冠状动脉钙化病变诊治中国专家共识(全文)

冠状动脉钙化病变诊治中国专家共识（全文）随着经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的不断发展，介入治疗更多涉及到更为复杂的病变，而冠状动脉钙化病变经常贯穿于各种复杂病变，增加了冠状动脉介入治疗的难度，是心血管介入医师所面临的主要挑战之一，尤其是严重钙化病变，或伴有扭曲、成角、弥漫的严重钙化病变，手术即刻的并发症以及早期和晚期主要不良心血管事件的发生率明显升高。

正确地识别、评估钙化病变，选择恰当的介入治疗技术，对于提高手术成功率、减少手术相关并发症、改善患者近、远期预后都非常重要。

其中，冠状动脉斑块旋磨术是处理冠状动脉严重钙化病变的重要手段，正确使用可有效地消蚀冠状动脉钙化病变，为最终置入冠状动脉支架创造良好的手术条件。

在复习该领域相关资料和研究进展的前提下，来自国内的介入心脏病学专家共同起草了《冠状动脉钙化病变诊治中国专家共识》，以期对钙化病变的介入治疗提供指导。

一、冠状动脉钙化病变的流行病学及对冠状动脉介入治疗的影响流行病学资料显示，冠状动脉钙化随年龄增加而增加，在40～49岁人群中的发生率为50％，60～69岁人群中的发生率为80％。

冠状动脉狭窄程度越高，通常伴有钙化的概率也越大。

高龄、脂质代谢异常、糖尿病、甲状旁腺功能亢进、慢性肾病、肾透析及高钙血症的患者是冠状动脉钙化病变的高发人群，而且其病变的钙化程度较严重。

与钙化程度低的患者相比，钙化程度高的患者其所有的冠心病事件、非致死性心肌梗死及冠心病猝死事件的相对危险度更高。

冠状动脉钙化病变的存在，尤其是严重内膜钙化病变，明显增加了PCI 的难度和风险，其难度在于如下几点。

(1)钙化病变往往伴随血管成角、扭曲病变，以及对血管扩张的反应较差，所以增加了介入相关器械通过的难度，增加了PCI相关并发症，如介入器械不能到位、支架脱落、导丝断裂、支架纵向压缩等风险的发生。

(2)钙化病变属于高阻力病变，球囊扩张时难以充分扩张，甚至会发生球囊破裂等情况；通常需要较高的压力扩张钙化病变，发生血管夹层、穿孔、破裂、无复流等概率明显增加。

(3)在未充分扩张的钙化病变段内置入支架，容易出现支架膨胀不全、贴壁不良、支架不规则变形，从而导致各期的支架内血栓、支架再狭窄等风险增加。

二、冠状动脉钙化病变的影像学诊断方法冠状动脉钙化病变的诊断主要依靠影像学方法，常用的方法有冠状动脉CT血管造影、冠状动脉造影和血管内超声。

光学相干断层显像近年也用于冠状动脉钙化的诊断。

血管内超声是目前诊断冠状动脉钙化的金标准。

1．冠状动脉CT血管造影(CCTA)是目前鉴定和定量冠状动脉钙化斑块的主要无创手段。

临床常用冠状动脉钙化积分来评价冠状动脉钙化的严重程度。

目前最常用的方法为Agatston积分，冠状动脉钙化积分>100时诊断性冠状动脉造影证实的冠心病(狭窄>50％)的敏感性为95％，特异性为79％。

冠状动脉钙化积分为0时，除外冠心病(狭窄>50％)的阴性预测值为96％～100％。

正是由于钙化的存在，其对冠状动脉狭窄程度的测量很难。

2．冠状动脉造影诊断钙化病变的敏感性较低(48％)，但特异性较高(89％)，对于严重钙化病变，特异性可达98％。

冠状动脉钙化病变在x 线上的特征性表现是沿血管走行的密度不均的高密度影像。

其缺点是不能判断钙化与管腔的关系。

3．血管内超声(IVUS)是目前检测冠状动脉钙化的金标准。

IvUS诊断钙化病变的敏感性为90％，特异性为100％，IVUS可较好地判断钙化的位置和范围，帮助制定介入治疗的策略。

根据钙化在IvUS图像上血管内壁的分布位置，可分为三种类型，即内膜钙化、基底膜钙化和混合钙化，一般认为基底膜钙化不影响介入治疗。

IVUS根据钙化病变累及血管腔的范围，将钙化病变分为I～Ⅳ级。

I级为钙化范围<90。

；II级为钙化范围在91。

～180。

之间；ⅡI级为钙化范围在181。

～270。

之间；Ⅳ级为钙化范围>27l。

除了钙化的范围，IVUS检查还可以准确的测量钙化病变的长度。

4．光学相干断层显像(0CT)诊断钙化病变的敏感性为96％，特异性为97％。

与IVUS相同，0CT也可用来指导钙化病变的介入治疗。

三、冠状动脉钙化病变的处理策略根据钙化程度，推荐的PCI治疗策略原则如下。

(1)对于钙化病变的高发人群推荐在冠状动脉造影前应用CCTA对冠状动脉钙化的范围和程度进行预评估。

(2)如果PCI术前未行CCTA，冠状动脉造影时见冠状动脉严重钙化病变者，推荐术中行IVUS或0CT检查，评估钙化病变部位及范围并指导治疗；冠状动脉造影提示冠状动脉外膜钙化者无需行IVUS或0CT检查。

(3)轻度表浅的钙化病变与无钙化病变者治疗大致相同。

(4)钙化位于斑块基底部(深部钙化)，对PCI操作影响不大，无需旋磨术治疗；斑块位于内膜(浅表钙化)而且钙化较严重者会使球囊扩张困难，通常需要切割球囊或旋磨术治疗。

(5)多数钙化病变用球囊以<16 atm(1 atm=101．3kpa的压力即可展开，当球囊扩张压力达16 atm未充分扩张病变时，不宜强行扩张，可行旋磨术治疗。

(6)对严重钙化者可直接选择旋磨术；IⅦS检查提示>270。

范围的内膜钙化，可直接选择旋磨术，再行球囊预扩张后置入支架。

具体处理策略如下。

(一)冠状动脉钙化病变的常规介入治疗方法1．常规工作球囊：目前常规工作球囊为半顺应性，轻度、表浅钙化病变可使用常规工作球囊。

但常规工作球囊对中、重度钙化病变扩张成功率低、并发症发生率高，当球囊压力达16 atIll未能充分扩张病变时应撤出球囊，选择其他方法。

球囊不能扩张的钙化病变避免置入支架。

2．非(低)顺应性球囊(NB)：轻、中度钙化病变在预扩张时可选择非(低)顺应性球囊。

但对于弥漫、不规则、严重偏心钙化病变、高度成角及极度弯睦血管的病变和严重的钙化病变应避免使用非(低)顺应性球囊。

3．切割球囊(CB)：切割球囊也适用于轻、中度钙化病变口稍。

但对IVUs 提示的III～Ⅳ级严重钙化病变不建议使用切割球囊。

使用切割球囊时应按照说明书标称的压力进行扩张，最大不应超过12 a虹n，以免过高的压力导致刀片嵌顿而难以收回。

切割球囊的禁忌证：(1)参考血管直径小(直径<2 mm)。

(2)弥漫性病变(长度>20 mm)。

(3)无保护的左主干病变：因切割球囊压力回撤较慢，故用于左主干病变风险较大，仅限于少数技术非常熟练的操作者开展。

(4)高度成角及极度扭曲血管的病变：因切割球囊顺应性较差、硬度较高，故难以到达病变。

(5)严重的钙化病变：难以被切割球囊充分扩张。

(6)慢性完全闭塞病变及狭窄>95％的病变：因切割球囊的直径及外形较大，难以到达并跨越此类病变，此时要先用1．5～2 mm 直径的小球囊预扩张后再用切割球囊扩张。

(二)冠状动脉斑块旋磨术冠状动脉斑块旋磨术装置在上世纪80年代初由DaVidAuth等进行研制及开发，1988年Bertrand等完成了首例冠状动脉斑块旋磨术。

1993年冠状动脉斑块旋磨术被美国食品和药品管理局(FDA)批准。

此后，旋磨技术得到广泛应用。

冠状动脉斑块旋磨术的成功率90％～95％，尤其是使严重钙化病变的介入治疗成功率大大提高。

成功率与病变的钙化程度无显著相关性，而与其形态学特点相关。

冠状动脉斑块旋磨术联合药物洗脱支架(dmg eluting stents，DES)置入术可改善远期效果。

1．旋磨术的基本原理：旋磨术是采用橄榄形的带有钻石颗粒的旋磨头(burr)，根据“差异切割”的理论选择性地祛除钙化或纤维化的动脉硬化斑块，而具有弹性的血管组织在高速旋转的旋磨头通过时会自动弹开，即旋磨头不切割有弹性的组织和正常冠状动脉，对血管中膜无损伤。

通过旋磨可以有效改善血管的顺应性，从而使球囊容易通过及扩张，最后完成支架的置入。

与球囊扩张相比，旋磨术可获得光滑的血管内腔，提高支架的释放质量，达到理想的支架贴壁和展开效果，从而降低支架内血栓发生率和再狭窄率。

由于单纯斑块旋磨术的再狭窄发生率较高，推荐于旋磨术后置入DES，可改善钙化病变的长期疗效。

2．冠状动脉斑块旋磨术的适应证：(1)血管内膜严重钙化的病变。

(2)球囊无法通过或无法充分扩张的病变。

(3)冠状动脉开口病变，旋磨后减少斑块移位与边支闭塞。

(4)选择性的弥漫性支架内再狭窄的病变，旋磨以减少内膜增生体积。

由于旋磨术对技术要求较高，并发症的发生也较普通介入治疗高，故推荐上述(1)和(2)为旋磨术的主要适应证，而对于未膨胀的支架、慢性完全闭塞(cT0)病变和支架内再狭窄病变，目前缺乏大规模的临床研究数据，对于这些病变临床上应慎用旋磨技术。

3．冠状动脉斑块旋磨术的禁忌证及相对禁忌证：(1)血栓性或溃疡性冠状动脉病变：有溃疡或血栓的病变，旋磨可加重血栓倾向，易发生慢血流或无复流现象。

(2)退行性变的大隐静脉桥病变：旋磨治疗易发生血管栓塞或无复流现象。

(3)严重的成角病变(>60。

)：尤其是>90。

的成角病变，旋磨可能会伤及深层管壁，甚至引起冠状动脉穿孔。

(4)有明显内膜撕裂的病变：内撕裂明显，尤其是螺旋形内膜撕裂，旋磨可使撕裂加重或旋磨头卡在病变处。

(5)导丝不能通过的慢性完全闭塞病变。

(6)弥漫性病变，长度>25 mm(相对禁忌证)。

(7)严重左心功能降低者(相对禁忌证)。

4．冠状动脉斑块旋磨术的并发症及处理(1)冠状动脉痉挛：是旋磨术中较常见的并发症，一般预后良好，其处理为暂时立即停止旋磨，并给予冠状动脉内注射硝酸甘油，如不能缓解可考虑冠状动脉内给予维拉帕米或地尔硫革。

预防冠状动脉痉挛的措施包括：钙离子拮抗剂的应用，选择旋磨头大小与血管直径的比例不宜过大，从较小的磨头开始，旋磨时问在15 s左右，旋磨前冠状动脉内注入硝酸甘油，选择专用旋磨液等。

(2)慢血流／无复流现象：慢血流／无复流现象是冠状动脉斑块旋磨术主要并发症之一，其发生率为1．8％～9．5％。

预防与处理：①严格掌握适应证：如左心功能受损明显及病变远端血管分支少且细小者不宜行旋磨治疗。

②规范操作：旋磨头的选择从较小的磨头开始，逐渐增大，缓慢推进旋磨导管，避免转速下降明显；旋磨时不要一直推送旋磨头前进或将旋磨头固定在病变部位不动，而应该采取边进边退的手法，类似于“小鸡啄米”；每次旋磨时间不宜过长(15 s左右)。

③一旦发生无复流，硝酸甘油效果差，则给予其他血管扩张剂，如腺苷、钙离子拮抗剂(维拉帕米、地尔硫革或尼卡地平)或硝普钠等，血小板糖蛋白II b／III a受体拮抗剂也可以考虑。

通过微导管或抽吸导管冠状动脉内给药可以获得更好的效果。

对症处理包括药物维持血压、心率，必要时植入主动脉球囊反搏泵或临时起搏器。

(3)冠状动脉夹层：一旦发生，不宜再增加旋磨头直径，应置入支架进行处理。