扩张型心肌病护理查房

检查方法
• 其他辅助检查：
1.心电图 常显示左心房和(或)左心室增大，胸前导联 常可见病理性Q波，许多患者可出现非特异性QRS 波增宽；约1/4病人可有房颤，约20%的患者可出现 左束支传导阻滞；右束支传导阻滞较少见。P-R间 期延长亦相当常见，非特异性ST段压低及T波改变 常见。 2.胸部X线检查 心影多增大，但有些患者在心影增大 之前左心室已明显向后增大。有心包积液时透视下 可见心脏搏动减弱。 3.超声心动图 可确定有无左、右心室扩大和心肌收缩 力降低，并有助于同其他的心肌病以及瓣膜病、先 心病等进行鉴别。 4.心导管检查 5.心内膜心肌活检
病程介绍
• 7月25日心电图示室早二联律，不排除洋地黄中 毒，予停用地戈辛。 • 8月2日患者出现流涕、咳嗽，考虑急性上呼吸道 感染，使用利巴韦林。予托拉塞米以减轻心脏负 荷。 • 8月5日有阵发性咳嗽，白色粘痰，晚间咳嗽明显， 考虑肺部感染，加用哌拉西林舒巴坦，左氧氟沙 星，痰涂片、痰培养。 • 患者8月12日至今予停氧下及轻度活动时呼吸平 稳 ，未诉心慌胸闷等不适。
治疗
• 1.治疗原则 （1）保持正常休息，必要时使用镇静剂，心衰时 低盐饮食； （2）防治心律失常和心功能不全； （3）有栓塞史者作抗凝治疗； （4）有多量胸腔积液者，作胸腔穿刺抽液； （5）严重患者可考虑人工心脏辅助装置或心脏移 植，可以行心脏再同步治疗（CRT）； （6）对症、支持治疗；
治疗
治疗
• 3.用药注意事项 （1）心肌病变时对洋地黄类药物敏感，应用剂量宜较 小，并注意毒性反应，或使用非强心甙正性肌力药物 （2）应用利尿剂期间必须注意电解质平衡； （3）使用抑制心率的药物或电转复快速型心律失常时 应警惕同时存在病窦综合征的可能； （4）对合并慢性完全性房室传导阻滞、病窦综合征者 可安装永久性人工心脏起搏器； （5）在应用抗心律失常药物期间，应定期复查心电图 （6）使用抗凝药期间，应注意出血表现，定期复查出 凝血功能。
检查方法
• 实验室检查： 1.血清学检查 可有红细胞沉降率增加、球蛋白异常， 偶有心肌酶活性增强。考虑到DCM可由心肌炎演 变而来， 2.抗心肌抗体和病毒检测，可能检测出多种抗心肌 自身抗体；病毒滴度的连续测定有助于病毒性心 肌炎的诊断。 3.外周血嗜酸性粒细胞增加时应进一步检查有无系 统性变态反应性疾病存在，因为这些疾病可引起 过敏性心肌炎。
并发症
1、心力衰竭 扩张型心肌病患者由于心肌病变、心脏扩大、 左心室扩张或双心室扩张，引起左心室收缩功能障碍，出 现收缩性心力衰竭。随着病程进展，发生右心衰或全心衰。 2、心律失常 该病易并发心律失常，多样易变的心律失常及 高发生率为其突出的特点。室早、房早和传导阻滞为最多 见的心律失常、心动过速、心房颤动(20%)、心动过缓常 见，严重者可发生室性心动过速，甚至室颤或停搏。 3、心脏性猝死 是扩张型心肌病最严重的并发症，也是扩张 型心肌病主要死亡原因。心脏性猝死的发生率可多达30% 以上。 4、动脉栓塞 该病易并发血栓形成和栓塞并发症。栓塞并发 症以肺、脑、心和肾栓塞多见。
• 3.主诉：活动时胸闷气促伴双下肢浮肿2天。
• · T:36.3℃ P:85次/分 R：20次/分 BP：106/70 mmHg • · 神志清楚，精神一般，口唇紫绀，对答切题。
患者资料
• 现病史：患者有“扩张型心肌病”病史，反复入我院治疗， 心功能呈恶化趋势，近2天在无明确诱因下出现胸闷气促， 活动时加重，休息后症状稍减轻，有下肢浮肿，夜间高枕 卧位，阵发性胸闷、气促伴端坐呼吸，在家口服药治疗 （欣康、速尿、螺内脂、卡托普利、氢氯吡格雷），病情 无好转，故来我院进行治疗。 • 唇绀，颈软，颈静脉充盈，心界叩诊向左扩大，心率85次 ∕分，节律齐，可闻及2度6级收缩期杂音，剑突下压痛 （+），肝颈静脉回流征阳性，双下肢有中度凹陷性浮肿。 • 既往史：平素健康状况良好，有“扩张型心肌病”病史， 口服欣康、速尿、螺内脂、卡托普利、氢氯吡格雷治疗， 否认药物及食物过敏史。
症状
本病起病缓慢，任何年龄均可发病，以30～50岁多见，部分患者 有原发性高血压史。主要表现如下： 1、充血性心力衰竭：为本病最突出的表现。其发生主要是由于 心室收缩力下降、顺应性降低和体液潴留导致心排出量不足及 (或)心室充盈压过度增高所致。可出现左心功能不全的症状， 常见的为进行性乏力或进行性劳动耐力下降、劳力性呼吸困难 端坐呼吸以及阵发性夜间呼吸困难等左心衰的表现，病变晚期 可同时出现右心衰的症状：如肝脏大、上腹部不适以及周围性 水肿。 2、心律失常：可发生各种快速或缓慢型心律失常，甚至为本病 首发临床表现；严重心律失常是导致该病猝死的常见原因。 3、栓塞：可发生心、脑、肾或肺栓塞。血栓来源于扩大的心室 或心房，尤其是伴有心房颤动时。 4、胸痛：虽然冠状动脉主干正常，但仍有约1/3的患者出现胸痛， 其发生可能与肺动脉高压、心包受累、微血管性心肌缺血以及 其他不明因素有关。
护理问题与措施
• 常见护理问题有： Ｐ1：舒适度的改变 Ｐ2：心输出量减少 Ｐ3：气体交换受损 Ｐ4：活动无耐力 Ｐ5：知识缺乏 Ｐ6：焦虑
P1：舒适度改变
• 相关因素：胸闷心慌 与心肌损害，心肌肥厚，心室收缩 功能减退有关 • 预期目标：提高舒适度，患者胸闷心慌 好转。 • 护理措施： 1、提供安静舒适的环境，减少探视 2、指导病人休息，清淡饮食，宜少食多餐，避免劳累、 情绪激动，精神紧张、吸烟等，改变体位时要缓慢，不能 立即起床。 3、随时监测血压、心率、心律等，如发现异常，应立即 通知医生，及时治疗。 4、药物治疗：遵医嘱给予强心、利尿、降压、护胃等治 疗，注意观察药物的不良反应。 评价：患者能调节引起身体不适的应付机制，自诉舒适感 增加。
• 2.心衰治疗 （1）必须强调休息及避免劳累，如有心脏扩大、心功 能减退者更应注意，宜长期休息，以免病情恶化。 （2）有心力衰竭者采用强心药、利尿药和扩血管药。 由于心肌损坏较广泛，洋地黄类、利尿药有益。扩血 管药，如血管紧张素转换酶抑制剂。用时须从小剂量 开始，注意避免低血压。心力衰竭稳定时用β受体阻 滞剂有利于改善预后。 （3）有心律失常，用抗心律失常药或电学方法治疗。 （4）对预防栓塞性并发症可用口服抗凝药或抗血小板 聚集药。 （5）对长期心力衰竭，内科治疗无效者应考虑心脏移 植。
发病机制
扩张型心肌病是多种因素长期作用引起心 肌损害的最终结果。感染或非感染性心肌炎、 酒精中毒、代谢等多种因素均可能与扩张型心 肌病发病有关。短暂的原发性心肌损伤对某些 心肌细胞来说可能是致死性的，但残存的心肌 细胞会因此而增加负荷，发生代偿性肥厚。这 种代偿性变化在早期尚能维持心脏的整体功能， 但最终将表现为心肌的收缩和舒张功能障碍。 此外，许多损伤还会累及心脏的纤维支架系统， 影响心肌的顺应性，参与心室扩大的发生与发 展。
扩张型心肌病概念
• 扩张型心肌病(DCM)的特点是以左心室(多数) 或右心室有明显扩大，且均伴有不同程度的心 肌肥厚，心室收缩功能减退，以心脏扩大、心 力衰竭、心律失常、栓塞为基本特征。以往曾 被称为充血性心肌病。本病常伴有心律失常， 病死率较高。约20%的DCM患者有心肌病的 家族史。近年来，扩张型心肌病的诊断率逐渐 增加，其中半数患者年龄在55岁以下，约1/3 患者心功能为Ⅲ～Ⅳ级(纽约心脏病协会分级 标准)。
病程介绍
• 入院治疗 ：强心，利尿，减轻心脏负荷，扩血管， 营养心肌等对症治疗，完善相关检查。 • 药物治疗 ：入院予欣康，螺内酯，卡托普利，地 高辛口服，丹参酮，环磷腺苷葡胺，泮托拉唑静 脉滴注，托拉塞米静推用于强心、利尿、扩管、 护胃、营养心肌，减轻心脏负荷。 • 7月18日随医生查房，患者夜间高枕卧位，活动 时有胸闷气促，偶有轻咳，少许黄痰，双肺呼吸 音粗，加用哌拉西林舒巴坦及氨溴索治疗。 • 7月21日活动时有胸闷气促，症状有好转，双下 肢无明显凹陷性浮肿，停用欣康。
相关检查
• 动态心电图示：1、窦性心律，完全性右束支传 导阻滞。2、频发多源室早，成对性室早，短阵室 性心动过速。3、频发多源房早，成对性房早，短 阵房性心动过速。4、心律变异性异常。 • 血常规基本正常，血生化：尿酸 539.70umol∕Ｌ， 总胆红素71.9umol∕Ｌ，碱性磷酸酶171.5Ｕ∕Ｌ， 谷氨酰转氨酶127.3Ｕ∕Ｌ，α-羟丁酸脱氢酶288.0 Ｕ∕Ｌ。 • 胸片示心影明显增大。 • 心超示：1、全心增大伴心功能不全，考虑扩张型 心肌病可能。2、二尖瓣返流。3、肺动脉高压伴 三尖瓣返流。4、主动脉瓣退行性改变伴反流。5、 心包积液。
预防
• 1.纠正病因及诱因 如营养缺乏应予以纠正，与长期饮酒有关 须戒酒。围生期心肌病应劝其避孕或绝育，以免复发。见于 克山病流行区域者可给予硒盐医治。上呼吸道感染是扩张型 心肌病诱发心功能不全的常见原因，及时应用抗生素，酌情 使用转移因子、丙种球蛋白，以提高机体免疫力，预防呼吸 道感染。 • 2.注意休息 休息能减轻心脏负担，促进心肌恢复。根据患者 的心功能状况，限制或避免体力和脑力劳动，以不发生症状 为宜，但并不主张完全休息。心力衰竭及心脏明显扩大者， 须卧床。 • 3.宣传教育和照顾 充分了解患者的症状，分析其病理生理改 变以及心功能状况。有充血性心力衰竭时，除了合理限制活 动外，还应严格限制钠盐摄入。要向患者普及其所服药物知 识，了解患者的整体状况，定期调整素：与原发性心肌损害，心力衰竭 ，心律失常有关。 • 预期目标：病人心输出量改善，如血压、心率正常，四肢温 暖，脉搏有力，尿量正常。 • 护理措施：1、严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压 差、心电图改变。 2、观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。 3、按医嘱严格控制输液速度，其速度一般不超过30滴/min， 并限制水、钠摄人。 4、准确记录24h出入水量，维持水、电解质平衡。 5、观察药物疗效与毒副作用，如利尿药可引起水、电解质平 衡紊乱；强心剂可引起洋地黄中毒；扩血管药可引起血压下 降等。 • 评价：心率、血压、脉搏、皮肤的温度、颜色，出入水量、 尿量改变。
病因