40岁以上高龄孕妇的孕期保健_漆洪波

表 2 40 岁以上妊娠妇女的相关风险
相关风险
胎盘因素
葡萄胎、部分葡萄胎、前置胎盘、前置血管
胎儿或新生儿 胎儿染色体异常、SFGＲ、TTTS、早产、围产儿死亡
产前因素
胰岛素依赖性糖尿病、妊娠期高血压、PE、ICP、ALFP、PPＲOM 、GDM、
VTE、早产
产时因素
功能障碍性分娩、胎位异常、剖宫产
产后因素
险。建议叶酸的补充需要从孕前 3 个月开始并贯穿 整个早孕期。
2． 中期与晚期妊娠： 所有 40 岁以上的孕妇， 应建议行羊膜腔穿刺术，进行胎儿细胞染色体检查 和 / 或基 因 检 查。孕 周 一 般 在 妊 娠 16 ～ 22 周。当 然，40 岁以上的孕妇可以采用 NIPT 技术进行初筛， 再决定是否行羊膜腔穿刺术。所有 40 岁以上的孕 妇，均应提供胎儿系统结构超声筛查 （ 妊娠 18 ～ 24 周） 。早孕期血糖检查正常者，妊娠 24 ～ 28 周应行 75gOGTT 检查。妊娠 30 ～ 32 周复查超声，确定胎 儿生长发育情况，除外有无 FGＲ 以及胎盘位置异 常。由于体外受精胚胎移植或单绒毛膜双胎胎儿心 脏缺损风险增加，需行胎儿超声心动图检查。
作者单位： 400016 重庆医科大学附属第一医院妇产科 通讯作者： 漆洪波，E － mail： qihongbo728@ 163． com
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妇产与遗传（ 电子版） 2015 年 3 月第 5 卷第 1 期 Obstetrics-Gynecology and Genetics，Mar 2015，Vol． 5，No． 1
尽管高龄孕妇的孕产妇死亡率增加，但新生儿 的总体结局没有显著差异［14］。然而，40 岁以上孕 妇的围产儿并发症发生率较高，包括 NICU 的入住 率及低体重儿的发生率［9］。积极监测并控制孕期合 并症如高血压、子痫前期、糖尿病、肺水肿等，可 以减少高龄孕产妇的死亡率及围产儿并发症的发生 率。 高 龄 孕 妇 胎 儿 生 长 受 限 （ fetal growth restriction，FGＲ） 的发生率较高，且年龄是 FGＲ 的 独立危险因素［15］。高龄孕妇因 FGＲ 及母体合并症 使得早产率较高，对于 34 周前考虑早产者，应给 予类固醇类激素促进胎肺成熟，以减小早产导致的 围产儿发病率及死亡率。同时建议高龄孕妇常规筛 查 FGＲ。高龄孕妇死胎发生率较高，且妊娠 37 ～ 41 周是死胎发生的高峰期［5］。目前尚没有足够的证据 表明，产前胎儿监测 （ 包括 NST、脐血流等） 可以 减少死胎的发生及改善围产儿结局［16］。但必要时， 高龄孕妇中晚期可以增加胎心监护及 B 超监测羊水 量等产前检查以动态了解胎儿情况。高龄孕妇妊娠 40 周时胎儿死亡率陡然升高，如果孕周准确，应考 虑在 40 周前终止妊娠［5］。
前期高危因素的孕妇可口服小剂量阿司匹林，以预 人，其中 20 ～ 29 岁 52 249 人，40 岁以上 1 231 人。
防子痫前期的发生。
在 40 岁以上孕妇组中，肥胖者较非肥胖者有较高
高龄孕妇的基础疾病如糖尿病、慢性高血压、 的剖宫产率、妊娠期高血压、子痫前期、妊娠期糖
肥胖、肾脏及心脏等疾病的发生率本身较高。妊娠 尿 病、 早 产 的 发 生 率 及 新 生 儿 重 症 监 护 病 房
疾病、产前出血、前置胎盘以及早产等［2 －3］。 高龄孕妇常常需要辅助生殖妊娠，这会增加多
胎妊娠的概率，多胎妊娠因胎盘位置异常、胎位异 常、产程异常等需行剖宫产终止妊娠［4］。高龄孕妇 肛门括约肌的撕裂、产后出血及血栓栓塞等风险也 明显增加［2］，孕期发生死胎的风险会增高，其中妊 娠 37 ～ 41 周是死胎发生的高峰时期［5］。
二、孕期保健 1． 早期妊娠： 女性随着年龄的增加，卵巢及 子宫功能的衰退会降低生育能力［13］。高龄孕妇多胎 妊娠的几率较高，辅助生殖技术的应用会进一步增 加多胎妊娠的发生率。 高龄孕妇多胎妊娠的管理比较困难。单胎妊娠 可通过每周注射 17 － 羟孕酮与宫颈环扎术预防早 产，但这些方法对多胎妊娠的效果不佳。高龄多胎 妊娠孕妇每搏输出量、心输出量和血浆容积增加较 多，一些孕妇难以适应孕期身体器官功能的变化。 高龄孕妇胎儿染色体异常的发生率及异位妊娠 发生率也较高，所以早期流产的风险较大。一项研 究报道了 36 056 名孕妇的妊娠结局，其中 35 岁以 下的孕妇，妊娠小于 10 周的自然流产率为 0. 8% ， 而 40 岁以上的则高达 2. 2%［3］。 高龄孕妇的丈夫与她的年龄多半相当，据相关 研究显示，高龄夫妇的小孩发生自闭症及精神分裂 症的风险较高，且 FGFＲ2 与 FGFＲ3 基因的突变与 骨骼发育异常及颅缝早闭综合征有关［10］。 早孕期常规产前检查按照中华医学会妇产科分 会产科学组 “孕前和孕期保健指南第 1 版” 进行。 高龄孕妇是产前诊断的对象。妊娠 11 ～ 13 + 6 周应 行早孕 期 超 声 筛 查，了 解 胎 儿 颈 项 透 明 层 厚 度 （ NT） 、鼻骨、神经管缺陷等，如果有以上超声软 指标异常，可行绒毛活检来了解胎儿染色体有无异 常，但是不能确定胎儿有无神经管缺陷。无论单胎 还是双胎妊娠，妊娠 12 周以后，高龄孕妇均可采 用无创基因检查技术 （ non-invasive prenatal testing， NIPT） 来确定胎儿有无染色体非整倍体疾病，准确 性达 99% 以上，NIPT 异常再通过细胞遗传学检查 复核确诊，决定是否终止妊娠。应当注意的是高龄 孕妇不宜行早孕期或中孕期胎儿非整倍体血清学筛 查。 补充叶酸可以减少胎儿发生神经管缺陷、先天 心脏缺损、 腹 壁 缺 损、 唇 腭 裂 以 及 自 然 流 产 的 风
41 ～
1 /82 1 /44 1 /675 1 /46 1 /377 1 /53 1 /28 1 /416 1 /30 1 /238
42 ～
1 /63 1 /33 1 /557 1 /34 1 /452 1 /42 1 /22 1 /349 1 /23 1 /287
43 ～
1 /49 1 /27 1 /319 1 /26 1 /410 1 /33 1 /18 1 /203 1 /18 1 /257
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高龄孕妇由于孕期心输出量、血容量增加以及 生理性 贫 血 而 易 发 生 肺 水 肿， 其 中 多 胎 妊 娠 更 常 见。对于妊娠期高血压、子痫前期或早产的孕妇使 用盐酸利托君，发生肺水肿的风险更高。所以建议 选择低钠的注射液静脉注射，可以降低肺部并发症 的发生风险。
高龄孕妇早产风险较高，主要是由于胎儿生长 受限及母体本身疾病所致。高龄孕妇前置胎盘发生 率较 高，40 岁 以 上 的 孕 妇 前 置 胎 盘 发 生 率 为 1. 1% ，而 25 ～ 29 岁的孕妇为 0. 3%［12］。随着孕妇 年龄、孕 产 次 的 增 加 以 及 孕 前 子 宫 手 术 次 数 的 增 多，发生前置胎盘或胎盘植入的风险也会明显增高。
服小剂量阿司匹林 （ 60 ～ 80mg） 可以减小发生子痫
高龄孕妇肥胖对妊娠结局也有不良影响。一项
前期的风险，但一些专家认为，小剂量阿司匹林仅 研究评估了年龄、肥胖对高龄初产妇分娩结局的影
用于早发型子痫前期或者患过子痫前期的妇女［9］。 响［11］，该研究在排除了患内科疾病、吸烟史及辅助
总之，在排除阿司匹林使用禁忌症后，对于有子痫 生殖妊娠的孕妇后，纳入了单胎妊娠妇女共 53 480
44 ～
1 /38 1 /20 1 /381 1 /23 1 /120 1 /26 1 /14 1 /234 1 /16 1 /80
45 ～
1 /30 1 /16 1 /348 1 /16 1 /269 1 /21 1 /11 1 /210 1 /11 1 /168
46 ～
1 /23 1 /12 1 /284 1 /12 1 /160 1 /16 1 /8 1 /161 1 /9 1 /199
三、围分娩期管理 剖宫产 的 风 险 随 着 高 龄 孕 妇 年 龄 的 增 加 而 增 加［4，9］。主要 是 因 为 前 次 剖 宫 产、 多 胎 妊 娠、 前 置 胎盘、胎位 异 常、 子 痫 前 期 及 糖 尿 病 等 并 发 症 导 致［17］。40 岁 以 上 的 孕 妇 剖 宫 产 率 明 显 增 加， 达 54. 4%［4］。不管阴道分娩还是剖宫产，高龄是产后 出血的一个危险因素［18］。熟练的掌握抢救产后出血 的方法，充分术前准备，可减少产后出血的发生。 高龄孕妇的基础疾病如糖尿病、慢性高血压等 的发生 率 较 高， 围 分 娩 期 孕 妇 及 胎 儿 的 风 险 也 较 高，如发生子痫、胎盘早剥、胎膜早破、胎儿窘迫 等。所以合理的管理与评估高龄孕妇妊娠期的风险 非常重要，并且需提高产科工作人员处理危急重症 的能力，减小高龄孕妇围产期的风险。高龄孕妇整 个妊娠期的管理及评估见表 3。
是 30 岁以下孕妇的 2 ～ 4 倍［7］。当高龄孕妇合并糖 来减少孕期发生孕妇及胎儿并发症的风险。同时，
尿病或慢性高血压等基础疾病时，孕期发生子痫前 高龄孕妇通过孕前保健，控制慢性疾病后再妊娠，
期的风险会进一步增加。并且使用高龄孕妇提供的 可减少流产、胎儿畸形、妊娠期高血压及子痫前期 卵子体外受精，发生子痫前期的风险会更高［8］。口 的发生风险［10］。
期糖尿病风险增加 2. 4 倍［3］，这是由于高龄孕妇的 （ NICU） 的高入住率 （ 见图 1） 。
体质量指数 （ Body Mass Index，BMI） 较大和胰岛
因此，40 岁以上的健康肥胖女性可以在孕前减
素的敏感性降低所致。糖尿病会增加巨大儿、剖宫 小 BMI 至正常后再考虑妊娠，这样可以降低剖宫
随着孕妇年龄的增加，单胎或者双胎发生常染 色体异常的风险 （ 特别是唐氏综合征） 也会升高 （ 见表 1） 。40 岁以上的孕产妇不仅自身妊娠风险较 大，而且对胎儿、新生儿也有风险，还会导致胎盘 异常 （ 见表 2） 。
表 1 40 ～ 46 岁孕妇的年龄、种族与足月单胎妊娠或者双胎妊娠中至少一个发生胎儿畸形的风险［6］