呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2019)-PPT精选文档

诊断
临床诊断 微生物学诊断 感染的生物标志物 感染和定植的鉴别分析
血培养和胸腔积液的培养
临床肺部感染评分（CPIS）
临床诊断
胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影 如同时满足下列至少2项可考虑VAP的诊断：
①体温> 38℃或< 36℃ ； ②外周血WBC计数 > 10×109或< 4×109； ③气管支气管内出现脓性分泌物；需除外肺水肿、
MV48h后
撤机拔管48h内
HAP中最重要的类型之一 MV≤4d内发生的肺炎为早发VAP,≥5d者为晚发VAP
病原学
早发VAP：MV≤4d内发生的肺炎
主要由对大部分抗菌药物敏感的病原菌（如甲氧西林敏感 的金葡菌、肺炎链球菌等）
晚发VAP：MV≥5d发生的肺炎
主要由多重耐药菌和泛耐药菌（如铜绿假单胞菌、孢曼不 动杆菌和甲氧西林耐药的金葡菌）引起
随病情发展，PCT 浓度随感染的扩 散和感染程度的 加重而升高 PCT水平的下降表 明炎性反应的降 低及感染灶的清 除，因而提示良 好的预后
感染的生物标志物
人可溶性髓系细胞触发受体1(sTREM-1)
研究结果差异大，甚至相反
尚未推广使用
1,3-β-D葡聚糖（BG）和半乳甘露聚糖（GM）
胸片
>240或存在ARDS
无浸润影 弥漫性(或斑片状) 浸润
≤240且无ARDS
局灶性浸润
注：总分为10分，SCPIS≥5分提示存在VAP(机械通气情况下) Crit Care Med,2019,31:676-682.
推 荐
CPIS有助于诊断VAP（1C）
预防
与器械相关预防措施 与操作相关预防措施 药物预防
推 荐
与ETA相比，PSB和BAL取气道分泌
物用于诊断VAP准确性更高（1B）
微生物学诊断
2、气道分泌物涂片检查： 优点：革兰染色法 快速、耗时短、可在接诊的第一
时间初步区分革兰阳性菌、阴性菌和真菌；有利于早 期诊断与初始抗菌药物选择 研究表明：以≥2％的白细胞内有微生物吞噬为阳性 标准，敏感性达到80％，特异性82％
clinical pulmonary infection score，CPIS
六项指标：
①体温； ②血白细胞计数； ③痰液性状；
④X线胸片； ⑤氧合指数；
⑥半定量培养
总分12分，一般以CPIS大于6分作为诊断标准 2019年Meta分析 诊断VAP敏感性为65%，特异性为64% 气道分泌物的半定量培养在临床实际中较困难，故2019
ARDS、肺结核、肺栓塞等疾病
微生物学诊断
1、标本的留取：
非侵入性： 经气管导管内吸引（Endotracheal Aspiration, ETA）
阳性阈值：定量培养 ≥ 105 CFU/mL
敏感性 38％～100％
特异性
14％～100％
注意：革兰染色合格痰标本：每个低倍视野下的
多形核白细胞≥25个，上皮细胞≤10个
在我国，VAP的致病菌多为铜绿假单胞菌和孢曼不动杆菌，
而部分的早发VAP，也可由多重耐药的病原菌（如铜绿假单 胞菌和甲氧西林耐药的金葡菌）
发病机制
上呼吸道和胃腔内定植菌的误吸 吸入含有细菌的微粒 血行感染
由周围脏器直接感染而来
气管导管细菌生物被膜（bacterial biofilm，BF）的形成
年ATS和IDSA指南推荐应用SCPIS
简化的临床肺部感染评分（SCPIS）
参
体温(℃) 血白细胞(mm-3) 气道分泌物
数
数 0 ≥36.5且≤38.4 ≥4000且≤11000 少量 1
值 2 ≥39.0或≤36.0 ＋1
≥38.5且≤38.9 < 4000或 > 11000 中等
大量
脓性
PaO2/FiO2 (mmHg)
气管抽吸分泌物(ETA): ＞105 CFU/ml
血培养和胸腔积液的培养
血培养是诊断菌血症的“金标准”，但对VAP诊
断的敏感性一般不超过25％
ICU患者常置入较多的导管，即使血培养阳性，
细菌以大多数来源于肺外，源自肺炎的菌血症不 超过10％
诊断性胸腔穿刺可以排除脓胸或肺炎旁胸腔积液
临床肺部感染评分
呼吸机相关性肺炎诊断 预防和治疗指南(2019)
内容概要
概念 病原学 发病机制 诊断 预防 治疗
概念
呼吸机相关性肺炎(Ventilator-associated pneumonia,VAP): 指气管插管或气管切开患者在接受机械通气 48h后发生的 肺炎。撤机、拔管48h内出现的肺炎仍属VAP 新发生的肺部感染
感染的生物标志物
血清前降钙素（PCT）
早期鉴别细菌与非细菌感染的较高特异性指标
敏感性较低，缺乏高质量研究
PCT随着炎症的加重进行性升高；对SIRS的诊断 、治疗效果及预后的判断，比CRP和各种炎性反 应因子更敏感，更具临床实用性 动态监测有利于指导临床抗生素应用及缩短使用 周期
PCT与炎症程度相关
推 荐
气道C）
感染的生物标志物
C反应蛋白（CRP）
正常人血浆CRP平均浓度＜10 mg/ml
机体受到感染、大手术、创伤、烧伤等应激刺 激后，CRP可快速升高 非感染性疾病也升高；对感染的诊断特异性差
可以作为全病程动态监测
协助临床诊断真菌感染
研究表明，肺泡灌洗液的GM对鉴别曲霉菌引起 的VAP有较好的敏感性和特异性
感染和定植的鉴别分析
下气道分泌物定量培养结果有助于鉴别病原菌是
否为致病菌 经气管镜取得标本，菌落计数符合以下条件可考 虑为致病菌 防污染样本毛刷(PSB)：＞103 CFU/ml
支气管肺泡灌洗(BAL)：＞104 CFU/ml
微生物学诊断
浸入性： 经气管镜保护性毛刷(Protected Specimen Brush, PSB) 阳性阈值：定量培养 ≥ 103 CFU/mL 敏感性 38％～62％ 特异性 79％～97％ 经气管镜支气管肺泡灌洗(Bronchoalceolar Lavage, BAL) 阳性阈值：定量培养 ≥ 104 CFU/mL 敏感性 54％～74％ 特异性 71％～91％