冠脉病变夹层分型NHLBI分型
第二章冠状动脉夹层-中医
第二章冠状动脉夹层-中医第二章冠状动脉夹层-中医第二章冠状动脉夹层一、基本概念：冠状动脉夹层（coronary dissection）：分为原发性和继发性两大类，现分别介绍如下：1.原发性冠状动脉夹层是指冠状动脉内膜未经人为干预，自发地发生撕裂，或内膜下血肿形成，又称原发性冠状动脉内膜撕裂，根据有无内膜破口分为两型，1型有明显的内膜破口，冠状动脉造影显示为管腔内典型“线状透亮影”；2型为冠状动脉中膜夹层伴血肿形成，无明显内膜撕裂，仅通过冠状动脉造影检查很难诊断。
原发性冠状动脉夹层是一种罕见的冠状动脉病变，可诱发急性冠状动脉综合征成为心肌缺血一个不常见的原因，发病率低，但死亡率高，目前已受到临床重视。
有文献报道69%的原发性冠状动脉夹层病例见于尸检，冠状动脉造影对其的检出率仅为0.1%。
患者平均年龄在35-40岁左右，而且超过70%的患者为女性。
原发性冠状动脉夹层的发病机制目前尚未完全明了，根据病例报告可能与下列因素密切相关：①妊娠、围产期妇女：约1/3的原发性冠状动脉夹层病例发生在妊娠、围产期妇女，而发病的高峰期为产后第2周。
雌激素水平升高引起动脉壁结构改变、妊娠期间总血容量和心输出量增加以及分娩过程中用力导致血管壁压力增加被认为是该类患者发生冠状动脉夹层的主要原因。
②冠状动脉粥样硬化：随着冠状动脉造影的普及，发现存在冠状动脉粥样斑块者是原发性冠状动脉夹层相对高发的人群。
有报道称，经血管内超声证实绝大多数非妊娠性原发性冠状动脉夹层的病人均有不同程度的冠状动脉粥样硬化，其中以轻度粥样硬化多见。
其发生机制可能为动脉粥样斑块引起冠状动脉壁内滋养血管破裂出血，若出血量大可引起动脉壁中膜与外膜间形成较大夹层，假腔压迫真腔或血栓形成堵塞管腔，则可致急性心肌梗死。
③结缔组织病：少数病例报道原发性冠状动脉夹层可见于埃勒斯－当洛综合征和马凡氏综合征等结缔组织病患者，考虑与冠状动脉中膜变性，导致形成冠状动脉夹层的敏感性增加有关。
冠脉病变分级
冠脉病变分级1988年美国ACC/AHA根据PCI的成功率和危险性，将冠状动脉病变分为A、B、C三种类型，是临床广泛应用的分型标准（见表1）。
其中B型病变分为两个亚型，仅有一种病变特征为B1型病变，若有两种或两种以上的病变特征则为B2型病变。
表1 1988年美国心脏病学会和美国心脏协会（ACC/AHA）的冠状动脉病变分型病变特征A型病变B型病变C型病变病变范围局限性，＜10mm 管状，10-20mm 弥漫，＞20mm病变形态同心性偏心性————是否容易接近容易近段血管中度弯曲近段血管极度弯曲是否成角不成角（＜45。
）中度成角（＞45。
但＜90。
）严重成角（＞90。
）病变外形管壁光滑管壁不规则————钙化程度无或轻度中重度————闭塞程度非完全闭塞完全闭塞＜3个月完全闭塞＞3个月病变部位非开口部开口部————分支是否受累无需要导丝保护的分叉病变有不能保护的大分支血栓形成无有————静脉旁路移植血管————- 脆性退行性病变成功率＞85% 60%-85% ＜60%危险性低中等高近年随着器械的改进和术者经验的积累，尤其冠状动脉支架的广泛应用，PCI成功率明显提高，并发症下降，按上述分型预测PCI成功率和并发症的价值有所下降。
目前，将病变分为低、中、高危险性（见表2）。
表2 病变的危险度分级低危险中危险高危险孤立性短病变（＜10mm）管状病变（10-20mm）弥漫性病变（＞20mm）对成性病变偏心病变瘤样扩张非成角病变中度成角（＞45。
但＜90。
）重度成角（＞90。
）近段无弯曲近段轻至中度弯曲近段严重弯曲管壁光滑管壁不光滑非完全闭塞完全闭塞＜3个月完全闭塞＞3个月，有桥状侧枝非开口病变开口病变左主干病变未累及大分支需要导丝保护的分叉病变有不能保护的大分支不存在血栓少量血栓大量血栓或静脉桥退行性病变三、心肌梗死溶栓试验血流分级即TIMI分级，原为急性心肌梗死溶栓治疗后评价冠状动脉血流速度的影像学分级，现常用于冠状动脉介入治疗前后血流状况的评价。
主动脉夹层分型及诊断标准
主动脉夹层分型及诊断标准主动脉夹层是一种严重的血管疾病，发病机制为主动脉内膜撕裂导致血液进入内膜下层，形成夹层。
如果不及时诊断和治疗，主动脉夹层可导致主动脉破裂、心脏压塞、休克等严重后果。
本文将介绍主动脉夹层的分型及诊断标准，包括DeBakey分型、Stanford分型和鉴别诊断。
1. DeBakey分型DeBakey分型是根据主动脉夹层内膜撕裂部位和范围进行的分类方法。
具体分为以下三型：Ⅰ型：内膜撕裂位于升主动脉近端，夹层累及升主动脉、主动脉弓和胸主动脉，远端开口于降主动脉。
Ⅱ型：内膜撕裂位于升主动脉近端，夹层仅累及升主动脉弓，远端开口于降主动脉。
Ⅲ型：内膜撕裂位于降主动脉中下段，夹层累及降主动脉并可延至腹主动脉及其分支，远端开口于降主动脉或腹主动脉。
2. Stanford分型Stanford分型是根据夹层累及的范围进行的分类方法，分为以下两型：A型：夹层累及升主动脉和（或）主动脉弓，包括DeB akeyⅠ型和Ⅱ型。
B型：夹层仅累及降主动脉或其分支，包括DeBakeyⅢ型。
C型：夹层累及胸主动脉和（或）腹主动脉及其分支，此型较为少见。
3. 鉴别诊断主动脉夹层需要与高血压性主动脉瘤和动脉硬化性夹层等疾病进行鉴别诊断。
高血压性主动脉瘤主要表现为主动脉根部或升主动脉增宽，增强CT扫描可见主动脉壁粥样硬化斑块和（或）钙化灶。
动脉硬化性夹层则表现为动脉壁粥样硬化斑块处的内膜片增厚，可伴有溃疡形成。
4. 治疗标准主动脉夹层的治疗主要包括药物治疗、介入治疗和外科手术治疗。
药物治疗主要通过控制疼痛、降低血压和心率等手段减轻患者症状。
介入治疗主要采用覆膜支架隔绝夹层破口，适用于部分Stanford A型和部分Stanford B型患者。
外科手术治疗适用于Stanford A型和部分Stanford B型患者，手术方式包括传统开胸手术和腔镜辅助下的微创手术。
手术治疗的时机一般为夹层发生后2周内，手术方式需根据患者具体情况选择。
心血管疾病评分汇总
• HEART评分0~3分的患者可直接出院，
4~6分者需要留院观察。HEART评分≥7者 的主要不良心脏事件风险为72.72%，需行 早期介入策略。
•
• HEART评分不同于现有的评分系统（例如TIMI、GRACE及PURSUIT），因
为它能够整体性的对急诊患者的心源性及非心源性胸痛进行评估，而不是单
2
5 8 11 14 23 31
Killip分级 ClassI ClassII ClassIII ClassIV
评分 0 21 43 64
心肌标志物 升高 是 否
评分 15 0
ST段变化 是 否
评分 30 0
入院时心脏 骤停 是 否
评分 43 0
GRACE评分软件
危险 级别
低危 中危 高危 危险 级别 低危 中危 高危 GRACE 评 分 ≤108 109-140 > 140 GRACE 评 分 ≤88 89-118 > 118 院内死亡风险 (%) <1 1-3 >3 出院后6个月死 亡风险 (%) <3 3-8 >8
急性心肌梗死时，心功能障碍的分级常用killip分级法和Forrester分型
1.killip分级法：killip分级法是以临床症状及体征来判定：
Ⅰ级：无心力衰竭的征象； Ⅱ级：轻度到中度心力衰竭，心尖部舒张期奔马律，肺野50%以下有湿性罗音。 Ⅲ级：严重心力衰竭，肺野50%以上有湿性罗音或出现肺水肿。 Ⅳ级：心源性休克。 此分级不包括急性右室梗死并发的右心衰竭。并应注意鉴别老年人慢性支气管 炎、肺部感染等常引起的肺部罗音
GRACE分层的局限性
• 评分主要侧重于临床情况的描述 • 病变位置：LM，LAD • 病变数量：多支和单支 • 病变性质：影像学特征描述不足，这又是最重要的死亡和 事件相关因素之一！
主动脉夹层 分型
主动脉夹层分型
主动脉夹层是指主动脉内部的血液通过主动脉内膜的一点缺损，进入主动脉中层肌纤维分离层，形成真、假两个血流通道，从而分离了主动脉的压力和血流。
根据夹层的位置、范围以及是否涉及主动脉瓣等因素，主动脉夹层可分为以下几种类型：
1. Stanford 分型：
- A型夹层：主动脉夹层涉及上行主动脉（从主动脉根部至下
降主动脉）
- B型夹层：主动脉夹层限于上行主动脉之后的部分（包括主
动脉弓及下降主动脉）
2. DeBakey 分型：
- I型夹层：主动脉夹层涉及从主动脉根部至下降主动脉全部
范围
- II型夹层：主动脉夹层涉及从主动脉根部至下降主动脉部分
范围
- III型夹层：主动脉夹层限于主动脉弓范围
除了这些最常见的分型，还有其他的一些分型系统，如针对主动脉瓣周围夹层的分型（例如，裂解型）和按照病变的解剖特点（例如，假性动脉瘤型）。
具体的分类方法和名称可能会有所不同，但以上几种分型是目前最常用和最广泛接受的分型方法。
血管外科夹层分型
血管外科夹层分型
血管外科夹层分型是指血管壁在其内膜和外膜之间发生的撕裂现象。
根据夹层分型的不同，医生可以选择不同的治疗方法，以提供最佳的治疗效果。
1. Stanford分型
Stanford分型是夹层分型中最常见的分类方法之一。
根据夹层的起始部位和扩展范围，Stanford分型将夹层分为两类：
- Stanford A型夹层：起始于主动脉根部，向上扩展至主动脉弓或降主动脉。
这种夹层需要及时治疗，以防止主动脉破裂。
- Stanford B型夹层：起始于主动脉弓以下的任何部位，扩展至降主动脉或腹主动脉。
这种夹层一般不需要立即手术治疗，可以通过药物治疗或介入手术来控制。
2. DeBakey分型
DeBakey分型是另一种常用的夹层分型方法，根据夹层的起始部位和扩展范围，将夹层分为三类：
- DeBakey I型夹层：起始于主动脉根部，向上扩展至主动脉弓或降主动脉。
这种夹层需要紧急手术治疗，以防止主动脉破裂。
- DeBakey II型夹层：起始于主动脉弓，向上扩展至降主动脉。
这种夹层一般需要手术治疗。
- DeBakey III型夹层：起始于降主动脉，向下扩展至腹主动脉。
这种夹层可以通过药物治疗或介入手术来控制。
在对血管外科夹层进行分型时，医生需要综合考虑患者的病情、夹层的位置和扩展范围，以及患者的整体健康状况，来确定最适合的治疗方案。
及时准确的分型能够为患者提供更好的治疗效果，降低治疗风险，并改善患者的生活质量。
因此，对于血管外科夹层分型的准确理解和判断，对于医生和患者来说都是非常重要的。
自发冠脉夹层诊疗指南解读课件
治疗与护理
保守治疗
保持环境静谧和舒适，避免剧烈运动和激烈情 绪。
手术治疗
介入手术和外科手术等多种方法可以有效治疗 夹层，并提高预后。
内科治疗
药物治疗可以帮助防止血压升高和减少离子流 动，从而治疗夹层病症。
护理
护理夹层患者的注意事项：心理支持、卧床休 息、饮食调节、药来自管理等方面。预后与随访
预后
早期发现、及时诊疗、合理治疗、规范护理是提高 预后的关键。
血液供应功能为原则，综合选用药物和
随访策略
4
手术治疗。
随访管理的重点在于夹层的追踪诊断、 生活质量的提高、预防并发症的发生等
方面。
结语
通过本课件的学习，相信大家对自发冠脉夹层诊疗方面又有了更深入的了解。 在工作中切实做好各项检测、治疗和护理工作，才能真正提高治愈病症的成 功率。
自发冠脉夹层诊疗指南解读
深入浅出的自发冠脉夹层诊疗指南解读，让你了解这个疾病的定义、病因、 分类、治疗、护理、预后及随访策略。
夹层的定义与病因
定义
夹层是冠状动脉管壁内的血液向腔内渗漏形成 的双重管道，阻断血流导致心绞痛、心肌梗死 等病症。
病因
主要是动脉壁的损伤，随着年龄增长和其他心 血管疾病的存在，导致与本病相关的高血压、 动脉硬化等越来越常见。
临床表现与诊断
临床表现
多见于中老年人，常伴随胸痛、呼吸急促、晕厥等 症状。
诊断
通过心电图、血流动力学检测以及影像学等方法， 对夹层类型、严重程度等进行诊断和确定治疗方案。
分型与分类
1
分型
夹层分为A型、B型、C型，根据夹层和真腔间形成的暂时通道的不同地点和形态 进行分型。
2
分类
按照医学专家对该病症进行的研究和认定，对夹层进行不同分类。
主动脉夹层累及冠脉的识别
存活 死亡 院内死亡率
误诊组
19
7
27%
非误诊组 35
5
13%
Frequency of and inapp6ropriate treatment of misdiagnosis of acute aortic dissection. doi: 10.1016/j.amjcard.2006.10.055
2
中国心血管健康与疾病报告2019概要. 中国循环杂志, 2020; 35(9): 833-854
胸痛不止是ACS
胸痛≠急性冠脉综合征
急性冠脉综合征
主动脉夹层
急性肺栓塞
3
气胸
……
误诊可能带来灾难性结果
1.治疗：
主要治疗为外科手术； 尽量避免导管相关检查； 抗栓、溶栓治疗为禁忌；
2.预后：
TAAD未经手术治疗1周死 亡率>70%
Acute Stanford Type A Aortic Dissection Mimicking Acute Myocardial Infarction: A Hidden Catastrophe Which Should Prompt Greater Vigilance. Acta Cardiol Sin . 2014 Sep;30(5):493-6.
15
Case 3.
女性，58岁，持续胸背痛5小时。cTNI 0.006ng/ml，心电图：ST-T改变（II、III、aVF、V5-6导联ST段压低 0.05mv、T波低平），心脏超声：升主动脉增宽（3.9cm），二尖瓣轻度反流，室间隔增厚，静息状态下未见明 显节段性室壁运动异常（LVd 4.4cm，EF 50%）。
Case 1.
男，45岁，突发胸痛伴心源性休克，先于信阳某医院就诊，ECG示类左主干样改变，前壁R波递增不良，肌钙蛋白 0.31ng/ml，行急诊冠脉造影，示“冠脉硬化”，患者症状持续不缓解，转我院急诊，Echo:LV 5.1cm,EF 50%,AR （重），室壁运动正常，D二聚体 7.604Ug/ml。