最新病历模板(三院)
住院病历书写模板范文
住院病历书写模板范文一、一般项目。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[例如：教师、工人、程序员等]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：[患者本人/家属姓名等]二、主诉。
这得好好说说，就是我为啥来住院啦。
我呀，就感觉[主要症状，例如“胸口疼得像被人打了一拳似的，而且还老是喘不上气”]，已经有[具体时长，比如“三天了”]。
这三天可把我折腾坏了，就像有个小恶魔在身体里捣乱一样。
三、现病史。
（一）发病情况。
刚开始的时候呢，就是[描述发病的初始症状和当时的情况，比如“那天我正好好地坐在沙发上看电视呢，突然就感觉胸口有点闷闷的，就像有块大石头压在上面，我还以为是吃多了不消化呢”]。
然后这种感觉就越来越强烈，就像小火星变成了大火球。
（二）病情发展。
过了一会儿啊，这胸口不仅闷，还开始疼起来了，就像有根针在里面扎一样，一阵一阵的。
而且我喘气也变得特别费劲，就好像有个无形的手在掐着我的脖子，每吸一口气都得费好大的劲儿。
这症状就一直没停，还越来越严重，到现在我都不敢乱动了，就像个瓷娃娃一样，生怕一动就更疼了。
（三）伴随症状。
这期间呢，还伴随着[其他症状，例如“头晕乎乎的，就像脑袋里装了一团棉花”]，而且还特别容易累，走两步就感觉像跑了一场马拉松似的。
也没什么胃口，看着平时爱吃的东西都觉得恶心，就像我的胃在跟我闹别扭，说“哼，我现在可不想工作”。
（四）诊疗经过。
我一开始以为没什么大事儿，就自己吃了点[之前服用的药物名称]，想着可能是小毛病，吃点药就好了。
结果呢，这药就像石沉大海一样，一点用都没有。
然后我就赶紧来医院了，到了医院之后呢，医生给我做了[做过的检查名称，例如“心电图、胸部X光”]，但是具体结果我还不太清楚呢，就被安排住院了，感觉自己就像被卷入了一个神秘的医疗漩涡。
四、既往史。
北京大学第三医院住院病历
北京大学第三医院住院病历姓名：住院号：髋关节Harris评分关于主诉疼痛（44分）无痛或可以忽略44时有隐痛，不影响活动40轻度疼痛，日常生活不受影响，过量活动可有中度疼痛可服NSAID类止痛药30中度疼痛，可忍受，但常因此废弃一些活动，日常活动稍受限，但能正常工作，常服NSAID止痛药20剧痛，活动严重受限10病废，卧床仍剧痛，因疼痛被迫长期卧床。
0功能（47分）步态（33分）步态跛行无11轻度8中度5重度0行走距离无限制11600米8200至300米5限于室内2卧床和坐椅0助行装置无11长距离行走需单手杖7需单拐3大多时间需单手杖5需双手杖2需双拐或无法行走0日常生活（14分）上下楼梯一步一阶不需扶手4上下楼需人辅助1一步一阶需扶栏杆2无法上下楼0穿鞋袜轻松4不能穿鞋袜0困难2坐能舒适的坐任何椅子1小时5能舒适的坐高椅子半小时3在任何椅子上坐都不舒服0乘车能1不能0体征表现固定屈曲挛缩小于30度1固定内收畸形小于10度1伸直位固定内旋畸形小于10度1两侧肢体长度相差3.2㎝以内1查体结果 A. 屈曲0-45度以内×1.0＝（A）得分结果＝A、B、C、D之和除以20 45-90度以内×0.6＝（A）90-110度以内×0.3＝（A）B. 外展0-15度以内×0.8＝（B）15-20度以内×0.3＝（B）C. 外旋0-15度以内×0.4＝（C）D. 内收0-15度以内×0.2＝（D）特征表现T rendelenburg 试验阳性（）阴性（）。
三级医院PCCM特发性肺纤维化门诊病历模板
主诉：_______________________________, 或体检胸部影像异常：□无□有 ;现病史：发病时间：___年___月___天前主要症状：咳嗽□无□有；呼吸困难□无□有；咳痰□无□有（□白痰□黄痰□其他______）；发热□无□有，Tmax____℃ ;其他症状：□反酸□雷诺现象□皮疹□光过敏□口腔/外阴溃疡□牙齿块状脱落□口干□眼干□肌肉酸痛□关节肿痛/晨僵既往检查：□胸部CT/HRCT：□肺功能：FEV1____L, 占预计值____%，FVC____L, 占预计值____%，FEV1/FVC____%，TLC____L, 占预计值_____%，DLCO/SB____%□血清学检查：既往治疗：□糖皮质激素：□醋酸波尼松片□甲波尼龙□其他___________□抗生素类：□头孢类□喹诺酮类□其他□抗纤维化：□吡非尼酮□尼达尼布，剂量□其他：药物名称既往史：风湿及免疫性相关疾病：□有□无，其他吸烟史：□无□有，___ 包/天，共___年；□戒烟，已戒 ___ 年特殊接触史：查体：肺部听诊：爆裂音□无□有；其他实验室和特殊检查：□胸部HRCT：□肺功能：FEV1____L, 占预计值____%，FVC____L, 占预计值____%，FEV1/FVC____%，TLC____L, 占预计值_____%，DLCO/SB____%□动脉血气：（FIO2:_____）: PH_____, PO2____mmHg, PCO2_____mmHg□自身免疫抗体初步诊断：其他合并症：治疗方案：□药物治疗：□吡非尼酮□尼达尼布□乙酰半胱氨酸□抑酸□其他□氧疗（合并严重低氧血症或呼吸衰竭可家庭氧疗）□其他（终末期IPF可酌情考虑肺移植）嘱托：□服用抗纤维化药物期间监测定期肝肾功能、戒烟。
□服用吡非尼酮期间需要避免强光直射。
□病情无特殊变化，3-6个月后门诊随诊（肺通气弥散功能，胸部HRCT，血气分析，6分钟步行试验，心脏超声）。
三甲医院病历模板
三甲医院病历模板护理记录---入院记录姓名：王刚性别：男年龄：58岁婚姻：已婚职业：农民入院时间：xx-12-25 7:02记录时间：xx-12-25 8:101、主诉：咳嗽、咳痰20年，加重两周，发热1周，神志恍惚1天入院。
2、现病史：自20年前有咳嗽、咳白色泡沫样痰。
每逢劳累、气候变化或受凉后，咳嗽咳痰加重。
冬季病情复发，持续2-3个月。
六年前开始有气喘，起初在体重物和快步行走时气促。
以后逐渐加重、易疲劳，基本不再下地干活。
2周前因受凉后咳嗽加重，痰呈黏液黄脓状，不宜咳出，每日量约300毫升，有胸闷，动则气促。
1周前发热，体温38℃左右，伴头痛。
入院前一天家人发现神志模糊、嗜睡。
3、既往史：无肺炎、肺结核和过敏史、无高血压、无心脏病史。
4、生活习惯：吸烟史40余年，每天一包，已戒3年。
5、体格检查：T:38.7℃ P:100次/min BP:154/82mmHg,神志恍惚，营养一般，皮肤弹性稍差，呼吸急促，口唇紫绀，胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，呼气延长，两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。
右下肺部可听到细湿罗音。
剑突下心搏，心音遥远，心律齐，心率100次/min，腹软，肝脾未触及，肝颈返流综合症阳性，两下肢无水肿。
6、实验室检查：血常规：WBC:15.0x10-9/L N90% L10%7、 X线胸片：肋间隙水平增宽，膈肌低平，两肺透亮度增加，肺血管纹理多，增粗和紊乱。
右下肺小的淡片状阴影，心脏呈垂直，心脏呈垂直，心影狭长。
动脉血气分析：ph7.31 pao26.67kpapao28.35kpa8、入院诊断：慢性支气管痉挛、伴肺部感染阻塞性肺气肿呼吸衰竭9、（一）清理呼吸道无效：与慢支、肺部感染、无力咳嗽、呼吸道痉挛有关。
（二）低效型呼吸形态：与支气管阻塞、呼吸阻力增加有关。
（三）气体交换受损：与肺气肿导致的通气、血流比例失调肺组织弹性下降、残气量增加有关。
（四）活动无耐力：与慢支、肺气肿导致肺活量下降、低氧血症、酸中毒有关。
病历三院
A.冠心病首程患者，，，岁，南通人，退休，已婚，因"反复心前区闷痛二年，加重二天"入院，本病史特点：1、患者，中年男性，慢性病程2、患者二年前始出现心前区闷痛，位于胸骨中下段，范围约手掌大小，劳累诱发，持续约数分钟，休息后缓解，平素服用"阿司匹林、卡托普利、美托洛尔、单硝酸异山梨酯"等，时有胸痛发作，二天来感胸闷痛加重，活动耐量下降，发作频繁，今至我院，为进一步诊治收住院。
病程中无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无呼吸困难，食纳大小便尚可。
2、既往有"高血压"病史两年，最高血压170/100mmHg，未监测血压，时有头痛，否认药物过敏史，吸烟史20年，20支/天，已戒烟10余年。
3、查体：Bp：155/100mmHg，神志清，精神尚可，唇不绀，颈软，颈静脉无怒张，两肺呼吸音清，未及干湿性罗音，心率75次/分，律齐，未及杂音。
腹平软，无明显压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，NS（-）。
4.辅检：暂缺综上所述，患者中年男性，"反复心前区闷痛二年，加重二月"入院,查体：Bp 155/100mmHg，结合患者病史特点和既往史，目前初步诊断为"冠状动脉性心脏病、不稳定性心绞痛、心功能II级、原发性高血压（2级，极高危）"。
鉴别诊断：1.急性心肌梗死：胸闷胸痛症状较剧烈，持续时间较长，一般大于30分钟，不易自行缓解，查心电图、心肌酶谱助诊。
2.心脏神经症：心前区闷痛部位游走不定，多与情绪相关，与患者不符。
3、主动脉夹层：有剧烈胸痛伴明显血压升高，两肢血压不对称，目前依据不足。
目前予抗血小板，调节血脂，稳定斑块，抑制心肌重构，改善循环等治疗，同时完善相关检查。
患者胸痛发作频繁，药物治疗效果不佳，建议行冠脉造影了解冠脉情况，必要时行介入治疗或冠脉搭桥术，已将患者病情、治疗计划、预后和费用等情况告知，患者及其家属表示理解。
病历书写范文模板
病历书写范文模板1. 患者基本信息•姓名：XXX•性别：XXX•年龄：XXX•就诊日期：XXX2. 主要诉求患者主诉：（患者描述主诉的内容，如疾病发作时的症状、持续时间等）3. 现病史患者XX年前出现XX症状，此后症状逐渐加重/缓解。
患者XX年前曾就诊于XX医院，经过XX治疗，症状有所缓解。
最近患者XX症状再次加重，XX症状开始出现，导致患者寻求医疗帮助。
4. 既往史•过敏史：（包括对哪些药物或物质过敏）•疾病史：（包括既往患有的疾病、手术史等）•家族史：（患者近亲属是否有类似疾病史）5. 个人史•吸烟史：（是否吸烟，吸烟年数）•饮酒史：（是否饮酒，饮酒量）•饮食习惯：（饮食习惯的特点）•运动习惯：（是否经常进行体育锻炼）6. 体格检查•一般情况：（包括患者的意识状态、精神状态等）•体温：XXX℃•呼吸：XXX次/分•心率：XXX次/分•血压：XXX/XXX mmHg•耳鼻喉：XXX•呼吸系统：XXX•心血管系统：XXX•腹部：XXX•神经系统：XXX7. 辅助检查•实验室检查：（列出已做的实验室检查及结果）•影像学检查：（列出已做的影像学检查及结果）8. 诊断根据患者的临床表现、体格检查和辅助检查结果，诊断为：XXX（包括疾病名及相关临床表述）9. 治疗方案根据患者的诊断和病情，制定以下治疗方案：•药物治疗：（列出使用的药物名称及其用法）•手术治疗：（若需要手术治疗，列出手术计划及注意事项）•其他治疗措施：（如物理治疗、康复训练等）10. 随访计划患者将每周/每月/每季度复诊一次，观察病情变化和治疗效果。
请患者注意以下事项：•服药规律•避免疲劳•饮食调理•定期检查11. 预后评估对于该疾病，患者的预后评估为XXX（好、中等、差）。
原因：（根据患者的病情及临床表现进行预测）12. 注意事项•对于使用药物的患者，应注意药物的副作用和不良反应，并告知患者需要及时就医。
•患者应积极配合医生的治疗方案，并及时复诊。
三级查房病历模板范文
三级查房病历模板范文一、患者基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[性别]年龄：[X]岁。
住院号：[具体住院号]二、入院情况。
# （一）现病史。
患者那是在[入院日期]前就开始有点“状况百出”啦。
一开始吧，就感觉[主要症状1]，就像是有个小虫子在身体里捣乱似的。
这还不算完，过了几天，又出现了[主要症状2]，可把他折腾得够呛。
他自己呢，一开始也没太当回事儿，以为就是累着了或者吃坏东西了。
可是啊，这症状不但没减轻，还越来越严重，就像那小火苗变成了大火球一样，没办法，这才来到咱们医院。
# （二）既往史。
患者以前身体也不是铁打的呀。
他有个[慢性病名称]的老毛病，已经有[X]年了。
就像个小尾巴一样，时不时地给他找点麻烦。
而且呢，还对[过敏物质]过敏，那可真是要小心再小心，就像躲着炸弹一样。
# （三）体格检查。
刚入院的时候，医生给患者做了个体格检查。
一瞧，这患者的脸色有点不太好，有点像那没熟透的苹果，有点苍白。
体温呢，量了一下，[具体体温数值]，有点发烧，就像身体里有个小火炉在悄悄燃烧。
心跳也比平常快了些，每分钟[心跳数值]下，就像在敲小鼓，“咚咚咚”的。
再看看肚子，按一按这里那里的，有些地方还会觉得有点疼，患者就像个小虾米一样，身体忍不住缩一缩。
三、初步诊断。
根据患者的症状、既往史和体格检查，初步诊断为[初步诊断疾病名称1]、[初步诊断疾病名称2]。
这就好比在一堆乱麻里找到了几个线头，虽然还不是特别清楚全貌，但也算是有了个方向。
四、主治医师查房（入院第[X]天）# （一）查房情况。
主治医师那可是风风火火地就来了。
先仔细看了看患者的病历，就像在审查一份重要文件一样。
然后呢，又到患者床前，满脸笑容地跟患者打了个招呼，就开始询问患者的情况。
“感觉咋样啊，今天有没有好点啊？”患者就把自己的感受一股脑儿地说了出来，什么还是觉得[症状相关的不适]啦，晚上睡觉也不太安稳啦之类的。
# （二）病情分析。
主治医师听了之后，皱了皱眉头，开始分析病情。
写病历格式范文
写病历格式范文一、基本信息。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[例如：程序员、教师、厨师等]就诊日期：[具体年月日]二、主诉。
大夫啊，我这脑袋啊，就像被孙悟空敲了紧箍咒一样，疼得要命。
尤其是左边太阳穴这块儿，一跳一跳的疼，都疼了好几天啦。
这几天就感觉整个人都没精神，啥都干不了。
（这里用比较口语化的方式描述头疼这个主要症状，包括疼痛的部位、性质和持续时间等情况）三、现病史。
我就记得大概是上周四开始的吧，当时我在公司加班呢，对着电脑看那些密密麻麻的代码（如果是程序员职业的话），突然就感觉左边脑袋“嗡”的一下，就开始疼了。
一开始我还没当回事儿，以为是看电脑看久了，休息一会儿就好了。
可是这休息了半天，不但没好，还越来越疼了。
这几天呢，每天早上起来就开始疼，晚上睡觉也睡不好，疼得我翻来覆去的。
而且我发现只要我稍微一活动，或者是光线强一点，这头疼就更厉害了。
我自己在家吃了点止痛片（说出具体药名更好，如布洛芬），刚开始还管点用，现在吃了也没啥效果了。
我这心里就有点慌了，所以赶紧来您这儿看看。
（详细描述头疼从开始到现在的整个过程，包括诱发因素、缓解因素、加重因素以及自行用药情况等）四、既往史。
我身体以前还算是比较健康的。
就是有点小毛病，我有鼻炎，一到换季的时候就鼻子不通气儿。
不过这个和头疼好像没太大关系吧。
我也没有什么高血压、糖尿病之类的大病。
哦，对了，小时候摔过一次脑袋，不过那都是好久以前的事儿了，当时也没啥后遗症啊。
（介绍过去患过的疾病，包括是否有与现在症状可能相关的疾病或外伤史）五、家族史。
我家里人身体都还不错呢。
我爸妈都挺健康的，就是我爷爷有高血压，但是他都八十多岁了，身体还硬朗着呢。
我家里也没有那种遗传的头疼病之类的。
（讲述家族成员的健康状况，重点提及是否有与目前病症可能相关的遗传病）六、体格检查。
1. 生命体征。
体温：36.8℃，这个体温还算正常吧，我还以为我发烧了呢，因为脑袋疼得感觉整个人都热乎乎的。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
便尚可。
2、既往有"高血压"病史两年，最高血压170/100mmHg，未监测血压，时有头痛，否认药物过
敏史，吸烟史20年，20支/天，已戒烟10余年。
3、查体：Bp：155/100mmHg，神志清，精神尚可，唇不绀，颈软，颈静脉无怒张，两肺呼吸
4.查体：T36.5℃，P73次/分，R18次/分，BP150/90mmHg，神志清，精神稍萎，言语清楚，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，无眼震。伸舌居中，颈软，无抵抗，气管居中，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。心率73次/分，心律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛。双下肢不肿，四肢肌力5级，肌张力正常，双侧腱反射对称，双侧浅感觉对称，双侧锥体束征（-），双侧指鼻试验(-)，双侧跟-膝-胫试验（-），克布氏征（-）。
A.冠心病首程
患者，，，岁，南通人，退休，已婚，因"反复心前区闷痛二年，加重二天"入院，本病史特点：
1、患者，中ห้องสมุดไป่ตู้男性，慢性病程
2、患者二年前始出现心前区闷痛，位于胸骨中下段，范围约手掌大小，劳累诱发，持续约
数分钟，休息后缓解，平素服用"阿司匹林、卡托普利、美托洛尔、单硝酸异山梨酯"等，时
有胸痛发作，二天来感胸闷痛加重，活动耐量下降，发作频繁，今至我院，为进一步诊治收
功能II级、原发性高血压（2级，极高危）"。鉴别诊断：1.急性心肌梗死：胸闷胸痛症状较
剧烈，持续时间较长，一般大于30分钟，不易自行缓解，查心电图、心肌酶谱助诊。2.心脏
神经症：心前区闷痛部位游走不定，多与情绪相关，与患者不符。3、主动脉夹层：有剧烈
胸痛伴明显血压升高，两肢血压不对称，目前依据不足。目前予抗血小板，调节血脂，稳定
一、病史特点如下：
1.患者老年男性，急性起病。
2.患者昨天晚上六点钟左右吃晚饭时突然出现发作性头晕，感视物旋转，头晕症状持续约3-5分钟后稍有缓解，伴恶心、呕吐，呈非喷射样呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐后感四肢乏力、头昏头胀，无言语不清，无四肢发作性抽搐，无意识障碍，无黑朦晕厥，遂有家人送至我院急诊查头颅CT未见出血。为进一步治疗予收住入院诊治。病程中，患者无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无胸闷心悸，食纳夜眠欠佳，大便正
C.社区获得性肺炎首程
患者姓名，性别,年龄岁,婚姻，民族。因"天"入院。
一.病史特点：
1.患者系年性别性。
2.患者天前受凉后出现发热，当时测体温℃，咳嗽，咳少许白粘痰，于社区门诊查血常WBC××10^9/L，NEUT×%。予"×"抗感染治疗效果不佳，体温进一步升高，最高达℃，伴畏寒寒战，今晨至通大附院急诊查胸片示胸片。现为进一步诊治而至我院门诊，予收住入院。病程中，患者无鼻塞流涕，无潮热盗汗，无咯血及痰中带血，无气急呼吸困难，无胸闷心悸，无胸痛，无恶心呕吐，食纳睡眠欠佳，大小便如常。
2.诊断依据：①患者老年男性，急性起病。②因"发作性头晕15小时余"入院，伴恶心呕吐，③查体：神志清，对答切题，言语清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无眼震，伸舌居中，颈软，无抵抗，四肢肌力5级，肌张力正常，双侧腱反射对称，双侧浅感觉对称，双侧锥体束征（-），双侧指鼻试验(-)，双侧跟-膝-胫试验（-），克布氏征（-）。头颅CT未见出血灶。
常，无尿痛血尿，近期无明显消瘦。
3.既往史：既往有类似症状发作，曾多次在我院住院治疗。有"高血压"病史30年余，最高180/100mmHg，平时服用降压药（厄贝沙坦氢氯噻嗪），少监测血压。否认“心脏病、糖尿病"病史，有"前列腺增生、胰头囊肿"多年，否认"肝炎、伤寒"等传染病史，否认重大手术及外伤史，无药物过敏史。预防接种随社会。
3.鉴别诊断：①脑出血：起病急，多在活动时发病，头痛呕吐、意识障碍、偏瘫等表现，头颅CT可见出血灶。此病例不符。②蛛网膜下腔出血：起病急骤，病程中头痛、恶心呕吐等颅高压症状明显，一般脑膜刺激征阳性，头颅CT见环池、鞍上池、外侧裂等部位高密度影。此病例不符。③颅内肿瘤：起病缓，有慢性头痛史及偏瘫、失语等神经系统缺失症状及体征，头颅CT或MRI可见病灶，周围占位效应明显。此病例不符。
3.既往体健，否认"结核"、"肝炎"等传染病史，否认"高血压"、"糖尿病"病史，否认药物食物过敏史，否认外伤史，否认输血史，预防接种随社会。
4.个人史及家族史无特殊。
5.查体:T℃P次/分R次/分BP/mmHg，患者神志清，精神可,颈软，全身皮肤黏膜无黄染,两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心律齐,各瓣膜区听诊未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛及反跳痛，未及明显包块，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。四肢肌力肌张力正常，神经系统检查无阳性体征。专科检查：耳：双侧耳廓无畸形,外耳道通畅，无异常分泌物,鼓膜完整，标志清，乳突部无红肿。鼻:外鼻形态可，前鼻镜下可见左侧中鼻道内有息肉样新生物生长,呈淡红色，表面光滑，有少量脓涕，左侧下鼻甲稍肿。右侧中下鼻甲不肿。咽喉：咽前后弓不充血，扁桃体无肿大，咽后壁无淋巴滤泡增生，鼻咽部光滑，未见新生物，会厌色泽正常，抬举良好，双侧声带光滑，内收外展活动尚可，梨状窝无积液。
斑块，抑制心肌重构，改善循环等治疗，同时完善相关检查。患者胸痛发作频繁，药物治疗
效果不佳，建议行冠脉造影了解冠脉情况，必要时行介入治疗或冠脉搭桥术，已将患者病
情、治疗计划、预后和费用等情况告知，患者及其家属表示理解。
B.TIA首程
患者严国民，男性，78岁，南通人，已婚，退休，因"发作性头晕15小时余"入院，平车推入病房。
5.辅检：头颅CT示：1.两侧额顶叶及侧脑室旁、基底节区多发腔梗；2.脑萎缩。3.颅内动脉硬化；右侧大脑中动脉起始端局部稍膨隆。建议随访复查。（2014-05-31，我院急诊查，影像号10000217）。
二、诊断与鉴别诊断：
1.入院诊断：短暂性脑缺血发作（椎-基底动脉系统）、多发性腔隙性脑梗死、原发性高血压3级极高危。
音清，未及干湿性罗音，心率75次/分，律齐，未及杂音。腹平软，无明显压痛、反跳痛，
肝脾肋下未及，双下肢无水肿，NS（-）。
4.辅检：暂缺
综上所述，患者中年男性，"反复心前区闷痛二年，加重二月"入院,查体：Bp 155/100mmHg
，结合患者病史特点和既往史，目前初步诊断为"冠状动脉性心脏病、不稳定性心绞痛、心
三、诊疗计划：
1.完善相关检查，进一步查头颅MRI排除新鲜脑梗。
2.患者予监测血压、长春西汀保护脑细胞、丹红改善循环、阿司匹林抗血小板聚集、瑞舒伐他汀钙稳定斑块、厄贝沙坦氢氯噻嗪降压、泮托拉唑护胃、倍他司汀+眩晕宁抗眩晕等综合治疗。
3.患者符合短暂性脑缺血发作临床路径，故纳入。患者诊断、病情、诊疗计划和费用等情况已向患者及家属反复交代，患者及家属均表示理解。