅内病变，导致严重后果。
由岩骨、乳突、鳞部、鼓部四部分组成的颞骨是侧颅底骨质的重要结构。
本文总结原发于侧颅底病变，包括起源于颞骨各部位的占位性疾病、并发脑脓肿的中耳炎以及不同原因的脑脊液耳漏病例，其病变共同点均为造成侧颅底骨质破坏或伴有耳神经、脑神经、颅内等3大症状。
1 资料与方法1.1 临床资料2007年1月～2011年5月首都医科大学附属北京天坛医院耳鼻咽喉科诊治侧颅底疾病患者 20例，其中男 11例，女 9例;年龄 1.3～65岁，平均 36岁;左侧 8例，右侧12例。
按病变范围分类:①颞骨占位性病变破坏内听道、颈静脉孔区等侧颅底病变并侵入颅内11例，包括内听道占位性病变凸至小脑脑桥角区(cerebellopontineangle，CPA)6例;颞骨病变经颈静脉孔区侵犯后颅窝1例;原发于颞骨的胆脂瘤病变广泛侵犯岩骨、迷路、颈静脉孔等4例。
②中耳炎性疾病破坏鼓室、鼓窦天盖、乙状窦骨板侵犯颅内，导致脑脓肿2例。
③各种原因造成侧颅底骨质破坏，脑脊液耳漏、鼻漏7例，其中Mondini畸形并发自发性脑脊液耳漏2例，脑脊液经缺如的内听道底自中耳以及鼻腔溢出;颞骨骨折横过岩骨上缘导致脑脊液耳漏5例。
术后患者均随访3个月至3年。
1.2 手术方法根据不同侧颅底病变，患者采取不同手术入路。
①对于病变经内听道侵入颅内者，采取经迷路入路内听道病变切除，同期应用自体脂肪修补颅底缺损，修补硬脑膜，封堵脑脊液漏;1例颈静脉孔区胆固醇肉芽肿患者，采取乳突入路显露颈静脉孔区病变，病变基底位于颈静脉球表面，吸除囊内容物后，切除大部分囊壁后使之向乳突腔开放引流;4例原发于颞骨胆脂瘤病变广泛侵犯颈静脉孔及迷路、内听道者，经乳突入路，广泛切除病变，对于与颈内动脉岩骨段、颈静脉球、面神经以及硬脑膜粘连密切者，在显微镜下仔细剥离病变胆脂瘤组织，未造成上述重要结构损伤。
②对于中耳炎性疾病破坏鼓室、鼓窦天盖及乙状窦骨板累及颅内，导致脑脓肿者，均为急诊入院由神经外科脑脓肿治疗后转入耳科行扩大乳突根治术，清理病变。
③对于脑脊液经缺如的内听道底溢出至乳突引发脑脊液耳漏者行经迷路入路修补瘘口;对于外伤性岩骨上缘骨折导致脑脊液耳漏者，采取经乳突径路行脑脊液漏修补术。
2 结果所有患者均经手术治疗，术中注意保护重要的血管、神经、位听器官以及颅脑组织，并尽可能重建受损的神经功能以及颅底缺损(表1)。
①病变经内听道、颈静脉孔区等占位性病变侵入颅内者11例，均在面神经监测下行肿瘤切除。
3例听神经瘤和3例面神经肿瘤患者经迷路完整切除肿瘤并用脂肪填塞颅底缺损，封堵脑脊液漏，术后无脑脊液漏发生(图 1，2)。
3例术前面神经肿瘤合并面瘫患者，1例肿瘤切除后面神经缺损，术中同期行耳大神经间位移植，术后Ⅳ～Ⅲ级恢复;2例肿瘤切除后面神经解剖结构保持完整，术后面神经功能无变化。
病理报告示:1例为血管瘤，2例为面神经鞘瘤。
1例静脉孔区胆固醇肉芽肿，经乳突行引流及肿块大部分切除，术后外耳道溢液消失(图3，4);4例原发于颞骨的胆脂瘤，术后肿瘤随访无复发，无严重的血管神经损伤，无脑膜炎及颅内脓肿发生(图5，6)。
对于术前存在面瘫者，1例术后面瘫缓解，可能与肿瘤切除后解除压迫有关，2例面瘫术后无加重。
②对于中耳炎性疾病破坏鼓室、鼓窦天盖并侵犯颅内导致脑脓肿者，术后病理均为胆脂瘤，脑膜炎随访无复发(图7)。
③2例自发性脑脊液耳漏为Mondini畸形合并内听道底骨质缺损，形成耳漏，经迷路入路修补内听道底缺损后，耳漏消失，2例术后短期均出现面瘫，保守治疗后恢复(图8);5例颞骨骨折骨质部位均在鼓室、鼓窦天盖处并伴有相应部位硬脑膜裂口，应用自体筋膜填塞漏口后术后脑脊液漏消失，无面瘫、位听器官损伤(图9)。
图1 左侧面神经内听道肿瘤(箭头所示)图2 左侧面神经内听道肿瘤经迷路切除术后(箭头所示)图3 左侧颈静脉孔胆固醇肉芽肿(箭头所示)图4 左侧颈静脉孔胆固醇肉芽肿经乳突行颈静脉孔病变引流术后(箭头所示)图5 颞骨原发性胆脂瘤，病变破坏岩尖、耳蜗(箭头所示)图6 颞骨原发性胆脂瘤，经乳突切除术后(箭头所示)图7 右侧中耳乳突胆脂瘤并发脑脓肿切除术后(箭头所示);左侧为气化良好的乳突(箭头所示)图8 Mondini畸形合并脑脊液耳漏(箭头所示)图9 左侧颞骨天盖骨折合并脑脊液漏(箭头所指)表1 临床症状和治疗情况术前诊断例数临床症状影像学手术入路术后诊断结果听神经瘤 3 单侧神经聋肿瘤经内听道凸至CPA经迷路切除听神经瘤无复发面神经瘤 3 全聋，复发性面瘫1例面瘫改善，2例面瘫无变化静脉孔区胆固醇肉芽肿肿瘤经内听道凸至CPA经迷路切除 1例血管瘤，2例面神经鞘瘤经乳突引流胆固醇肉芽肿溢液消失，头痛消失先天性颞骨胆脂瘤1 外耳道血性溢液，头痛占位经颈静脉孔与后颅窝交通无复发，1例面瘫缓解，2例面瘫无加重慢性化脓性中耳炎伴发脑脓肿4 中重度聋，面瘫鼓室、鼓窦、颞骨占位，天盖以及内听道、岩尖广泛破坏经乳突切除先天胆脂瘤性中耳炎干耳、天脑膜炎无复发Mondini畸形 2 全聋并发脑膜炎2 传导聋，并发脑脓肿中耳乳突占位，鼓室、鼓窦盖、乙状窦骨板破坏乳突根治慢性胆脂瘤性中耳炎耳鼻漏消失，暂时术后面瘫颞骨骨折并发耳漏Mondini畸形并发内听道底缺损经迷路修补 Mondini畸形并发脑脊液耳漏5 轻度混合聋、脑膜炎、耳鼻液漏颞骨骨折，鼓室、鼓窦天盖缺损经乳突入路修补颞骨骨折耳鼻漏消失3 讨论侧颅底上承颅脑，下接颈项部，其间遍布沟通颅脑颈部的血管、神经以及其位听器官。
该区域病变不但会影响穿行的血管、神经、位听器官等，而且破坏颅底骨质结构，易形成颅内外沟通疾病，引起颅内病变，导致严重后果。
侧颅底疾病的治疗原则:在处理病变的同时尽可能保护重要的血管、神经、位听器官以及颅底-颅脑等组织，并尽可能重建受损的神经功能以及颅底缺损［1］。
颞骨占位性病变中，对于内听道占位者，术前若无实用听力或全聋，且传统的乙状窦后入路无法良好显露并处理内听道病变，笔者均采取经迷路手术入路，处理病变非常方便，且创伤极小［2-3］，患者术后第 2天即可适当下床活动。
术中重建颅底缺损、封堵脑脊液漏，笔者采用自体脂肪封闭硬脑膜以及颅底骨质缺损，同时封闭鼓窦入口，取得良好效果，术后无脑脊液漏发生。
对于颈静脉孔区的胆固醇肉芽肿，因为其大部分为囊性样病变，在参照国内外同行的经验下，采取乳突入路显露颈静脉孔区病变［4］，术中探查发现其与后颅窝沟通，硬脑膜完整，病变基底位于颈静脉球表面，吸除囊内容后，切除大部分囊壁，保留基底部分囊壁组织后使之向乳突腔引流，同时注意对颈静脉球的保护，否则一旦损伤颈静脉球，将出现致命性出血。
对于原发颞骨的胆脂瘤，病变广泛侵犯颈静脉孔及迷路、内听道、岩尖并凸入颅内，硬脑膜均完整。
3例面瘫、4例全聋或中重度聋患者，术中在显微镜下仔细剥离病变，尤其应谨慎处理与颈内动脉岩骨段、颈静脉球、面神经以及硬脑膜粘连密切者，避免造成上述结构损伤，导致严重并发症发生［5］。
术后 1例患者面瘫好转，2例无变化，可能与面神经损伤时间过长有关。
中耳炎性疾病破坏鼓室、鼓窦天盖、乙状窦骨板与颅内沟通，导致脑脓肿。
患者均为急诊入院，入院前主要表现为脑脓肿(颞叶脓肿1例，小脑脓肿 1例)、感染征象，神经外科处理脑水肿后，转入耳科治疗。
2例患者均为胆脂瘤病变，术中发现乳突骨质破坏严重，尤其以天盖和乙状窦处骨板破坏明显，硬脑膜无破坏，可能炎症循血液途径进入颅内形成脓肿。
术中行扩大乳突根治，病变清除后应用自体肌肉筋膜修补天盖及乙状窦缺损处。
术中注意面神经、硬脑膜及乙状窦的保护［5］，同时应重建颅底的缺损，使颅内外组织隔绝，预防脓肿复发。
因此，对于中耳炎尤其是胆脂瘤患者应定期随诊，及时手术，以免发生危及生命的并发症［6］，并且在颅内疾患控制后，必须及时处理中耳病变，以免颅内并发症复发［7］。
Mondini畸形伴脑脊液耳漏临床非常罕见［8-9］。
传统脑脊液耳漏修补术后复发率较高［10］，笔者对 Mondini畸形合并于脑脊液漏患者采用改良经迷路入路修补术，以减少术后脑脊液漏复发几率［11］。
术中通过切除迷路、显露前庭内侧壁即内听道底壁，发现该壁骨质缺损并确定硬脑膜缺损部位，修补硬脑膜缺损，然后依次修补前庭内侧壁骨质缺损、填塞前庭腔、鼓窦入口及乳突术腔。