复苏液体选择
创伤病人的液体复苏
引言
创伤〔trauma〕已成为威胁人群生命安全 的第四大死亡原因,是1-45岁人群的首位死亡 原因.出血性休克是创伤病人早期死亡的主要 原因,用液体复苏抗休克是创伤病人救治的关 键措施或重要环节,由此达成了一些“共识〞、 引发了一些“争议〞、产生一些所谓的“新 原则〞。面对创伤病人究竟该如何处理呢？ 这是参与急救的医师必须要答复的问题。
严重创伤休克患者低温复苏与常温复苏的优劣尚存争 议,低温可引起氧离曲线左移,减少外周组织氧供,低 温可增加出血,增加感染危险等,低温可引起周围血管 收缩、代谢性酸中毒及免疫功能损害均是低温引起的 不良反响。低温还易导致心律失常、心功能抑制、中 枢神经系统抑制和肝肾功能降低。但多数实验报道低 温复苏优于常温复苏,低温可降低组织细胞代谢率,延 长休克的黄金抢救时间,同时低温可防止毛细血管通 透性升高。
限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延迟液体复 苏,是指机体处于有活动性出血的创伤失血性休克时,通过 控制液体输注的速度使机体血压维持一个较低水平的范 围内,直到彻底止血。其目的是寻求一个复苏平衡点,在此 既可通过液体复苏适当地恢复组织器官的血流灌注,又不 至于过多的扰乱机体的代偿机制和内环境。限制性液体 复苏可减少出血量,减,而快速 液体复苏将产生持续的免疫抑制; 限制性液体复苏对组织 器官的影响与快速输液组无明显差异。
Bickell等研究了598例创伤休克患者即刻复苏 〔309例〕和延迟复苏〔289例〕的情况。即刻复苏 组在到达手术室前平均输注液体2478ml,延迟复苏组 平均输注液体375ml,但两组在到达手术室时的血压 却基本相同,且延迟复苏组的各项实验室检查指标、 术后并发症及患者病死率情况较即刻复苏组为优。
但限制性液体复苏阶段最适当的灌流压〔临界血 压〕和该灌流压可维持的时间、最适当的复苏液体种 类、心脏停博的预防等问题尚需进一步探讨。
战(创)伤失血性休克的液体复苏策略及存在的问题
战（创）伤失血性休克的液体复苏策略及存在的问题休克无论平时还是战时，其发生率和病死率都很高，战创伤休克的发生率为10%〜15%，高技术局部战争发生率可高达25%〜30%。
近年对失血性休克的治疗提出了很多新方法和措施，尤其对液体复苏方面进行了很多有益探索，提出许多新的看法。
因此，本文就战（创）伤失血性休克液体复苏的策略及存在的问题进行总结分析。
1战创伤休克早期液体复苏方法战创伤失血性休克死亡的原因主要是大量出血致严重持续的低血容量休克，甚至心搏骤停。
目前，复苏有传统的即刻复苏和最新研究较多的延迟复苏。
即刻复苏：是以最快的速度给予液体和血管活性药物，在短时间内恢复有效循环血量维持重要脏器灌注。
延迟复苏：又叫限制性液体复苏，指患者在到达手术室彻底止血前，只给予少量的平衡盐液维持机体基本需要，在手术彻底处理后再进行大量复苏［1-3］。
传统的复苏方法并不能提高患者的存活率，事实上有增加病死率和并发症的危险。
近十年来随着休克病理生理研究的不断深入，以及对组织体液和氧代谢的深入研究，这些传统的休克液体复苏概念正受到挑战，因为该复苏方案多以出血已控制休克模型为基础，所以在前线（院前）或急诊出血未控制的情况下休克应如何救治仍然有争论。
鉴于失血性休克在战时较多，故选择在此领域有突出成就的美军、英军及以色列军队在战时总结的失血性休克进行分析。
1.1美军对战伤失血和休克推荐的复苏原则已控制出血伤员可建立静脉通道，伤情稳定（桡动脉脉搏强）可不予输液，密切观察，提倡口服补液；对有休克表现的（桡动脉脉搏微弱）可用乳酸林格液或6%的羟乙基淀粉维持平均动脉压在70mmHg（1mmHg=0.133kPa）左右;未控制出血性休克：给予小剂量（限制性）补液，考虑到液体携带的问题，首次补液为7.5%Nacl和6%右旋糖酐（HSD）250ml（缓慢输注至少＞15min）伤员无反应再给250ml,总量不超过500ml。
也有输注全血或血浆的方案，可达到很好的复苏效果。
液体复苏
休克指数＝脉搏/收缩压
0.5为正常 ，表示血容量正常
＝1为轻度休克，失血20％－30％ >1为休克 >1.5为严重休克，失血30％－50％ >2为重度休克，失血>50%
复苏液体的选择
晶体液
白蛋白 林格氏液 生理盐水
胶体液
血及血制品
明胶 全血
右旋糖酐
5% GS 羟乙基淀粉
红细胞
血浆
天然胶体
人工胶体
复苏液体的选择
细胞外间隙扩容剂 更好地保护肾功能，维持 尿量 费用较低 血浆扩容作用有限，一过 性； 组织水肿、肺水肿风险增 加； 75-80%输注的液体迅速 进入血管外的细胞间隙；
血管内间隙扩容剂，快速复苏 维持胶体渗透压 组织水肿、肺水肿少； 影响凝血功能（抑凝），对血 小板聚集有抑制； 不良反应相对多； 价格较高；
SAP早期液体复苏
消化内科 殷婷婷
液体复苏
何为SAP？SAP患者为何需要进行液体复苏？
液体复苏的概念？
复苏液体的选择？
SAP患者应如何进行液体管理？
SAP
急性胰腺炎（AP）：胰酶在胰腺内被激活 后引起胰腺自身消化所产生的局部炎性 反应。分为 1轻症急性胰腺炎（MAP）:以胰腺水肿为 主，呈自限性； 2重症急性胰腺炎（SAP）：病情危重，胰 腺出血坏死，病死率高。
SAP 早期液体复苏
SAP 病理生理 胰腺微循环障碍 有效循环血量锐减
有效循环血量锐减 非显性失水
消化液的丢失 体液重新分布
当机体有效循环血容量不足时，水平衡已失代偿， 应迅速进行液体治疗这种液体治疗称之为液体复苏
SAP 早期液体复苏
血流动力学变化是重要的生理病 理改变，故早期的液体复苏对于 患者的救治至关重要，是治疗急 性胰腺炎的关键。
液体复苏常用液体
液体复苏常用液体液体复苏常用液体分类品种晶体等渗盐水林格氏液高渗盐溶液胶体天然胶体白蛋白人工胶体羟乙基淀粉琥珀酰明胶右旋糖酐40 聚明胶肽血及血制品全血新鲜冰冻血浆血浆及血浆代用品:血浆及血浆代用品主要用于大量失血、失血浆及大面积烧伤等所致的血容量降低、休克等应急情况,用以扩充血容量,改善微循环。
对血浆代用品的要求是:①有一定胶体渗透压,可在血管内保持血容量;②排泄较慢,但亦不持久蓄积体内;③无抗原性,不引起严重不良反应。
现用制剂有不同分子量的右旋糖酐、淀粉代血浆、聚烯吡酮、氧化聚明胶等。
低分子右旋糖酐等还可以抑制红细胞和血小板聚集,降低血液粘滞性,可改善微循环,防治休克后期弥漫性血管内凝血和血栓类疾病。
应用本品时,应严格执行无菌技术。
血浆代用品又称血浆增量剂,是经天然加工或合成的高分子物质制成的胶体溶液,可以代替血浆以扩充血容量。
其分子量和胶体渗透压近似血浆蛋白,能较长时间在循环中保持适当浓度,一般不在体内蓄积,也极少导致红细胞聚集、凝血障碍及切口出血等不良反应。
产品无抗原性和致敏性,对身体无害。
临床常用的包括右旋糖酐、羟乙基淀粉和明胶制剂。
1.右旋糖酐6%右旋糖酐等渗盐溶液是常用的多糖类血浆代用品。
中分子量(平均75 000)右旋糖酐的渗透压较高,能在体内维持作用6~12小时,常用于低血容量性休克、输血准备阶段以代替血浆。
低分子(平均40 000)右旋糖酐输入后在血中存留时间短,增加血容量的作用仅维持1.5小时,且具有渗透性利尿作用。
由于右旋糖酐有覆盖血小板和血管壁而引起出血倾向,本身又不含凝血因子,故24小时用量不应超过1500ml。
2.羟乙基淀粉代血浆是由玉米淀粉制成的血浆代用品。
该制品在体内维持作用的时间较长(24小时尚有60%),目前已作为低血容量性休克的容量治疗及手术中扩容的常用制剂。
临床上常用的有6%羟乙基淀粉代血浆,其中电解质的组成与血浆相近似,并含碳酸氢根,因此除能维持胶体渗透压外,还能补充细胞外液的电解质和提供碱储备。
EGDT早期液体复苏
6997位住ＩＣＵ的病人分成 3497位接受4%白蛋白,3500位 接受NS, 28天后再观察两组
病人的死亡率。
28天后,兩組的死亡人數分別是726 (白蛋白組)和729(NS組),器官衰竭 的比例、住ICU和住院天數、机械通 气,肾脏替代治疗的天數均沒有差别。
重症病人在使用4% 白蛋白跟NS, 28天 的临床結果没有差
• 首次液体负荷量后即联合升压药维 持MAP，同时继续补液
目标： MAP≥65mmHg
第3步：评估适当的组织氧合 • 评估ScvO2或SvO2 目标： ScvO2 ≥70％
SvO2≥65％ （ScvO2 与 SvO2等效）
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早期液体复苏
液体复苏的方法：
补液试验（20~40 ml/kg）
只有心脏功能获得改善，才有可能使低容量得到纠正
脓毒症病人：外周血管床扩大
正常容量肯定是负荷不足，与其匹配的容量是绝对的高容量
只有脓毒症得到控制，才有可能使容量恢复到正常
低容量血症，如不存在心血管状况的异常，可直接恢复到正常容量 水平
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液体治疗
推荐意见1：应用天然（人工）胶体或晶体液进行液体复苏，
导致－
• 组织水肿/坏死 • 屏障作用崩溃
• 更多介质被激活
后果－
• 影响器官功能、伤口愈合延迟
严重感染时微循环灌注减少
Verdant & De Backer， Curr Opin Crit Care 2005
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显微镜下的微血管渗漏
Mc Donald et al., Microcirculation,1999
低血容量性休克及液体复苏.doc
胶体为辅，对输血要审慎。
不同液体的选择意义
（1） 等渗晶体液
（2）7.5% 高渗氯化钠
（3）胶体液
补液种类
（4） 晶体液与胶体液组合输注
等渗晶体液
〔1〕 乳酸林格液：①临床常用；②可跨血管半透膜自动分布；③主要作用是细胞外间隙扩
容，血管内扩容有限；④到达血管内扩容目的，常需补充失血量的3-4倍；⑤在体 内和血管内停留时间较短⑥ 乳酸林格液可引起低钠、酸中毒和肝功能不全造成的乳 酸负荷增加；⑦大量输入乳酸林格液可能出现水肿、血液稀释、低蛋白血症、钠过 多并发症。 〔2〕 生理盐水：①0.9%的氯化钠PH5.6，不含其它电解质；②氯离子高于血浆，输入过多 可致高钠和高氯血症；③已被乳酸钠林格液取代。
• 因此，目前主张联合应用，并根据病情调整比例
复苏液体的选择
• 最近由 创伤学会和加拿大创伤学会联合召开的制订复 苏策略的会议中[7]，55%的参会者仍然主张使用胶体复苏；
• 2/3的参会者主张联合使用晶、胶体复苏。 • 胶体至少在理论上具有强大的复苏优势，如用量少、组织
水肿轻、扩容时间持久、改善循环更迅速有效等，这种优 势很难使医生舍弃胶体在复苏上的使用。
3.微循环衰竭期
血液浓缩 酸中毒
血粘度↑ 血液高凝状态
微血栓 DIC
凝血因子大量消耗、 激活纤溶系统
严重出血倾向 细胞功能障碍、坏死
低血容量性休克的病因
• 病人血容量在短期内急剧丧失，导致心排量减少， 继而造成组织细胞缺血、缺氧和代谢障碍。
• 所有类型休克中最常见，分失血性和非失血性。 • 前者大多发生于创伤失血、消化道或术中较大出
Champion HR. bat fluid resuscitation : introduction and overview of conferences. J Trauma , 54〔5 Suppl〕 :S7〕，
危重病病人的液体复苏治疗[指南]
![危重病病人的液体复苏治疗[指南]](https://img.taocdn.com/s3/m/92b00e1bbb1aa8114431b90d6c85ec3a87c28b2c.png)
危重病病人的液体复苏治疗静脉液体复苏是急危重病医学的重要组成部分,液体复苏的根本目标就是纠正低血容量,增加有效循环血量,以保证有效的心输出量和器官的血流灌注。
液体复苏是一种诊断和治疗低血容量的有效方法之一。
液体复苏的失败往往会导致病人发生多器官功能不全综合征(MODS),甚至死亡。
低血容量的评估低血容量指的是细胞外液容量的减少,主要是指有效循环血容量减少。
它分为绝对和相对血容量不足,前者指细胞外液的实际丢失量,后者指体液分布不均匀所导致的有效循环血量减少。
低血容量的评估主要依靠病史、临床症状、体格检查、有创和无创的血流动力学指标。
1. 病史和体格检查病史对于低血容量的诊断是有帮助的,但其作用甚微。
低血容量后期表现主要有少尿、心动过速和低血压。
大多数临床医师将血压、心率和尿量作为判断灌注是否充分的证据。
然而很多病人处于休克代偿状态,血流分配不均而生命体征却正常,但存在组织灌注不足。
此时,在血压、心率和尿量均正常时停止补液治疗,病人就可能发生全身性炎症反应综合征(SIRS)、MODS,甚至死亡。
2. 血容量的监测低血容量的黄金标准就是血容量的直接检测,该方法的原理是将放射性同位素作为标记物稀释于血液中。
然而,在绝大多数紧急治疗实施之前,这些技术并不能迅速、准确提供结果。
此外,采用该方法准确评估血容量,需要在标志物分布到血循环外之前就得出结果。
目前,采用一氧化碳标记红细胞是一种有前途的方法,但是,应用该方法对发生低血容量的病人进行血容量检测还很不成熟,尚不能应用于临床。
3. 中心静脉压中心静脉压(CVP)是接近右心房处上、下腔静脉的压力,可反映右房压力及右心功能。
CVP比血压、心率、尿量和组织内氧分压(PtcO2)能提供更多的血容量信息。
但它也受心血管顺应性、胸腔压力和心肌收缩力等因素的影响,这些因素在病理状态下足以影响对容量的准确判断,此时,CVP作用主要是被用来评价右心接受容量负荷的潜力。
4. 肺动脉楔压和心输出量肺动脉楔压(PAWP)和心输出量(CO)等反映左心功能的指标是循环监测中最重要的项目,借助Swan-Ganz导管,可监测右心房压力(RAP)、肺动脉压(PAP)、PAWP、CO ,结合血压、心率等还可计算出左、右心室作功(LVW、RVW)、外周循环阻力(SVR)、肺循环阻力(PVR)和每搏血量(SV)等有用的循环生理参数。
休克液体复苏
用晶体液还是胶体液？ 用晶体液还是胶体液？ 休克时液体复苏采用胶体液还是晶体液一直存在争 论，无论对感染性还是失血性休克患者，晶体液复苏所 需的容量明显高于胶体液，但胶体液和晶体液复苏对肺 水肿发生率、住院时间和28日病死率均无明显影响。迄 今无证据表明哪种液体的复苏效果优于其它液体。 7.5%NaCl和7.5%NaCl-6%右旋糖酐溶液能迅速产生 强大的补液效应，比较适合于有效循环血量严重不足而 需要迅速扩容，院前急救因条件所限无法大量输液等场 合。平衡液可作为基本的复苏液，广泛应用于感染性休 克和失血性休克。当病者失血量非常大，已使用大量晶 体液而尚不能满意复苏，胶体渗透压又明显降低 （<20mOsm/L）时，可适当使用胶体液。多数情况下， 或病人已存在毛细血管渗漏，可采用中分子量的羟乙基 淀粉，如白蛋白明显低下，则须适当使用白蛋白。
输液量和输液速度 不同种类的休克，不同的病人所需补液量相差甚大， 临床上往往难以估计。 休克时由于容量血管扩张和毛细血管通透性增加，液 体外漏，有效循环血量急剧降低，因此，在休克早期， 为维持微循环的灌注和大循环的稳定，往往需要大容量 的液体复苏，每日的输液量往往高于出量。 输液量及输液速度应根据病人有效循环血量及心血管 功能状况、微循环灌注的改善以及病者对液体治疗的反 应情况综合考虑后决定。 在治疗开始时，推荐采用快速补液试验，即在30min 内输入500-1000ml晶体或300-500ml胶体液，同时根据患 者反应性和耐受性决定是否再次给予快速补液试验。
休克的液体复苏
深圳市人民医院
除心源性休克外，液体复苏是抗休克 治疗中最基本而又重要的手段。经过多 年的实践，这种古老的治疗方法不断得 到改进和完善，已经相当成熟。但也有 一些问题仍需要进一步探索和实践。现 就休克液体复苏的有关几个问题进行讨 论。