病历书写规范化监督管理
病历书写规范与管理制度(三篇)
病历书写规范与管理制度病历是医务人员记录患者疾病情况和诊疗过程的一种重要文书，病历书写规范与管理制度是保证病历质量和医疗安全的重要环节。
本文将从病历书写规范和病历管理制度两个方面进行阐述。
一、病历书写规范病历书写规范是保证病历质量和医疗安全的基础，良好的病历书写规范能够提高医务人员的工作效率，减少医疗纠纷的发生。
下面从病历书写的内容、格式和要求三个方面来介绍病历书写规范。
1. 病历书写内容的规范(1) 不漏项：病历应包括患者个人基本资料、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及后续计划等内容。
不得有重大遗漏，避免因遗漏导致医疗错误。
(2) 真实准确：病历应真实记录患者的症状、体征、疾病诊断等信息，不得随意杜撰、掩盖真相。
应确保病历内容的准确性，以避免因错误信息引发误诊误治。
(3) 医嘱规范：医嘱是病历的重要组成部分，应规范书写医嘱内容，包括药物名称、剂量、频次、途径等信息。
确保医嘱的准确性和及时性，避免因医嘱错误导致患者的不良反应或其他后果。
2. 病历书写格式的规范(1) 病历标签：每张病历应有统一的标签，标明患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息。
标签应清晰可见，避免混淆和误读。
(2) 文字清晰：医务人员应使用工整、清晰的文字书写病历，避免因字迹不清引起信息错误或理解上的困难。
(3) 填写日期：每段病历内容应注明填写日期和时间，便于追溯和核对。
(4) 填写单位：病历应标明填写单位的名称和医务人员的姓名，确保病历的责任明晰。
3. 病历书写要求(1) 规范用词：医务人员应使用通俗易懂、准确无误的语言描述病情和诊疗过程，避免使用模糊、不明确或个人理解的术语。
(2) 客观记录：病历应客观记录患者的病情和诊疗过程，避免主观评价、推测或臆断，以确保病历的客观性和可靠性。
(3) 填写签名：病历的每一页应有填写人姓名和签名，以确保病历责任明确。
二、病历管理制度病历管理制度是为了保证病历质量、维护患者权益和促进医疗安全而建立的一套制度和程序。
病历书写规范及管理制度
病历书写规范及管理制度病历是医疗服务中非常重要的文件，它记录了患者的病史、诊断和治疗方案等关键信息。
为了保证病历的准确性和完整性，制定病历书写规范及管理制度是必要的。
本文将介绍病历书写的规范要求以及病历管理的相关措施。
1. 病历书写规范要求1.1 患者基本信息的书写在病历首页，需详细记录患者的姓名、年龄、性别、住址、联系方式等基本信息。
确保这些信息的准确性，以便医务人员能够正确识别患者身份，并进行及时沟通。
1.2 主诉和现病史的记录患者的主诉和现病史应该详细清晰地记录下来。
主诉是患者最主要的症状和不适，医务人员根据主诉可以初步推断可能的疾病。
现病史包括疾病的发病时间、症状变化、治疗经过等内容，对于医生的诊断和治疗方案制定都有重要意义。
1.3 既往史和家族史的完整记录包括过去的疾病史、手术史、用药史等，以及家族中是否有遗传性疾病等内容。
这些信息有助于医生全面了解患者的健康状况，从而更准确地判断患者的病情。
1.4 实验室检查和辅助检查结果的记录对于每一项实验室检查和辅助检查，都需要记录检查的具体项目、检查结果以及医生的分析和判断。
这些数据对于评估患者的身体状况和制定治疗策略至关重要。
1.5 诊断和治疗方案的明确描述在诊断部分，医务人员需要根据患者的临床表现、检查结果等信息，提出合理的诊断。
在治疗方案部分，应描述给予患者的具体治疗措施，包括药物治疗、手术方案、康复计划等。
1.6 医生签名和日期的书写每份病历都应有医生的签名和日期，并保证其清晰可辨。
签名是对医生对病历内容真实性的确认，也是对治疗过程和决策的负责。
2. 病历管理制度2.1 病历书写的审核与指导医疗机构应设置专门的医务人员，负责对病历书写进行审核和指导。
他们应具备丰富的临床经验和良好的书写能力，及时纠正病历书写中的错误和不规范之处，提高整体书写质量。
2.2 病历的保管和存档医疗机构应建立健全的病历保管和存档制度。
病历应妥善保存，避免遗失和损坏，同时确保机构内部的病历查询和调阅的便捷性。
病历书写基本规范及管理制度
病历书写基本规范及管理制度病历是医生记录患者病情、诊断和治疗过程的重要文书，对于医疗质量和患者安全具有重要意义。
为了确保病历的准确性、完整性和规范性，医疗机构需要建立病历书写的基本规范和管理制度。
本文将围绕病历书写的基本规范和管理制度展开详细介绍。
一、病历书写的基本规范1. 病历的格式要求病历应采用纸质或电子版，纸质病历要求使用A4纸，电子病历要求采用规范的电子病历系统。
病历的页码要清晰可见，病历首页应标明患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住院号等。
2. 病历的书写要求病历应使用规范的医学术语和常用缩写，书写应清晰、工整，避免涂改和使用涂改液。
医生应按照时间顺序记录患者的病情、诊断和治疗过程，确保病历的连续性和完整性。
3. 病历的内容要求病历应包括患者的主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等基本信息。
医生应详细记录患者的体格检查结果、辅助检查结果、诊断和治疗方案，并及时更新病情变化和治疗效果。
4. 病历的签名和审核医生在书写完病历后，应在病历上签名，并注明签名时间。
病历应由主治医生负责审核，确保病历的准确性和规范性。
审核医生应在病历上签名并注明审核时间。
二、病历管理制度1. 病历的归档和保管医疗机构应建立病历的归档和保管制度，确保病历的安全性和隐私保护。
病历应按照患者的住院号或门诊号进行分类归档，存放在专门的病历室或电子病历系统中。
病历的保管人员应定期检查病历的完整性和可读性，并做好备份工作。
2. 病历的查阅和使用医疗机构应建立病历的查阅和使用制度，明确病历的查阅权限和使用范围。
只有经过授权的医务人员才能查阅和使用病历，未经患者同意，不得随意泄露或提供病历信息。
3. 病历的修改和补充医生在书写病历时，如发现错误或遗漏，应及时进行修改和补充，并在修改或补充的内容上注明修改或补充时间和原因。
修改和补充后的病历应重新审核，并在病历上注明修改或补充的内容和时间。
4. 病历的质量评审医疗机构应定期进行病历质量评审，对病历的准确性、完整性和规范性进行检查和评估。
病历书写基本规范与管理制度
病历书写基本规范与管理制度引言概述：病历是医疗工作中非常重要的文书记录，对于医生诊断、治疗和病人医疗安全具有重要意义。
因此，病历书写的规范与管理制度显得尤为重要。
本文将从病历书写的基本规范和管理制度两方面展开讨论。
一、病历书写的基本规范1.1 书写清晰病历应该以工整、清晰的字迹书写，避免模糊、潦草的情况出现。
1.2 逻辑清晰病历内容应该按照病史、体格检查、实验室检查、诊断和治疗等顺序进行书写，保持逻辑清晰。
1.3 完整准确病历中的内容应该完整准确，包括患者的个人信息、主诉、既往史、家族史、药物过敏史等，细节不可忽略。
二、病历书写的管理制度2.1 保密性管理医院应建立健全的病历保密管理制度，确保患者个人隐私信息不被泄露。
2.2 规范化培训医院应定期开展病历书写规范化培训，提高医务人员的书写水平和质量。
2.3 审核制度医院应建立病历审核制度，对医生书写的病历进行定期审核，及时发现问题并进行纠正。
三、病历书写的电子化管理3.1 电子病历系统医院应引入先进的电子病历系统，提高病历书写效率和准确性。
3.2 数据安全医院应加强电子病历数据的安全管理，防止数据泄露和篡改。
3.3 数据备份医院应定期对电子病历数据进行备份，确保数据的完整性和可靠性。
四、医生责任与监督4.1 医生责任医生应按照规范要求认真书写病历，对于不规范的病历需及时进行修改。
4.2 监督机制医院应建立监督机制，对医生的病历书写进行定期抽查，发现问题及时处理。
4.3 病历纠错医生发现病历中有错误或遗漏时，应及时进行纠错并在病历上做出说明。
五、病历书写的质量评估5.1 质量评估标准医院应建立病历书写的质量评估标准，对医生的病历进行定期评估。
5.2 教育指导对于书写不规范的医生，医院应提供相应的教育指导，帮助其提高书写水平。
5.3 激励机制医院可以设立病历书写质量奖励机制，激励医务人员提高书写质量和规范性。
结语：病历书写的基本规范与管理制度对于医疗工作的顺利进行起着至关重要的作用。
病历书写规范与管理制度范文（3篇）
病历书写规范与管理制度范文1、病历书写的一般要求(1)病历记录一律用钢笔(蓝或黑墨水)书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。
如有药物过敏，须用红笔标明。
病历不得涂改、补填、剪贴。
医生应签全名。
(2)各种症状、体征的均须应用医学术语，不得使用俗语。
(3)病历一律用中文书写，疾病名或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。
药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。
(4)简化字应按____公布的"简化字总表"的规定书写。
(5)度量衡单位均用法定计量单位，书写一律采用国际符号。
(6)日期和时间写作举例:____.1.26.4/20/am或5pm。
(7)病历的每页均应填写患者姓名、性别、住院号及日期。
(8)中医病历按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。
2、门诊病历书写要求(1)要简明扼要，患者的姓名、性别、生日(年龄)、职业、籍贯、工作单位或住址由挂号室填写。
主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均需记载于病历上，由医师签全名。
(2)初诊必须系统检查体格，时隔____个月以上复诊，应作全面检查，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。
(3)重要检查化验结果应记入病历。
(4)每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上"同上"或"同前"。
两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。
(5)病历副页及各种化验单，检查单上姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。
年龄要写实足年龄，不准写“成”字。
(6)根据病情给患者开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。
(7)门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，闻病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。
(8)门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。
病历书写基本规范与管理制度
病历书写基本规范与管理制度引言概述：病历书写是医疗工作中非常重要的一环，它不仅是医生诊断和治疗的依据，也是医院管理和医疗质量评估的重要指标。
因此，建立病历书写的基本规范与管理制度对于提高医疗质量、保障医患双方权益具有重要意义。
本文将从四个方面详细阐述病历书写的基本规范与管理制度。
一、病历书写的基本规范1.1 书写格式规范在病历书写中，应遵循统一的格式规范，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等内容。
每个部分应有明确的标题，便于阅读和理解。
同时，应注意书写的规整性和整洁性，避免出现潦草、涂改或者模糊不清的情况。
1.2 语言表达规范在病历书写中，应使用准确、简明的语言表达，避免使用模糊、含糊不清的词语。
应注意使用医学术语，避免使用俚语或者不规范的缩写。
同时，应注意书写的逻辑性和连贯性，确保内容的完整和准确。
1.3 时间记录规范在病历书写中，应准确记录就诊时间和医疗操作时间。
对于每次就诊，应记录就诊日期、时间和持续时间。
对于医疗操作，应记录操作日期、时间和操作者的姓名。
这样可以帮助医生和医院进行时间管理和工作量评估。
二、病历书写的内容规范2.1 患者基本信息在病历书写中，应准确记录患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。
这些信息对于医生和医院进行患者管理和后续随访具有重要意义。
2.2 病史记录在病历书写中，应详细记录患者的主诉、现病史、既往史、个人史和家族史等内容。
主诉应准确反映患者的症状和就诊目的，现病史应详细记录患者的病情发展过程，既往史应包括患者的手术史、疾病史和药物过敏史等信息，个人史和家族史应记录与患者疾病相关的信息。
2.3 诊断和治疗记录在病历书写中，应准确记录医生的诊断和治疗方案。
诊断应基于患者的症状和体征，遵循医学诊断的规范和流程。
治疗方案应详细记录医生的治疗意见和药物处方，包括药物名称、剂量和用法等信息。
三、病历书写的管理制度3.1 病历书写责任制医院应建立病历书写责任制，明确医生和护士的病历书写职责。
病历书写基本规范与管理制度
病历书写基本规范与管理制度病历是医疗机构记录患者就诊情况的重要文件，对于医疗质量的评估、医疗纠纷的解决、医学研究的开展等都具有重要意义。
为了保证病历的准确性、完整性和规范性，医疗机构需要建立病历书写的基本规范和管理制度。
一、病历书写基本规范1. 病历封面病历封面应包括患者的基本信息，如患者姓名、性别、年龄、住院号等。
此外，还应包括医疗机构的名称、科室、医生的姓名和职称等。
2. 病历主述病历主述是患者就诊原因和主要症状的陈述，应包括患者的主诉、病史、既往史、家族史等。
医生在记录时应准确、简洁地描述患者的病情，避免使用含糊、含糊不清的词语。
3. 病历体格检查病历体格检查部份应包括患者的普通情况、生命体征、系统检查等内容。
医生在进行体格检查时应细致入微，准确记录患者的体征指标，并注意与患者的主述相结合。
4. 病历诊断病历诊断是医生根据患者的病情和检查结果进行的疾病判断和分类。
医生应准确描述患者的诊断结果，并列出可能的鉴别诊断，避免盲目下结论或者使用不确定的诊断词语。
5. 病历治疗病历治疗部份应详细记录医生对患者的治疗方案和措施，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。
医生应注明治疗的目的、方法、剂量、频次等，以及治疗效果的观察和评估。
6. 病历护理病历护理部份应记录患者的护理措施和效果，包括生活护理、心理护理、营养护理等。
护士应详细描述护理操作的过程和结果，以及患者的反应和感受。
7. 病历医嘱病历医嘱部份应记录医生对患者的医嘱内容，包括药品、剂量、用法、用量等。
医生应明确医嘱的目的和要求，并注意避免使用不规范或者含糊的词语。
二、病历书写管理制度1. 病历书写规范培训医疗机构应定期组织对医生和护士进行病历书写规范的培训，包括书写要求、注意事项、常见错误等内容。
培训应结合实际案例进行，提高医务人员的书写水平和质量意识。
2. 病历书写质量审核医疗机构应设立专门的病历质量审核机构，对医生和护士的病历进行定期审核。
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2024年病历书写基本规范与病历管理制度最新版尊敬的医护人员：为了提高医疗服务的质量，规范病历的书写和管理，我们制定了2024年病历书写基本规范与病历管理制度最新版。
本文详细介绍了病历书写的基本规范和病历管理的制度，旨在确保医务人员在病历记录方面的准确性和规范性。
一、病历书写基本规范1. 书写工具：医务人员使用黑色或蓝黑色的签字笔书写病历，不得使用铅笔、红笔等其他颜色。
2. 标题信息：病历首页需标明医院名称、科室、患者姓名、住院号、性别、年龄、住院日期等基本信息。
3. 时间记录：对于每个病历文书，医务人员需要标明记录的时间，确保病程的时序真实准确。
4. 符号使用：在病历中使用下划线、斜线、双竖杠等符号来突出重要信息，例如关键词、过敏史等内容。
5. 内容要求：医务人员应详细、准确地记录患者的病史、体格检查、诊断依据、治疗过程、手术记录等信息，以及其他必要的医学观察与评估结果。
6. 报告格式：根据不同科室的需求，医务人员应选择合适的报告格式，确保信息的整洁美观并易于阅读。
7. 笔迹清晰：医务人员应书写工整，字迹清晰，以免造成误读或漏读。
二、病历管理制度1. 病历保密：医务人员应严格遵守病历保密制度，不得随意泄露患者的个人信息。
2. 病历传递：医务人员在病历传递时需保证安全可靠，采用加密传输或专用网络进行传递。
3. 病历归档：医务人员应将病历按照科室、时间等信息进行分类归档，并定期进行备份和存档，以确保数据的安全性和完整性。
4. 病历修改：医务人员如需修改已完成的病历，应注明修改的时间、原因和内容，并在修改处签名和盖章。
5. 病历查阅：医务人员仅在医疗工作需要的情况下可查阅病历，未经授权不得擅自查阅他人的病历。
6. 病历销毁：病历的保留期限依照法律法规的规定执行，到期后应按相关规定进行销毁，确保患者信息的安全性。
三、医务人员培训为了确保医务人员能够正确理解和遵守病历书写基本规范和病历管理制度，医院将定期组织相关培训和考核，提高医务人员对病历书写和管理的专业水平。
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医疗纠纷预防与处理条例 第四十七条
医疗机构及其医务人员有下列情形之一 的，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改 正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚
款；情节严重的，对直接负责的
医疗纠纷预防与处理条例 第四十七条
•
（九）其他未履行本条例规定义务
•
的情形。
病历书写规范化管理
雁江区卫生和计划生育监督执法大队 监督三科 张晓
医疗纠纷预防与处理条例
医疗纠纷是指医患双方因诊疗活动引发 的争议。
制定的目的：为了预防和妥善处理医疗 纠纷，保护医患双方的合法权益，维护医 疗秩序，保障医疗安全。
第十五条 医疗机构及其医务人员应当按 照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥 善保管病历资料。
住院病历内容包括住院病案首页、入院记 录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、 输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治 疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、 辅助检查报告单、体温单、医学影像检查
资料、病理资料等。
பைடு நூலகம்
住院病案首页数据填写质量规范第二十三条 临床医师、编码员及各类信息采集录入
人员，在填写病案首页时应当按照规定的格 式和内容及时、完整和准确填报。
因紧急抢救未能及时填写病历的，医务人 员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并 加以注明。
任何单位和个人不得篡改、伪造、
隐匿、毁灭或者抢夺病历资料。
第十六条 患者有权查阅、复制其门诊 病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单 （检验报告）、医学影像检查资料、特殊 检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记 录、病理资料、护理记录、医疗费用以及
国务院卫生主管部门规定的其他属于 病历的全部资料。
患者要求复制病历资料的，医疗机构应 当提供复制服务，并在复制的病历资料上 加盖证明印记。复制病历资料时，应当有 患者或者其近亲属在场。医疗机构应患者 的要求为其复制病历资料，可以收取工本 费，收费标准应当公开。
患者死亡的，其近亲属可以依照本
条例的规定，查阅、复制病历资料。
第九条 医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应
当以患者为中心，加强人文关怀，严格遵 守医疗卫生法律、法规、规章和诊疗相关 规范、常规，恪守职业道德。
医疗机构应当对其医务人员进行医疗卫
生法律、法规、规章和诊疗相关规
范、常规的培训，并加强职业道德
教育。
• 医疗机构病历管理规定－－国卫医发〔2013〕31号
病历书写基本规范
－－卫医政发〔2010〕11号
住院病案首页数据国卫办医发
－－国卫办医发〔2016〕24号
中医病历书写基本规范
－－国中医药医政发〔2010〕29号
国家中医药管理局关于修订印发中医
住院病案首页的通知
－－国中医药发〔2001〕6号
医疗机构病历管理规定
第九条第一款
病案应当按照以下顺序装订保存：住院病 案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记 录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访 视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、
麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视
记录、术后病程记录、出院记录、
医疗机构病历管理规定
第九条第一款
死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知 情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、 会诊记录、病（重）通知书、病理资料、辅 助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、
医嘱单、病重（病危）患者护理记
录。
病历书写基本规范第十六条
主管人员和其他直接责任人员给予或者责 令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关 医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下
执业活动；构成犯罪的，依法追究 刑事责任：
• （四）未按规定填写、保管病历资料，或 者未按规定补记抢救病历；
• （五）拒绝为患者提供查阅、复制病历资 料服务；
• （七）未按规定封存、保管、启封病历资 料和现场实物；