锁骨远端骨折的分型及治疗
锁骨骨折如何处理最全解析 附护理要点
锁骨骨折如何处理最全解析附护理要点锁骨骨折是常见的损伤，约占成人所有骨折的4％，约占肩部区域所有骨折的35％。
在成人肩部区域的骨折中，锁骨骨折是除肱骨近端骨折第二常见的骨折类型。
解剖特点锁骨是人体最先发生骨化的一长管状骨，在发育过程中形成两个生理弯曲，外侧段后凸，内侧段前凸，形似横S卧于胸廓顶部前方。
外1/3呈扁平状（前方较平坦），内1/3近似三棱形（上方较平坦）。
（力学薄弱点）全长位于皮下，近端与胸骨柄形成胸锁关节，远端与肩峰形成肩锁关节。
是连接肩胛带和胸骨的唯一骨性结构。
肩关节主要韧带：病因及类型锁骨骨折(fractureoftheclavicle)好发于青少年及儿童，发生率占全身骨折的5%-10%。
多为间接暴力引起。
常见侧方摔倒，肩部着地，力传导至锁骨，发生斜形骨折。
也可因手或肘部着地，暴力经肩部传导至锁骨，发生斜形或横形骨折。
直接暴力常由胸上方撞击锁骨，导致粉碎性骨折，但较少见。
锁骨骨折若移位明显，向下移位可引起臂丛神经损伤。
除了创伤因素外，当然还有非创伤因素，如：锁骨本身发生病理性改变时，即使在轻微的外力作用下也可发生骨折，即锁骨的病理性骨折。
（炎症、肿瘤等）骨折分型1.Allman分型Allman根据骨折的位置将锁骨骨折分为三组：Ⅰ组为中1/3骨折：ⅠA：骨折无移位；ⅠB：骨折有移位。
Ⅱ组为外1/3骨折。
Ⅲ组为内1/3骨折。
但此分型没有考虑到骨折的移位和粉碎程度，对治疗和预后的判断意义不大。
2.Neer分型Neer分型将锁骨远端骨折分为三种类型：Ⅰ型：为韧带间骨折，稳定，无须手术；该骨折的近折段与喙锁韧带的联结未受损坏，骨折无移位。
其中包括锁骨的经肩锁关节面的骨折。
Ⅱ型：骨折为喙锁韧带与锁骨近折端之间的连续性丧失，常需手术；该型骨折的近折段与喙锁韧带的联结遭到破坏，骨折明显移位。
Ⅱ型骨折虽只约占外侧端骨折的1/4，但骨折不愈合率极高（骨不连：22%～44%，延迟愈合：45%）。
Ⅲ型：骨折伤及肩锁关节，可能出现创伤性关节炎，需二期切除锁骨远端以解除疼痛。
锁骨骨折的固定方法及治疗
锁骨骨折的固定方法及治疗锁骨骨折在临床骨科属于比较常见的一种骨折类型，主要是由间接暴力或是直接暴力导致锁骨出发生断裂后所引起的，多发于儿童群体与青少年群体。
一般情况下，锁骨骨折疾病发生后，患者可表现出局部肿胀、畸形、近端上翘等一系列临床症状；可通过正位CR诊断，若是观察到患者的锁骨骨折前后移位情况，可加照40°斜位；当怀疑锁骨内1/3骨折与外1/3骨折时，需进行CT检查；儿童患者则应采取全胸片来判断是否存在骨骺损伤。
目前，临床可采用保守治疗方案与手术方案来治疗锁骨骨折患者，且不同的治疗方式都有一定的适应症与优缺点，故此不同的治疗方案所获得的治疗疗效也有所差异。
因此，临床在确定治疗方案前，建议根据患者的实际情况来确定，以此来保证治疗效果，提高患者的预后。
本文主要讲解关于锁骨骨折的固定方法与治疗。
1保守治疗方案的固定方法与治疗保守治疗法主要多用于无移位或是轻微移位的锁骨骨折患者，常用的固定方法有：（1）三角巾悬吊固定：适用于幼儿青枝骨折或是其他不全骨折，悬吊时间大约为2周-3周左右。
（2）“8”字石膏绷带固定法：通常情况下需要固定6周-8周左右，且去除石膏绷带骨折后，应该再将患者的前臂吊带固定3周-4周左右，可降低因骨折愈合不牢而发生再次骨折的风险。
在对患者进行“8”字绷带治疗的时候，患者应采取坐位，并保持挺胸、双肩向后、上及外展的状态，有利于骨折的牵开复位；同时还要在患者的腋窝处脂肪软垫，可避免患者的皮肤因压迫造成的损伤。
2手术方案的固定方法与治疗手术主要适应于以下条件锁骨骨折患者：①合并神经血管损伤者；②开放性骨折者；③锁骨外1/3骨折Ⅱ型与部分Ⅴ型者；④合并肩胛骨骨折，并形成漂浮肩骨折者；⑤粉碎型骨折者；⑥多发伤、需进行早期功能锻炼者；⑦不愿接受机械愈合或是无法忍受长期制动者。
2.1单根克氏针内固定该治疗方法治疗过程中，患者应采取仰卧体位，并将患者的肩部垫高、头部偏向健侧方向，然后给予患者局部浸润麻醉后。
锁骨远端骨折
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锁骨远端
检查诊断与治疗
绝对手术指证
1.开放或行将成为开放伤的骨折
2.锁骨远端骨折并喙锁韧带的完全撕裂损伤
2.进行性的神经、血管损伤
3.多发伤患者由于骨折而致的活动受限
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4.痛性骨折不愈合
锁骨远端
固定方法选择
外科治疗的方法选择与利弊
克氏针张力带 喙锁螺钉 钢板螺钉 钩钢板螺钉 微创其它
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分型（Classification）
锁骨远端
Page ▪ 7Green: Skeletal Trauma in Children, 3rd ed. Saunders. 2003.
检查诊断与治疗
型骨折的治疗
锁骨远端
Neer指出：尽管锁骨远端1/3的骨折并不常见，但其几乎 占了所有锁骨骨折不愈合的一半
大多数肩关节外科医生 ▪ 8
检查诊断与治疗
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锁骨远端
检查诊断与治疗
物理检查
锁骨远端
1. 神经血管进行的检查 臂丛的内侧束损伤：类似“尺神经损伤”的表现
2. 测量并对比双侧的脉搏 3. 创伤后生命体征变化评估系统（Advanced Trauma Life Support, ATLS
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锁骨远端
固定方法选择
锁骨远端
早期已有的外科治疗操作技术方法—克氏针张力带
坚强固定
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固定方法选择
早期已有的外科治疗操作技术方法—克氏针张力带
修复肩锁和喙锁韧带 肩锁韧带
锁骨远端 喙肩韧带
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固定方法选择
早期已有的外科治疗操作技术方法—喙锁螺钉固定
锁骨骨折的手术治疗
锁骨骨折的手术治疗锁骨骨折是由于肩部受撞击，暴力传导至锁骨而发生骨折。
根据骨折的部位可分为锁骨中段骨折、锁骨外侧骨折和锁骨内侧骨折，锁骨中1/3骨折最常见，其次是外侧1/3骨折，内侧1/3骨折较少见。
高能量损伤所致的锁骨骨折可伴有或合并臂丛神经、锁骨下血管损伤以及气胸。
锁骨中段或内侧骨折大多数可保守治疗，即使畸形愈合，对功能的影响也不大，锁骨外侧骨折大多需手术治疗。
1辅助检查1.1 X线平片①胸片：一张包括双侧锁骨、肩胛骨的胸部前后位片，可观察到锁骨、肩胛骨、肋骨是否有骨折，是否有气胸、血胸、血气胸或肺挫伤。
②锁骨正位片：标准的锁骨正位即锁骨前后位，球管射线向头侧倾斜20°～40°，可显示锁骨全长、骨折部位、形态与移位情况。
但对于锁骨外侧端常因曝光过度而显示不清，需调整好参数。
③双侧锁骨应力位片：双上肢悬挂5kg重物后照双侧锁骨标准正位片，主要用于锁骨外侧端骨折患者，了解喙锁韧带、肩锁韧带的完整性，但会加重患者的疼痛和骨折的移位，不作为常规检查。
④肩关节腋位片：适用于锁骨外侧1/3骨折，可了解骨折前后方移位和肩锁关节受累情况。
⑤肩胛骨正、侧位片：了解是否伴有肩胛骨骨折，对于诊断“飘浮肩”有重要意义。
1.2 CT扫描单纯锁骨骨折多不需要CT扫描，但在锁骨内侧端骺分离难与胸锁关节脱位鉴别时，或锁骨内侧端骨折向后方移位，X线平片显示不清时，可行CT检查。
2鉴别诊断要点2.1 胸锁关节或肩锁关节脱位锁骨内侧骺分离易误诊为胸锁关节脱位，锁骨外侧骺分离易误诊为肩锁关节脱位，对于锁骨骨骺未闭合者(最迟可到25～30岁才闭合)需注意区分，CT扫描可鉴别。
2.2 病理骨折①锁骨肿瘤：锁骨的原发或转移肿瘤可破坏锁骨，轻微外力可致骨折。
②锁骨放射性损伤：锁骨区放疗可使锁骨发生放射性骨炎，易发生病理骨折。
3手术治疗3.1 手术指征(1)绝对指征①开放骨折；②骨折短缩在2cm以上；③骨折端有软组织嵌插，闭合复位失败；④伴有血管神经损伤；⑤伴有胸肩关节分离。
锁骨骨折最佳治疗方案
锁骨骨折最佳治疗方案锁骨骨折是一种常见的骨折类型，通常是由于直接外力作用于锁骨部位而引起的。
在面对锁骨骨折的治疗时，选择合适的治疗方案对于患者的康复至关重要。
在本文中，我们将探讨锁骨骨折的最佳治疗方案，帮助患者更好地了解如何应对这一困扰。
首先，对于非移位的锁骨骨折，保守治疗是一种常见的治疗方式。
保守治疗包括使用石膏固定或肩部带固定器固定受伤的肢体，以保持骨折部位的稳定。
这种治疗方案适用于非移位的骨折，可以减轻患者的疼痛，促进骨折部位的愈合。
同时，患者需要在医生的指导下进行适当的康复训练，以恢复肌肉力量和关节功能。
对于移位的锁骨骨折，手术治疗往往是更为有效的选择。
手术治疗可以通过内固定或外固定的方式来恢复骨折部位的稳定性，促进骨折的愈合。
内固定通常采用钢板和螺钉来固定骨折部位，外固定则是通过外部装置来固定骨折部位。
手术治疗可以减少骨折部位的愈合时间，减轻患者的疼痛，并降低骨折后出现并发症的风险。
除了常规的治疗方式之外，一些辅助性的治疗方法也可以帮助患者更好地康复。
例如，物理治疗可以通过热敷、理疗和运动训练来促进骨折部位的愈合和肌肉的恢复。
营养支持也是非常重要的，患者需要摄入足够的蛋白质、维生素和矿物质，以促进骨折的愈合过程。
总的来说，锁骨骨折的治疗方案应该根据骨折的类型、移位程度以及患者的个体情况来确定。
保守治疗适用于非移位的骨折，而手术治疗则适用于移位的骨折。
辅助性的治疗方法可以帮助患者更好地康复。
在接受治疗的过程中，患者需要密切配合医生的指导，进行规范的康复训练，以促进骨折的愈合和恢复肌肉功能。
综上所述，选择合适的治疗方案对于锁骨骨折的康复至关重要。
患者应该在医生的指导下，根据自身情况选择合适的治疗方式，并进行规范的康复训练，以尽快恢复健康。
希望本文能够帮助患者更好地了解锁骨骨折的治疗方案，更好地应对这一困扰，早日康复。
锁骨骨折治疗方法
锁骨骨折治疗方法锁骨骨折是指锁骨骨干或两端发生断裂，是一种常见的骨折类型。
常见的锁骨骨折病因包括摔倒、交通事故、运动伤害等。
锁骨的位置较浅显，受伤后常出现明显的变形和疼痛，影响患者的生活和工作。
因此，正确的锁骨骨折治疗方法对于患者的康复至关重要。
以下是常见的锁骨骨折治疗方法：1. 保守治疗：对于非移位或轻度移位的锁骨骨折，保守治疗是首选。
常用措施包括：(1) 纤维固定法：使用三角巾或肩带将患侧上肢固定于身体侧面，减少伤口间的对抗。
这种方法适用于非移位骨折。
(2) 牵引法：利用三角巾或其他固定物将患肢固定于胸廓上部，以减轻患者的疼痛和肌肉紧张。
牵引法适用于轻度移位的骨折。
(3) 减轻疼痛：通过麻醉药物或非甾体抗炎药等控制患者的疼痛，提高生活品质。
2. 外科手术治疗：对于严重移位或造成明显功能障碍的锁骨骨折，外科手术是必要的。
常见的外科手术包括：(1) 钢板内固定术：通过切开锁骨上方，将钢板通过螺钉固定在骨折部位，使锁骨恢复原来的形态。
这种方法适用于中度至严重移位的骨折。
(2) 闭合复位内固定术：在无需开放骨折部位的情况下，通过皮肤小切口将特殊固定器材插入骨折两端，以恢复锁骨的功能和外形。
(3) 钢针或钢丝穿刺法：使用钢针或钢丝将断裂的锁骨两端穿刺固定，有助于骨折位置的稳定和愈合。
无论采用何种治疗方法，都需要辅助保护和促进骨折愈合。
以下是一些常见的辅助治疗方法：1. 功能锻炼：骨折愈合后，适时进行肩部和上肢的功能锻炼有助于恢复正常的运动范围和肌肉力量。
训练内容包括主动活动和康复运动，应遵循医生的指导和建议。
2. 热敷和冷敷：热敷可以缓解肌肉紧张和疼痛，促进血液循环；冷敷可以减轻炎症和肿胀。
根据实际情况，可以在医生指导下使用热敷和冷敷。
3. 保持良好姿势：锁骨骨折治疗期间，保持良好的姿势非常重要。
避免长时间低头、翘肩和重物搬运，有助于减轻疼痛，保护锁骨。
4. 营养和补充：适当的营养摄入和补充对于骨折的恢复至关重要。
锁骨骨折
锁骨骨折1锁骨骨折占所有骨折中的5-10%，约占肩胛带骨折的50%。
2以往锁骨骨折一般采取非手术治疗，来解除疼痛和恢复功能。
3经典处理方法包括肩关节吊带和8字绷带。
尽管大多数骨折愈合了，但这些愈合常伴有明显畸形。
4最近的研究表明，一些特殊类型的损伤常伴有较高愈合障碍问题和功能恢复问题。
5最近的文献显示，对于锁骨骨折非手术治疗仍然是最主要的治疗方式；对于一些特殊类型的骨折，最佳治疗方式则并非如此。
损伤机制1锁骨骨折为中高暴力损伤。
2这些损伤可由对肩部直接撞击所造成，如从摩托车中甩出以及在运动中肩部的直接撞地，或者是对肩部或胸壁的侧方撞击所导致，如车祸，一车撞击另一车的中部（呈T字形）时。
3这些损伤中的伴随损伤很常见，包括胸部损伤、肋骨骨折、同侧肩胛骨骨骨折，或者其他上肢骨折以及头颈部损伤。
解剖与功能1锁骨周围组织结构见图5-12锁骨从上面看呈“S”型，从前方看为平直结构。
3锁骨内测与胸骨形成胸锁关节，并有强健的韧带和关节囊为其提供稳定性。
4外侧，锁骨远端和肩峰形成肩锁关节。
5肩锁关节主要的稳定装置为居于关节和喙锁韧带上方的肩锁韧带。
喙锁韧带包括外侧的斜方韧带以及内侧的锥状韧带，连接喙突及锁骨下表面，为锁骨提供主要的垂直稳定性。
6锁骨具有较大的活动性，其活动主要通过胸锁关节，包括旋转、外展和屈曲，伴随肩胛骨在胸壁上的活动。
7锁骨上用以完成其复杂运动的肌肉包括：内侧的胸锁乳突肌及胸肌，外侧的斜方肌及三头肌。
8在锁骨骨折和骨折的治疗中，锁骨临近的其他重要结构常有损害的危险。
9锁骨下动脉及静脉从锁骨的后下方经过锁骨的中部。
臂丛亦在锁骨后方通过，并包绕锁骨下血管。
居于锁骨下方的锁骨肌为这些血管神经结构提供一定的保护。
10大血管走行于锁骨近段和胸锁关节的后方。
第一肋，在胸膜，肺尖居于锁骨近段的下方。
这些结构都可能会在高能量损伤中被波及。
11锁骨和肩胛骨作为作为支架将肩关节和上肢从胸壁上吊起。
12Goss将肩关节上部悬吊复合体（SSSC）描述为在两个骨性支架末端的骨和软组织（包括关节盂、喙突、喙锁韧带、远端锁骨、肩锁关节和肩峰）构成的机械环。
锁骨远端骨折 分型
锁骨远端骨折分型
锁骨远端骨折是指锁骨的远端（即靠近肩部的一端）发生骨折。
根据骨折的具体情况，锁骨远端骨折可以分为不同的类型，常见的
分型包括：
1. 单纯骨折，锁骨远端骨折没有伴随其他骨折或软组织损伤，
是最常见的类型。
2. 闭合性骨折，骨折部位没有与外界环境相通，没有外露的骨
折断端。
3. 开放性骨折，骨折部位与外界环境相通，有外露的骨折断端，增加了感染的风险。
4. 骨折移位程度，可分为未移位、部分移位和完全移位，根据
断端的位置关系来描述骨折的移位情况。
此外，锁骨远端骨折还可根据骨折线的位置和形态进行更详细
的分型，例如根据骨折线的位置可分为中段骨折、外侧骨折和内侧
骨折等；根据骨折线的形态可分为横行骨折、斜行骨折、螺旋骨折
等。
不同类型的锁骨远端骨折可能需要不同的治疗方法和恢复计划，因此对于确诊的锁骨远端骨折，医生通常会根据具体的骨折类型制
定相应的治疗方案，以促进骨折愈合和恢复。
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锁骨远端骨折是指发生于锁骨外侧端1/3的骨折，常见于年轻人，受伤机制为摔倒肩部着地。
锁骨远端通过肩锁关节囊、肩锁韧带及喙锁韧带与肩胛骨相连，肩锁韧带主要限制其前后移位、喙锁韧带主要限制其向上移位。
锁骨上表面外侧有斜方肌附着、内侧有胸锁乳突肌附着，骨折时，近端骨块由于胸锁乳突肌的牵拉常向上移位，而远端骨块由于上肢重力作用常向下移位。
成人锁骨远端骨折，临床常用的分型是Neer分型。
对于儿童和青少年锁骨远端骨骺损伤，Dameron和Rockwood基于骨膜管的撕裂程度及干骺端移位情况将其分成6型。
锁骨远端骨折的治疗取决于骨折的稳定性和移位程度。
Robinson等报告无移位或微小移位锁骨远端骨折采用保守治疗，多能获得良好的疗效。
移位、不稳定的锁骨远端骨折骨不连发生率较高，近端骨块由于喙锁韧带断裂及斜方肌的牵拉向上后方移位，远端骨块由于上肢体重等影响向内下方移位，因此易导致骨折畸形愈合及骨不连。
为了预防此类骨折发生骨不连、疼痛及取得良好的疗效，多建议手术治疗。
手术治疗的方法有经皮克氏针固定、张力带固定、重建喙锁韧带、皮质骨螺钉固定、钢板固定+重建喙锁韧带及锁骨钩钢板固定治疗等，尚无金标准。
锁骨远端骨折的发生率占所有类型锁骨骨折的10-30%。
锁骨远端骨折的治疗存在着挑战，稳定型的骨折通过非手术治疗可以获得愈合；不稳定型的骨折通常会出现延迟愈合或不愈合（骨不连），因此手术治疗不稳定型锁骨远端骨折是有必要的。
一
解剖和生物力学
锁骨就像一个支撑物，联系上肢和躯干。
肩胸关节的运动依靠锁骨和肩胛骨的稳定连接。
其稳定结构包括：肩锁关节囊、肩锁韧带（AC ligament）、喙锁韧带（CC ligament）。
肩锁韧带联系肩峰内侧端和锁骨远端，并通过肩锁关节囊得到增强，肩锁韧带提供了肩锁关节在水平方向的重要稳定作用。
肩锁关节囊韧带复合体附着在锁骨远端、距离肩锁关节约6mm的位置。
喙锁韧带（CC ligament）起源于喙突基底部，附着于锁骨下表面，喙锁韧带包括斜方韧带（trapezoid ligament）和锥形韧带（conoid ligament）。
斜方韧带位于外侧，附着在锁骨远端、距离肩锁关节约2cm的位置。
锥形韧带位于内侧，附着在锁骨远端、距离肩锁关节约4cm的位置。
这些韧带的主要作用是防止锁骨远端向上方移位。
正常的喙突至锁骨下表面的距离（CC interspace）约1.1-1.3cm。
锁骨是许多重要肌肉的起点和附着点，包括：胸锁乳突肌、三角肌前束、斜方肌。
当锁骨骨折的时候，这些肌肉会产生导致畸形的力量。
Neer将其分为四种产生畸形的力量：上肢的重力；胸大肌、胸小肌、背阔肌的牵引力；肩胛骨的旋转力；斜方肌对锁骨近折断的牵引力。
二
锁骨远端骨折的的分型
一、Neer分型
TypeⅠ：骨折发生在喙锁韧带远端，导致微小的骨折移位，肩锁关节保持完整；TypeⅡA：骨折发生在锥形韧带内侧；
TypeⅡB：骨折发生在喙锁韧带中间，锥形韧带断裂；
TypeⅢ：骨折发生在喙锁韧带远端，累及肩锁关节；
TypeⅣ：骨折发生在未成年人，干骺端和骺线分离；
TypeⅤ：小的下方的锁骨骨折块连接着喙锁韧带。
最常用的是Ⅰ---Ⅲ型。
二、Robinson分型
TypeA：皮质不连型骨折：1、关节外；2、关节内；
TypeB：移位型骨折：1、关节外；2、关节内。
三
临床评估
大多数锁骨远端骨折是由于锁骨远端着地，或直接暴力导致的。
直接暴力发生在肩峰侧，通常手臂处于内收位置。
外力通过肩锁关节传递到喙锁韧带和锁骨远端。
锁骨远端骨折的患者通常会出现典型的肩部疼痛，还可能伴随其他的症状，如：肋骨骨折、同侧上躯干的损伤、胸部和颈部脊髓的损伤等。
体格检查可发现锁骨远端的肿胀、瘀斑、压痛。
主动和被动活动肩关节时出现疼痛。
骨折移位可使近端的骨折端顶住皮肤，出现类似肩锁关节脱位的征象。
锁骨上神经的损伤很常见，因此神经的检查非常必要。
肩胛上神经的损伤也有被报道，上肢在内收位时若出现外旋力弱，或不成比例的疼痛，因警惕肩胛上神经损伤。
影像学评估：包括真正的肩关节正位片（AP），外侧轴位片，肩锁关节Zanca
位片（10-15°头倾）。
影像学评估还应包括双侧肩锁关节位置的比较。
这些片子可帮助判断骨折的类型、位置和移位方向。
四
锁骨远端骨折的治疗
大多数无移位的锁骨远端骨折可选择非手术治疗。
如：NeerI和III型。
相反，II 型骨折常存在移位，发生骨折不愈合（骨不连）的几率很高。
文献报道，骨折不愈合的发生率在28%-40%（骨折后12月仍未见骨桥形成）。
骨折不愈合的危险因素包括：骨折移位、骨折末端无残留皮质接触、高龄等。
一些骨不连的患者是没有症状的，而另有一些患者（20%-34%）会出现症状，最终需要手术治疗。
非手术治疗：无移位的锁骨远端骨折可以采用非手术治疗。
肩颈吊带固定患肢2周，疼痛缓解后开始肩关节活动。
6周时行影像学复查，评估骨折的移位情况和愈合情况。
6周内行肩关节被动活动，6周后开始主动活动和肌肉力量的训练，12周后恢复体力劳动和运动。
大多数患者可完全康复，而不留后遗症。
但有些NeerI型和III型骨折可发生迟发型的肩锁关节炎，必要时可行锁骨远端切除术。
无移位的II型骨折也可采用非手术治疗，但有发生骨折移位和骨不连的可能，需因人而异，同时在6周时应行影像学复查。
手术治疗：移位的NeerII型、IV型、V型锁骨远端骨折，根据移位的程度和患者的需要，可采取手术治疗。
锁骨远端骨折的手术方法有很多。
如：经肩峰钢丝固定、改良的Weaver-Dunn 术、张力带固定、喙锁螺钉固定、钢板固定和关节镜治疗等。
每种手术方法各有优缺点，目前缺少这方面的前瞻性随机对照研究。
锁定钢板治疗锁骨远端骨折
肩锁钩钢板治疗锁骨远端骨折
纽扣钢板（Tightrope）治疗锁骨远端骨折。