腱鞘囊肿手术同意书
科室外科
手术同意书
住院号201707179
患者姓名：杨胜琴性别：_女________ 年龄：45岁床号: 440床
目前诊断（拟诊）：_______________________
拟定手术：左足背侧腱鞘囊肿切除术
术中和术后可能出现的并发症、手术风险向病人或亲属说明如下：
1、麻醉意外、麻醉药物过敏，严重危急心脑血管异常并危急生命；
2、术中术后出血；
3、术中损伤血管、神经等副损伤；
4、术中术后疼痛；
5、术后感染，有可能再次手术；
6、术后复发。
7、术后根据病检结果决定是否手术，术后正常，不行手术，如果异常，要求上级医院手术治疗。
8术后患肢水肿
9:其他：
病人患左足背侧腱鞘囊肿疾病，需行手术治疗。
本医生针对病人病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。
经向患方充分告知，医患达成一致，选择上述治疗方案。
由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能
防范的不良后果和医疗风险。
本医师已充分向病人（病人近亲属、代理人）交代说明，一旦发生所述情况，可能加重病情或危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。
是否同意，请书面表明意愿并签字。
医师签名：
日期 _____ 年___月—日
本人系病人（或受病人委托的代理人），（病人）因左足背侧腱鞘囊
也疾病，需治疗。
经医师向我交代各种治疗方案的优、缺点后，我
决定接受/拒绝手术治疗，并承担相应的风险和后果。
病人（或代理人）签名
与病人的关系：
日期: ___________ 年_____ 月 ____ 日。
鞘膜积液手术知情同意书
姓名：刘森性别：男年龄：64岁住院号：8292
科室：外科床号：206－1
术前诊断：左侧睾丸鞘膜积液拟行手术方式：左侧睾丸鞘膜翻转术
拟行麻醉方式：腰麻拟行手术时间：2016年09月04 日10时
同意书内容
（注：请患者及家属仔细阅读并填写、签名）
经本科（院）医师研究，该患者依据病情需要，必须进行手术治疗。
已向患者家属（患者单位负责人）详细介绍了有关病程及手术、治疗可能发生的危险性、并发症及意外等。
患者家属（患者单位负责人）表示理解并同意对患者进行手术治疗。
术中及术后可能会发生：
1.麻醉意外,术中心跳呼吸骤停,危及生命。
2.术中术后大出血，危及生命。
3术后可能发生切口感染、全身感染或再出血。
4.术中因睾丸扭转,严重者可致睾丸缺血性坏死,需再次手术,可能需要切除睾丸。
5.术后出现睾丸回缩,可能再次手术.
6.术后出现睾丸萎缩,可能需要切除萎缩睾丸.
7.手术中、后并发心、脑、肺血管意外。
8.术后出现阴囊血肿。
患者家属（患者单位负责人）意见：
患者家属（患者单位负责人）签名：
医师签名：
2016 年09 月04 日9时30分。
鞘膜积液手术同意书
绵阳市第三人民医院御营分院手术知情同意书医生已告知我患有，需要在麻醉下进行术。
疾病介绍和治疗建议医生已告知我目前的诊断为：，经慎重考虑，我自愿选择在持硬麻下行：手术目的：缓解症状，明确诊断。
手术潜在风险和对策医生告知我手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我家长可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险：1)麻醉并发症：麻醉后胃肠道反应、麻药过敏、严重者可能发生休克，麻醉过程中呼吸、心跳骤停，脑卒中，甚至危及生命；全麻麻醉拨管后声音嘶哑，喉部水肿等。
2)呼吸系统并发症：气胸、窒息、支气管肺炎、肺部感染、胸腔积液等。
3)脑血管并发症：诱发或加重心律失常、心肌缺血、心肌梗死、心衰、脑血管意外甚至心脏骤停危及生命。
4)术中术后出血，失血较多时根据病情可能输血，严重失血时可能危及生命。
5)术中感染可能，导致切口愈合时间延长甚至不愈合，可能需要进一步治疗。
6)术中术后有诱发或加重胃肠道溃疡、血栓形成、弥漫性血管内凝血及患者本身基础疾病。
7)术后积液复发。
8)术后阴囊血肿。
9)其他不可预知的意外。
10)我家长理解如果我患有心脏病、呼吸系统疾病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，以上风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
11)我家长理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择●我的医生已经告知我家长将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我家长关于此次手术的相关问题。
纳雍县人民医院腱鞘囊肿手术知情同意书
纳雍县人民医院腱鞘囊肿手术知情同意书患者姓名：岳士敏性别：女年龄：39岁病历号：疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有左腕部腱鞘囊肿疾病，需要在局麻醉下进行囊肿切除术。
切除囊肿术主要目的是切除肿物及解除肌腱卡压。
根据病情需要切除囊肿及狭窄腱鞘。
手术潜在风险和对策医生告知我如下腱鞘囊肿切除术能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。
具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1. 我理解任何手术麻醉都存在风险。
2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3. 我理解此手术存在以下风险和局限性：1）我理解我可能出现局部出血。
术中血管神经损伤。
2）我理解我可能出现局部感染。
术后疤痕粘连功能障碍。
3）我理解我可能出现局部创口愈合不良。
肌腱外露。
4）我理解我可能出现复发。
（腱鞘囊肿复发机率较高）。
5）我理解我可能出现功能障碍加重。
4.其他预料不到意外。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
●我理解我的手术需要多位医生共同进行。
●我并未得到手术百分之百成功的许诺。
●我授权医师对手术切除的病变肿物、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
根据医生对我病情的详细解释，我和家属已经知道我所患疾病的严重性，并知道选择手术治疗是当前减少并发症，大大的缩短卧床时间，最大限度的恢复肢体功能的最佳选择。
为了提高日后的自主生活能力和最大限度的挽救劳动力，我在平等自愿的前提下（）医生对我行手术治疗，由于我和家属个人原因暂不（）手术手术治疗。
患者签名签名日期年患者授权亲属签名与患者关系签名月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
狭窄性腱鞘炎手术协议书
狭窄性腱鞘炎手术协议书狭窄性腱鞘炎手术协议书本手术协议书是由患者及其家属与医生共同订立的，旨在明确狭窄性腱鞘炎手术相关事项，确保手术过程顺利进行。
在签署本协议之前，医生应当向患者及其家属详细解释手术的目的、方法、风险和预后，并解答所有相关问题，确保患者及其家属完全理解并同意手术。
一、手术目的：本手术旨在治疗患者狭窄性腱鞘炎，通过手术释放狭窄腱鞘，减轻或消除患者的疼痛、肿胀及功能障碍等症状。
二、手术方法：1.患者在全身麻醉或局部麻醉下进行手术。
2.手术切口一般位于患者手掌的英文S区。
3.手术将通过切开腱鞘并清除腱鞘内的炎症组织，以减轻或消除炎症引起的狭窄。
三、手术风险与并发症：1.出血：手术过程可能会引起出血，可能需要进行止血处理或输血。
2.感染：手术伤口可能会感染，患者需要按医生要求进行伤口护理。
3.神经损伤：手术过程中可能会对周围神经造成损伤，导致感觉和运动功能障碍。
4.肌腱断裂：手术过程中，由于炎症引起的肌腱破坏可能导致肌腱断裂。
5.腱鞘再狭窄：手术后，腱鞘可能再次狭窄，产生类似狭窄性腱鞘炎的症状。
6.其他并发症：手术过程中可能发生其他并发症，例如皮肤瘢痕、肌肉或肌腱损伤等。
四、术后护理：1.手术后患者需要按医生指导进行伤口护理，保持伤口清洁干燥。
2.患者需按医生要求进行药物治疗，包括使用消炎药、止痛药等。
3.术后患者需要配合进行康复训练，包括物理治疗和功能锻炼等。
4.术后患者需要定期回诊复查，医生将根据情况调整治疗方案。
五、手术风险知情同意书：1.作为手术的接受者，我已经明确了解手术的目的、方法、风险和预后，并获得医生在这方面的解答。
2.我已经充分理解手术可能会产生的风险和并发症，并知道手术并不能保证一定能够治愈。
3.我同意接受手术治疗，并愿意配合医生进行术后康复训练和定期复查。
4.我知道签署本同意书不代表免除医疗责任，手术治疗的结果将依赖于多种因素。
5.我同意手术的目的、方法、风险和预后已经被充分解释和明确，并理解自己的权利和义务。
腱鞘炎小针刀松解手术知情同意书
××医院腱鞘炎小针刀松解手术知情同意书患者姓名性别年龄科室床号住院号疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有狭窄性腱鞘炎，需要在局部麻醉下进行腱鞘炎小针刀松解手术。
替代方案：①非甾体类药物治疗、膏药外敷及局部理疗：优点：局部无创伤。
缺点：疗效不确定，病情易复发。
②激素封闭治疗：优点：局部创伤小。
缺点：病情易复发，激素存在副作用。
③腱鞘部分切除松解术：优点：松解较彻底，复发几率低。
缺点：创伤较大，费用较高，需住院治疗。
手术潜在风险和对策：医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。
具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：1)局部出血、血肿。
2)切口感染。
3)腱鞘部分切开后仍可能出现疼痛、弹响、活动不灵，需要再次手术治疗。
4)损伤局部神经、血管，可能需要手术修复。
5)若切口较大，需要缝合、换药、拆线。
4.我理解医护人员将密切观察我的病情变化，尽量避免和减少上述情况，一旦发生上述不良反应，医护人员将会积极采取对应措施，需要我及家属的协助配合。
我理解手术结束后，切口局部采用纱布覆盖，未愈合前不能接触水，不能污染。
特殊风险或主要高危因素：我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择：我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
腱鞘囊肿手术记录3 (1)
姓名喻玉兴性别女年龄44病房
临床诊断：手术前，腱鞘囊肿
手术后诊断：腱鞘囊肿
拟行手术：腱鞘囊肿切除术
已行手术：腱鞘囊肿切除术
手术医师：黎胜辉黄治11时30分完毕共1小时00分钟
麻醉：神经阻滞麻醉药品：利多卡因方法数量
麻醉医师：吴振输血量
麻醉时间：开始10时25分完毕11时30分共用1小时40分钟
手术记录：
麻醉满意，消毒，铺巾，于足背部做一长约4厘米长伤口，切开皮肤和皮下组织，分离囊肿周围的重要神经、血管和肌腱，予以牵开保护，显露囊肿。沿囊肿壁仔细分离，并仔细切断其与周围组织的联系，分离至囊肿蒂部。从囊肿蒂部切除肿瘤????.切除囊肿及其部分腱鞘。止血、缝合切口，术毕，安返病房。
手术同意书模板
手术同意书模板手术同意书。
尊敬的患者：您好！在您即将接受手术治疗之际，为了保障您的权益和安全，我们需要向您说明一些重要事项，并征得您的同意。
请您仔细阅读以下内容，并在明确了解并同意所有内容后签字确认。
一、手术目的和方法。
您即将接受的手术是【手术名称】，手术的目的是【手术目的】。
该手术将由我院专业医生进行【手术方法】。
在手术过程中，我们将严格遵守医疗规范，确保手术的安全和有效性。
二、手术风险和可能的并发症。
任何手术都存在一定的风险和可能的并发症，包括但不限于感染、出血、伤口愈合不良、麻醉反应等。
在手术前，我们已经对您的身体状况进行了全面评估，并采取了相应的准备措施，以降低手术风险。
但无论如何，我们无法完全消除风险，因此希望您能理解并接受这一事实。
三、麻醉同意。
在手术中，我们将根据您的具体情况选择适合的麻醉方式，包括全身麻醉、局部麻醉等。
在麻醉前，麻醉医生会对您进行详细的评估，并向您解释麻醉的相关事项。
请您在明确了解并同意后签署麻醉同意书。
四、手术后的注意事项。
手术后，您需要严格按照医生的嘱托进行恢复护理和康复训练。
同时，需要定期复诊，以确保身体的康复情况。
请您在术后遵守医生的建议，并及时向医生反映身体状况。
五、其他事项。
在手术前，请告知医生您的过敏史、药物使用情况、慢性病史等相关信息，以便医生能够更好地评估您的身体状况。
同时，术前请勿进食或饮水，以免影响手术安全。
最后，我们再次强调，手术虽然存在一定风险，但是在专业医生的操作下，风险将会被最大限度地降低。
我们将尽最大努力保障您的手术安全和治疗效果。
希望您能够理解并配合我们的工作，共同为您的健康努力。
特此确认：患者签字，__________ 日期，__________。
医生签字，__________ 日期，__________。
以上内容已向患者做出详细解释，患者已充分理解并自愿签字同意。
手术知情同意书(模板)
手术知情同意书(模板)手术/操作/特殊治疗知情同意书一、病情及所需治疗医生已向您解释了您的病情（诊断）和所需的手术/操作/特殊治疗。
二、手术/操作/治疗风险上述手术/操作/特殊治疗可能存在以下风险/并发症，严重时可能危及生命。
在签署同意书前，请您认真考虑并理解上述情况。
三、相关替代治疗方案医生已向您充分解释了相关的替代治疗方案及其风险。
四、医生声明我已向您解释了以下情况：您目前的病情和治疗的必要性所需治疗及其风险相关替代治疗方案及其风险上述风险发生后的可能后果我也给了您提问的机会。
我相信您已经了解了上述信息，并将依据相关法律规定签署同意书。
医生签名):_______________________________________ 签字日期）:_________年_____月_____日_____时____分五、患者本人/近亲属/代理人声明我声明已知晓以下内容：医生已向我解释手术/操作/特殊治疗相关内容。
我已了解手术/操作/特殊治疗相关风险及并发症，以及这些风险/并发症带来的后果。
我同意授权手术/操作/特殊治疗相关医生根据术中情况选择下一步或其他治疗方案。
我了解当手术/操作/特殊治疗过程中出现针刺伤时，可能会抽取者血样进行特殊化验。
我确认所供之患者信息准确无误并且无所保留。
我确认本人具备合法资格签署本同意书。
我已了解术中所取器官或标本将由院方处理。
医生已解释替代治疗方案及其风险。
医生已解释患者预后及不进行该手术/操作/特殊治疗所面临的风险。
我了解医生无法保证手术/操作/特殊治疗可以缓解患者病情。
医生已向我充分解释患者病情及该手术/操作/特殊治疗的具体方案。
我已了解相关风险及后果，包括本患者最易出现的风险。
请您在确认了解并考虑上述信息后签署同意书。
在手术中，可能会留下影像资料，这些资料可能会被用于教学。
需要注意的是，这些影像资料会被处理，因此无法从中识别患者的身份。
在咨询医生之后，我已经了解了患者的病情、手术/操作/特殊治疗、相关风险以及替代治疗方案，并提出了相关问题。
手术协议书 Microsoft Word 文档
患者家属意见及签名：
与患者关系：
签名日期：年月日
备注
医生签名：
患者及其家属或其代理人意见
患者本人及其家属（或代理人）已经认真阅读了以上各项内容，经手术医师详细解释了该手术的风险和可能发生的并发症，患者本人及其家属（或代理人）已经了解本同意书全部内容的含义。经慎重考虑，决定同意接受该手术治疗的术前无法预料的特殊情况，为了抢救患者的生命，或者为了患者的根本利益，同意并接受医师根据具体情况和抢救治疗原则，实施相应的治疗措施。当上述并发症或以外发生后不得以任何理由拒付医疗费或与医院纠缠。
手术协议书
患者姓名：吴会娜
性别：女
年龄：19岁
术前诊断：右手无名指腱鞘囊肿
拟行手术：右手无名指腱鞘囊肿切除术
拟行麻醉：局麻
拟行手术日期：201年01月26日
本次手术可能发生体差异性，在手术过程中、术后及后期可能出现：1、麻醉意外，呼吸心跳骤停，且复苏不成功，有生命危险可能。2、各种感染（细菌、真菌、病毒等）。3、操作部位大出血，致休克，甚至死亡。4、术中损伤重要神经、血管及邻近等组织。5、术后囊肿复发。6、术后伤口感染，营养不良致伤口长期不愈，切口裂开。7、其他发生难以预料的、危及患者生命或致残的意外情况。8、术中视具体情况酌情处理，可能产生相关并发症。
腱鞘囊肿切除术
入院记录姓名：张敏籍贯：贵州纳雍性别：女住址：阳长镇字库村十二组年龄：36岁入院日期：2013年05月20日婚否：已婚记录日期：2013年05月20日民族：汉族病史陈述者：本人职业：务农可靠程度：可靠主诉:跌倒至左肩部疼痛、畸形，肿胀活动受限1+天。
现病史：患者于1+天前，因不慎跌倒后感左肩部疼痛，畸形，继之肿胀，左上肢活动受限，活动时左肩疼痛加剧，未经任何治疗处理，送我院就诊，门诊行CR片示：“左锁骨骨折”；故以“左锁骨骨折”收入院治疗处理。
既往史：否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病史，否认食物及药物过敏史。
月经生育史：初潮初潮13末次月经2013-5-16 孕2产2 无痛经史。
家族史：否认家庭中有遗传病史及传染病史。
体格检查T：36.9℃ P：92次/分 R：23 次/分 BP：100/60mmHg 发育正常，营养中等，自动体位，急性痛苦面容，神志清处，体查合作；全身皮肤黏膜无黄染、瘀斑、瘀点。
全身浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅五官无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在。
外耳道无浓性分泌物。
鼻唇沟对称，无鼻翼扇动。
咽部无充血，扁桃体无肿大；颈软，气管居中，双侧颈静脉未见怒张，甲状腺未触及肿大，颈部未闻及血管杂音。
左锁骨中段肿胀、压痛、畸形、左肩部活动受限，功能障碍，左上肢纵轴叩击痛。
胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动及语颤对称，双肺叩诊呈清音，未闻及干湿性啰音；心尖搏动在左侧第五肋锁骨中线内侧0.5cm处，心前区无异常隆起，未触及震颤，心界不大，心率92次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
全腹平软，无手术瘢痕，无肠型、局限性隆起。
未见腹壁静脉曲张，无反跳痛及肌紧张，无振水音，胆囊无触痛，墨菲氏征阴性。
肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
肛门外生殖器未查；脊柱四肢正常无畸形，双下肢无水肿。
生理反射存在，未引出病理征。
专科情况左锁骨中段上方肿胀，压痛、畸形、有骨察感，左肩部活动受限，功能障碍，左上肢纵轴叩击痛，活动时疼痛加剧。