病案规范化管理.ppt
合集下载
病案首页填写规范新版病历书写规范培训院内培训PPT课件
D类
病案首页填写基本要求
新版病案首页填写规范
12.户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。 --省（自治区、直辖市）--市（地区、州）--县（区） --乡（镇、街道办事处）--村（街、路、弄等） --门牌号码 13工作单位及地址：指患者就诊时工作单位及地址 --省（自治区、直辖市）--市（地区、州）--县（区） --乡（镇、街道办事处）---村（街、路、弄等） --门牌号码 学生/幼儿指其就读的学校/托幼机构的单位名称及地址。 疾控中心要求，关注群发事件
主要内容
新版病案首页填写规范
目录 CONTENTS
一
病案首页的重要性
二
病案首页的定义、内容
三
病案首页填写基本要求
四
病案首页质控要求
院内培训PPT课件
周一例会
病案首页的定义、内容
新版病案首页填写规范
定义：住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方 式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病 例数据摘要。
21.入院病情
指对患者入院时病情评估情况，将“出院诊断”与入院诊断进行比较， 按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为： 1）有：对应本出院诊断在入院时就已明确。(诊断明确） 入院前病理明确乳腺癌 2）临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该
诊断为可疑诊断。（已存在，诊断不明确） 入院前无病理诊断---乳腺包块 3）情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明，为新发现。 （已存在，未诊断）入院时疾病潜伏期、未检查
的统计，我们可以了解该医院对于某种疾病治疗的时间、 方法、费用，并且可以了解该地区某种疾病的发病率、 治愈率和有效治疗方法。这不仅关系到医院的等级评审、 临床路径管理、单病种管理、医院服务质量评价、医院 绩效考核和医生职称评定，而且通过深入的统计还能够 体现医院的诊疗技术水平，辅助卫生统计分析、医院病 种分析和科研数据检索。 • 其次，病案首页质量影响着医保支付。如果首页内容填 错特别是填错了主要诊断，会导致该例病案不能入组， 或者入组错误，影响医保付费。
病案首页填写基本要求
新版病案首页填写规范
12.户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。 --省（自治区、直辖市）--市（地区、州）--县（区） --乡（镇、街道办事处）--村（街、路、弄等） --门牌号码 13工作单位及地址：指患者就诊时工作单位及地址 --省（自治区、直辖市）--市（地区、州）--县（区） --乡（镇、街道办事处）---村（街、路、弄等） --门牌号码 学生/幼儿指其就读的学校/托幼机构的单位名称及地址。 疾控中心要求，关注群发事件
主要内容
新版病案首页填写规范
目录 CONTENTS
一
病案首页的重要性
二
病案首页的定义、内容
三
病案首页填写基本要求
四
病案首页质控要求
院内培训PPT课件
周一例会
病案首页的定义、内容
新版病案首页填写规范
定义：住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方 式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病 例数据摘要。
21.入院病情
指对患者入院时病情评估情况，将“出院诊断”与入院诊断进行比较， 按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为： 1）有：对应本出院诊断在入院时就已明确。(诊断明确） 入院前病理明确乳腺癌 2）临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该
诊断为可疑诊断。（已存在，诊断不明确） 入院前无病理诊断---乳腺包块 3）情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明，为新发现。 （已存在，未诊断）入院时疾病潜伏期、未检查
的统计，我们可以了解该医院对于某种疾病治疗的时间、 方法、费用，并且可以了解该地区某种疾病的发病率、 治愈率和有效治疗方法。这不仅关系到医院的等级评审、 临床路径管理、单病种管理、医院服务质量评价、医院 绩效考核和医生职称评定，而且通过深入的统计还能够 体现医院的诊疗技术水平，辅助卫生统计分析、医院病 种分析和科研数据检索。 • 其次，病案首页质量影响着医保支付。如果首页内容填 错特别是填错了主要诊断，会导致该例病案不能入组， 或者入组错误，影响医保付费。
病案室管理制度图片
病案室管理制度图片一、管理目的为了规范病案室的工作流程，提高工作效率，保障病历资料的保密性和完整性，特制定本管理制度。
二、管理范围本管理制度适用于医疗机构内的病案室管理工作。
三、病案室人员组成1. 病案室主任：负责病案室的日常管理工作，统筹安排病案室人员的工作任务；2. 病案室医师：负责整理和归档病历资料，对病历进行审核和整理；3. 病案室护士：负责接待患者来访、办理病历借阅手续，保证病历的安全性。
四、病案室工作流程1. 接待患者来访：病案室护士负责接待患者来访，办理病历借阅手续，确保患者信息的安全性。
2. 病历整理和归档：病案室医师负责对患者病历进行整理和归档，确保病历资料的完整性和准确性。
3. 病历审核和整理：病案室医师对患者病历进行审核，整理出诊断、处置和疗效等信息，为医疗保险结算提供依据。
4. 病历查询和借阅：病案室护士负责患者病历的查询和借阅，确保患者信息的保密性。
五、病案室管理制度1. 病历资料的保密性：病案室人员必须保证患者信息的保密性，不得擅自向外界透露患者隐私信息。
2. 病历资料的完整性：病案室人员必须对患者病历进行准确整理和归档，确保病历资料的完整性。
3. 病历资料的存储和保管：病案室必须对患者病历资料进行妥善存储和保管，防止遗失和损坏。
4. 病历资料的传递和交接：病案室人员之间在病历资料传递和交接时必须确保信息的准确传递，避免出现信息丢失或错误。
5. 病历资料的销毁和处理：病案室必须定期清理和销毁过期的病历资料，确保患者信息的安全性。
六、病案室管理制度的执行1. 病案室主任负责制定并执行病案室管理制度，监督和检查病案室人员的工作执行情况。
2. 病案室人员必须严格执行本管理制度，如有违反规定将受到相应的处罚。
3. 病案室主任有权根据病案室工作需要对管理制度进行调整和修改，并及时通知病案室人员。
七、管理制度的监督1. 医疗机构质控部门负责对病案室管理制度的执行情况进行监督和检查，及时发现问题并提出整改措施。
《病案管理课件》
随着医疗信息化的普及和发展，病案管理将迎来新的发展机遇： 信息化建设将进一步推动病案管理的智能化和自动化，提高工作效率，减少人工操作。 病案数据的互联网共享将带来更全面的医疗资源共享和医学研究合作。
• 记录医疗过程、诊断、 治疗等关键环节。
准确性
• 确保病案中的数据和事 实准确无误。
• 避免错误的诊断、治疗 记录。
一致性
• 在不同部门内保持病案 记录的一致性。
• 避免不一致的诊断和治 疗方案。
病案质控的监测和评价
数据分析
质量控制
利用统计工具和方法对病案数据 进行分析，发现问题和改进方向。
制定质量控制标准和流程，对病 案质量进行监测和评价。
评估与反馈
定期对病案管理工作进行评估和 反馈，持续优化管理流程。
病案管理中的隐私保护
保护患者的隐私是病案管理中的重要任务，确保患者个人信息的安全和保密。 医疗机构需建立隐私保护政策，加强技术和管理手段，严格控制病案的访问和使用。
医疗事故与病案管理
病案管理在医疗事故的预防和处理中起着重要作用。以下是一些关键要点： 1. 及时记录医疗过程和细节，方便事故发生后的调查分析。 2. 规范治疗流程和操作，减少医疗事故的发生。 3. 建立医疗事故管理制度，及时报告和处理医疗事故。
病案管理的信息化建设
信息化建设可以提高病案管理的效率和质量，以下是一些关键措施： • 使用电子病历系统进行病案记录和管理。 • 建立在线病案查询和管理平台，方便医务人员和患者查询病案信息。 • 推广使用标准化的病案编码和数据交换标准。
病案管理的法律责任与安全
病案管理涉及众多患者的个人隐私和医疗利益，医疗机构有法律责任保障病 案的安全和合规：
《病案管理课件》
病案管理是医疗机构中非常重要的一环。本课件将详细介绍病案管理的意义、 流程、质量管理要点以及信息化建设等方面的内容。
• 记录医疗过程、诊断、 治疗等关键环节。
准确性
• 确保病案中的数据和事 实准确无误。
• 避免错误的诊断、治疗 记录。
一致性
• 在不同部门内保持病案 记录的一致性。
• 避免不一致的诊断和治 疗方案。
病案质控的监测和评价
数据分析
质量控制
利用统计工具和方法对病案数据 进行分析，发现问题和改进方向。
制定质量控制标准和流程，对病 案质量进行监测和评价。
评估与反馈
定期对病案管理工作进行评估和 反馈，持续优化管理流程。
病案管理中的隐私保护
保护患者的隐私是病案管理中的重要任务，确保患者个人信息的安全和保密。 医疗机构需建立隐私保护政策，加强技术和管理手段，严格控制病案的访问和使用。
医疗事故与病案管理
病案管理在医疗事故的预防和处理中起着重要作用。以下是一些关键要点： 1. 及时记录医疗过程和细节，方便事故发生后的调查分析。 2. 规范治疗流程和操作，减少医疗事故的发生。 3. 建立医疗事故管理制度，及时报告和处理医疗事故。
病案管理的信息化建设
信息化建设可以提高病案管理的效率和质量，以下是一些关键措施： • 使用电子病历系统进行病案记录和管理。 • 建立在线病案查询和管理平台，方便医务人员和患者查询病案信息。 • 推广使用标准化的病案编码和数据交换标准。
病案管理的法律责任与安全
病案管理涉及众多患者的个人隐私和医疗利益，医疗机构有法律责任保障病 案的安全和合规：
《病案管理课件》
病案管理是医疗机构中非常重要的一环。本课件将详细介绍病案管理的意义、 流程、质量管理要点以及信息化建设等方面的内容。
病案首页的规范化管理ppt课件
未来发展趋势预测
信息化技术的应用
随着医疗信息化技术的不断发展， 电子病案首页将逐步取代纸质病 案首页，实现信息的实时更新和 共享。
智能化辅助诊断
借助人工智能、大数据等技术，对 病案首页信息进行深度挖掘和分析， 为医生提供更加精准的诊断和治疗 建议。
跨学科合作与交流
加强医学、信息学、管理学等多学 科的合作与交流，共同推动病案首 页规范化管理的进步与发展。
加强医疗监管
规范化的病案首页管理有助于医院管理部门对医疗过程进 行全面监管和评估，及时发现问题并采取措施加以改进。
促进医院信息化建设
病案首页作为医院信息化建设的重要组成部分，其规范化 管理有助于提高医院信息化水平，推动医院管理向精细化、 智能化方向发展。
相关法规与标准解读
《医疗机构病历管理规定》
该规定明确了医疗机构病历管理的基本要求，包括病历的建立、保管、借阅与复制、封存 与启封、保存等，为病案首页的规范化管理提供了法律依据。
信息系统普及程度
目前大部分医院已经建立了病案 首页信息化管理系统，实现了电 子化管理。
发展趋势
未来医院将更加注重信息系统的 升级和完善，实现与其他系统的 互联互通，提高数据共享和利用 效率。
信息技术在填写、审核等环节应用
填写环节
通过信息技术手段，实现病案首页的自动填写和辅助填写，减少手工录入错误。
避免重复性工作方法
使用信息化手段
通过电子病历系统实现自动提取、核对信息等功能，减少人工操作失误。
避免重复性工作方法
加强培训和监督 对医护人员进行定期培训，提高其对病案首页重要性的认识和填写能力。
设立监督机制，定期对病案首页填写质量进行检查和评估。
05
质量监控与持续改进策略
病历书写规范化培训PPT课件
• 第二条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职 业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
• 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
• 第四条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和 诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊 抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
2024/10/14
28
二十、出院记录
1、是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在 患者出院后24小时内完成。
2、内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、 诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
2024/10/14
29
二十一、死亡记录
1、是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当 在患者死亡后24小时内完成。
2、讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的 意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意 见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
2024/10/14
21
十三、麻醉术前访视记录
1、指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的 记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。
2、特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
3、手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、
科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前
诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手
术经过、术中出现的情况及处理等。
2024/10/14
• 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
• 第四条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和 诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊 抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
2024/10/14
28
二十、出院记录
1、是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在 患者出院后24小时内完成。
2、内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、 诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
2024/10/14
29
二十一、死亡记录
1、是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当 在患者死亡后24小时内完成。
2、讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的 意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意 见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
2024/10/14
21
十三、麻醉术前访视记录
1、指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的 记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。
2、特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
3、手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、
科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前
诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手
术经过、术中出现的情况及处理等。
2024/10/14
病案管理培训课件
病案管理培训课件第一部分：病案管理概述1.1 病案管理的定义和意义病案管理是指对医院内病人病历的整理、归档、统计、分析及运用，通过对医疗过程全程的跟踪、指导和监督，来达到提高医疗质量、降低医疗费用、保障医学安全及规范医疗秩序的目的。
病案管理是医院管理的重要组成部分，对医院内部的流程、质量、成本等都有直接的影响。
1.2 病案管理的主要内容病案管理的主要内容包括：病案的收集、整理、归档；病案质量的评价和控制；医疗费用的控制；医疗信息的统计和分析等。
通过对这些内容的系统管理和规范操作，可以提高医疗质量，降低医疗费用，保障患者的合法权益。
第二部分：病案管理的流程与方法2.1 病案的收集和整理病案的收集和整理是病案管理的基本环节，包括病人出院后的病历整理、文件归档、信息采集等。
在这个环节中，需要进行规范、细致的操作，确保病案的完整性，准确性和保密性。
2.2 病案质量的评价和控制病案质量的评价主要包括病案的规范性、完整性、准确性等方面。
通过设立病案质量评价指标和评价标准，对病案进行定期的抽查和评价，及时发现问题并进行整改，保证病案质量符合标准要求。
2.3 医疗费用的控制医疗费用的控制是病案管理的重要任务之一。
实行按病种单病例付费、按疾病诊断相关分组付费(DRG)等医疗费用控制制度，降低医疗成本，提高医疗效益。
2.4 医疗信息的统计和分析医疗信息的统计和分析是病案管理中的重要内容之一。
通过对医疗信息的统计和分析，可以发现医疗过程中存在的问题和不足，及时采取改进措施，提高医疗质量。
第三部分：病案管理的标准与规范3.1 病案管理的相关法律法规病案管理工作需要遵循一系列相关法律法规，如《信息公开条例》、《医疗纠纷处理办法》等，有关病例信息的公开和保密管理应遵守法律法规。
3.2 病案管理的标准化要求病案管理应当符合相关的标准化要求，包括病案书写规范、病案质量评价标准、病案归档管理等。
3.3 病案管理的信息化建设病案管理的信息化建设是病案管理工作的重要发展方向。
病案首页规范化管理图例
暂不4填. 贫写困救助； 5. 商业医疗保险； 6. 全公费； 7. 全自费； 8. 其他社会保险； （生育保险、工伤保险、农民工保险等） 9. 其他。 * 在“□”内填写相应的数字
部分项目填写说明
年龄：
? 年龄满1周岁的，以实足年龄相应整数填写。
? 输入出生日期后自动计算年龄
? 年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表
住院病案首页（2012版）
? 2012年1月1日全国开始应用 ? 内容：
– 病人基本信息 – 诊疗信息 – 重要的统计和管理信息
? 主要为财务数据及管理项目指标 ? 项目有增有减
患者基本信息 诊疗信息 管理信息
诊疗信息 管理信息 费用信息
项目填写齐全、准确
基本要求
一、凡本次修订的病案首页与前一版病案首页 相同的项目，未就项目填写内容进行说明 的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病 案首页的通知》（卫医发〔 2001〕286号） 执行。
病案首页的规范化管理
－精细化管理的基石
曾跃萍
? 首页数据是医院精细化管理的基础
–完整、准确
? 首页数据质量直接影响
–医院服务能力评价 –医疗质量评价 –医保付费 –医院及科室疾病谱
病案首页的规范填写
病案首页的制定与修订
? 1990年3月20日，卫生部卫医司字（90）第15号，关于医院 使用统一的病案首页的通知，要求使用ICD-9
部分项目填写说明
职业：
? 按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）
要求填写，共13种职业：
11. 国家公务员
13. 专业技术人员 17. 职员
? 除无21身. 企份业证管理号人或员因其2他4. 工特人殊原因无法2采7. 农集民者外，住院
部分项目填写说明
年龄：
? 年龄满1周岁的，以实足年龄相应整数填写。
? 输入出生日期后自动计算年龄
? 年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表
住院病案首页（2012版）
? 2012年1月1日全国开始应用 ? 内容：
– 病人基本信息 – 诊疗信息 – 重要的统计和管理信息
? 主要为财务数据及管理项目指标 ? 项目有增有减
患者基本信息 诊疗信息 管理信息
诊疗信息 管理信息 费用信息
项目填写齐全、准确
基本要求
一、凡本次修订的病案首页与前一版病案首页 相同的项目，未就项目填写内容进行说明 的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病 案首页的通知》（卫医发〔 2001〕286号） 执行。
病案首页的规范化管理
－精细化管理的基石
曾跃萍
? 首页数据是医院精细化管理的基础
–完整、准确
? 首页数据质量直接影响
–医院服务能力评价 –医疗质量评价 –医保付费 –医院及科室疾病谱
病案首页的规范填写
病案首页的制定与修订
? 1990年3月20日，卫生部卫医司字（90）第15号，关于医院 使用统一的病案首页的通知，要求使用ICD-9
部分项目填写说明
职业：
? 按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）
要求填写，共13种职业：
11. 国家公务员
13. 专业技术人员 17. 职员
? 除无21身. 企份业证管理号人或员因其2他4. 工特人殊原因无法2采7. 农集民者外，住院
病案质量管理PPT课件
时间应当具体到分钟；对病重患者，至少2天做一次病程记录；对病情 稳定的患者，至少3天做一次病程记录；对病情稳定的慢性病患者，至 少5天做一次病程记录。 主治医师首次查房记录于患者入院48小时内完成。 术后首次病程记录在术后即时完成。 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实 补记；因抢救急危患者需要下口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救 结束后医师应当即刻据实补记医嘱。 死亡病例讨论应在患者死亡1周内完成，将讨论整理记录放入病历中。
“既然新《规范》明确了病历如何修改，就说明病历是可 以修改的。但在对簿公堂时，为什么医院往往会处于不利、 被动位置呢？”
对此，多名与会法官一致认为，在审理时，司法人员更关 注的是病历到底是被“修改”了，还是被“篡改”了。
“如果是对救治无大碍的个别错字、别字、疏忽造成的小 瑕疵进行修改，就倾向于认可病历作为证据的真实有效性； 如果病历改动部分影响对整个诊疗过程的判断、与患者损 害后果之间存在因果关系，法院一般不会将这部分病历作 为实施正确医疗行为的证据。”“修改病历，即使符合规 范，只要对病程、治疗有绝对影响，医院就要对此进行说 明、举证。比起修改得规范与否，我们更关注修改部分对 病程、治疗的影响。”
案例
在一份病历中，针对同一次抢救过程，医生在病 程记录、护士在护理记录中都做了记载。
医生记录4pm血压80/60mmHg，给予A，B，C 三项治疗措施；
护士记录4pm血压70/50mmHg，给予B，C，A 三项治疗措施。
患方律师质疑病历的可信性，下午四点到底血压 是多少，到底是什么给药顺序。
1.病案首页内容及填写要求
基本信息 住院日数 诊断与主要诊断 确诊日期 手术 手术并发症 麻醉 院内感染 出院时情况
ICD-10编码 根本死因 病理诊断 抢救次数及成功标准 死亡 过敏药物 传染病报告卡 诊断对照 病历质量评定 用正楷签署全名
“既然新《规范》明确了病历如何修改，就说明病历是可 以修改的。但在对簿公堂时，为什么医院往往会处于不利、 被动位置呢？”
对此，多名与会法官一致认为，在审理时，司法人员更关 注的是病历到底是被“修改”了，还是被“篡改”了。
“如果是对救治无大碍的个别错字、别字、疏忽造成的小 瑕疵进行修改，就倾向于认可病历作为证据的真实有效性； 如果病历改动部分影响对整个诊疗过程的判断、与患者损 害后果之间存在因果关系，法院一般不会将这部分病历作 为实施正确医疗行为的证据。”“修改病历，即使符合规 范，只要对病程、治疗有绝对影响，医院就要对此进行说 明、举证。比起修改得规范与否，我们更关注修改部分对 病程、治疗的影响。”
案例
在一份病历中，针对同一次抢救过程，医生在病 程记录、护士在护理记录中都做了记载。
医生记录4pm血压80/60mmHg，给予A，B，C 三项治疗措施；
护士记录4pm血压70/50mmHg，给予B，C，A 三项治疗措施。
患方律师质疑病历的可信性，下午四点到底血压 是多少，到底是什么给药顺序。
1.病案首页内容及填写要求
基本信息 住院日数 诊断与主要诊断 确诊日期 手术 手术并发症 麻醉 院内感染 出院时情况
ICD-10编码 根本死因 病理诊断 抢救次数及成功标准 死亡 过敏药物 传染病报告卡 诊断对照 病历质量评定 用正楷签署全名
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
病案规范化管理
医务部
病案管理科
一、病案的基本概念
▪ 病历：医务人员在医疗活动过程中形成的文字、 符号、图表、影像、病理报告等能够反映医务人 员诊断治疗行为的资料的总和。
▪ 病案：病历一旦交到病案管理科，并经病案管理 人员整理后即成为病案。是患者在门（急）诊、 住院（留观）期间全部的医疗资料，并经医疗机 构分类保存的各类病历及与病历有关的资料。
一、病案的基本概念
病历书写是医务人员对通过问诊、查 体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医 疗活动获得的资料，进行归纳分ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ，整 理形成的记录行为
包括门、急诊病历和住院病历
分为医疗病历和护理病历两大类
医疗机构病历管理规定
▪ 病历保管
门（急）诊病历
▪ 医疗机构有门（急）诊病历档案的，医疗机 构保管
▪ 无门（急）诊病历档案的，由病人保管
医师：准确、完成、及时采集病人健康信息 及具有法律作用的签字文件，详细记录诊 治过程
护士：准确、完整、及时采集记录护理信息， 协助管理门急诊及病房病历，书写护理病 历
各类人员与病案的关系
医技人员：及时、完整、准确采集检查、 治疗过程及结果，并传送给适合地点 和指定人员
病案管理人员：收集、分类、整理、加 工、统计、保管并提供信息服务
就医疗机构而言，在参加 医疗损害赔偿诉讼中，如果需 要证明自己的医疗行为没有过 错、医疗行为与损害后果没有 直接的因果关系，最直接、最 方便、最有效的证据资料就是 医疗机构在医疗行为过程中依 法形成的病历等医疗文件
各类人员与病案的关系
医院管理者：组建病案科室，人财物方面支 持，监督病案管理工作，协调关系
15年
我院门诊病历患者保管 急诊病历医院保管
医疗机构病历管理规定
▪ 病历保管 住院病历
▪ 由医疗机构保管 ▪ 住院期间，科室保管； 出院后，病案管理科
保管
住院病历保管时间不少于30年
二、病案管理
病案的重要性：
举证倒置的必然要求：病历是目前医疗机构拥有的最直接证据。 医疗保险支付的依据：主要是医疗保障保险和商业保险理赔的重 要参考依据。 医疗质量的具体体现：医疗核心制度、医疗收费价格、医疗水平 等的体现。 医学、教学和科研的资料：临床医学研究和医学教学的材料。 医院管理的信息：单病种费用、药品比例、术前占床天数等。
列，对各项记录应再次检查、整理、装订。
病案管理科工作流程及内容 ▪ 病案编码
国际疾病分类概述 国际疾病分类(ICD-10)的编排结构 国际疾病分类基本概念 国际疾病分类编码操作方法 肿瘤(C00-D48)的编码及难点解释 疾病诊断的书写与主要情况选择 手术操作分类
三级综合医院评审（等级医院评审）实施细则
丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论
▪ 引发思考
▪ 病人签字的必要性：尊重患者自我决定权； ▪ 家属签字的合理性：中国传统观念的影响； ▪ 医生是否有核实家属身份的义务和能力？ ▪ 医生的特别干预权：需要和谐的医患关系。
举证不能
▪ 医疗机构病案灭失 ▪ 病历存在缺陷，被患方证明病历虚假 ▪ 内容记载不全 ▪ 内容记载有误
病人：提供真实可靠的病情描述，爱护 病案材料，不能私自保存病案
病案管理科工作流程及内容
▪ 结构组成
病案整理装订组
病案复印组
病案编码组
病案质控组
病案统计办公室
病案资料库
病案管理科工作流程及内容
▪ 病案收集、排序、整理、装订
住院期间病案排列次序
出院后病案排列次序 ： 病案管理科对出院病案必须按规定次序排
3．有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。
1．落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。
2．病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导， 提高编码质量。
1．编码员编码准确性不断提高。
2．临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。
3．有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。 1．有出院病案信息的查询系统。 2．病案首页内容完整、准确。 3．病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供 2 年以上完整
丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论
▪ 16：00：孕妇因难产生命垂危被其丈夫送进医院。她 的呼吸、心脏处于衰竭状态，胎心正常。
▪ 16：20：孕妇心衰加剧，需要手术。院方立即准备好 手术室，并叫来了麻醉师。
▪ 16：30：家属拒绝，并在病历上签字“拒绝剖腹产手 术生孩子，后果自负”。医院当即上报其上级朝阳医 院、区卫生局、市卫生局。
▪ 16：40：再次说服家属，遭拒绝。 ▪ 16：45：患者出现呼吸困难，心率145次，血氧下降，
意识模糊。
丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论
▪ 17：00：血氧继续下降。胎心未闻及。再与家属交代病情。 ▪ 17：05：家属拒签。 ▪ 17：15：患者烦躁，意识不清，瞳孔对光反应迟钝。医生立即
联系手术室，准备就地剖宫，家属拒绝并阻档。 ▪ 17：30：患者心率为0，血压测不出，立即心肺复苏。 ▪ 17：47：上呼吸机。家属仍然拒绝在手术同意书上签字。 ▪ 18：00：医生强烈要求给患者实施剖宫手术，但家属拒绝。 ▪ 18：24：胎儿彩超未见胎心搏动，考虑胎死宫内。 ▪ 18：55：心跳再次停止，抢救后不能恢复自主呼吸。 ▪ 19：25：孕妇心电图呈直线。
4.27.5.1 4.27.5.2
C
采用卫生 部 发布的 C 疾病分 类ＩＣ C Ｄ10 与 手术操 B 作分类 ＩＣＤ 9-ＣＭ- B 3，对出 院病案 A 进行分 类编码。 A （★）
A
C
C
建立出院
C
病案信
息的查
询系统。 B
（★）
1．对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。
2．疾病分类编码人员有资质与技能要求。
信息。 1．查询系统资料完整、功能完善。（1）根据病案首页内容的任意项目，
单一条件查询住院患者的病案信息。（2）根据病案首页内容的两个或 两个以上的项目，复合查询住院的病案信息。
B 2．能提供 3 年内的完整病历首页信息。
A 能提供 5 年内完整病案首页信息。
病案管理科工作流程及内容 ▪ 病案质控
目标责任书
▪ 内科系统 ▪ 外科系统
主干疾病收治率 Ⅰ级病案率
（%） 30 （%） 30
病案管理科工作流程及内容
▪ 病案质控
✓时间 ✓知情权 ✓书写者资质 ✓涂改及代签名现象 ✓重要检查结果,病程录及医嘱一致性 ✓重要的病程记录 ✓病历内涵质量
医务部
病案管理科
一、病案的基本概念
▪ 病历：医务人员在医疗活动过程中形成的文字、 符号、图表、影像、病理报告等能够反映医务人 员诊断治疗行为的资料的总和。
▪ 病案：病历一旦交到病案管理科，并经病案管理 人员整理后即成为病案。是患者在门（急）诊、 住院（留观）期间全部的医疗资料，并经医疗机 构分类保存的各类病历及与病历有关的资料。
一、病案的基本概念
病历书写是医务人员对通过问诊、查 体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医 疗活动获得的资料，进行归纳分ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ，整 理形成的记录行为
包括门、急诊病历和住院病历
分为医疗病历和护理病历两大类
医疗机构病历管理规定
▪ 病历保管
门（急）诊病历
▪ 医疗机构有门（急）诊病历档案的，医疗机 构保管
▪ 无门（急）诊病历档案的，由病人保管
医师：准确、完成、及时采集病人健康信息 及具有法律作用的签字文件，详细记录诊 治过程
护士：准确、完整、及时采集记录护理信息， 协助管理门急诊及病房病历，书写护理病 历
各类人员与病案的关系
医技人员：及时、完整、准确采集检查、 治疗过程及结果，并传送给适合地点 和指定人员
病案管理人员：收集、分类、整理、加 工、统计、保管并提供信息服务
就医疗机构而言，在参加 医疗损害赔偿诉讼中，如果需 要证明自己的医疗行为没有过 错、医疗行为与损害后果没有 直接的因果关系，最直接、最 方便、最有效的证据资料就是 医疗机构在医疗行为过程中依 法形成的病历等医疗文件
各类人员与病案的关系
医院管理者：组建病案科室，人财物方面支 持，监督病案管理工作，协调关系
15年
我院门诊病历患者保管 急诊病历医院保管
医疗机构病历管理规定
▪ 病历保管 住院病历
▪ 由医疗机构保管 ▪ 住院期间，科室保管； 出院后，病案管理科
保管
住院病历保管时间不少于30年
二、病案管理
病案的重要性：
举证倒置的必然要求：病历是目前医疗机构拥有的最直接证据。 医疗保险支付的依据：主要是医疗保障保险和商业保险理赔的重 要参考依据。 医疗质量的具体体现：医疗核心制度、医疗收费价格、医疗水平 等的体现。 医学、教学和科研的资料：临床医学研究和医学教学的材料。 医院管理的信息：单病种费用、药品比例、术前占床天数等。
列，对各项记录应再次检查、整理、装订。
病案管理科工作流程及内容 ▪ 病案编码
国际疾病分类概述 国际疾病分类(ICD-10)的编排结构 国际疾病分类基本概念 国际疾病分类编码操作方法 肿瘤(C00-D48)的编码及难点解释 疾病诊断的书写与主要情况选择 手术操作分类
三级综合医院评审（等级医院评审）实施细则
丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论
▪ 引发思考
▪ 病人签字的必要性：尊重患者自我决定权； ▪ 家属签字的合理性：中国传统观念的影响； ▪ 医生是否有核实家属身份的义务和能力？ ▪ 医生的特别干预权：需要和谐的医患关系。
举证不能
▪ 医疗机构病案灭失 ▪ 病历存在缺陷，被患方证明病历虚假 ▪ 内容记载不全 ▪ 内容记载有误
病人：提供真实可靠的病情描述，爱护 病案材料，不能私自保存病案
病案管理科工作流程及内容
▪ 结构组成
病案整理装订组
病案复印组
病案编码组
病案质控组
病案统计办公室
病案资料库
病案管理科工作流程及内容
▪ 病案收集、排序、整理、装订
住院期间病案排列次序
出院后病案排列次序 ： 病案管理科对出院病案必须按规定次序排
3．有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。
1．落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。
2．病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导， 提高编码质量。
1．编码员编码准确性不断提高。
2．临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。
3．有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。 1．有出院病案信息的查询系统。 2．病案首页内容完整、准确。 3．病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供 2 年以上完整
丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论
▪ 16：00：孕妇因难产生命垂危被其丈夫送进医院。她 的呼吸、心脏处于衰竭状态，胎心正常。
▪ 16：20：孕妇心衰加剧，需要手术。院方立即准备好 手术室，并叫来了麻醉师。
▪ 16：30：家属拒绝，并在病历上签字“拒绝剖腹产手 术生孩子，后果自负”。医院当即上报其上级朝阳医 院、区卫生局、市卫生局。
▪ 16：40：再次说服家属，遭拒绝。 ▪ 16：45：患者出现呼吸困难，心率145次，血氧下降，
意识模糊。
丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论
▪ 17：00：血氧继续下降。胎心未闻及。再与家属交代病情。 ▪ 17：05：家属拒签。 ▪ 17：15：患者烦躁，意识不清，瞳孔对光反应迟钝。医生立即
联系手术室，准备就地剖宫，家属拒绝并阻档。 ▪ 17：30：患者心率为0，血压测不出，立即心肺复苏。 ▪ 17：47：上呼吸机。家属仍然拒绝在手术同意书上签字。 ▪ 18：00：医生强烈要求给患者实施剖宫手术，但家属拒绝。 ▪ 18：24：胎儿彩超未见胎心搏动，考虑胎死宫内。 ▪ 18：55：心跳再次停止，抢救后不能恢复自主呼吸。 ▪ 19：25：孕妇心电图呈直线。
4.27.5.1 4.27.5.2
C
采用卫生 部 发布的 C 疾病分 类ＩＣ C Ｄ10 与 手术操 B 作分类 ＩＣＤ 9-ＣＭ- B 3，对出 院病案 A 进行分 类编码。 A （★）
A
C
C
建立出院
C
病案信
息的查
询系统。 B
（★）
1．对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。
2．疾病分类编码人员有资质与技能要求。
信息。 1．查询系统资料完整、功能完善。（1）根据病案首页内容的任意项目，
单一条件查询住院患者的病案信息。（2）根据病案首页内容的两个或 两个以上的项目，复合查询住院的病案信息。
B 2．能提供 3 年内的完整病历首页信息。
A 能提供 5 年内完整病案首页信息。
病案管理科工作流程及内容 ▪ 病案质控
目标责任书
▪ 内科系统 ▪ 外科系统
主干疾病收治率 Ⅰ级病案率
（%） 30 （%） 30
病案管理科工作流程及内容
▪ 病案质控
✓时间 ✓知情权 ✓书写者资质 ✓涂改及代签名现象 ✓重要检查结果,病程录及医嘱一致性 ✓重要的病程记录 ✓病历内涵质量