病案规范化管理演示文稿
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进一步规范病历书写及病案整理ppt课件
“危重病例讨论记录”格式参照“疑难病 例讨论记录”格式书写。
十二、转科记录（包括转出、转入记录）
由转出科室和转入科室医师（指
具有执业资格的医师或在执业医 师指导下的见习期医师）书写， 实习医师书写无效。
西医诊断应写中文全名称（无通用中文名 除外） ，不能缩写或简写，并按主次排列。
三、上级医师首次查房记录 （1）
上级医师首次查房记录应当重点记录上级 医师查房时对病史、症状体征的补充，诊 断依据与鉴别诊断分析，诊断的确定及具 体的诊疗方案。 诊疗方案必须具体、有针对性，应包括选 用的药物，选用该种药物的指征；使用特 殊药物（如毒麻药品、溶栓剂、激素等） 时应当具体记录用药的疗程、使用该种药 物可能出现的不良反应及注意观察的事项 等。
一、首次病程记录中“鉴别诊断”
鉴别诊断包括中医鉴别诊断
及西医鉴别诊断,当中医诊断 病名与西医诊断病名一致时, 鉴别诊断仍然要分开书写中、 西医鉴别诊断。
一、首次病程记录中“诊疗计划”
要求根据诊断，结合患者的具体情况提出 符合该病例特点的检验、检查项目、治疗 措施，体现个体化并有针对性。 中医的诊疗计划应包括中医的治则治法、 方剂名称、汤药组成等。（若入院时中医 治疗方案未实施的，应当有理由说明）
一、首次病程记录中“诊疗计划”
临时采取的措施、对症治疗和急救措施均 不列入诊疗计划。 各科常规护理、三大检验常规也均不列入 诊疗计划。 诊疗计划不能过于原则、笼统，应避免 “完成住院志书写”，“请示上级医 师……”、“完善各项检查”等字样。
二、诊断病名书写
中医诊断包括病名、证候名，暂用全国高 等中医院校统编教材中的病证名称，参照 国家中医药管理局下发的《中医病证诊断 及疗效标准》、《中医病证分类编码》、 《中医临床诊疗术语》中的病证名称。
十二、转科记录（包括转出、转入记录）
由转出科室和转入科室医师（指
具有执业资格的医师或在执业医 师指导下的见习期医师）书写， 实习医师书写无效。
西医诊断应写中文全名称（无通用中文名 除外） ，不能缩写或简写，并按主次排列。
三、上级医师首次查房记录 （1）
上级医师首次查房记录应当重点记录上级 医师查房时对病史、症状体征的补充，诊 断依据与鉴别诊断分析，诊断的确定及具 体的诊疗方案。 诊疗方案必须具体、有针对性，应包括选 用的药物，选用该种药物的指征；使用特 殊药物（如毒麻药品、溶栓剂、激素等） 时应当具体记录用药的疗程、使用该种药 物可能出现的不良反应及注意观察的事项 等。
一、首次病程记录中“鉴别诊断”
鉴别诊断包括中医鉴别诊断
及西医鉴别诊断,当中医诊断 病名与西医诊断病名一致时, 鉴别诊断仍然要分开书写中、 西医鉴别诊断。
一、首次病程记录中“诊疗计划”
要求根据诊断，结合患者的具体情况提出 符合该病例特点的检验、检查项目、治疗 措施，体现个体化并有针对性。 中医的诊疗计划应包括中医的治则治法、 方剂名称、汤药组成等。（若入院时中医 治疗方案未实施的，应当有理由说明）
一、首次病程记录中“诊疗计划”
临时采取的措施、对症治疗和急救措施均 不列入诊疗计划。 各科常规护理、三大检验常规也均不列入 诊疗计划。 诊疗计划不能过于原则、笼统，应避免 “完成住院志书写”，“请示上级医 师……”、“完善各项检查”等字样。
二、诊断病名书写
中医诊断包括病名、证候名，暂用全国高 等中医院校统编教材中的病证名称，参照 国家中医药管理局下发的《中医病证诊断 及疗效标准》、《中医病证分类编码》、 《中医临床诊疗术语》中的病证名称。
病案首页的规范化管理ppt课件
未来发展趋势预测
信息化技术的应用
随着医疗信息化技术的不断发展， 电子病案首页将逐步取代纸质病 案首页，实现信息的实时更新和 共享。
智能化辅助诊断
借助人工智能、大数据等技术，对 病案首页信息进行深度挖掘和分析， 为医生提供更加精准的诊断和治疗 建议。
跨学科合作与交流
加强医学、信息学、管理学等多学 科的合作与交流，共同推动病案首 页规范化管理的进步与发展。
加强医疗监管
规范化的病案首页管理有助于医院管理部门对医疗过程进 行全面监管和评估，及时发现问题并采取措施加以改进。
促进医院信息化建设
病案首页作为医院信息化建设的重要组成部分，其规范化 管理有助于提高医院信息化水平，推动医院管理向精细化、 智能化方向发展。
相关法规与标准解读
《医疗机构病历管理规定》
该规定明确了医疗机构病历管理的基本要求，包括病历的建立、保管、借阅与复制、封存 与启封、保存等，为病案首页的规范化管理提供了法律依据。
信息系统普及程度
目前大部分医院已经建立了病案 首页信息化管理系统，实现了电 子化管理。
发展趋势
未来医院将更加注重信息系统的 升级和完善，实现与其他系统的 互联互通，提高数据共享和利用 效率。
信息技术在填写、审核等环节应用
填写环节
通过信息技术手段，实现病案首页的自动填写和辅助填写，减少手工录入错误。
避免重复性工作方法
使用信息化手段
通过电子病历系统实现自动提取、核对信息等功能，减少人工操作失误。
避免重复性工作方法
加强培训和监督 对医护人员进行定期培训，提高其对病案首页重要性的认识和填写能力。
设立监督机制，定期对病案首页填写质量进行检查和评估。
05
质量监控与持续改进策略
新版病案管理制度精品PPT课件
（4)： 11 ）其他费用： 13
2.诊断类：（5）病理诊断费： 27 （6）实验室诊断费： 25-26 （7）影像学诊断费： 21-24
（8）临床诊断项目费：
3.治疗类：（9）非手术治疗项目费： 31-32 （临床物理治疗费： 3401 ）
（10）手术治疗费： 33 （麻醉费：3301 手术费：3302-3316 ）
16
切口愈合等级，按以下要求填写：
切口分组 0类切口
Ⅰ类切口
Ⅱ类切口
Ⅲ类切口
切口等级/愈合类别
Ⅰ/甲 Ⅰ/乙 Ⅰ/丙 Ⅰ/其他 Ⅱ/甲 Ⅱ/乙 Ⅱ/丙 Ⅱ/其他 Ⅲ/甲 Ⅲ/乙 Ⅲ/丙 Ⅲ/其他
内涵 有手术，但体表无切口或腔镜手术切口 无菌切口/切口愈合良好
无菌切口/切口愈合欠佳 无菌切口/切口化脓 无菌切口/出院时切口愈合情况不确定
2.病案号：同一病案号原则 3.年龄：实际年龄 4.新生儿出生体重、新生儿入院体重 5.职业:《个人基本信息分类与代码》 6.现住址：近期常住地址 7.入院途径：收治入院的途径 8.转科科别：用“—＞”表示 9.门、急诊诊断，入院诊断:门急诊医生填写
不足1周岁用分数形式表 示 本月新生儿为出生后第7 天住院: 7/30， 2个半月: 2 15/30
12
首页填写说明
并发症 合并症
10.出院诊断
根据患者情况得出 的最终诊断
主要诊断
其他诊断
危害最大 花费医疗精力最多 住院时间最长
住院时并存的、后来发生的、 或是影响所接受的治疗和/ 或住院时间的情况
13
首页填写说明
11.入院病情：对出院诊断进行评估，看是否在入院时已存在、未确定、不明确、不存在， 四个标准。
(1).有：入院时已经存在 (2).临床未确定：出院诊断在入院时已存在，但诊断不明确或为可疑诊断 (3).情况不明：出院诊断在入院时已存在或可存在，但处于窗口期或潜伏期或者根本未
病案管理ppt课件
26
⑧操作和中毒的外部原因：意外触电、火灾、汽 车翻倒，中毒、凶杀、车辆夹伤等，不能笼统地 填写车祸或外伤等。
⑨麻醉：指麻醉方式如全麻、局麻、硬膜外麻等。 ⑩切口等级/愈合类别：指一、二、三类切口的甲、
乙、丙级愈合。 ⑾药物过敏：需填写具体药物名称。 ⑿病理诊断：各种活检、细胞学检查及尸检诊断。
5.病案存贮
病案存贮保管方法 按病人姓名、疾病分类、病人 户口所在地区、科别、病案编号等系统存贮。
病案保存期限 按其作用和价值分为永久保存和定 期保存。根据国家卫生部颁发的《全国医院工作 条例》中规定：“住院病案原则上永久保存。” 门诊病案可试行筛选淘汰办法存贮。国际上对病 案的保存期限没有统一规定，一些国家规定住院 病案（有纸病案）保留30～50年亦可筛选淘汰销 毁，缩微胶片已立法可以保存50～100年以上， 因此，病案保存期限应结合论证和鉴定病案的价 值及作用。
病案管理
1
“病案”和“病案管理”的概念
病案名称的来历 “病案”名称缘于中国传统医学的病案史学，古
称“诊籍”、“脉案”、“病志”、“病史”等。 现代俗称“病历”。国外称“医学记录（Medical record）”、健康记录（Health record）”、 “病例历史（Case history）“等，其义亦同，都 表示医疗案卷或医疗记录。1953年国家卫生部正 式定名为“病案”，为中国病案学科的发展和病 案管理工作奠定了标准化的基础。
病案供应范围包括：门诊、预约、住院、科研、 教学和死亡讨论、病例讨论及其它用病案。
病案供应时追踪查找方法是多样的，包括：病案 号、姓名索引、出入院日期、疾病分类索引、手 术分类索引、死亡登记、尸体检查登记等。
23
医院病案质量管理
24
⑧操作和中毒的外部原因：意外触电、火灾、汽 车翻倒，中毒、凶杀、车辆夹伤等，不能笼统地 填写车祸或外伤等。
⑨麻醉：指麻醉方式如全麻、局麻、硬膜外麻等。 ⑩切口等级/愈合类别：指一、二、三类切口的甲、
乙、丙级愈合。 ⑾药物过敏：需填写具体药物名称。 ⑿病理诊断：各种活检、细胞学检查及尸检诊断。
5.病案存贮
病案存贮保管方法 按病人姓名、疾病分类、病人 户口所在地区、科别、病案编号等系统存贮。
病案保存期限 按其作用和价值分为永久保存和定 期保存。根据国家卫生部颁发的《全国医院工作 条例》中规定：“住院病案原则上永久保存。” 门诊病案可试行筛选淘汰办法存贮。国际上对病 案的保存期限没有统一规定，一些国家规定住院 病案（有纸病案）保留30～50年亦可筛选淘汰销 毁，缩微胶片已立法可以保存50～100年以上， 因此，病案保存期限应结合论证和鉴定病案的价 值及作用。
病案管理
1
“病案”和“病案管理”的概念
病案名称的来历 “病案”名称缘于中国传统医学的病案史学，古
称“诊籍”、“脉案”、“病志”、“病史”等。 现代俗称“病历”。国外称“医学记录（Medical record）”、健康记录（Health record）”、 “病例历史（Case history）“等，其义亦同，都 表示医疗案卷或医疗记录。1953年国家卫生部正 式定名为“病案”，为中国病案学科的发展和病 案管理工作奠定了标准化的基础。
病案供应范围包括：门诊、预约、住院、科研、 教学和死亡讨论、病例讨论及其它用病案。
病案供应时追踪查找方法是多样的，包括：病案 号、姓名索引、出入院日期、疾病分类索引、手 术分类索引、死亡登记、尸体检查登记等。
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医院病案质量管理
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病案质量控制 ppt演示课件
. 4
病历日益为医疗机构所重视
• 回顾 – 2002年是病历管理的重要分水岭
– 两个规范性文件将病历推向了重要的位置
• 《关于民事诉讼证据的若干规定》
• 《医疗事故处理条例》
– 2002年病历在医院管理中的重要位置显现
.
5
.
6
.
7
.
8
《侵权责任法》对病历的规定
• 共计3条5项内容 – 医疗过错举证对病历的要求（58条2，3 项） – 病历书写与保管（61条1款） – 患者的病历知情权（61条2款） – 患者的病历隐私权（62条） • 2010年7月1日以后，病历将成为医患双方 诉讼的焦点证据
. 11
安全医疗病历的书写方法
• 知情同意 • 1、病情 患者有权了解自己的病情 • 2、诊疗措施 患者有权了解可采取的各项诊治 措施及其正副后果 • 3、决定权 有权决定选用相关诊疗措施
• 授权原则
.
12
安全医疗病历的书写方法
• 治疗措施
• 1、依据 实施任何治疗措施必须要有充分确凿依据
• 2、变化 任何治疗措施的变更必须要有依据 • 3、疗效 采取任何治疗措施都应对效用进行评价
• 4、防范 采取任何治疗措施应明确可能出现的不利后 果
• 围绕目的和正副效用书写诊疗措施
. 13
.
14
.
15
.
16
.
17
病案管理制度完善
保护病案及信息的安全性，防止丢失、损毁、 篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。 严格执行借阅、复印或复制病历资料制度。
.
18
.
19
病案质量控制与信息管理
有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评 估报告。 采用疾病分类ICD-10与手术操作分类 ICD-9CM-3 对出院病案进行分类编码，建立科学 的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系 统，出院病案信息的查询系统。
病历日益为医疗机构所重视
• 回顾 – 2002年是病历管理的重要分水岭
– 两个规范性文件将病历推向了重要的位置
• 《关于民事诉讼证据的若干规定》
• 《医疗事故处理条例》
– 2002年病历在医院管理中的重要位置显现
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《侵权责任法》对病历的规定
• 共计3条5项内容 – 医疗过错举证对病历的要求（58条2，3 项） – 病历书写与保管（61条1款） – 患者的病历知情权（61条2款） – 患者的病历隐私权（62条） • 2010年7月1日以后，病历将成为医患双方 诉讼的焦点证据
. 11
安全医疗病历的书写方法
• 知情同意 • 1、病情 患者有权了解自己的病情 • 2、诊疗措施 患者有权了解可采取的各项诊治 措施及其正副后果 • 3、决定权 有权决定选用相关诊疗措施
• 授权原则
.
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安全医疗病历的书写方法
• 治疗措施
• 1、依据 实施任何治疗措施必须要有充分确凿依据
• 2、变化 任何治疗措施的变更必须要有依据 • 3、疗效 采取任何治疗措施都应对效用进行评价
• 4、防范 采取任何治疗措施应明确可能出现的不利后 果
• 围绕目的和正副效用书写诊疗措施
. 13
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病案管理制度完善
保护病案及信息的安全性，防止丢失、损毁、 篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。 严格执行借阅、复印或复制病历资料制度。
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病案质量控制与信息管理
有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评 估报告。 采用疾病分类ICD-10与手术操作分类 ICD-9CM-3 对出院病案进行分类编码，建立科学 的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系 统，出院病案信息的查询系统。
医疗机构病案管理规定 ppt课件
理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。 运行病历：？
ppt课件
20
病案应当按照以下顺序装订保存： 住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手 术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核 查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后 访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病 例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗） 同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助 检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重 （病危）患者护理记录。 出院病历（病案）：？
病历和病案管理部门： 病历质量管理负责部门： 病历管理制度：
ppt课件
16
第六条 医疗机构及其医务人员应当严格保护患者 隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者 的病历资料。
ppt课件
17
第二章 病历的建立
第七条 医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号 制度，为同一患者建立唯一的标识号码。已建立电子病历 的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相 关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。 门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。 病历编号：唯一 标注页码：
第六章 病历的保存
第七章 附则
ppt课件
12
第一章 总则
第一条 为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全， 维护医患双方的合法权益，制定本规定。 第二条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、 符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历 和住院病历。 病历归档以后形成病案。 病历： 病案：
从总则等七个方面作了更为系统、清晰的规定。
ppt课件
7
ppt课件
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病案应当按照以下顺序装订保存： 住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手 术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核 查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后 访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病 例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗） 同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助 检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重 （病危）患者护理记录。 出院病历（病案）：？
病历和病案管理部门： 病历质量管理负责部门： 病历管理制度：
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第六条 医疗机构及其医务人员应当严格保护患者 隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者 的病历资料。
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第二章 病历的建立
第七条 医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号 制度，为同一患者建立唯一的标识号码。已建立电子病历 的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相 关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。 门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。 病历编号：唯一 标注页码：
第六章 病历的保存
第七章 附则
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第一章 总则
第一条 为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全， 维护医患双方的合法权益，制定本规定。 第二条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、 符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历 和住院病历。 病历归档以后形成病案。 病历： 病案：
从总则等七个方面作了更为系统、清晰的规定。
ppt课件
7
病案管理制度ppt课件
13
病案管理突发事件应急预案
• 二、工作原则 （一）病案优先。面临其他财产损失和病案安全的选择时， 要把保障病案的安全作为自然灾害紧急处置的首要任务， 最大限度地减少自然灾害对病案材料的影响。 （二）以防为主。把突发事件预防作为病案安全工作的中 心环节和主要任务，完善工作机制，强化安全管理，完善 防范手段，建立安全预报机制，提高对自然灾害的紧急处 置能力。 （三）强化抢险救灾的日常训练工作：所有人员均应熟悉 自己的抢险岗位、职责、消防器具的存放位置、使用方法 等，真正做到责任到人，措施到位，方法得力。
10
住院病历保密制度
• 4．严格执行病案管理制度及借阅制度，病 历一律不允许交病人及非医疗、病案管理 和质量监控等人员，以防止泄密及病历资 料丢失。
• 5．患者（或代理人）及其委托的工伤、保
险、司法等机构需要复印病案资料时，按
湖南省《病历书写规范与管理条例》及医
院制订的病历复印制度办理。特殊人员需
14
病案管理突发事件应急预案
（四）完善抢险救灾器材配置，保障后勤 供给。消防器具应每年检查（更换）一次， 保证消防通道畅通。 （五）建立病案安全检查制度，把安全工 作的重点从事后处理转到事前防范上来， 树立预防重于抢险的思想。库房管理人员 应对库房安全情况进行检查，加强对重点 部位的检查，发现问题和隐患要及时整改。
要经医务科批准后方可查阅、复印客观病
历资料。
11
住院病历保密病案中的内 容，工作人员不得私下议论和泄漏病人病 情及隐私，做好保密工作。
• 7．特殊病历，有纠纷事故病历，施行单独 保管或封存，要求登记妥善保管，不得丢 失。
12
病案管理突发事件应急预案
一、编制目的 ：为了加强对病案管理中的重 大紧急事件的综合指挥处置能力，提高应 急反应速度和协调水平，确保病案遇到紧 急事件时，达到快速有效救援，使损失和 危害降至最小程度，特制定本办法。
病案管理突发事件应急预案
• 二、工作原则 （一）病案优先。面临其他财产损失和病案安全的选择时， 要把保障病案的安全作为自然灾害紧急处置的首要任务， 最大限度地减少自然灾害对病案材料的影响。 （二）以防为主。把突发事件预防作为病案安全工作的中 心环节和主要任务，完善工作机制，强化安全管理，完善 防范手段，建立安全预报机制，提高对自然灾害的紧急处 置能力。 （三）强化抢险救灾的日常训练工作：所有人员均应熟悉 自己的抢险岗位、职责、消防器具的存放位置、使用方法 等，真正做到责任到人，措施到位，方法得力。
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住院病历保密制度
• 4．严格执行病案管理制度及借阅制度，病 历一律不允许交病人及非医疗、病案管理 和质量监控等人员，以防止泄密及病历资 料丢失。
• 5．患者（或代理人）及其委托的工伤、保
险、司法等机构需要复印病案资料时，按
湖南省《病历书写规范与管理条例》及医
院制订的病历复印制度办理。特殊人员需
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病案管理突发事件应急预案
（四）完善抢险救灾器材配置，保障后勤 供给。消防器具应每年检查（更换）一次， 保证消防通道畅通。 （五）建立病案安全检查制度，把安全工 作的重点从事后处理转到事前防范上来， 树立预防重于抢险的思想。库房管理人员 应对库房安全情况进行检查，加强对重点 部位的检查，发现问题和隐患要及时整改。
要经医务科批准后方可查阅、复印客观病
历资料。
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住院病历保密病案中的内 容，工作人员不得私下议论和泄漏病人病 情及隐私，做好保密工作。
• 7．特殊病历，有纠纷事故病历，施行单独 保管或封存，要求登记妥善保管，不得丢 失。
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病案管理突发事件应急预案
一、编制目的 ：为了加强对病案管理中的重 大紧急事件的综合指挥处置能力，提高应 急反应速度和协调水平，确保病案遇到紧 急事件时，达到快速有效救援，使损失和 危害降至最小程度，特制定本办法。
第20章病案的管理与护理文件的书写PPT课件
▪ 一般病人：记录内容、书写要求 ▪ 特别病人：哪些人、目的、记录内容、
方法
30
目录
护理记录单
（一）一般病人护理记录
1．记录内容 病人的姓名、科别、住院病历号、床号、页码、
记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士 签名等。
2．书写要求
（1）一般病人入院、转入、转出、分娩当日应有记录。
（2）择期手术前一日及其他手术当日应有记录。
三、交班内容
5．准备手术、检查和行特殊治疗的病人 应报告 将要进行的治疗或检查项目，术前用药和准备情
况及应注意事项等。
6．产 产前应报告胎次、胎心、宫缩及破水情况； 产后应报告产式、产程、分娩时间、婴儿情况、
出血量、会阴切口、有无排尿和恶露情况等。
42
目录
三、交班内容
7．老、小、难 应报告生活护理情况，如口腔
▪临时：
医生写在临时医嘱上 →12h内有效→护士执行 后→签名记时
特：过期未执行自动失
效→护士在该医嘱后用 红笔注明“未用”两字
24
目录
医嘱的处理
✓停止医嘱:
医生→长期医嘱单→写停止日期、时间并签名 →护士→各种相关治疗单/卡注销该医嘱→记时并签 名。
✓重整医嘱：
当长期医嘱调整项目较多时，超过3页，以及病 人转科、手术、分娩时需重整医嘱。
医生开医嘱安定5mg po sos,该医嘱是什么医嘱， 何时失效？
A、临时备用医嘱，当日6:00pm B、临时医嘱，次日8:00am C、临时备用医嘱，当日8:00pm D、临时医嘱，次日10:00am E、临时备用医嘱,至医生注明停止时
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目录
考点导入
▪5、术后患者需药物止痛，护士对医嘱“哌替啶5mg
方法
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目录
护理记录单
（一）一般病人护理记录
1．记录内容 病人的姓名、科别、住院病历号、床号、页码、
记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士 签名等。
2．书写要求
（1）一般病人入院、转入、转出、分娩当日应有记录。
（2）择期手术前一日及其他手术当日应有记录。
三、交班内容
5．准备手术、检查和行特殊治疗的病人 应报告 将要进行的治疗或检查项目，术前用药和准备情
况及应注意事项等。
6．产 产前应报告胎次、胎心、宫缩及破水情况； 产后应报告产式、产程、分娩时间、婴儿情况、
出血量、会阴切口、有无排尿和恶露情况等。
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目录
三、交班内容
7．老、小、难 应报告生活护理情况，如口腔
▪临时：
医生写在临时医嘱上 →12h内有效→护士执行 后→签名记时
特：过期未执行自动失
效→护士在该医嘱后用 红笔注明“未用”两字
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目录
医嘱的处理
✓停止医嘱:
医生→长期医嘱单→写停止日期、时间并签名 →护士→各种相关治疗单/卡注销该医嘱→记时并签 名。
✓重整医嘱：
当长期医嘱调整项目较多时，超过3页，以及病 人转科、手术、分娩时需重整医嘱。
医生开医嘱安定5mg po sos,该医嘱是什么医嘱， 何时失效？
A、临时备用医嘱，当日6:00pm B、临时医嘱，次日8:00am C、临时备用医嘱，当日8:00pm D、临时医嘱，次日10:00am E、临时备用医嘱,至医生注明停止时
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目录
考点导入
▪5、术后患者需药物止痛，护士对医嘱“哌替啶5mg
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丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论
▪ 16：00：孕妇因难产生命垂危被其丈夫送进医院。她 的呼吸、心脏处于衰竭状态，胎心正常。
▪ 16：20：孕妇心衰加剧，需要手术。院方立即准备好 手术室，并叫来了麻醉师。
▪ 16：30：家属拒绝，并在病历上签字“拒绝剖腹产手 术生孩子，后果自负”。医院当即上报其上级朝阳医 院、区卫生局、市卫生局。
病人：提供真实可靠的病情描述，理科工作流程及内容
▪ 结构组成
病案整理装订组
病案复印组
病案编码组
病案质控组
病案统计办公室
病案资料库
病案管理科工作流程及内容
▪ 病案收集、排序、整理、装订
住院期间病案排列次序
出院后病案排列次序 ： 病案管理科对出院病案必须按规定次序排
4.27.5.1 4.27.5.2
C
采用卫生 部 发布的 C 疾病分 类ＩＣ C Ｄ10 与 手术操 B 作分类 ＩＣＤ 9-ＣＭ- B 3，对出 院病案 A 进行分 类编码。 A （★）
A
C
C
建立出院
C
病案信
息的查
询系统。 B
（★）
1．对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。
2．疾病分类编码人员有资质与技能要求。
就医疗机构而言，在参加 医疗损害赔偿诉讼中，如果需 要证明自己的医疗行为没有过 错、医疗行为与损害后果没有 直接的因果关系，最直接、最 方便、最有效的证据资料就是 医疗机构在医疗行为过程中依 法形成的病历等医疗文件
各类人员与病案的关系
医院管理者：组建病案科室，人财物方面支 持，监督病案管理工作，协调关系
一、病案的基本概念
病历书写是医务人员对通过问诊、查 体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医 疗活动获得的资料，进行归纳分析，整 理形成的记录行为
包括门、急诊病历和住院病历
分为医疗病历和护理病历两大类
医疗机构病历管理规定
▪ 病历保管
门（急）诊病历
▪ 医疗机构有门（急）诊病历档案的，医疗机 构保管
▪ 无门（急）诊病历档案的，由病人保管
15年
我院门诊病历患者保管 急诊病历医院保管
医疗机构病历管理规定
▪ 病历保管 住院病历
▪ 由医疗机构保管 ▪ 住院期间，科室保管； 出院后，病案管理科
保管
住院病历保管时间不少于30年
二、病案管理
病案的重要性：
举证倒置的必然要求：病历是目前医疗机构拥有的最直接证据。 医疗保险支付的依据：主要是医疗保障保险和商业保险理赔的重 要参考依据。 医疗质量的具体体现：医疗核心制度、医疗收费价格、医疗水平 等的体现。 医学、教学和科研的资料：临床医学研究和医学教学的材料。 医院管理的信息：单病种费用、药品比例、术前占床天数等。
3．有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。
1．落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。
2．病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导， 提高编码质量。
1．编码员编码准确性不断提高。
2．临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。
3．有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。 1．有出院病案信息的查询系统。 2．病案首页内容完整、准确。 3．病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供 2 年以上完整
病案规范化管理演示文稿
优选病案规范化管理
一、病案的基本概念
▪ 病历：医务人员在医疗活动过程中形成的文字、 符号、图表、影像、病理报告等能够反映医务人 员诊断治疗行为的资料的总和。
▪ 病案：病历一旦交到病案管理科，并经病案管理 人员整理后即成为病案。是患者在门（急）诊、 住院（留观）期间全部的医疗资料，并经医疗机 构分类保存的各类病历及与病历有关的资料。
丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论
▪ 引发思考
▪ 病人签字的必要性：尊重患者自我决定权； ▪ 家属签字的合理性：中国传统观念的影响； ▪ 医生是否有核实家属身份的义务和能力？ ▪ 医生的特别干预权：需要和谐的医患关系。
举证不能
▪ 医疗机构病案灭失 ▪ 病历存在缺陷，被患方证明病历虚假 ▪ 内容记载不全 ▪ 内容记载有误
▪ 16：40：再次说服家属，遭拒绝。 ▪ 16：45：患者出现呼吸困难，心率145次，血氧下降，
意识模糊。
丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论
▪ 17：00：血氧继续下降。胎心未闻及。再与家属交代病情。 ▪ 17：05：家属拒签。 ▪ 17：15：患者烦躁，意识不清，瞳孔对光反应迟钝。医生立即
联系手术室，准备就地剖宫，家属拒绝并阻档。 ▪ 17：30：患者心率为0，血压测不出，立即心肺复苏。 ▪ 17：47：上呼吸机。家属仍然拒绝在手术同意书上签字。 ▪ 18：00：医生强烈要求给患者实施剖宫手术，但家属拒绝。 ▪ 18：24：胎儿彩超未见胎心搏动，考虑胎死宫内。 ▪ 18：55：心跳再次停止，抢救后不能恢复自主呼吸。 ▪ 19：25：孕妇心电图呈直线。
目标责任书
▪ 内科系统 ▪ 外科系统
主干疾病收治率 Ⅰ级病案率
（%） 30 （%） 30
病案管理科工作流程及内容
▪ 病案质控
✓时间 ✓知情权 ✓书写者资质 ✓涂改及代签名现象 ✓重要检查结果,病程录及医嘱一致性 ✓重要的病程记录 ✓病历内涵质量
信息。 1．查询系统资料完整、功能完善。（1）根据病案首页内容的任意项目，
单一条件查询住院患者的病案信息。（2）根据病案首页内容的两个或 两个以上的项目，复合查询住院的病案信息。
B 2．能提供 3 年内的完整病历首页信息。
A 能提供 5 年内完整病案首页信息。
病案管理科工作流程及内容 ▪ 病案质控
医师：准确、完成、及时采集病人健康信息 及具有法律作用的签字文件，详细记录诊 治过程
护士：准确、完整、及时采集记录护理信息， 协助管理门急诊及病房病历，书写护理病 历
各类人员与病案的关系
医技人员：及时、完整、准确采集检查、 治疗过程及结果，并传送给适合地点 和指定人员
病案管理人员：收集、分类、整理、加 工、统计、保管并提供信息服务
列，对各项记录应再次检查、整理、装订。
病案管理科工作流程及内容 ▪ 病案编码
国际疾病分类概述 国际疾病分类(ICD-10)的编排结构 国际疾病分类基本概念 国际疾病分类编码操作方法 肿瘤(C00-D48)的编码及难点解释 疾病诊断的书写与主要情况选择 手术操作分类
三级综合医院评审（等级医院评审）实施细则