文化市场行政处罚案卷文书样本
市场监督管理机关行政处罚案件法律文书式样
卷内文件目录案件来源登记表登记号：指定管辖通知书×（）市监指管字〔〕号市场监督管理局：关于一案管辖权问题，经本局研究决定：指定该案由市场监督管理局管辖。
请你们接到此通知后及时办理相关材料的移交手续。
××市场监督管理局（印章）年月日本文书一式份，份送达，一份归档，。
案件移送函×（）市监案移字〔〕号市场监督管理局：一案/违法线索，因，不属于我局管辖/我局管辖困难。
依据《市场监督管理行政处罚程序暂行规定》第条（第款）的规定，现将该案/违法线索移送你单位处理。
附件：（相关材料）联系人：联系电话：××市场监督管理局（印章）年月日本文书一式份，份送达，一份归档，。
案件交办通知书×（）市监案交字〔〕号市场监督管理局：依据《市场监督管理行政处罚程序暂行规定》第十四条第一款的规定，现将一案交由你局管辖。
请依法处理，并将处理结果及时报送本局。
附件：（相关材料）联系人：联系电话：××市场监督管理局（印章）年月日本文书一式份，份送达，一份归档，。
涉嫌犯罪案件移送书×（）市监字〔〕号：一案/案件线索，经调查，当事人涉嫌构成犯罪。
依据《中华人民共和国行政处罚法》第二十二条、《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第三条的规定，现将该案移送你单位。
附件：（相关材料）联系人：联系电话：××市场监督管理局（印章）年月日本文书一式份，份送达，一份归档，。
立案/不予立案审批表行政处罚案件有关事项审批表现场笔录时间：年月日时分至年月日时分地点：检查人员：执法证号：检查人员：执法证号：当事人：主体资格证照名称：统一社会信用代码（注册号）：住所（住址）：法定代表人（负责人、经营者）：身份证（其他有效证件）号码：联系电话：其他联系方式：联系地址：通知当事人到场情况：检查人员：我们是的执法人员。
现向你出示我们的执法证件，你是否看清楚?当事人：当事人（签名或者盖章）：年月日见证人（签名或者盖章）：年月日检查人员：、年月日第页共页检查人员：你有权进行陈述和申辩。
案卷样本
卷内文件目录行政处罚决定书（江）文罚字〔2012〕第009号当事人：天天网吧法定代表人或负责人：贾想住所（住址）：蓝海市江山区人民路1号（违法事实和证据）2012年03月01日15时15分至16时42分，蓝海市江山区文化广电新闻出版局执法人员刘一（370000001）、王从（370000002）在出示执法证件后，对蓝海市江山区人民路1号天天网吧检查时，发现3名上网人员分别在2、3、6号机玩《蜀山传奇》、《双龙传》游戏。
经过立案调查，《蜀山传奇》、《双龙传》属于非网络游戏，系当事人在营业场所向上网消费者提供的服务内容。
以上事实有现场检查笔录、询问（调查）笔录、现场照片为证。
（处罚理由和依据）当事人行为违反了《互联网上网服务营业场所管理条例》第十七条的规定，构成了经营非网络游戏的违法行为。
依据《互联网上网服务营业场所管理条例》第三十条第（三）项的规定。
（处罚内容）给予当事人警告，并处罚款人民币伍仟圆整的行政处罚。
当事人应当自收到本决定书之日起十五日内，到蓝海市江山区人民路建设银行缴纳罚款。
逾期不缴纳罚款的，依据《行政处罚法》第五十一条第（一）项的规定，本机关可每日按罚款数额的百分之三加处罚款。
当事人如对本处罚决定不服，可在收到本决定书之日起六十日内向蓝海市文化广电新闻出版局或蓝海市江山区人民政府申请行政复议，也可在收到本决定书之日起三个月内直接向蓝海市江山区人民法院提起行政诉讼。
行政复议或行政诉讼期间本处罚决定不停止执行。
逾期不申请行政复议或者提起行政诉讼，又不履行本处罚决定，经催告后仍未履行义务的，依据《行政强制法》第五十四条的规定，本机关可申请人民法院强制执行。
行政处罚实施机关（印章） 2012年3月12日送达回证（江）文送字〔2012〕第009-2号文化市场举报处理单现场检查（勘验）笔录现场负责人签名或者盖章：高宇联系电话： 136******** 执法人员签名：刘一、王从行政处罚实施机关（印章）2012年3月1日共1页第1页责令改正通知书（江）文改字〔2012〕第009号天天网吧：经查，你（单位）于 2012 年 03 月 01 日，在蓝海市江山区人民路1号，涉嫌经营非网络游戏的行为，违反了《互联网上网服务营业场所管理条例》第十七条的规定。
2022年行政处罚案卷样本
2022年行政处罚案卷样本模板1: 正式风格行政处罚案卷样本一、案由根据《中华人民共和国行政处罚法》第X条的规定，经核实，被处罚人XXX存在违反X法规的行为，造成了严重的社会影响。
为维护法律的权威性和社会秩序，根据法律法规，对被处罚人进行行政处罚。
二、案件调查与证据1. 案件调查对被处罚人涉嫌违反法规的行为进行了调查，调查结果显示，被处罚人存在以下违规行为：（详细每一项违规行为）2. 证据收集在案件调查过程中，我们收集到了以下证据：（详细证据，包括文件、照片、录音等）三、行政处罚的依据与决定依据《中华人民共和国行政处罚法》第X条第X款，我部决定对被处罚人进行如下行政处罚：（根据法规，具体处罚决定）四、行政处罚的履行方式和期限1. 履行方式被处罚人应按照我部的要求，及时履行行政处罚决定所规定的义务。
2. 履行期限被处罚人应在收到行政处罚决定后X日内履行相应义务。
五、附件本文档涉及的附件如下：1. 附件1：相关证据材料2. 附件2：行政处罚决定书六、法律名词及注释1. 行政处罚法：指中华人民共和国法律体系中关于行政措施和行政处罚方面的法规和规定的总称。
2. 被处罚人：指涉嫌违反法规的个人或单位。
3. 行政处罚决定书：指行政机关根据相关法规对被处罚人作出的具有强制力的正式文件。
------------------------------------------------------------------------模板2: 随意风格行政处罚案卷样本一、案件概述根据《中华人民共和国行政处罚法》和其他相关法规，被处罚人XXX的违法行为已造成严重的不良社会影响。
为维护法律的权威性和社会秩序，根据法律法规的规定，我部决定对被处罚人进行行政处罚。
二、案件调查与证据1. 案件调查经过详细的调查，发现被处罚人存在以下违规行为：（详细每一项违规行为）2. 证据收集在案件调查过程中，我们收集到了以下证据：（详细证据，包括文件、照片、录音等）三、行政处罚的依据与决定根据《中华人民共和国行政处罚法》第X条第X款，我部决定对被处罚人进行如下行政处罚：（根据法规，具体处罚决定）四、行政处罚的履行方式和期限1. 履行方式被处罚人应按照我部的要求，及时履行行政处罚决定所规定的义务。
文化部文化市场综合执法统一格式文书(2010年7月起使用)
举报受理单陇文广举字〔〕第号立案审批表陇文广案立字〔〕第号现场检查笔录陇文广检字〔〕第号执法人员签名：行政处罚实施机关（印章）当事人签章：年月日责令整改通知书陇文广改字〔〕第号当事人：法定代表人或负责人：地址：你（单位）____________________________________________的行为，已违反________________________________________的规定。
现限你（单位）于___________年___________月_________日之前，做出如下整改：__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ___________________________________________。
未按要求整改的，依法处理。
特此通知。
执法人员签名（执法证号）：当事人签章：行政处罚实施机关（印章）年月日年月日当场处罚决定书调查询问通知书：因，请你（单位）于年月日时到接受调查询问。
并携带下列证件材料：□被询问人的有效身份证件；□经营许可证；□营业执照；□法定代表人身份证明；□如法定代表人委托他人前来，须出具加盖签章的委托书及被委托人的有效身份证件；□如无法按时前来，请及时联系。
文化市场综合执法文书
紫阳县文化市场综合执法大队行政执法文书修订样本- 1 -- 2 -- 3 -紫阳县文化市场综合执法大队案件举报受理审查登记表紫文执罚字[ ]第号- 4 -紫阳县文化市场综合执法大队举报案件移送函紫文执罚字[ ]第号：本大队于年月日接到一案的举报，在调查中发现不属法律法规规章规定由本大队行使职权的行为，因此，本大队现对该案不具有管辖处理权。
根据第条第款之规定，现将该举报移送贵单位处理。
附有关材料：1、2、3、4、年月日（大队公章）接收人签名：接收单位（印章）注：本文书一式三联，第一联归档，第二联送交被移送单位，第三联由承办机构留存。
- 5 -紫阳县文化市场综合执法大队案件交办单注：本文书一式二联，第一联归档，第二联交接收单位- 6 -紫阳县文化市场综合执法大队日常巡查记录巡查人员：时间：年月日巡查事项：1、巡查场所或经营活动名称：2、地址或地点：3、行政许可事项：（1）许可证号：（2）其他审批文件：4、经营情况：巡查人员签名：被检查场所或活动有关人员签名：年月日- 7 -紫阳县文化市场综合执法大队移送案件处理审批表紫文执罚字[ ]第号- 8 -紫阳县文化市场综合执法大队责令整改通知书紫文执罚字[ ]第号当事人：法定代表人或负责人：地址：你（单位）的行为，已违反的规定。
现限你（单位）于年月日之前，做出如下整改：。
未按要求整改的，依法处理。
特此通知。
执法人员签名（执法证号）：当事人签章：紫阳县文化市场综合执法大队（印章）年月日年月日- 9 -紫阳县文化市场综合执法大队当场处罚决定书紫文执罚字[ ]第号姓名：性别：出生年月：民族：住址：职业：工作单位：身份证号：单位名称：法定代表人：住所：邮编：你（单位）于今日在从事的行为，违反了的规定。
根据的规定，现责令你（单位）：□立即改正；□于年月日前改正，并决定对你（单位）作出以下处罚：□警告；□罚款元（大写）。
罚款的履行方式和期限：□当场缴纳。
□自即日起十五日内将罚款交到（地- 10 -址：）。
文化市场行政处罚案卷文书样本
文化市场行政处罚案卷文书样本卷内文件目录行政处罚决定书(上)文罚字〔2012〕第029号当事人：青河市上山区明日花咖啡厅法定代表人或负责人：陈运霞住所（住址）：青河市上山区华夏街9号首层及二层2012年9月29日22时00分至9月30日01时05分，青河市上山区文化广电新闻出版局执法人员刘一(740620001）、王从（740620002)根据群众举报,在出示执法证件后，依法对位于青河市上山区华夏街9号首层及二层的青河市上山区明日花咖啡厅进行执法检查。
执法人员发现该场所持有《个人独资企业营业执照》，注册号为4424，经营范围及方式:餐饮业,零售酒类。
该场所正在营业，场所使用面积约260平方米。
执法人员在检查中发现该场所的二楼有6间设置点歌服务设备的包间，其中“福岗"包间有2名消费者正在点唱《有多少爱可以重来》、“富士山"包间有1名消费者正在点唱《纤夫的爱》.该场所的现场负责人黄冬梅现场不能出示《娱乐经营许可证》，而该场所《个人独资企业营业执照》核准的范围未包含卡拉OK 点歌服务。
该场所擅自从事娱乐场所经营活动，违反了《娱乐场所管理条例》第九条第一款的规定。
经本机关负责人批准，执法人员将该场所内的点歌目录本、点歌服务器进行了证据先行登记保存.并发出《责令改正通知书》，《调查询问通知书》，要求该场所立印停止擅自从事娱乐场所经营活动的行为,通知当事人到本机关作进一步调查处理。
执法人员提取了当日“福岗"、“富士山"两个包间的收款卡复印件，并对现场负责人黄冬梅及服务员姜丽娟现场进行了调查询问,制作了两份《调查询问笔录。
执法人员对现场检查情况进行了拍照取证。
2012年10月2日,青河市上山区明日花咖啡厅的投资人陈运霞前来接受调查询问，对执法人员在其经营场所的执法情况予以确认，承认擅自从事娱乐场所经营活动的事实。
现查明，青河市上山区明日花咖啡厅的投资人为陈运霞，企业类型为个人独资企业，工商注册号为4424，经营范围及方式为餐饮业，零售酒类。
文化市场行政处罚案卷文书样本
文化市场行政处罚案卷文书样本Company number：【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】卷内文件目录行政处罚决定书（上）文罚字〔2012〕第029号当事人：青河市上山区明日花咖啡厅法定代表人或负责人：陈运霞住所（住址）：青河市上山区华夏街9号首层及二层“福岗”包间有2名消费者正在点唱《有多少爱可以重来》、“富士山”包间有1名消费者正在点唱《纤夫的爱》。
该场所的现场负责人黄冬梅现场不能出示《娱乐经营许可证》，而该场所《个人独资企业营业执照》核准的范围未包含卡拉OK点歌服务。
该场所擅自从事娱乐场所经营活动，违反了《娱乐场所管理条例》第九条第一款的规定。
经本机关负责人批准，执法人员将该场所内的点歌目录本、点歌服务器进行了证据先行登记保存。
并发出《责令改正通知书》，《调查询问通知书》，要求该场所立印停止擅自从事娱乐场所经营活动的行为，通知当事人到本机关作进一步调查处理。
执法人员提取了当日“福岗”、“富士山”两个包间的收款卡复印件，并对现场负责人黄冬梅及服务员姜丽娟现场进行了调查询问，制作了两份《调查询问笔录。
执法人员对现场检查情况进行了拍照取证。
2012年10月2日，青河市上山区明日花咖啡厅的投资人陈运霞前来接受调查询问，对执法人员在其经营场所的执法情况予以确认，承认擅自从事娱乐场所经营活动的事实。
“福岗”和“富士山”2个包间内点唱歌曲。
当事人提供的收款卡显示了“福岗”、“富士山”2个包间的消费者消费情况。
由于当晚消费者没有结账，本机关无法核实当事人的违法所得。
以上事实，有以下证据证实：1．编号为（上）文检字(2012)第053号的《现场检查（勘验）笔录》l份和现场检查照片3张，证明本机关现场检查时当事人经营场所的经营状况和执法人员现场检查、取证的情况；2．《个人独资企业营业执照》复印件1份，证明当事人的主体资格以及经营范围未包含卡拉OK点歌服务的事实；3．《调查询问笔录》3份，证明当事人承认了检查当天经营场所内的“福岗”、“富士山”2个包间为消费者提供卡拉OK点歌服务的事实；4．证据先行登记保存的点歌目录本、点歌服务器等物证，证明当事人设置了卡拉OK 点歌设备；5.收款卡2张，证明检查当天当事人的经营场所内的“福岗”、“富士山”2个包间的消费者消费情况。
行政处罚文书示范文本
行政处罚文书示范文本目录一、案卷封皮二、案卷目录三、行政处罚立案审批表四、现场检查（勘验）笔录五、现场检查（勘验）影像证据六、调查（询问）笔录七、责令停止违法行为通知书八、责令（限期）改正通知书九、责令限期拆除通知书十、抽样取证审批表H、抽样取证通知书十二、抽样取证物品处理决定书十三、先行登记保存证据审批表十四、先行登记保存证据通知书十五、先行登记保存证据物品处理决定书十六、行政处罚事先告知书十七、当事人陈述、申辩笔录十八、当事人陈述、申辩复核意见书十九、行政处罚听证会告知书二十、行政处罚听证会公告二十一、行政处罚听证会通知书二十二、行政处罚听证笔录二十三、行政处罚听证报告二十四、案件调查终结报告二十五、重大行政处罚决定法制审核意见书二十六、案件集体讨论笔录二十七、行政处罚决定审批表二十八、行政处罚决定书二十九、当场行政处罚决定书三十、不予行政处罚决定书三十一、行政处罚案件结案表三十二、案件移送审批表三十三、案件移送函三十四、延期（分期）缴纳罚款审批表三十五、延期（分期）缴纳罚款决定书三十六、没收物品处理审批表三十七、涉案物品清单三十八、行政处罚文书送达回证一、案卷封皮行政执法机关名称二、案卷目录三、行政处罚立案审批表四、现场检查（勘验）笔录__________________________________________ 一页，共页检查（勘验）时间：一年—月一日—时一分至一时一分检查（勘验）地点： ______________________________________被检查（勘验）人：法定代表人：身份证号：联系电话：工作单位及职务：_________________________________________住址或地址： ______________________________委托代理人：工作单位及职务：身份证号：联系电话：住址或地址： ______________________________执法人员：执法证号:________________ 执法证号: _____________________记录人：工作单位见证人：工作单位我们是（单位名称）的执法人员,这是我们的执法证件（出示证件），请查看。
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卷内文件目录行政处罚决定书(上)文罚字〔2012〕第029号当事人：青河市上山区明日花咖啡厅法定代表人或负责人：陈运霞住所（住址）：青河市上山区华夏街9号首层及二层2012年9月29日22时00分至9月30日01时05分，青河市上山区文化广电新闻出版局执法人员刘一(740620001）、王从（740620002)根据群众举报,在出示执法证件后，依法对位于青河市上山区华夏街9号首层及二层的青河市上山区明日花咖啡厅进行执法检查。
执法人员发现该场所持有《个人独资企业营业执照》，注册号为4424，经营范围及方式:餐饮业,零售酒类。
该场所正在营业，场所使用面积约260平方米。
执法人员在检查中发现该场所的二楼有6间设置点歌服务设备的包间，其中“福岗"包间有2名消费者正在点唱《有多少爱可以重来》、“富士山"包间有1名消费者正在点唱《纤夫的爱》.该场所的现场负责人黄冬梅现场不能出示《娱乐经营许可证》，而该场所《个人独资企业营业执照》核准的范围未包含卡拉OK 点歌服务。
该场所擅自从事娱乐场所经营活动，违反了《娱乐场所管理条例》第九条第一款的规定。
经本机关负责人批准，执法人员将该场所内的点歌目录本、点歌服务器进行了证据先行登记保存.并发出《责令改正通知书》，《调查询问通知书》，要求该场所立印停止擅自从事娱乐场所经营活动的行为,通知当事人到本机关作进一步调查处理。
执法人员提取了当日“福岗"、“富士山"两个包间的收款卡复印件，并对现场负责人黄冬梅及服务员姜丽娟现场进行了调查询问,制作了两份《调查询问笔录。
执法人员对现场检查情况进行了拍照取证。
2012年10月2日,青河市上山区明日花咖啡厅的投资人陈运霞前来接受调查询问，对执法人员在其经营场所的执法情况予以确认，承认擅自从事娱乐场所经营活动的事实。
现查明，青河市上山区明日花咖啡厅的投资人为陈运霞，企业类型为个人独资企业，工商注册号为4424，经营范围及方式为餐饮业，零售酒类。
当事人没有取得《娱乐经营许可证》，已取得的工商营业执照核准经营范围未包含卡拉OK点歌服务。
当事人的经营场所内共设置了6个包间，从2011年8月份开始，在日常经营过程中会应消费者要求提供卡拉OK点歌服务.2012年9月29日，有消费者在当事人经营场所内的“福岗”和“富士山”2个包间内点唱歌曲。
当事人提供的收款卡显示了“福岗”、“富士山”2个包间的消费者消费情况。
由于当晚消费者没有结账，本机关无法核实当事人的违法所得。
以上事实,有以下证据证实：1．编号为(上)文检字（2012）第053号的《现场检查(勘验）笔录》l份和现场检查照片3张,证明本机关现场检查时当事人经营场所的经营状况和执法人员现场检查、取证的情况；2．《个人独资企业营业执照》复印件1份，证明当事人的主体资格以及经营范围未包含卡拉OK点歌服务的事实；3．《调查询问笔录》3份，证明当事人承认了检查当天经营场所内的“福岗”、“富士山”2个包间为消费者提供卡拉OK点歌服务的事实;4．证据先行登记保存的点歌目录本、点歌服务器等物证,证明当事人设置了卡拉OK点歌设备；5。
收款卡2张，证明检查当天当事人的经营场所内的“福岗”、“富士山"2个包间的消费者消费情况。
当事人擅自从事娱乐场所经营活动的行为违反了《娱乐场所管理条例》第九条的规定，依据《娱乐场所管理条例》第四十条及《无照经营查处取缔办法》第十四条第一款、第十七条的规定,应当给予当事人行政处罚.依据《青河市上山区文化广电新闻出版局行政处罚自由裁量权量化标准》第二章（《〈娱乐场所条例〉处罚自由裁量标准）》)第三条规定：当事人经营面积500平方米以下、违法所得不足1万元的,处罚基准：依法予以取缔,没收违法所得，并处5000元的罚款.因当事人经营面积为260平方米及本机关对当事人的违法所得无法认定，其违规情节适用于上述自由裁量情形。
2012年10月8日，本机关依法向当事人送达了编号为（上）文罚告字〔2012〕第029号的《行政处罚事先告知书》一份，告知其拟作出处罚决定的内容、事实、理由及依据，并告知当事人相关权利义务，拟对当事人擅自从事娱乐场所经营活动的行为予以取缔，并给予当事人罚款人民币伍仟圆（5000元）整的行政处罚。
截至2012年1 0月11日，当事人没有提出陈述申辩意见。
本机关责令当事人改正上述违规经营行为，对当事人擅自从事娱乐场所经营活动的行为予以取缔，并给予当事人如下行政处罚：罚款人民币伍仟圆（5000元)整。
当事人应当自收到本决定书之日起十五日内,到青河市上山区解放路建设银行缴纳罚款.逾期不缴纳罚款的,依据《行政处罚法》第五十一条第(一)项的规定，本机关可每日按罚款数额的百分之三加处罚款。
当事人如对本处罚决定不服，可在收到本决定书之日起六十日内向青河市上山区人民政府或青河市文化广电新闻出版局申请行政复议，也可在收到本决定书之日起三个月内直接向青河市上山区人民法院提起行政诉讼。
行政复议或行政诉讼期间本处罚决定不停止执行。
逾期不申请行政复议或者提起行政诉讼,又不履行本处罚决定,经催告后仍未履行义务的，依据《行政强制法》第五十四条的规定,本机关可申请人民法院强制执行.青河市上山区文化广电新闻出版局2012年10月17日送达回证文化市场举报处理单现场检查（勘验）笔录（上）文检（勘)字〔2012〕第053号黄冬梅联系电话：执法人员签名：刘一(740620001) 王从（740620002)青河市上山区文化广电新闻出版局 2012年9月30日共2页第1页现场负责人签名或盖章:黄冬梅联系电话：执法人员签名：刘一（740620001）王从（740620002）青河市上山区文化广电新闻出版局 2012年9月30日共2页第2页调查询问笔录询问时间：2012年9月29日23时1 5分至23时40分询问地点:青河市上山区明日花咖啡厅（青河市上山区华夏街9号首层及二层）宫崎包间，第1次询问询问人（执法证号）: 刘一（ 740620001）、王从（740620002）记录人：王从被询问人:黄冬梅性别：女出生年月：1983年5月13日证件名称及号码: 身份证7433945 联系电话：工作单位: 青河市上山区明日花咖啡厅住址: 青河市上山区解放路11号问：你好，我们是青河市上山区文化广电新闻出版局的执法人员，我叫刘一 (740620001），他叫王从（740620002)，正在执行公务，这是我们的文化市场行致执法证（出示证件），你看清楚了吗？答:我看清楚了。
问：依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条的规定,因青河市上山区明日花咖啡厅涉嫌擅自从事娱乐场所经营活动一案,我们依法对你进行调查询问。
如进行调查询问的执法人员少于两人或执法人员身份与执法证件不符，你有权拒绝调查；在调查询问前，如执法人员与你本人有直接利害关系，你有权申请回避；在调查询问中，与案件无关的问题,你有权拒绝回答；如对本次调查询问有异议，你有陈述、申辩的权利。
同时，你应履行以下义务：如实回答并提供相关证据。
如果作伪证、提供虚假证据或隐匿相关证据，你将承担相应的法律责任。
你听清楚了吗？被询问人签名或者盖章:黄冬梅询问人签名：刘一王从共3页第1页答:我听清楚了。
我不申请回避.问：首先请介绍一下你本人的基本情况。
答：我叫黄冬梅，青河市人，女，今年29岁,身份证号码是7433945,系青河市上山区明日花咖啡厅的主管。
问：请你介绍一下青河市上山区明日花咖啡厅的基本情况？答:我店是从2011年6月份开始经营的。
老板叫陈运霞，已取得工商部门核发的《个人独资企业营业执照》。
企业名称：青河市上山区明日花咖啡厅；注册号:4424，投资人姓名：陈运霞;企业住所：青河市上山区华夏街9号首层及二层;经营范围及方式：餐饮业，零售酒类。
问：你场所投资人与你是什么关系。
答：投资人是陈运霞，她与我是雇佣关系。
问：2012年9月29日22时00分，我局对你场所进行执法检查时，你是否在现场？答：我在现场.问：请问2012年9月29日22时00分，我局执法人员对青河市上山区明日花咖啡厅检查对发现了什么问题？答:2012年9月29日22时许，你局执法人员对我场所进行检查，现场发现我场所有6间设置点歌服务设备的包间，其中“福岗"包间有2名消费者正在点唱《有多少爱可以重来》、“富士山”包间有1名消费者正在点唱《纤夫的爱》。
问：你场所是否取得《娱乐经营许可证》?答：没有.问:上述两间包间的消费者何时到你场所消费的？答:上述两间包间的顾客大概在21点到2l点30分到我场所进行消费。
问:上述两间包间的消费者消费情况如何，你能介绍一下吗？被询问人签名或者盖章：黄冬梅询问人签名：刘一王从共3页第2页答：可以，今晚“福岗”包间消费了180元，“富士山”包间消费了160元，但我场所一般是顾客消费完才结账的，现在顾客还没买单，所以尚未收到消费款。
问：你场所的投资人陈运霞是否知道我局对你场所的检查情况?答：因为陈运霞现在不在青河,我已经通过电话告诉她此事.问：你是否认识即将接受调查询问的那位女士？答：认识，他是我场所的服务员,名叫姜丽娟.问：她是什么时候来上班的，在你场所负责什么工作？答:她大约是2012年5月来上班的，具体时间记不清了，她主要负责房间的清洁工作和食品、饮料的递送。
问：你还有什么补充?答：没有.问：你以上所说的是否属实？答：属实。
问:以上笔录内容请您仔细阅读。
如记录有误，请您纠正；如需要补充,请您补充说明。
如符合您真实意思的表达，请签字予以确认。
答：好的。
（以下空白，无正文)上述 3页笔录已阅，是我真实意思的表达被询问人签名或者盖章：黄冬梅询问人签名：刘一王从共3页第3页经核对与原件无误提供人签名:黄冬梅2012年9月29日拍摄内容：青河市上山区明日花咖啡厅大厅，该店正在对外营业拍摄时间：2012年9月29日22时50分拍摄地点:青河市上山区华夏街9号首层拍摄人:王从（740620002）拍摄过程：使用佳能G15数码相机面对清河市上山区明日花咖啡厅吧台朝东拍摄以上内容与现场情况一致当事人意见（签名）：黄冬梅 2012年 9月 29日执法人签名: 刘一(740620001）王从(740620002）2012年 9月 29日拍摄内容:清河市上山区明日花咖啡厅“富士山”包厢内的点歌设备拍摄时间：2012年9月29日23时10分拍摄地点：清河市华夏街9号二层拍摄人:王从(740620002）拍摄过程：使用佳能G15数码相机面对清河市上山区明日花咖啡厅“富士山”包厢内的点唱设备朝西拍摄以上内容与现场情况一致当事人意见（签名）:黄冬梅 2012年9月 29日执法人签名：刘一（740620001）王从（740620002）2012年 9月 29日拍摄内容：清河市上山区明日花咖啡厅“福岗”包厢内的点歌设备拍摄时间：2012年9月29日23时45分拍摄地点：清河市上山区华夏街9号二层拍摄人：王从（740620002）拍摄过程：使用佳能G15数码相机面对清河市上山区明日花咖啡厅“福岗"包厢内的点唱设备朝东拍摄以上内容与现场情况一致当事人意见（签名）:黄冬梅 2012年 9月 29日执法人签名 : 刘一（740620001）王从（740620002)2012年 9月29日证据提取单（一）经核对与原件无误。