第四十章 胆道疾病 案例分析-急性胆囊炎
【人卫第九版普外科】第四十章 胆道疾病 案例分析-急性胆囊炎
05 解题思路
1.分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查 （1）病史分析：该病例病史简单明了，即进食油腻后出现上腹部持续绞痛，且既往有发作史。 此时应首先考虑消化系统疾病，如胃溃疡、胃炎及胆囊炎、胰腺炎等。需进行进一步查体及辅 助检查方可明确诊断。 本病例特点为：进食油腻后上腹绞痛 （2）体格检查分析：体格检查方面，病人上腹持续绞痛，且Murphy征（+），故而首先考虑 胆囊方面病变，优先怀疑胆囊结石引发的急性胆囊炎。 （3）辅助检查分析：本例病人实验室检查中主要是白细胞明显升高，中性粒细胞百分比增高， 故首先考虑急性感染；同时肝功能正常，胆红素轻度增高，初步排除胆道梗阻，考虑急性胆囊 炎。通过B超、CT，进一步证实胆囊结石伴急性胆囊炎。
（3）CT检查 平扫见胆囊饱满，壁稍厚、毛糙，周围少许渗出，胆囊颈部可见多发结节状高密度影，直径均 小于1cm，胆囊窝内可见液体密度影。
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03 辅助检查
图中箭头位置为胆囊颈部结石
6
04 思考题
（1）分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查。 （2）简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点。 （3）简述本例病人的治疗原则。
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05 解题思路
2.简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点 （1）诊断：胆囊结石伴急性胆囊炎 （2）诊断依据：①进食油腻后出现持续性上腹绞痛。②体格检查发现Murphy（+）。③实验 室检查：白细胞增高，中性粒细胞百分比升高，结合性胆红素轻度增高。④多普勒超声：胆囊 体积增大，壁厚，内可见强回声团，胆囊窝内积液。⑤CT：胆囊饱满，壁稍厚、毛糙，胆囊颈 部可见多发结节状高密度影。 （3）鉴别诊断： ①胆囊息肉：辅助检查可鉴别：超声提示声影（-），移动（-）。 ②胆管结石： 病史及辅助检查可鉴别：反复发作性腹痛，常伴有寒颤发热、黄疸等症状。行B型超声可见胆总 管处声影或MRCP检查可见充盈缺损。
(完整版)胆囊炎个案分析
胆囊炎患者的护理类别：□心得报告□读书报告■案例分析□EBN报告（N1N2）□N3教案□个案报告□行政专案□研究论著□实证护理进阶层级：单位：编号：2015084*名：***联络电话：审查结果：分数：□及格□不及格审查者签章：一、前言胆囊炎是细菌性感染或化学性刺激(胆汁成分改变)引起的胆囊炎性病变，为胆囊的常见病。
在腹部外科中其发病率仅次于阑尾炎，本病多见于35～55岁的中年人，女性发病较少，男性为多，尤多见于肥胖且多次妊娠的妇女。
胆囊炎应以预防为主，发病后应即时治疗。
二、案例说明1、患者简介：患者章月微，住院号00473779，女性，60岁，已婚。
2、疾病过程(1)现病史：患者6小小时前在家中无明显诱因下突然出现中上腹部疼痛，疼痛性质为绞痛，呈持续性有肩背放射痛，有巩膜轻度黄染，伴腹胀，伴嗳气，伴大汗淋漓，伴恶心，无呕吐，无畏寒发热，无头晕胸闷，无肛门停止排便排气，于当地诊所输液(具体不详)，为见明显好转，遂至我院急诊，查腹部CT提示“脂肪肝，胆囊结石”，现为求进一步治疗，拟“胆囊炎”收治入院。
患者患病以来神志清，精神软，胃纳一般，睡眠安，小便清长，大便黄软，体重无明显变化。
(2)既往史:患者过去体质一般，有高血压病史3年，不规则服药，血压控制可，有“胆结石”病史10余年，5年前于我院行“子宫切除术”。
右脚踝于院外一月前摔伤，无糖尿病、心脏病、肝病史、肾病史、肺病史，无传染病史。
未曾接种预防疫苗，无药物及食物等过敏史，无长期用药史，无服用成瘾药物。
3、查体:P 70次/分R 18次/分BP 156/98mmHg T 36.1℃神志清，精神可，巩膜轻度黄染，颈静脉无怒张，未及浅表淋巴结，两肺呼吸音清，未问及明显干湿罗音，心律齐，各瓣膜听诊区未问及病理性杂音，腹平，右上腹压痛（-），无反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阳性，移动性浊音（-），肠鸣音3次/分，肝肾区无叩痛，病理征（-），双下肢无水肿。
急性胆囊炎 病例
急性胆囊炎、胆石症伴局限性腹膜炎【病例简介】1、一般情况：患者，王先生，58岁。
2、主诉：右上腹阵发性绞痛，伴发热、恶心、呕吐、腹胀。
3、病史：近两年，患者无明显诱因出现右上腹隐痛，并未就医吃药，2个月前疼痛加剧。
一天前突然出现右上腹痛，并向右肩背部放射，疼痛呈持续性，阵发性加剧，伴有发热、恶心、呕吐等症状。
发病前一天吃了过于油腻的东西，向右侧静卧后情况好转。
但次日仍吃不下东西，吃下就腹痛，呕吐，呕吐物无特殊气味，为胃内容物。
腹式呼吸减弱，呼吸略困难。
早前自己量体温为38.5℃。
4、既往史/家族史/过敏史等：近两年右上腹出现隐痛，2个月前患重症胰腺炎，进院保守治疗一次。
有慢性肺气肿，抽烟，喝酒，无家族病史，过敏史，输血史，外伤手术史等。
5、体格检查：T39℃，P80次/分，R20次/分，Bp120/90mmHg，腹式呼吸减弱，明显腹胀，肠鸣音减弱，无振水音。
右腹部及上腹中部腹肌紧张，右上腹压痛、反跳痛，胆囊点压痛，Murphy征阳性。
6、实验室检查：白细胞计数轻度增高，中性粒细胞比例升高。
皮肤有轻度黄疸。
【相关诊断及诊断依据】1、医疗诊断：急性胆囊炎、胆石症伴局限性腹膜炎依据：1）右上腹阵发性绞痛2）伴发热、恶心、呕吐、腹胀3）体格检查右上腹压痛、反跳痛，胆囊点压痛，Murphy征阳性4）实验室检查白细胞、中性粒细胞数量增高，皮肤有轻度黄疸2、护理诊断：1）体温过高与腹式呼吸减弱，散热不畅有关2）急性疼痛与胆囊炎症压迫有关3）睡眠形态紊乱与疼痛有关4）焦虑恐惧与长期以来的隐痛有关5）恶心呕吐与急性胆囊炎、胆石症、腹膜炎有关6）营养失调与饮食油腻，频繁呕吐有关。
急性胆囊炎PPT课件
既往史
胆囊炎，胆结石，高血压病史 否认有药物过敏史
病例汇报 ③
一般检查T Leabharlann 6.8℃P 66次/分
R 21次/分 BP144/95mmHg
体格检查
腹肌紧张，右上腹压痛，无反跳痛、
Murphy征（+），麦氏点无压痛、反跳痛
病例汇报 ④
白细胞（WBC）4.44X109/L 中性粒细胞 77.7%
辅
谷丙转氨酶（ALT） 谷草转氨酶 (AST)
106.2mmol/L 96-108mmol/L
钾
(K)
3.7mmol/L 3.5-5.5mmol/L
钠
(Na)
140mmol/L 135-145mmol/L
病例汇报 ④
肌钙蛋白0.01ng/ml
辅
肌红蛋白14.4ng/ml
助
肌酸肌酶同工酶 1ng/ml
检
ECG：正常心电图
查
尿常规：WBC(-) RBC(-)
腹胀无右上腹肌紧张压痛或反跳痛有murphy征有过去曾有类似病史有性质和类型胆囊管梗阻胆囊内压升高胆囊粘膜层充血水肿渗出胆囊壁全层水肿增厚和血管扩张浆膜面也有纤维性和脓性渗出物胆囊内压力增加压迫胆囊壁引起血液循环障碍发生缺血坏死急性单纯性胆囊炎急性化脓性胆囊炎坏疽性胆囊炎病因胆囊管梗阻细菌感染创伤理化刺激发病机制胆囊管梗阻
胆囊管梗 阻，胆囊内压 升高，胆囊粘 膜层充血水肿、 渗出
胆囊壁全 层水肿增厚和 血管扩张浆膜 面也有纤维性 和脓性渗出物
胆囊内压 力增加，压迫 胆囊壁引起血 液循环障碍， 发生缺血坏死
病因
胆囊管梗阻 细菌感染 创伤、理化刺激
发病机制
胆囊管梗阻: 结石梗阻胆囊管，造成胆汁滞留、 浓缩，产生刺激损害胆囊壁 细菌感染：胆石症引起胆道梗阻，导致胆汁淤 积，细菌繁殖而导致胆道感染 创伤、理化刺激：括约肌功能障碍、运动功能 失调引起胆道排空失调；饱食、肥胖、遗传等
急性胆囊炎PPT课件
• 浓缩储存胆汁：容积仅约40-60ml，24小时 内能接纳500ml由肝细胞分泌的胆汁，由= 有很强的吸收水和电解质的功能，胆汁可 浓缩5-10倍存储于胆囊内.
• 排出胆汁：胆汁分泌是持续的，胆汁的排 放则随进食而断续进行，通过胆囊平滑肌 和Oddi括约肌松弛实现，CCK是餐后胆道 收缩的主要生理刺激性因子。
临床表现
血常规急血生化：85%血白细胞↑，ALT、 ALP常↑，约1/2病人血清胆红素↑，1/3病人 血清淀粉酶升高。
B超检查：胆囊增大，囊壁增厚（＞4mm）， 可有“双边征”，囊内结石显示强回声， 其后有声影，准确率为85-95%，CT、MR 检查均能协助诊断。
临床表现
临床表现
鉴别诊断
临床表现
• 与非孕期基本相同。
治疗
• 非手术治疗： • 与非孕期基本相似，抗菌素选用对胎儿小
的光谱抗菌素，如青霉素，氨苄西林，头 孢菌素类和甲硝唑。 • 手术治疗： • 处理原则基本与非孕期相似，以胆囊切除 术为主，目前多主张腹腔镜胆囊切除术LC， 术后继续抗感染治疗，继续妊娠者予以保 胎治疗。
胆囊炎，③急性坏疽性胆囊炎，④胆囊穿孔。 病因： ①胆囊管梗阻，②细菌感染：逆行感染或血运感染，
以大肠埃希菌多见，其他如克雷伯杆菌，粪肠球 菌，铜绿假单胞菌，常合并厌氧菌。
临床表现
女性多见，女性﹕男性约3 ﹕1。 症状：上腹部疼痛不适，可表现为阵发性
绞痛，夜间发作多见，进油腻食物诱发， 可放射至右肩，肩甲和背部，伴恶心，呕 吐等消化道症状，伴或不伴畏寒，发热， 黄疸，Mirizzi综合征。 体征：右上腹压痛，可有肌紧张，反跳痛， Murphy征阳性，有时可扪及肿块。
囊造口术，或PTGD。
妊娠合并急性胆囊炎和胆石症
胆囊炎患者的临床典型病例分析
胆囊炎患者的临床典型病例分析胆囊炎是一种常见的胆道系统疾病，可由多种因素引起，如胆囊结石、细菌感染、胆汁淤积等。
其临床表现多样，病情轻重不一。
以下将通过对几个典型病例的分析，深入探讨胆囊炎的临床特点、诊断方法及治疗策略。
病例一患者_____，女性，45 岁。
因右上腹持续性疼痛 3 天入院。
疼痛向右肩部放射，伴有恶心、呕吐。
患者自述疼痛在进食油腻食物后加重。
体格检查发现，患者体温 385℃，右上腹压痛明显，墨菲征阳性，可触及肿大的胆囊。
实验室检查显示，白细胞计数升高，中性粒细胞比例增加，血清胆红素和转氨酶轻度升高。
腹部超声检查发现胆囊增大，胆囊壁增厚、毛糙，胆囊内可见多个强回声光团，后方伴声影。
根据患者的临床表现、体格检查和辅助检查结果，诊断为急性结石性胆囊炎。
治疗方案首先采取禁食、胃肠减压、静脉补液、抗感染等保守治疗措施。
经过 2 天的治疗，患者症状无明显缓解，且出现腹膜炎体征。
于是决定进行急诊胆囊切除术。
手术顺利，术后患者恢复良好，症状消失，复查各项指标均正常。
病例二患者_____，男性，60 岁。
反复右上腹隐痛半年，加重 1 周入院。
患者疼痛程度较轻，多在饱餐后出现，可自行缓解。
体格检查时右上腹有轻度压痛，墨菲征阴性，未触及明显肿大的胆囊。
实验室检查未见明显异常。
腹部 CT 检查显示胆囊壁增厚，胆囊内有小结石。
诊断为慢性胆囊炎。
对于该患者，首先采取调整饮食结构，避免高脂肪、高胆固醇食物，并给予利胆药物治疗。
经过 3 个月的治疗，患者症状明显改善，复查CT 显示胆囊壁厚度有所减轻。
病例三患者_____，女性，30 岁。
因右上腹剧痛 12 小时入院。
患者伴有高热（395℃）、寒战，皮肤、巩膜黄染。
体格检查发现右上腹压痛、反跳痛明显，墨菲征阳性，肝区叩击痛阳性。
实验室检查显示白细胞计数显著升高，胆红素水平明显升高，以直接胆红素升高为主。
磁共振胰胆管造影（MRCP）检查发现胆囊增大，胆囊颈部有结石嵌顿，胆总管扩张。
胆囊炎患者的临床典型病例分析
胆囊炎患者的临床典型病例分析胆囊炎是一种常见的胆道系统疾病，其发病率较高，对患者的生活质量和健康造成了一定的影响。
在临床工作中，我们会遇到各种不同类型和表现的胆囊炎患者。
通过对典型病例的分析，可以更好地了解胆囊炎的特点、诊断方法和治疗策略，从而为患者提供更有效的医疗服务。
一、病例介绍病例一：患者_____，女性，45 岁。
因右上腹持续性疼痛2 天入院。
疼痛向右肩部放射，伴有恶心、呕吐。
患者自述近期进食油腻食物后症状加重。
体格检查发现，右上腹有明显的压痛和肌紧张，墨菲征阳性。
实验室检查显示白细胞计数升高，肝功能指标轻度异常。
超声检查发现胆囊增大，胆囊壁增厚，胆囊内有结石。
病例二：患者_____，男性，60 岁。
因反复右上腹隐痛3 个月就诊。
疼痛多在进食后发作，程度较轻，但持续时间较长。
患者无发热、黄疸等症状。
体检时右上腹有轻微压痛，墨菲征阴性。
实验室检查基本正常，腹部 CT 检查显示胆囊壁毛糙，胆囊体积缩小。
二、临床表现分析（一）疼痛胆囊炎患者最常见的症状是右上腹疼痛。
疼痛的性质可以是持续性的胀痛或绞痛，也可以是间歇性的隐痛。
疼痛通常向右肩部或背部放射，这是由于胆囊的神经支配与右肩部和背部的神经存在交叉。
进食油腻食物往往会诱发或加重疼痛，这是因为油腻食物会刺激胆囊收缩，导致胆囊内压力升高，从而引起疼痛。
（二）消化系统症状除了疼痛，胆囊炎患者还常伴有恶心、呕吐、食欲不振等消化系统症状。
这是由于胆囊炎症刺激胃肠道，导致胃肠道功能紊乱所致。
（三）发热和黄疸在急性胆囊炎或胆囊炎合并胆管炎时，患者可能会出现发热和黄疸。
发热是由于炎症反应导致体内的体温调节中枢失衡，黄疸则是由于胆汁排泄受阻，胆红素反流入血引起。
（四）体征体格检查时，右上腹压痛是胆囊炎最常见的体征。
墨菲征阳性对于诊断急性胆囊炎具有重要意义。
在慢性胆囊炎患者中，体征可能相对较轻，有时仅表现为右上腹轻微压痛。
三、辅助检查结果分析（一）实验室检查白细胞计数升高通常提示存在炎症反应。
第四十章 胆道疾病 案例分析-慢性胆囊炎 (1)
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05 解题思路
3.简述本例病人的治疗原则 手术切除胆囊是治疗的原则，在完善相关血型等生化检查及术前心肺功能评估后，首选腹腔镜
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03 辅助检查
（1）实验室检查 血常规 WBC 3.8×109/L，N 60.5%，RBC 4.6×109/L，Hb 131g/L，转氨酶轻度升高，乙肝表
面抗原、核心抗体升高，e抗体降低，为乙肝小三阳，肾功正常，血清胆红素正常。 （2）多普勒超声检查 胆囊大小约5.4x4.2cm，壁厚约0.5cm，回声粗糙，囊内见数个强回声团，较大者直径约0.5cm，声 影(+)，移动(+)。 （3）CT检查
（1）分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查。 （2）简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点。 （3）简述本例病人的治疗原则。
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05 解题思路
1.分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查 （1）病史分析：该病例病史较为简单，起病缓，为无明显诱因出现上腹部间断性隐痛，且既往
（1）病史摘要 郑X，女，44岁。入院1个月前无明显诱因出现上腹部疼痛,疼痛呈间断性隐痛，行腹部超声诊断为
胆囊结石，后服用抗菌药物后稍有缓解。背部偶有放散痛，无恶心呕吐，偶有反流烧心，无寒战发热， 否认肝炎病史。 （2）主诉
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03 辅助检查
图中箭头位置为胆囊颈部结石
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04 思考题
（1）分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查。 （2）简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点。 （3）简述本例病人的治疗原则。
胆囊大小约10.0cmx3.5cm，壁厚约0.4cm，囊内胆汁淤积，另见多个强回声团，范围约 3.1cmx0.8cm，其中较大者直径约0.6cm，声影(+)，移动不明显。胆囊窝可见深约0.9cm积液。 （3）CT检查
平扫见胆囊饱满，壁稍厚、毛糙，周围少许渗出，胆囊颈部可见多发结节状高密度影，直径均 小于1cm，胆囊窝内可见液体密度影。
本病例特点为：进食油腻后上腹绞痛 （2）体格检查分析：体格检查方面，病人上腹持续绞痛，且Murphy征（+），故而首先考虑胆 囊方面病变，优先怀疑胆囊结石引发的急性胆囊炎。 （3）辅助检查分析：本例病人实验室检查中主要是白细胞明显升高，中性粒细胞百分比增高， 故首先考虑急性感染；同时肝功能正常，胆红素轻度增高，初步排除胆道梗阻，考虑急性胆囊炎。 通过B超、CT，进一步证实胆囊结石伴急性胆囊炎。
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05 解题思路
2.简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点 （1）诊断：胆囊结石伴急性胆囊炎 （2）诊断依据：①进食油腻后出现持续性上腹绞痛。②体格检查发现Murphy（+）。③实验室
检查：白细胞增高，中性粒细胞百分比升高，结合性胆红素轻度增高。④多普勒超声：胆囊体积增 大，壁厚，内可见强回声团，胆囊窝内积液。⑤CT：胆囊饱满，壁稍厚、毛糙，胆囊颈部可见多 发结节状高密度影。
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（1）史摘要 朱XX，男，35岁。入院1个月前进食油腻厚出现上腹部疼痛，疼痛呈间断性隐痛，后自行缓解。入
院5天前进食油腻后出现上腹部绞痛，疼痛呈持续性，无其他部位放射，无恶心呕吐，偶有反流烧心， 无寒战，有发热.，无肝炎病史。 （2）主诉
1月前上腹隐痛，加重绞痛5天。
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融合教材
案例分析 急性胆囊炎
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案例分析
目录 01
02 03 04 05
现病史 体格检查 辅助检查 思考题 解题思路
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01 现病史
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05 解题思路
3.简述本例病人的治疗原则 手术切除胆囊是治疗的原则，但由于病人胆囊壁厚、感染症状重，故优先解除胆囊高压力状态，
如局麻下行PTGBD术，缓解症状，待生命体征及生化指标恢复如常后，择期行手术治疗。
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（3）鉴别诊断： ①胆囊息肉：辅助检查可鉴别：超声提示声影（-），移动（-）。 ②胆管结石： 病史及辅助检查可鉴别：反复发作性腹痛，常伴有寒颤发热、黄疸等症状。行B型超声可见胆总管 处声影或MRCP检查可见充盈缺损。
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03 辅助检查
（1）实验室检查 血常规 WBC 18.52×109/L，N 86.3%，RBC 4.5×109/L，Hb 139g/L，血淀粉酶37U/L，血清脂肪
酶15.9U/L，转氨酶正常，肾功正常，结合胆红素10.4umol/L，轻度升高。 （2）多普勒超声检查
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05 解题思路
1.分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查 （1）病史分析：该病例病史简单明了，即进食油腻后出现上腹部持续绞痛，且既往有发作史。
此时应首先考虑消化系统疾病，如胃溃疡、胃炎及胆囊炎、胰腺炎等。需进行进一步查体及辅助检 查方可明确诊断。
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02 体格检查
结果 T38.4℃，P90次/分，R19次/分，Bp127/78mmHg。 自主体位，神志清楚，全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。两肺呼吸音清晰，未闻及 干湿啰音。心率90次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平坦，腹软，上腹部明显压痛，无反跳痛及 肌紧张，肝区叩痛（-），肝脾未触及，Murphy征（+），移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。