赔(补)偿文书样本
赔偿协议书范例6篇范本
赔偿协议书范例6篇范本甲方（赔偿方）：_____________________乙方（受偿方）：_____________________鉴于：1. 甲方与乙方因__________________（事件简述）发生纠纷；2. 甲方同意对乙方进行赔偿；3. 乙方同意接受甲方的赔偿，并放弃其他追索权利。
为明确双方权利义务，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，订立本赔偿协议书。
第一条赔偿金额及支付方式1. 甲方同意向乙方支付赔偿金人民币_______元（大写：__________________）。
2. 甲方应于本协议书签订之日起______天内，通过银行转账方式支付上述赔偿金至乙方指定账户。
3. 乙方指定账户信息如下：- 账户名：__________________；- 开户行：__________________；- 账号：__________________。
第二条赔偿范围本协议所涉及的赔偿金额包括但不限于乙方因上述事件所遭受的直接经济损失、精神损害抚慰金等。
第三条赔偿后的权利放弃1. 乙方在收到甲方支付的赔偿金后，不得再就上述事件向甲方提出任何形式的赔偿要求。
2. 乙方承诺放弃对甲方因上述事件可能产生的任何法律责任的追究。
第四条保密条款甲乙双方应对本协议内容及赔偿事宜保密，未经对方书面同意，不得向第三方透露。
第五条违约责任如甲方未按本协议约定支付赔偿金，应向乙方支付违约金，违约金金额为未支付赔偿金的______%。
第六条争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成时，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
第七条其他1. 本协议自双方签字盖章之日起生效。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（盖章）：_____________________授权代表签字：_____________________日期：____年____月____日乙方（盖章）：_____________________授权代表签字：_____________________日期：____年____月____日赔偿协议书甲方（赔偿方）：_____________________乙方（受偿方）：_____________________鉴于：1. 甲方与乙方因__________________（事件简述）发生纠纷；2. 甲方同意对乙方进行赔偿；3. 乙方同意接受甲方的赔偿，并放弃其他追索权利。
赔偿协议书通用版范本5篇
赔偿协议书通用版范本5篇篇1甲方（赔偿方）：____________________乙方（受害方）：____________________鉴于甲方与乙方就赔偿事宜达成共同协议，经双方友好协商，根据我国相关法律规定，特订立本协议。
一、协议背景及事实概述（一）协议背景1.（此处简要描述事故或纠纷发生的原因、时间、地点及相关情况。
）（二）事实概述1.（此处详细描述事故或纠纷的事实情况，包括但不限于事故造成的损失、伤害等。
）二、赔偿内容（一）人身伤害赔偿甲方赔偿给乙方因人身伤害导致的损失如下：____________。
（详细列举医疗费用、误工费、精神损失费等相关赔偿项目及其金额。
）（二）财产损失赔偿甲方赔偿给乙方因事故导致的财产损失如下：____________。
（详细列举财产损失的物品、价值及赔偿金额。
）三、赔偿方式及期限（一）赔偿方式1.甲方应按照本协议约定的内容进行赔偿，以现金或其他形式完成赔偿。
2.（如涉及分期赔偿，应明确分期赔偿的具体安排及违约责任。
）（二）赔偿期限甲方应在____年____月____日前完成全部赔偿款项的支付。
四、协议履行及保证条款（一）甲方应严格遵守本协议，按时支付赔偿款项。
如甲方未按时支付，乙方有权要求甲方承担违约责任。
（二）乙方应确保所提供的相关证明材料真实有效。
如乙方提供虚假材料，甲方有权拒绝承担赔偿责任。
五、保密条款及免责声明（一）双方应对本协议内容保密，不得向第三方泄露。
除非法律另有规定或双方书面同意公开。
（二）因不可抗力导致甲方无法履行本协议，甲方不承担违约责任。
但甲方应及时通知乙方，并提供相关证据证明。
六、争议解决及法律适用（一）如双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。
（二）本协议适用中华人民共和国法律。
七、其他条款（一）本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
本协议自双方签字（盖章）之日起生效。
赔偿补偿金合同书
赔偿补偿金合同书•相关推荐赔偿补偿金合同书样本（精选5篇）随着人们法律意识的建立，关于合同的利益纠纷越来越多，在达成意见一致时，制定合同可以享有一定的自由。
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赔偿补偿金合同书1甲方：________乙方：________甲乙双方本着平等、自愿、公平的原则，就发生于_________年____月____日乙方在甲方公交车摔伤一事，达成赔偿协议如下：一、甲方愿一次性赔偿给乙方各项费用共计人民币900元,以及支付的1100元医疗费用，共计2000元，大写(贰仟元整)。
二、赔偿时间，定于_________年____月____日前，由甲方一次性支付给乙方。
三、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。
四、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。
五、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。
以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
八、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。
九、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：__________________年____月____日_________年____月____日赔偿补偿金合同书2甲方：_________（单位）乙方：_________（身份证号）经甲乙双方协商一致解除甲乙双方劳动合同关系，并经甲乙双方协商一致，达成如下协议：一、解除劳动合同的日期为：_________年____月____日；二、乙方_________月份工资合计_________元；三、甲乙双方就解除劳动合同关系的经济补偿金金额协商一致：甲方一次性给予乙方经济补偿金人民币￥_________元，大写：______________元整。
赔偿协议书范例5篇
赔偿协议书范例5篇篇1甲方（赔偿方）：__________，身份证号码：____________________，住址：____________________。
乙方（受赔方）：__________，身份证号码：____________________，住址：____________________。
鉴于甲方因过失行为造成乙方经济损失，经过友好协商，双方同意达成以下赔偿协议：一、事故概述1. 事故原因：简要描述事故发生的经过、原因及责任归属。
二、赔偿事项1. 甲方承认因自身过失行为给乙方造成经济损失，愿意承担赔偿责任。
2. 赔偿金额：人民币________元（大写：____________________）。
此金额已经双方确认，为合理且公正的赔偿金额。
3. 赔偿方式：甲方将在本协议签订后______日内将赔偿金额全额支付给乙方。
支付方式为________（如银行转账、现金等）。
4. 乙方收到赔偿款项后，应向甲方提供收款证明。
三、双方声明1. 双方均已了解本协议的所有内容，并自愿签署本协议。
2. 双方签署本协议后，表示已经解决因事故引起的所有纠纷，不再有任何争议。
3. 本协议内容真实、合法、有效，双方应共同遵守。
四、保密条款1. 双方同意对本协议内容以及因本协议所知悉的对方商业秘密和个人隐私进行保密。
2. 未经对方许可，任何一方不得将本协议内容以及因本协议所知悉的对方商业秘密和个人隐私泄露给第三方。
五、违约责任1. 若甲方未按本协议约定时间支付赔偿款项，每逾期一日，应向乙方支付未付款项______%的违约金。
2. 若因甲方违约导致乙方未能得到应有赔偿，乙方有权通过法律途径追究甲方的法律责任。
六、法律适用与争议解决1. 本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。
2. 若因本协议引起的任何争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权将争议提交有管辖权的人民法院诉讼解决。
七、其他1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
赔偿协议文书范本(6篇)
赔偿协议文书范本甲方：_____ 姓名：_____ 性别：_____ 民族：_____年龄：身份证号码：乙方：_____ 姓名：_____ 性别：_____ 民族：_____年龄：身份证号码：乙方于____年____月____日在吃饭期间因店内员工操控失误导致大腿被烫伤。
事后，甲方立即将乙方送往医院救治，并支付乙方治疗所需费用，同时积极并妥善处理与乙方的人身伤害赔偿事宜。
现经乙方主动提出，要求甲方给予一次性伤害赔偿费用，故甲、乙双方本着公平公正、平等自愿、协商一致的原则，达成如下一次性赔偿协议：一、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日因乙方人身损害所实际发生的和其他应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计_____元（大写：人民币），已由甲方全部支付给乙方;本协议签订之后乙方不得再以任何理由、任何形式向甲方主张前述期间即乙方受伤之日起截止本协议签订之日发生的任何费用。
二、甲方向乙方一次性支付伤残赔偿金、医疗费、误工费等相关人身损害损失的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），共计人民币_____元（大写：_____）;由甲、乙双方签字时一次性支付给乙方。
三、一次性补助金为甲、乙双方所自愿协商之数额;或与法定数额有所出入，此为乙方自愿对其合法权利进行的适当处分，即乙方自愿放弃其他权利。
四、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，并留足可能发生的后续治疗、护理、营养、交通等相关费用;乙方自行决定此费用的分配方式，后果由乙方自行承担。
五、基于乙方所受之伤有可能可以评定伤残等级，乙方自愿表示放弃伤残等级鉴定，甲方所赔付的“一次性补助金”已经包括乙方可能达到伤残评定等级后的相应残疾赔偿金等一切费用。
六、甲、乙双方签订本协议之日起，乙方承诺不再以任何形式（包括但不限于起诉、仲裁等方式）任何理由就与劳动、伤害等有关事宜向甲方主张任何其他费用或承担任何责任。
七、本协议的签订并不直接或间接的表示甲方对乙方所发生的人身伤害负有过错或承担法律责任。
赔偿协议书的格式范本5篇
赔偿协议书的格式范本5篇篇1甲方（赔偿方）：____________________乙方（受害人）：____________________鉴于甲方与乙方就某事件产生的损害赔偿责任问题，经过友好协商，达成以下赔偿协议：一、协议目的本协议旨在明确甲、乙双方在本次事件中的权益和责任，保障双方的合法权益，以公平、公正的方式解决损害赔偿问题。
二、事件概述（在此处概述事件的时间、地点、原因、过程和结果，尽可能详细，以便明确责任。
）三、赔偿内容1. 甲方承认对乙方造成的损害，并同意赔偿乙方因此产生的各项损失。
2. 赔偿项目包括但不限于：医疗费用、误工费、护理费、交通费、住宿费、精神损失费等。
3. 赔偿金额：人民币________元（大写：_________________________元整）。
4. 赔偿支付方式：____________________（如一次性支付、分期支付等）。
5. 赔偿支付期限：____________________（具体日期）。
四、双方责任1. 甲方应按时足额支付赔偿款项，履行赔偿责任。
2. 乙方应提供必要的证明材料，以便甲方核实赔偿事宜。
3. 双方应共同遵守本协议，不得擅自更改或解除。
五、保密条款双方应对本协议内容及相关事宜保持保密，不得对外泄露。
六、违约责任1. 若甲方未按时足额支付赔偿款项，乙方有权要求甲方履行赔偿责任，并承担违约责任。
2. 若乙方提供虚假证明材料，甲方有权解除本协议，并追究乙方的法律责任。
七、争议解决1. 本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。
2. 若双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。
八、其他1. 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。
2. 本协议自双方签字（盖章）之日起生效。
3. 本协议未尽事宜，由双方另行协商补充。
甲方（赔偿方）：____________________（签字/盖章）乙方（受害人）：____________________（签字/盖章）日期：____________________篇2甲方（赔偿方）：____________________乙方（受赔方）：____________________鉴于甲方造成乙方一定程度的损失，为妥善解决此事，甲乙双方经过友好协商，就赔偿事宜达成如下协议：一、协议背景1. 甲方因____________（原因事件）导致乙方遭受损失，为明确双方权益，达成此协议。
赔偿协议书模板(10篇)
赔偿协议书模板（10篇）赔偿协议书模板篇一甲方：乙方（受伤人）：带工人：带工人唐堂，在济宁市中级法院审判楼装修期间带领的工人王孝娥于20xx年7月20日在自己工作范围内挪架时，不慎碰伤。
甲方立即叫来120急救车送医院住院治疗，到20xx年8月4日痊愈出院。
经三方协商，达成如下终结协议。
1、甲方本着人道、帮助照顾的原则给予乙方一定的’补偿。
2、医院收取的治疗费由甲方负责到20xx年8月3日。
乙方出院后，甲方一次性付给柒仟元整（小写7000元），作为误工费、后期治疗费以及20xx年8月3日医院费用、等费用。
现一次性终结。
乙方出院后再出现的一切问题甲方均不再负责。
3、乙方必须无条件配合甲方办理保险赔付工作，赔付的资金归甲方所有。
4、本协议自签订之日起生效。
5、本协议一式三份，三方各执一份，具有同等法律效力。
甲方及代表：（签字）身份证号码：乙方代表：（签字）身份证号码：带工方代表：（签字）身份证号码：签订地点：签订日期：20xx年8月3日赔偿协议书模板篇二甲方(单位)：乙方(雇员)：身份证号：乙方于20xx年10月在工作期间不慎发生伤害事故，脚部受伤。
事后，甲方立即将乙方送往医院治疗，并妥善处理与解决乙方受伤事宜。
20xx年3月28日，经乙方主动提出，要求甲方给予一次性赔偿伤害费用，甲乙双方本着平等自愿、友好协商一致的原则，达成如下协议：1、甲乙双方此日签订的赔偿协议。
2、经甲乙双方友好协商同意，甲方向乙方一次性办结和赔偿一次性医疗补助金、误工费、营养费等费用，由甲方给予乙方的`全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币60000元(大写：陆万元整)，由甲方在协议双方签字时一次性付完。
4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。
乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。
5、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。
乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、伤害有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
赔偿协议书格式5篇
赔偿协议书格式5篇篇1甲方（赔偿方）：________________乙方（受害方）：________________鉴于甲方与乙方因XXXX年XX月XX日发生的XXXX事件，甲方需对乙方进行赔偿。
为了明确双方权益，达成如下赔偿协议：一、事件概述双方确认，XXXX年XX月XX日发生的XXXX事件，导致乙方遭受损失。
事件的具体过程和原因经双方协商，已明确并记录在案。
二、赔偿内容1. 甲方同意向乙方支付一次性赔偿金，包括但不限于因事件导致的医疗费用、误工费、营养费、精神损失等费用。
具体金额双方已协商确定。
2. 甲方承诺在签订本协议后的XX个工作日内，将上述赔偿金额支付至乙方指定账户。
3. 除上述赔偿金额外，甲方还承诺协助乙方处理后续事宜，包括但不限于法律诉讼、保险理赔等。
三、双方责任1. 甲方应按时足额支付赔偿金额，履行赔偿义务。
2. 乙方应提供必要的证明材料，协助甲方完成赔偿事宜。
3. 双方应遵守本协议约定，不得擅自变更或解除。
4. 若因甲方未按时支付赔偿金额，导致乙方损失进一步扩大，甲方应承担相应的法律责任。
四、保密条款1. 双方同意，本协议的内容及履行过程应保密，不得向第三方泄露。
2. 双方应妥善保管与本协议相关的证据和文件，不得擅自销毁或泄露。
五、争议解决1. 若因本协议引起争议，双方应首先协商解决。
协商不成的，可提交至有管辖权的人民法院诉讼解决。
2. 本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。
六、其他条款1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
2. 本协议自双方签字（盖章）之日起生效，具有法律约束力。
3. 本协议未尽事宜，可由双方另行协商补充。
甲方（赔偿方）：________________（签字/盖章）日期：XXXX年XX月XX日乙方（受害方）：________________（签字/盖章）日期：XXXX年XX月XX日篇2甲方（赔偿方）：____________________乙方（受害方）：____________________鉴于甲方与乙方因某事件导致的损失，双方经过友好协商，决定通过本协议明确各自的权益与义务。
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附件1：铜川公路管理局赔（补）偿案卷（非当场处理）案由张**损坏路产案当事人张**发生时间2015年1月1日--2015年1月20日案件编号陕铜公宜赔（补）（2015）年（001）号案件经办人*** ***立卷单位铜川公路管理局立卷人***（手签）立卷日期2015年2月10日保管期限五年页数备注卷内目录序号文书名称页码备注1 立案审批表 12 现场勘验笔录 23 案件现场示意图及照片登记表 34 调查询问笔录4-55 路产修复告知单 66 公路赔（补）偿通知书77 路产损坏清单88 文书送达回证99 结案报告1010 收费票据（原件或复印件）粘贴页11（如该案有复核申请的，连同复核决定装订于文书送达回证之前；如有减免申请或分期付款申请的材料，装订于结案报告之前。
）陕西省公路路政管理立案审批表案件来源巡查发现受案时间2015年1月1日14：50分案由损坏路产当事人基本情况公民姓名张** 性别男年龄40住址铜川市宜君县***街**号1层身份证号*****************联系电话130******** 法人或其他组织名称/ 法定代表人/地址/ 联系电话/案件基本情况20□□年×月×日×时×分，×××驾驶××××号×色××车，由××至××方向，当行驶到××公路上（下）行K×+×××米处时，发生交通事故，对公路路产造成损坏，情况如下：1.钢板护栏×节损毁；2.护栏钢桩×根损毁；2.柴油污染路面长×m，宽×m，计××㎡；3.路面滑伤长×m，宽×m，计××㎡。
立案依据依据《中华人民共和国公路法》第八十五条、《陕西省公路路政管理条例》第十九条之规定，对×××损坏路产案件立案处理。
受案机构意见拟同意立案.签名：***（手签）2015年1月2日负责人审批意见同意立案，由李**与王**处理。
（必须为具有部、省执法证的人员）签名：***（手签）2015年1月*日上级审批意见（高速公路路损案件由路政工作部负责人填写本栏，干线公路路损案件由市公路局路政科负责人填写，农村公路路损案件不填）签名： ***（手签）2015年1月*日陕西省公路路政管理现场勘验笔录案由：损坏路产当事人姓名：张** 住址：铜川市宜君县***街**号1层单位名称： / 法定代表人： / 现场勘验人员：执法人员：李** 执法证号： 610******执法人员：王** 执法证号： 610****** 时间： 2015 年 1 月 2 日地点：××公路上（下）行K×+××米处天气：晴记录人： *** 现场勘验情况及结果：20□□年×月×日×时×分，×××驾驶××××号×色××车，由××至××方向，当行驶到××公路上（下）行K×+×××米处时，发生交通事故，对公路路产造成损坏，情况如下：1.钢板护栏×节损毁；2.护栏钢桩×根损毁；3.柴油污染路面长×m，宽×m，计××㎡；4.路面滑伤长×m，宽×m，计××㎡。
（当事人手签：上述笔录我已看过，情况属实无误。
）当事人：张**被邀请人：2015年1月2日备注：本页填写不下的，可另外附纸。
陕西省公路路政管理案件现场示意图及照片登记表案由损坏路产时间2015年1月*日地点××公路上（下）行K×+××米处拍摄人*** 当事人张**现场照片及情况说明1.钢板护栏×节损毁；2.护栏钢桩×根损毁；3.柴油污染路面长×m，宽×m，计××㎡；4.路面滑伤长×m，宽×m，计××㎡。
当事人：张**2015年1月*日或见证人：年月日注：当事人对现场勘验认定的事项有异议时，可以进行陈述和申辩。
陈述和申辩意见附于本文书之后归档。
陕西省公路路政管理调查询问笔录时间:2015年1月*日上午10：27分地点：铜川公路管理局宜君路政大队办公室询问人：李** 王** 记录人： *** 当事人姓名：张** 性别：男年龄： 40 与案件关系：案件当事人工作单位：无业电话：130******** 地址：铜川市宜君县***街**号1层邮编： 71******表明身份：我们是**公路管理局宜君路政大队的路政执法人员，执法证号是：*********，请查看证件，现就20□□年×月×日×时×分，××××号发生交通事故，造成公路路产损坏的情况对你进行询问。
希望你如实回答，虚假陈述是要承担法律责任，你是否听清楚了？答:清楚了。
问：你与本案什么关系？（司机、车主）答：我是××××车辆的司机，也是车主。
问：请你讲×××车辆事故发生经过。
答：20□□年早上×点×分，我驾驶××××车，行驶到××公路上行（下行）K×+×××米处时，发生事故，损坏了公路设施。
问：你对×××车辆造成1.钢板护栏×节损毁；2.护栏钢桩×根损毁；3.柴油污染路面：◇m×◇m；4.抛撒污染路面：◇m×◇m；你对本次发生的路产损失有无异议?答：无异议。
问：公路路产属于国家财产，你将负责赔偿上述路产损失，你知道吗？答：知道。
问：你还有需要补充陈述申辩？答：没有。
问：有什么要补充的请在3日内形成书面材料送来。
被询问人签字：张** （手签）第1页共2页注：此文书适用于案情相对复杂，处罚金额较大，当事人有争议的案件；本页填写不下的内容，可另附纸。
答：好的，知道了。
问：请查看笔录是否属实。
答：属实。
被询问人签字：张** 2015年1月*日（手签）第2页共2页陕西省公路路政管理路产修复告知单张** ：你（单位）因陕B〃***** （车号）于2015年1月1日 **时 **分在 **公路K**+** M—K**+**M（上/下行上行）造成路产损失,按照陕西省物价局《关于重新核定公路损坏赔偿费及公路占用补偿费收费标准的通知》（陕价经发〔2009〕30号）和省财政厅《关于公路路产赔补偿费征收使用管理有关问题的通知》（陕财办综〔2008〕80号）文件精神,可对路产损失照价赔偿,也可在3日内按养护技术规范的规定自行修复。
现就自行修复的相关内容告知如下：1．你（单位）应在造成路产损失后的 7 日内完成修复工作。
2．你（单位）选择进行路产修复的单位应具备公路交通设施工程施工相关资质。
3．你（单位）在进行路产修复前,应由公路管理部门对你方提供的修复材料进行质量检验，符合公路工程技术标准的方可进行修复。
4．为了保证公路交通安全，请你（单位）在进行修复施工前，及时办理施工审批及安全监管手续。
5．路损部分的修复完工后，请及时通知公路管理机构组织验收，以便验收合格后投入使用。
6．如你（单位）未能在造成路产损坏后 * 日内无法完成修复工作，公路养护部门将组织修复，相关修复费用将由你（单位）承担。
当事人意见：照价赔偿（自行修复/照价赔偿）告知人签字：李** （手签）证件号： *********告知人签字：王** （手签）证件号： *********当事人签字：张** （手签）时间： 2015年1月*日上午11：55分注：高速公路修复时限为2天，普通干线公路修复时限为7天，农村公路修复时限由各县公路管理机构据实确定告知。
此文书一式两份,一份交当事人,一份存档。
陕西省公路路政管理公路赔(补)偿通知书(陕铜公宜)赔（补）（2015）年(001)号案由: 损坏路产当事人姓名：张** 住址：铜川市宜君县***街**号1层身份证号码： 610***************单位名称： / 法定代表人： / 地址： / 邮政编码： /路损事实认定： 20□□年×月×日×时×分，×××驾驶××××号×色××车，由××至××方向，当行驶到××公路上（下）行K×+×××米处时，发生交通事故，对公路路产造成损坏，情况如下：1.钢板护栏×节损毁；2.护栏钢桩×根损毁；3.柴油污染路面长×m，宽×m，计××㎡；4.路面滑伤长×m，宽×m，计××㎡。
/ / 现根据《中华人民共和国公路法》第 85 条、《陕西省公路路政管理条例》第 19 条之规定，请你（单位）依法对损坏的公路路产进行修复或赔偿：1.选择自行恢复的,按照公路工程技术标准和《路产修复告知单》履行修复义务,对路产原貌予以恢复。
2.选择照价赔偿的,执行陕价经发〔2009〕30号标准。
未规定标准的，以实际修复所需材料及人工费的时常标准计算赔偿费用。
《路产损坏清单》（或工程造价清单）附后。
你（单位）在收到本通知书后，如对以上通知内容有异议，可在15日内向铜川公路管理局书面申请复核，逾期视为放弃权利，公路管理机构将依法作出处理。
联系地址：铜川市***区**街**号联系电话：0917-*******公路管理机构（章）2015年1月**日执法人员签名：李** （手签）执法证号： *********执法人员签名：王** （手签）执法证号： *********注：此文书一式两份，一份交当事人，一份存档。
陕西省公路路政管理路产损坏清单案由损坏路产时间2015年1月*日地点**公路K**+***M处上行/下行当事人情况姓名张** 地址铜川市宜君县***街**号1层电话130******** 车号陕B〃*****序损坏项目规格单位数量单价金额（元）1 钢板护栏 4.00mm 块×□□△△△2 护栏钢桩根×□□△△△3 沥青混凝土路面厚12cm 平方米×□□△△△4 沥青混凝土路面厚12cm 平方米×□□△△△5678910合计金额：人民币 ****万****仟****佰****拾****元****角****分整（大写数字）备注：1、路损项目单价执行陕价经发〔2009〕30号2、陕价经发〔2009〕30号中未规定标准的，以修复所需的实际材料及人工费的当地市场标准计算赔偿费用。