【VIP专享】东莞市社会基本医疗保险特定门诊病种目录及限额标准和申领指引
东莞社会基本医疗保险常见问
东莞社会基本医疗保险常见问题东莞社会基本医疗保险常见问题更新：2018-11-28 09:21:13东莞社会基本医疗保险常见问题四、门诊就诊及待遇申报有关规定23.参保人如何享受门诊基本医疗待遇?门诊就医实行定点就医制度，参保人在指定门诊就医点就医或符合规定的门诊转诊、抢救或急诊发生的基本医疗费，可由统筹基金按规定支付。
24.参保人在指定门诊就医点就医，怎么办理有关就医及报销手续?(1)挂号：参保人凭本人社保卡和身份证(未发社保卡的可持身份证，18岁以下参保人持本人社保卡)，到指定门诊就医点挂号处办理挂号手续。
(2)门诊就医：主诊医生向参保人提供门诊诊疗服务，因病情需要为参保人使用自费或部分自费的药品、材料、检查、治疗项目时，须经参保人或家属确认后才可使用。
(3)门诊医疗费报销：参保人持本人社保卡、身份证、门诊处方等在指定门诊就医点收费处可现场办理报销手续，参保人只须支付个人自费部分费用。
25.如何理解门诊基本医疗费?门诊基本医疗费是指符合门诊就医管理、医保门诊药品目录、诊疗项目、服务设施范围及支付标准等相关规定的门诊医疗费用。
26.指定门诊就医点是怎么确定的?按属地原则指定一家定点社区卫生服务机构作为村(居)委会辖区内参保人的门诊就医点(即指定门诊就医点);属地无定点社区卫生服务机构的，指定相邻的定点社区卫生服务机构作为临时的指定门诊就医点。
27.本市户籍参保人居住地与指定门诊就医点不在同一村(居)委会的，指定门诊就医点如何确定?居住地与指定门诊就医点所在地属同一镇(街)但不在同一村(居)委会的本市户籍参保人，需要将指定门诊就医点变更至居住地的，持本人社保卡、身份证到本镇(街)定点社区卫生服务机构申请，经同意，其门诊就医点可变更为在同一镇(街)的居住地的指定门诊就医点。
28.确定指定门诊就医点后，可以中途变更吗?在以下情况在办理参保关系变更的同时系统自动变更指定门诊就医点，变更次月起生效：●用人单位迁移;●参保人转换工作单位;●本市户籍参保人户籍迁移;●本市户籍参保人居住地变更;●社保部门规定的其他情况。
东莞市人民政府关于印发《东莞市社会医疗保险办法》的通知-东府〔2018〕120号
东莞市人民政府关于印发《东莞市社会医疗保险办法》的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 东莞市人民政府关于印发《东莞市社会医疗保险办法》的通知东府〔2018〕120号各镇人民政府（街道办事处），市府直属各单位：现将《东莞市社会医疗保险办法》印发给你们，请认真贯彻执行。
东莞市人民政府2018年9月21日东莞市社会医疗保险办法第一章总则第一条为建立健全本市社会医疗保险制度，保障参保人的医疗待遇，根据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条政府建立多层次的社会医疗保险制度，包括社会基本医疗保险（以下简称“基本医疗保险”）、重大疾病医疗保险（以下简称“大病保险”）和补充医疗保险。
补充医疗保险包括住院补充医疗保险和医疗保险个人账户（以下简称“医保个账”）两部分。
第三条社会医疗保险的建立遵循覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的原则。
第四条社会医疗保险基金的使用遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。
第五条社会医疗保险由市人民政府统一实施，市人民政府运用法律、行政、经济等手段保证社会医疗保险基金的筹集和支付。
第六条社会医疗保险水平应当与本市经济社会发展水平和各方面承受能力相适应。
市人民政府可根据本市经济发展水平、社会收入水平、医疗消费水平以及社会医疗保险基金支出情况，对社会医疗保险基金筹集标准和支付标准等作相应调整。
市人民政府在社会医疗保险基金出现支付不足时，给予补贴。
第七条社会医疗保险制度改革应与医药卫生体制改革同步推进，促进医药卫生资源的优化配置，提高资源的利用效率，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。
东莞市社会保障局关于2010年度社会基本医疗保险特定门诊续审工作的通告
东莞市社会保障局关于2010年度社会基本医疗保险特定门诊续审工作的通告文章属性•【制定机关】东莞市社会保障局•【公布日期】2009.11.13•【字号】•【施行日期】2009.11.13•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文东莞市社会保障局关于2010年度社会基本医疗保险特定门诊续审工作的通告各参保单位、各参保人：为确保我市社会基本医疗保险参保人按规定享受特定门诊待遇，现将2010年度社会基本医疗保险特定门诊续审有关事项通告如下：一、办理时间：特定门诊续审时间为2009年11月20日至2009年12月31日；变更特定门诊相关信息（包括定点就诊医院、零售药店等）时间为2009年11月20日至2010年1月15日。
二、办理地点：综合基本医疗保险、持特定门诊卡、患二类特定门诊病种及已办理异地就医登记的参保人由社保部门办理；其他参保人由本镇（街）定点社区卫生服务中心办理。
三、续审办法：（一）由社保部门抽查办理续审手续的，按以下操作：1.须办理续审手续人员包括：（1）经社保部门随机抽查需要办理续审手续的；（2）患“肾脏及骨髓移植术后药物治疗”病种的；（3）2009年度新批复为特定门诊的；（4）2009年度特定门诊选择市外（除广州）医药机构为特定门诊选定医药机构的。
2.所需手续：（1）经社保部门随机抽取需要办理续审手续的，由社保部门统一组织到指定定点医疗机构进行病情复查，根据复查结果办理续审，具体事宜由社保部门另行专门通知有关参保人。
（2）其他需要办理续审的参保人，持原使用的《东莞市基本医疗保险特定门诊批复意见》原件、近期门诊病历、相关检查和化验报告、本人身份证及社保卡等资料到就近的社保部门办理。
（二）由社区卫生服务中心办理续审手续的，按以下操作：1.须办理续审手续人员包括：（1）2009年度新批复为一类特定门诊病种的；（2）2009年度特定门诊选择市外（除广州）医药机构为特定门诊选定医药机构的；（3）社区卫生服务中心确定或随机抽取需办理续审手续的。
东莞医疗保险报销比例
东莞医疗保险报销比例1、在选定定点社区服务机构就诊或转诊到本镇定点社区卫生服务中心就诊，可以报销70%；2、转诊到镇定点医院门诊部或定点专科医院门诊就诊，可以报销60%；3、转诊到市内三级定点医院门诊就诊，可以报销50%；4、转诊到其它医疗机构就诊，基本医疗保险基金不予报销；5、在本镇定点社区卫生服务中心门诊抢救，可以报销70%；6、直接到市内医疗机构门诊抢救，可以报销60%。
如发生在选定的定点社区卫生服务机构服务时间外可以报销70%。
东莞医疗保险报销限额从2016年起，社会医疗保险部分待遇标准提高啦!记者昨日从市社保局获悉，调整后的年度基本医疗费用最高支付限额提高到30万元，提高部分的支付比例按原基本医疗费用15万元以上段标准执行。
此外，住院补充医疗保险有关支付比例也有所调整。
市社保局向媒体通报称，目前东莞市医疗保险基金累计结余已经达到省规定的支付基本医疗保险待遇9个月以上的水平。
调整部分待遇标准，不影响医保基金稳定运行。
东莞医疗保险报销范围一、社区门诊报销范围：1、定点社区卫生服务机构就医；2、因抢救到市内非定点医疗机构就医；3、转诊到定点医院门诊部或定点专科医院门诊的；4、使用《关于东莞市社会基本医疗保险用药、诊疗项目及服务设施有关问题的通知》范围内的药品、诊疗项目和医疗服务设施；【提示】：上述内容只要发生符合规定的基本医疗费用均属报销范围。
二、住院医疗报销范围：因疾病住院发生的在起付标准以上的基本医疗费用。
三、特定门诊报销范围：医疗费用在病种医疗费用限额及医保年度最高支付限额内。
四、生育医疗报销范围：缴费满12个月以上，符合计划生育的，定额计发生育医疗费。
五、其它报销项目：东莞市社会社会保险药品目录、社保诊疗项目范围、市社保医疗服务设施范围等详细内容可进入东莞市定点医疗机构查询服务页面下载。
东莞医疗保险报销条件1、参保并正常缴费(指到出院时仍处在参保缴费状态)且待遇审核期满(以单位身份参保缴费满30天，以个人身份参保缴费满6个月)。
东莞市社会保障局文件
东莞市社会保障局文件
东社保(2010)87号
关于社会基本医疗保险社区一类特定门诊
用药的指导意见
各参保单位、定点医药机构、定点社区卫生服务机构:
为配合国家基本用药制度及国家新医改将高血压、糖尿病等
慢性病管理纳入基本公共卫生服务均等化项目的实施，解决过渡
时期社会基本医疗保险社区一类特定门诊参保人慢性病用药问
题，促进社区卫生服务机构的慢性病管理服务，方便参保人就医，
从2011年1月1日起，将《东莞市社会保险药品目录、诊疗项目
及医疗服务设施范围(2011年版)))内的部分高血压、糖尿病等慢性病用药(具体见附件)纳入社会基本医疗保险社区一类特定门
诊支付范围。
附件:社会基本医疗保险社区一类特定门诊常用药品
(联系人:郭仕慈，联系电话:22495107)
主题词:社会保障医疗特定门诊A意见
抄送:市卫生局，市财政局，市食品药品监督管理局，市物价局。
2010年12月28日印发东莞市社会保障局办公室
-2一。
医保门诊特定病种、申报材料及检查标准
医保门诊特定病种、申报材料及检查标准
医保门诊特定病种是指一些特定的疾病，医保可以给予一定的报销比例来减轻患者的
负担。
不同地区的具体病种可能有所不同，在这里给出一些常见的医保门诊特定病种，包括但不限于：高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、重性精神疾病、恶性肿瘤（癌症）。
各地具体的特定病种可以咨询当地的医保部门或医院。
申报材料通常包括以下几个方面：
1. 就诊医生的诊断证明：由医生出具的病情诊断证明，包括病名、病情描述等。
2. 治疗方案：由医生出具的治疗方案，包括治疗方法、用药方案等。
3. 医疗费用清单：包括挂号费、药物费用、检查费用等各项具体费用。
检查标准根据不同的特定病种而有所不同，一般需要医生开具相应的医疗检查单，在
规定的医疗机构进行相应的检查。
常见的检查项目包括：血压监测、血糖监测、心电图、超声心动图、肺功能检查、脑血流图等。
需要注意的是，不同地区的医保政策可能有所不同，具体的申报材料和检查标准可以
咨询当地的医保部门或医院。
社会保险
二.病有所醫（醫療保險） ﹕ 三.傷有所償（工傷保險） ﹕
1.停工留薪期待遇 2.領取傷殘等級待遇補貼 3.因工死亡待遇補貼,
四.失業有保障（失業保險） ﹕
1.領取失業金（本市戶口）一次失業保險,滿一年領取192元,兩年192*2,依次類推 . 2.領取失業金期間醫療補助（本市戶口） 3.領取失業金期間死亡待遇（本市戶口）
13
社會養老保險問題點
1.不同地雙份養老保險轉接? (廣東相關規定),在轉出地打印保險繳費清單,轉入地社保局審核,不 重疊部分兩邊累加,重疊部分轉出地退保. 2.部分未離職原參養老保現不愿參養老人員? 3.保險轉接辦法開証明? 離職人員先停保,本人去社保局二樓打印保險繳費清單(《基本養老 參保繳費憑証》一份).
5
《城镇企业职工基本养老保险关系转移接续暂行办法》相關 重點規定
第三条 参保人员跨省流动就业的，由原参保所在地社会保险经办机 构（以下简称社保经办机构）开具参保缴费凭证，其基本养老保险关系 应随同转移到新参保地。参保人员达到基本养老保险待遇领取条件的， 其在各地的参保缴费年限合并计算，个人账户储存额（含本息，下同） 累计计算；未达到待遇领取年龄前，不得终止基本养老保险关系并办理 退保手续；。 第四条 参保人员跨省流动就业转移基本养老保险关系时，按下列方法 计算转移资金： （一）个人账户储存额：1998年1月1日之前按个人缴费累计本息计算 转移，1998年1月1日后按计入个人账户的全部储存额计算转移。 （二）统筹基金（单位缴费）：以本人1998年1月1日后各年度实际缴 费工资为基数，按12%的总和转移，参保缴费不足1年的，按实际缴费月 数计算转移。
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《城镇企业职工基本养老保险关系转移接续暂行办法》相關 重點規定
第十条 建立全国县级以上社保经办机构联系方式信息库，并向社会 公布，方便参保人员查询参保缴费情况，办理基本养老保险关系转移接 续手续。加快建立全国统一的基本养老保险参保缴费信息查询服务系统 ，发行全国通用的社会保障卡，为参保人员查询参保缴费信息提供便捷 有效的技术服务。 第十一条 各地已制定的跨省基本养老保险关系转移接续相关政策与 本办法规定不符的，以本办法规定为准。在省、自治区、直辖市内的基 本养老保险关系转移接续办法，由各省级人民政府参照本办法制定，并 报人力资源社会保障部备案。 第十二条 本办法所称缴费年限，除另有特殊规定外，均包括视同缴 费年限。 第十三条 本办法从2010年1月1日起施行。
东莞市社会保障局关于进一步提高我市职工基本医疗保险有关待遇标准的通知
东莞市社会保障局关于进一步提高我市职工基本医疗保险有关待遇标准的通知文章属性•【制定机关】东莞市社会保障局•【公布日期】2003.08.27•【字号】东社保[2003]51号•【施行日期】2003.09.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文东莞市社会保障局关于进一步提高我市职工基本医疗保险有关待遇标准的通知（东社保[2003]51号）各镇人民政府（区办事处），市直副处以上单位，省属有关单位，各社会保障分局：为更好地保障参保人的基本医疗，根据国家和省有关规定，结合我市实际，经市人民政府同意，从2003年9月1日起，进一步提高我市职工基本医疗保险有关待遇标准。
具体如下：一、综合基本医疗保险的年度最高支付限额，由5万元调整为7.5万元；住院基本医疗保险的年度最高支付限额，由3万元调整为3.5万元。
二、住院基本医疗费由分段支付比例在职85%、88%、90%，退休90%、93%、95%统一调整为在职95%、退休100%。
三、年度内住院发生超出基本医疗保险支付金额的基本医疗费，不足或等于10万元的，补充医疗保险基金由分段支付比例80%-70%统一调整为85%；超出10万元的，支付比例由60%调整为70%。
四、因病情需要，由市内定点医疗机构按《东莞市职工基本医疗保险转院诊治及异地就医管理办法》（东社保[2000]10号）规定转到非定点医疗机构治疗的，统筹基金各段支付比例由减少20%调整为减少15%。
在市内定点医疗机构住院，未按《东莞市职工基本医疗保险转院诊治及异地就医管理办法》（东社保[2000]10号）规定自行到市内其他定点医疗机构住院的，统筹基金各段支付比例由减少30%调整为减少15%；未经审核自行到市外定点医疗机构住院的，统筹基金各段支付比例由减少30%调整为减少15%；未经审核自行到非定点医疗机构住院的，由统筹基金不予支付调整为各段支付比例减少30%支付。
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特定门诊指引
一、特定门诊待遇
参保人患特定门诊病种目录范围内的疾病，经批复为特定门诊的，可按规定享受相应的特定门诊待遇。
二、特定门诊病种目录及限额标准
东莞市社会基本医疗保险特定门诊病种目录及限额标准
注：①特定门诊基本医疗费：指符合基本医疗保险用药、诊疗项目、医疗服务设施范围及
特定门诊病种目录和基本医疗费限额标准等各项规定的特定门诊医疗费用。
②支付比例：特定门诊基本医疗费按75％（按月领取养老金的参保人按80％）核付。
③参保人患两种以上（含两种）特定门诊病种疾病，其年度基本医疗费限额标准以其中基
本医疗费限额标准较高的一种确定并在原标准的基础上增加1500元/年。
三、特定门诊办理
1、一类特定门诊申报流程
2、二类特定门诊申报流程（市内医院申报办理流程）
3、二类特定门诊申报流程（市外医院申报办理流程）
注意事项
参保人患有二类特定门诊疾病，或同时患有一类，二类特定门诊疾病的，按二类特定门诊疾病规定的程序到社保部门或定点医疗机构办理特定门诊申报、就医、待遇申领及结算手续。
四、特定门诊结算
人员分类结算方式
划卡付费制发有特定门诊卡的参保人，包括综合险
和原住院险的部分特定门诊参保人在POS机上由“特定门诊卡”划卡付费
现金付费，回社保分局报销1、恶心肿瘤（放疗、化疗）
2、慢性肾功能衰竭（尿毒症的透析治疗）
3、肾脏及骨髓移植术后药物治疗
4、泌尿系结石（体外碎石治疗）
由参保人先用现金付费，
将门诊收据及专用处方等
资料交给参保人，到社保
部门办理报销手续
现场联网报销普通特定门诊参保人通过社保结算系统，现场
办理报销
一类特定门诊就医及报销须知
一、就医报销规定
（一）就医点范围
《东莞市基本医疗保险特定门诊批复意见》中，有两家“特定门诊指定就诊机构”，和不超过三家“特定门诊选定医药机构”，参保人就诊时须按规定在 “特定门诊指定就诊机构”就医，或经过所属镇（街）社区卫生服务机构转诊到“特定门诊选定医药机构”就医。
（二）就医及报销流程
2011年1月1日起，参保人应先在“特定门诊指定就诊机构”就医并凭有关资料在现场办理结算报销手续。
因病情需要，经“特定门诊指定就诊机构”同意，可转诊到“特定门诊选定医药机构”就医购药并按规定办理结算报销手续：如转往已电脑联网的医药机构的，就诊完成后可凭有关资料在现场办理结算报销手续；如转往未电脑联网的医药机构的，则需个人垫付费用后30天内凭有关资料回所属镇（街）定点社区卫生服务中心办理结算报销手续（具体流程及所需资料见下“就医报销流程图”）。
未经“特定门诊指定就诊机构”转诊自行到其他医药机构就医购药的，统筹基金不予支付。
二、就医报销说明
1.为了您的方便，请您尽量选择到“特定门诊指定就诊机构”就医并现场报销；因病情需要转诊的，请尽量转往已门诊联网的“特定门诊选定医药机构”就医购药并现场报销。
2.如特殊原因未能办理特定门诊费用现场结算的参保人，除按要求准备所需资料及其复印件外，另需准备书面的不在现场结算原因说明，到定点社区卫生服务中心报销；
3.参保人到选定药店购药的费用，必须按规定提供“特定门诊指定就诊机构”或“特定门诊选定医药机构”的专用处方办理报销。
三、2011年度一类特定门诊就医及报销流程。