病案管理PPT课件

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第三节 病案的建立与形成P25
❖ 本节内容
一、病案的建立
二、病案的形成 （一）门诊病案的形成 （二）住院病案的形成 （三）一份完整病案的标准
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三、病案的形成方式
（一）一体化病案（简称：IMR）
一体化病案是指所有的病案资料严格 按照日期顺序排列，各种不同来源的资料 混合排放在一起。一般来讲，这种方法目 前不用于住院病案排列，只用于门诊病案 排列。
方法：病人每就诊一次或住院一次，都发给 一个新号，但每次都将旧号并入新号内，最 终病人只有一个号码。
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二、编号的类型
（一）直接数字顺序编号
方法：按阿拉伯数字的顺序从1按时间发展分派号码。 系列编号和单一编号系统均采用这种发号方法。此类 型一般都认为比较好，用的也比较广泛。
（二）其他编号类型（每种类型的优缺点）
优点：向使用者提供一个按时间发展顺序表 示的某一医疗事件的全貌。
缺点：不能进行同类资料的比较。
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（二）资料来源定向病案 （简称：SOMR）
资料来源定向病案是根据资料来源排列 的病案。将不同来源的资料按同类资料集中 在一起，再分别按时间顺序排列。如医师的 记录、护士的记录、实验室检查资料等分别 收集起来，按时间发展的先后顺序排列。 目 前，我国住院病案排列基本上都是采用此方 法。
病案管理
金昌现代妇科医院
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第一节、病案的编号P30
本节内容
一、编号的方法
病案号是病案的唯一标识。收集病人身份 证明资料及分派病案号是对每位门诊或住院 病人所要做的一项重要工作。
(一)系列编号
病人每住院一次或门诊病人每就诊一次
就给一个新号，即每次都将病人作为新病人
对待，发给一个新号，建立新的病人姓名索
（三）计算机系统的病案号码的控制
（四）号码的分派时间
（五）号码类型的影响
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一个好的病案管理系统应能有效地 控制病案，从病人建立病案时就应对其 实行有效的管理，要建立有关的登记、 索引和号码的分派等。有的医院在病人 出院后再做病案的编号工作，病人无法 了解自己的病案号码，医院的资料无法 逐一编号，容易丢失资料。
五、我国医院或医疗诊所建立正规病案的条件
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❖ 掌握
本节的重点
病案的形成方式：
一体化病案（简称: IMR）
资料来源定向病案 （简称：SOMR）
问题定向病案 （简称：POMR）
❖ 熟悉
病案的形成
病案的存在状态
我国医院建立正规病案的条件
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❖ 讨论题 1.一份完整病案的标准是什么？ 2.什么是一体化病案？它的特点是什么？ 3.什么是资料来源定向病案？它的特点是什么？ 4.什么是问题定向病案？它的特点是什么？ 5.建立正规病案应遵循哪些条件？
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❖ 资料来源定向病案的主要优缺点
优点：比较方便了解各类人员的记录，容易了 解病情的发展变化情况及治疗效果，容易比 较化验检查结果；
缺点：不利于快捷地检索某一具体病情的变化 及检查、治疗效果，必须从头至尾阅读病案 方可以了解。
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（三）问题定向病案 （简称：POMR） 为满足各种标准而建立的一种结构病案
的形式，称为问题定向病案 。 ❖ 问题定向病案的特点：
1. 数据库（设计好的结构病案填写与录入） 2. 问题目录（于病案首页，如同书的目录） 3. 医疗计划（诊断、治疗、教育计划） 4. 病程记录（叙述性或流程表式） 5. 出院摘要
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❖ 问题定向病案的适用范围 ❖ 问题定向病案书写方式的优点
四、病案的存在状态
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本节的重点
❖ 掌握 编号的方法 : 单一编号 编号的类型 : 直接数字顺序编号 号码分派的控制 :
❖ 熟悉 其他编号的方法 其他编号的类型 号码的分派
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❖ 讨论题
1. 什么是系列编号？ 2. 什么是单一编号？ 3.如何控制号码分派？
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第二节、病人姓名索引P41
❖ 本节内容
一、病人姓名索引的内容
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第四节 病案的收集与整理P34
❖ 本节内容 一、病案的收集 （一）门诊病案的收集 （二）住院病案的收集 二、病案的整理 （一）门诊病案的整理 （二）出院病案的整理
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三、出院病案整理工作的任务及要求 （一）任务 （二）要求（病案科质量控制） （三）对各种病案单页资料的管理 （四）病案的特殊标志
五、病人姓名索引的排列方法 （一）我国的病人姓名索引的排列方法 1．汉语拼音法 2．四角号码法 3．汉语拼音与四角号码法合用的编制方法
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（二）国外的病人姓名索引排列方法 1、字母顺序排列法 2、语音顺序排列法 3、语音索引系统
六、病人姓名索引卡的一般排列规则
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本节的重点
❖ 掌握
病人姓名索引在病案管理中的应用（作用）
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本节的重点
❖ 掌握 病案的收集 病案的整理 出院病案整理工作的任务及要求
引和新的病案，并与该病人以前的病案分别
存放。这种方法使病人在医院内可有多份病
案，住院次数越多其资料就越分散。
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（二） 单一编号
方法：在每位病人第一次来院就诊时，不管 是住院、看急诊或门诊，就要发给一个唯一 的识别号，即病案号。特点：每个病人只有 一个病案号，病人所有资料都集中在一份病 案内。
（三）系列单一编号
二、在病案管理中的应用(作用)
（一）用于病人：识别病人、识别病人资料，确定病 人与病案的关系,服务于病人。
（二）其他方面：用于病案资料的检索,用于为病人的 医疗有关方面的联系，用于为某种统计提供数据。
三、建立病人姓名索引的流程
（一）住院病人姓名索引
（二）门诊病人姓名索引
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四、病人姓名索引的编排方式 登记本 索引卡 数据库
病人姓名索引的排列方法：汉语拼音法病人姓名索引的流程
❖ 了解
病人姓名索引的编排方式
四角号码法
国外的病人姓名索引排列方法
病人姓名索引卡的一般. 排列规则
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❖ 讨论题 1.姓名索引的内容有哪些？ 2.病人姓名索引的作用？ 3.姓名索引的流程有哪些？ 4.病人姓名索引卡的一般排列规则有哪些？
1.字母—数字编号
2.关系编号
3.社会安全编号
4.家庭编号
5.冠年编号
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三、号码的分派
（一）集中分派
（二）分散分派
无论是集中分派或是分散分派，每发一个病案 号之前，都应严格地执行姓名索引的检索，确认病案 号的唯一性。
四、号码分派的控制
病案号必须由病案科专人掌握控制发放
（一）门诊病案号码的控制
（二）住院病案号码的控制