小肠肿瘤的CT诊断

【 CT表现】

腺瘤的CT形态学特征为表面光滑，呈圆
形或卵圆形突入肠腔内的均质软组织肿块；增
强扫描显示肿块中～重度强化。大多数腺瘤带 有蒂，较大的腺瘤可无蒂、广基。

肿瘤的大小与恶变有关，一般在1.5㎝～5 ㎝以下；如肿瘤＞5㎝时，其恶变率在50%以 上。
十二指肠腺瘤
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十二指肠错构瘤性息肉
空肠类癌 盆腔种植
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回 肠 类 癌
小结

小肠良性肿瘤发病率不高，仅占小肠肿瘤 的13.3% ，明显低于恶性肿瘤；由于不少良性 肿瘤患者无临床症状不来就诊。据国外文献报
道，尸解发现75%小肠肿瘤是良性的 。有症状
的良性肿瘤，大部分发生在近侧小肠，以十二
指肠多见，尤其是腺瘤，间质瘤（平滑肌瘤）
小肠肿瘤的临床症状不典型，往往表现为 不明原因的消化道出血、腹痛、腹泻、消 瘦、贫血以及小肠梗阻等症状，较难和其 它内外科疾病鉴别。在诊断方面，小肠病 变的实验室检查缺乏特异性； 内镜检查，如胃镜及肠镜，可对距回盲瓣 20－30cm的末端回肠病变进行检测，但对 大部分小肠病变的检测其作用有限 。

1. 小肠的液态内容物较结肠固体内容物所引 起的黏膜损害低。 2. 肠内容物快速通过小肠，使小肠黏膜缩短 与致癌物质的接触。 3. 小肠内细菌数较少，碱性肠液降低了厌氧 微生物所产生的致癌因子的能力。 4. 小肠淋巴组织分泌较高浓度IgA；造成潜 在的致癌病毒失效。 5. 小肠分泌大量的酶，降低高浓度集中的苯 并芘，羟基化酶低毒代谢物。

小肠淋巴瘤可分为原发性和继发性两种； 原发性小肠淋巴瘤系指原发于小肠肠壁淋巴组 织的恶性肿瘤。继发性为全身性淋巴瘤对肠道 的侵及，又称为结外型淋巴瘤。

Dawson提出原发性小肠恶性淋巴瘤的5项 诊断标准为：1.未发现体表淋巴肿大；2.白细 胞计数及分类正常；3.X线胸片无纵隔淋巴肿 大；4.手术时未发现受累小肠及肠系膜区域淋 巴结以外的病灶；5.肝、脾无侵犯。临床上， 而以继发性小肠淋巴瘤多见，原发性少见；几 乎所有的原发性小肠淋巴瘤是NHL/B细胞型， 中度或高度恶性。
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Peutz-Jeghers综合征
黏膜、皮肤色素斑； 胃肠道多发性息
遗传性 c
脂肪瘤
【病理】 脂肪瘤是第三位小肠良性肿瘤，可 发生在胃肠道的任何部位；最常见在小 肠的远端。肿瘤是由黏膜下或浆膜脂肪 细胞增殖伴不等量的纤维组织组成，膨 胀性生长，单发多见，大小不一。大的 肿瘤可因发生脂肪坏死而误为脂肪肉瘤。

十二指肠淋巴瘤（NHL B细胞型）
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十二指肠淋巴瘤（同前）
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空肠淋巴瘤
（NHL B细胞型）
回肠淋巴瘤（NHL B细胞型）
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回肠淋巴瘤（NHL B细胞型）
回肠淋巴瘤（NHL B细胞型）
十二指肠恶性淋巴瘤（T细胞型）
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增强—1
回肠淋巴瘤（ NHL T细胞型）
小肠类癌
【病理】 小肠类癌起源于肠道的嗜铬细胞，又称 神 经内分泌癌，非常少见；约占消化道恶性肿瘤的 1%～1.5%。大部分发生在小肠，而以回肠多见。 类癌可以合成和分泌多种胺类和肽类物质，如5羟色胺、儿茶酚胺和缓激肽等；这些物质的大量 释放，患者可出现类癌综合征。 小肠类癌发生肠道黏膜下层，一般肿瘤直径 ＜1.5㎝；较大的肿瘤可形成黏膜溃疡，局部肠 壁和系膜增厚。类癌的转移率与肿瘤大小有关， 肿瘤越大，转移率越高；主要通过淋巴和血行转 移。
十二指肠黏液腺癌
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十二指肠壶腹腺癌
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十二指肠管状腺癌
十二指肠管状腺癌
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十二指肠乳头状腺癌
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十二指肠壶腹浸润型腺癌
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十二指肠浸润型腺癌
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小肠腺癌 浸润肌层
回肠腺癌
小肠平滑肌肿瘤与间质瘤

小肠平滑肌肿瘤是最常见的非上皮性肿 瘤，有良、恶性之分；良性为平滑肌瘤，恶 性为平滑肌肉瘤。平滑肌瘤好发部位，最常 见在空肠，其次为回肠和十二指畅；而平滑 肌肉瘤与腺癌相反，最常见的部位为回肠 （50%以上），其次为空肠（37%）和十二 指肠（10%）。
【病理】 小肠平滑肌肿瘤起源于小肠的固有肌层、黏 膜肌层或血管有关的平滑肌细胞；免疫组化证 实有平滑肌肌动蛋白和结蛋白，同时神经源性 标记及CD34、CD117等表达阴性。 小肠间质瘤起源于原始间叶细胞；光镜下， 肿瘤细胞与平滑肌肿瘤相似，以恶性多见。免 疫组化CD34、CD117和Vim表达为阳性。 小肠平滑肌肿瘤和间质瘤有4种不同生长方 式：1.腔内生长， 2.腔外生长， 3.壁内生长 ，4. 哑铃状。平滑肌肉瘤和间质瘤更倾向腔外生长。

按1989年世界卫生组织（WHO） 制定的分类: 1.上皮性肿瘤：良性的有各种腺瘤和腺 瘤病，恶性的有各种腺癌。 2.非上皮性肿瘤 ：良性的有平滑肌瘤、 脂肪瘤、脉管瘤（血管、淋巴管）等。 恶性的有平滑肌肉瘤、恶性淋巴瘤等。 3.内分泌肿瘤：类癌。 4. 瘤样病变: Peutz-jeghers综合征等。 5.上皮异常（癌前期）：不典型增生等。

自1985年提出将胃肠道间质瘤作为 消化道独立的一类间叶肿瘤，以及新的 分子生物学实验的开展；近年来，国内 外病理学者较多使用间质瘤这一名称。 经免疫组化和电镜证实，胃肠道大部分 梭形细胞肿瘤不具有平滑肌或神经分化 特征，而是一种非定向分化的间质瘤。 以往我们所讲得平滑肌瘤和平滑肌肉瘤， 很大部分属于间质瘤。小肠间质瘤好发 部位与平滑肌肿瘤类同，为空肠最常见， 其次为回肠和十二指肠。
扫描范围从剑突下至耻骨联合上缘， 层厚3-5mm，螺距1.2-1.5， 静脉内给予 造影剂80-100ml，速率2-3ml/s，延迟4565s扫描。 以层厚50%重建后传输至工作站作图像 后处理，所得资料可用多平面重建(MPR) 和曲面重建(CPR)进行编辑加工、获取轴 位、冠状及矢状位图像。此法可显示全 部小肠。


小肠冗长、盘曲于腹腔内，互相重叠；处于腹膜腔的
系膜小肠移动度大，使小肠疾病的影像学检查和诊断非 常困难。目前，常用的检查方法有：小肠钡剂造影，血 管造影，CT检查等。 钡剂造影只能了解小肠的内腔及黏膜表面情况，而对腔 外的病变范围和大小，则无法获得更多信息;尤其是浆 膜下向腔外生长的肿瘤。 血管造影能显示肿瘤供血动脉、肿瘤血管，以及早显的 回流静脉作出诊断；能起到定位作用，但属侵袭性检查。 CT不但直接显示肿瘤本身，并能了解腔内、外病变范 围和大小，还能发现肠系膜浸润、淋巴结的增大和邻近 或远处脏器的转移等，在术前作出定位，定性诊断和肿 瘤分期方面发挥很大的作用，所以CT应作为首选的检 查方法。

NHL在胃肠道黏膜固有层和黏膜下层沿 管腔长轴蔓延，再向腔内外侵犯；局部或多发 结节和肿块，伴肠壁增厚。局限或弥漫性黏膜 变平、增粗或破坏；可伴有溃疡或肠穿孔。病 情进展可侵及临近器官和淋巴结。
【CT表现】 （1）管腔的狭窄和扩张：肿瘤沿着管腔长轴 生长，形成管状圆形或椭圆形肠壁增厚、僵直， 管腔变窄、长短不一。由于黏膜下神经丛的破 坏，肠管瘫软、扩张，管腔呈“动脉瘤样 ”扩 张、壁增厚；瘤内可有残留内容物 。 （2）肿块：呈圆形、分叶状或不规则软组织 肿块，可单发、也可多法，密度均匀或不均匀； 伴有局部或弥漫性肠壁增厚。增强后，肿块 轻—中度强化，远不及腺癌和平滑肌肿瘤。肿 块出现坏死，表现为密度不均匀，或不规则的 空腔形成；肿瘤穿破肠壁，可见瘘管形成，瘤 体内出现液气平。
【病理】 根据1989年WHO提出的胃肠道淋病瘤分类如下：

表（1）胃肠道淋病瘤分类


B细胞性淋巴瘤
小细胞淋巴瘤 浆细胞瘤 淋巴瘤性息肉病 大细胞淋巴瘤
T细胞性淋巴瘤
小多形细胞淋巴瘤 大多形细胞淋巴瘤 免疫母细胞性（T 细胞可能）
滤泡性淋巴瘤
伯基特淋巴瘤（母细胞性） 未分类淋巴瘤


检查方法

禁食6-8h ，检查前1h，口服1%-2%含碘溶液 （或阴性造影剂）1000-1500ml，以确保远段 小肠的显示，扫描前半小时及上机前各饮对比 剂250ml，使近端小肠、胃和十二指肠显示。 同时加入口服山梨醇或甘露醇50mg,加快肠道 的充盈过程。

在使全部小肠均匀扩张后，肌注低张类药物 （如654-2/20mg）。
小肠肿瘤的CT诊断
中南大学湘雅三医院放射科

小肠占整个消化道长度的75%，其黏
膜的表面面积占整个消化道的90%以上。 但是，小肠肿瘤的发生率远低于食管、胃 和结肠，仅占整个消化道肿瘤的5%左右； 而恶性肿瘤更少见 ，仅占全消化道2%
小肠解剖的生理特点、内环境以及对肿瘤 的免疫反应假设机理 Βιβλιοθήκη 【 CT表现】
CT对脂肪瘤具有特殊的诊断价值，表现 为向腔内突出、境界清楚，管状软弱的底密度 软组织肿块，随肠蠕动而变形，CT值为-5～100Hu左右。增强后不强化。如含有较多纤维 组织成分的脂肪瘤，可以有轻度强化。
空肠脂肪瘤
回肠脂肪瘤伴 肠套
二 恶性肿瘤
小肠腺癌
【病理】 小肠腺癌发生部位以十二指肠最高，尤以 降部、壶腹周围为甚，其次为空肠和回肠；大 多为乳头状。临床上将其分为肿块型和浸润狭 窄型。 肿块型：肿瘤起源黏膜上皮向肠腔内息肉状突 起，或向腔内、外生长。 浸润狭窄型：肿瘤沿着肠管壁轴向浸润，管壁 增厚。 两者均易于造成肠腔狭窄和梗阻。组织学上分 为腺癌、黏液癌和未分化癌。
【CT表现】 良、恶性平滑肌肿瘤和间质瘤的CT影像形 态学特征如同一辙；无论良、恶性肿瘤 ，在形 态、大小、密度，强化方式及行为方式上无法 进行鉴别。但是，CT能直接显示瘤体本身，对 各种生长方式的肿瘤显示为突入腔内、突向腔 外、或腔内外皆有的软组织肿块。平滑肌肿瘤 和间质瘤单发多见，偶见多发。恶性肿瘤可以 发生转移，以血行转移多见，种植或淋巴转移 少见；最常见的转移部位为肝脏。小肠平滑肌 肿瘤和间质瘤的恶性比例远高于胃部病变。