医务人员信息登记表新版
来院人员信息登记及预检分诊表
医疗机构：
基本信息
姓名：性别:年龄:联系方式:
身份证号：
来院是由
口门/急诊就诊口住院口探视口办公口其他______
体征情况
一周内有无发热(体温>37.2C):口否口是
有无以下症状(多选):口咳嗽口咳痰口咽痛口结膜充血口头痛口乏力口肌肉酸痛口腹泻口流涕口其他_______
流行病学情况
请来院人员和院方人员再次确认以下信息(此表作为来院人员进入病区凭单)
一
性别:
年龄:
联系方式:
本人签字确认:2020年___月___日
二
体温和体征: ___0C(口正常口异常)
流行病学史口正常口可疑
如有体温异常或流行病学史可疑等，处理方式为：
院方人员签字 ：2020年___月___日
本人签字确认：2020年___月___日
现场温
_____0C(口正常口异常)院方人员签字确认：2020年___月___日:
若有发热症状，需再填写《重庆市发热病人预检分诊筛查表》 。
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2周内有武汉及周边或其他本地病例报告社区的旅行史或居住史口否口是
2周内曾接触过来自武汉及周边或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者口否口是
有新型冠状病毒肺炎确诊或疑似病例接触史口否口是
有密切接触持续发热（三天以上）病人口否口是
所在社区、楼栋等有聚集性发病口否口是
2周内有入境史或与入境者有密切接触史口否口是
医务人员职业暴露情况登记表
医疗机构名称医务人员职业暴露情况登记表检字号：姓名性别：男女科室：年龄：岁工龄：5年以下、10年以下、15年以下、15年及以上工别：医生、护士、检验人员、护工、保洁人员、废物管理人员、其他联系电话：保健号：针刺伤监测针刺伤日期：年月日接种乙肝疫苗：是否检查日期：年月日 HBsAg：阳性、阴性HBsAb：阳性、阴性HCV：阳性、阴性HIV：阳性、阴性处理办法：休假、复诊、观察、其他接受治疗：HBIG、HB疫苗、其他、HBIG/HB疫苗关联病人资料姓名科室：血标本送检日期：年月日HBsAg：阳性、阴性 HBsAb：阳性、阴性 HCV：阳性、阴性 HIV：阳性、阴性静脉吸毒：是否血友病：是否相关性行为：是否伤害资料（1）锐器伤：锐器类型：肌内注射针、简单针刺伤、缝合、锐器切割伤清洁情况：清洁、污染锐器名称：实心针、空心针、刀片、玻璃、剃须刀、外科器械、剪刀、其他关联操作：重新盖帽、采血、注射、处理废物、锐器盒、处理织物、剃毛、拔导管、采集导尿管尿、缝合、皮试、实验操作、包扎、其他、清洁设备、处理针、开安瓿、封闭肝素帽（2）粘膜接触：接触物质：血、脑脊液、胸腔积液、腹腔积液、其他接触部位：鼻、口腔、眼、其他关联操作：抽吸、采血、清洁器械、其他保护性措施：保护性眼罩、防护衣、手套、其他保护性措施血液体液暴露情况暴露时从事何种医疗活动：同锐器伤关联操作接受艾滋病培训：是否暴露部位：未破损皮肤、破损皮肤、粘膜接触暴露量与时间：量小时间短、量大时间长器械类型：实心针、空心针、其他污染来源：血液、体液、其他操作程度：表皮擦伤、针刺伤口较深、器械可见血液暴露源严重程度病人姓名住院号：病情：无症状HIV感染、艾滋病病人、不明病毒裁量：拷贝/ml CD4 细胞计数个/cm2HbV：阳性、阴性 HCV：阳性、阴性暴露后处理情况清水冲洗：是否用肥皂：是否挤出血液：是否消毒剂名称：75%酒精、0.5%碘伏、0.5%洗必泰酒精、其他冲洗溶液：0.9%氯化钠、清水、其他冲洗时间：备注：使用药物名称1：剂量：使用药物名称2：剂量：使用药物名称3：剂量：更改用药情况：不良反应：有无肝功能：正常、不正常开始用药时间：年月日持续用药时间：临床观察四周内出现急性感染症状：是否具体症状及持续时间：其他：暴露后血清学检查即刻检查日期： HIV： HBV： HCV：4周后检查日期： HIV： HBV： HCV：8周后检查日期： HIV： HBV： HCV：12周后检查日期： HIV： HBV： HCV：6个月后检查日期： HIV： HBV： HCV：12个月后检查日期： HIV： HBV： HCV：结论暴露后感染HIV: HBV与HCV感染情况：填写日期：年月日填表人(该表由医院感染控制科填写、留存)。
医疗机构卫生技术人员登记表
医疗机构卫生技术人员登记表医疗机构名称：来安县中医院医院
医疗机构卫生技术人员登记表医疗机构名称：来安县中医院医院
注：1、所有登记专业技术人员，需提供医师或护士资格证书和职业证书的复印件。
2、职业范围指所在科室，如“内科”、“外科”等。
医疗机构卫生技术人员登记表
医疗机构名称：来安县中医院医院
注：1、所有登记专业技术人员，需提供医师或护士资格证书和职业证书的复印件。
2、职业范围指所在科室，如“内科”、“外科”等。
医疗机构卫生技术人员登记表
医疗机构名称：来安县中医院医院。
医务人员职业暴露后个人登记表
医务人员职业暴露后个人登记表
填表人_____________________ 联系电话（手机）___________________
填表时间_____________________ 审核时间___________________
审核人_____________________ 联系电话（手机）____________________ （1）监测HIV职业暴露者：由本省HIV监测（或确认）中心抽血检测职业暴露的HIV1/2抗体（包括做快速试验），该血清留样备用。
如果职业暴露者以前已有HIV抗体的化验结果，则应加以记录。
暴露后一年内要定期监测HIV的抗体，即分别在暴露后4周、8周、12周、6个月、12个月监测。
结果填写在报来的上述表格内。
（2）使用预防性用药，应监测药物的不良反应，包括使用预防性治疗时和服药两周后的全血检测、肾功能和肝功能检测。
（3）小型事故可在紧急处理后，立即将事故情况和处理措施报告主管领导和有关专家，以及时发现处理中疏漏之处，使处理尽量完善妥当。
不采取暴露后预防用药者，也要定期检测HIV抗体，检测时间同前。
一线医务人员登记表(模板)
姓 名
性别
出生
年月
工作单位
现有专业技术资格
取得资格
时间
疫情防控岗位
认定一线
时间及
工作天数
简述一线工作情况
本人承诺：此次申报为首次以一线医务人员身份报评，所提供的信息真实准确。如有不实或违反有关规定造成的后果，自愿按有关规定接受处理。
承诺人：
年 月 日
所在单位
意见
情况属实
单位负责人（签字） （盖章）
年 月 日
市级卫生行政部门意见
情况属实
（盖பைடு நூலகம்）
年 月 日
疫情防控岗位选填：①接诊、②筛查、③检查、④检测、⑤转运、⑥治疗、⑦护理、⑧流行病学调查、⑨医学观察、以及直接进行⑩病例标本采集、⑪病原检测、⑫病理检查、⑬病理解剖
医务人员职业暴露情况登记表
医务人员职业暴露情况登记表填表日期 年月日姓名 性别 年龄 科室 电话 工龄 年工作类别1 医生 正式□合同□进修□实习□2 护士 正式□合同□进修□实习□3 医技人员□4 行管人员□5 保洁员□6 护工□暴露时间 年月日时暴露部位_________________ 暴露地点________________暴露发生经过_________________________________________ 暴露方式 1 接触暴露 无破损皮肤□破损皮肤□黏膜□ 2 针刺或锐器割伤□ 3 其他方式 抓伤□咬伤□ 致破损出血□无破损出血□暴露锐器种类 1 空心针□ 2 实心针□ 3 刀片□ 4 其他器械暴露锐器是否有病人血液、体液污染 有□无□不知道□暴露发生时正在执行何种操作 拔针□清理废物□手术缝合□穿刺□抽血□其他暴露时是否戴手套 是□否□暴露发生时有无不正确的操作 有□无□不知道□暴露程度 1 一级暴露 暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜 量小且时间短 2 二级暴露 暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜 量大且时间长 或暴露源刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤 3 三级暴露 暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液 暴露前是否知道病人有无血源传播性疾病 知道□不知道□暴露后局部处理 1 挤血□ 2 冲洗□ 3 消毒□ 4 未处理□暴露前是否接种过乙肝疫苗 是□否□是否产生抗体 是□否□接种时间 年月最后一次复查抗体阳性时间 年月日既往传染病病史 1 HIV 感染或携带有□无□ 2 乙肝感染或携带有□无□ 3 丙肝感染或携带有□无□暴露源情况 病人姓名床号住院号暴露源不明□病人患血源传播性疾病情况 1 艾滋病□ 2 乙肝□ 3 丙肝□ 4 梅毒□ 5 不清楚□ 6 其他是否接受预防治疗 1 是□ 2 否□临床科室负责人意见及签名 年月日———————————————————————————————————————以下内容由医院感染管理科填写结论 暴露后未感染□暴露后感染 1 艾滋病□ 2 乙肝□ 3 丙肝□ 4 梅毒□诊断时间 年月日医院感染管理科签名。
医务人员信息登记表 新版
医师执业证编号
执业范围 大型上岗证取得时间 母婴技术合格争取得时间 放射工作人员证取得时间 联系电话
从中学起填写
执业地点 证书编号 证书编号 证书编号 联系地址
时间—发证机关 发证机关
个 人 简 历
职 称 晋 升 情 况
填表说明：本表填写完成后，随表附毕业证、学位证、医师资格证、医师执业证、职称证、身份证及其它与医疗工作有关的 证书复印件及原件交医务科，证件原件审核后退回。
中山大学附属第五医院医务人员信息登记表
科 室： 姓名
工号
性别
填表时间：
民族
籍贯
婚姻情况
政治面貌 来院时间
行政职务 从事专业
身份证号 编制
正式/聘用/流动
近期免冠2寸彩照
技术职称
参加工作时 间
最高学历
获得时间 原工作单位 毕业时间
聘任职称 毕业学校
最高学位
学位获得时间
获得医师资格证时间
医师资格证编号
获得医师执业证时间
中山大学附属第五医院医务人员信息登记表
外进 出修 学情 习况
新及 业创 务造 技发 术明
学 术 团 体
医 疗 缺 陷 发 生 情 况
奖 惩 情 况
医务人员职业暴露情况登记表
医务人员职业暴露情况登记表填表日期：年月日姓名：性别：年龄：科室：电话：工龄：年工作类别：（1）医生（正式□合同□进修□实习□）（2）护士（正式□合同□进修□实习□）（3）医技人员□（4）行管人员□（5）保洁员□（6）护工□暴露时间：年月日时暴露部位：暴露地点：暴露发生经过：。
暴露方式：（1）接触暴露：无破损皮肤□破损皮肤□黏膜□（2）针刺或锐器割伤□（3）其他方式：抓伤□咬伤□；致破损出血□无破损出血□暴露锐器种类：（1）空心针□（2）实心针□（3）刀片□（4）其他器械暴露锐器是否有病人血液、体液污染：有□无□不知道□暴露发生时正在执行何种操作：拔针□清理废物□手术缝合□穿刺□抽血□其他暴露时是否戴手套：是□否□暴露发生时有无不正确的操作：有□无□不知道□暴露程度：（1）一级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量小且时间短）（2）二级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量大且时间长；或暴露源刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤）（3）三级暴露（暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液）暴露前是否知道病人有无血源传播性疾病：知道□不知道□暴露后局部处理：（1）挤血□（2）冲洗□（3）消毒□（4）未处理□暴露前是否接种过乙肝疫苗：是□否□是否产生抗体：是□否□接种时间：年月最后一次复查抗体阳性时间：年月日既往传染病病史：（1）HIV 感染或携带有□无□（2）乙肝感染或携带有□无□（3）丙肝感染或携带有□无□暴露源情况：病人姓名床号住院号暴露源不明□病人患血源传播性疾病情况：（1）艾滋病□（2）乙肝□（3）丙肝□（4）梅毒□（5）不清楚□（6）其他是否接受预防治疗：（1）是□（2）否□临床科室负责人意见及签名：年月日———————————————————————————————————————以下内容由医院感染管理科填写结论：暴露后未感染□暴露后感染：（1）艾滋病□（2）乙肝□（3）丙肝□（4）梅毒□诊断时间：年月日医院感染管理科签名：。