手术质量管理数据库修订版
0 0 0 0 0 例 例 例 例 例
第1页
人民医院手术质量管理数据库
年 患者姓名 龄 手术名称 手术日期 主管医 师 术者 一助 二助 手术 手术 三助 麻醉 切口 分级 时间 术后感染
外
科 纸 2013年
并 发 症 量 再 手 术 量 感 染 例 数 死 亡 数 量
A4
手 并发 预防 再次 术 死亡 出院日期 症 抗菌 手术 总 I类 Ⅱ类 Ⅲ类 Ⅳ类 量
0 0 0 0 0 例 例 例 例 例
第3页
人民医院手术质量管理数据库
年 患者姓名 龄 手术名称 手术日期 主管医 师 术者 一助 二助 手术 手术 三助 麻醉 切口 分级 时间 术后感染
外
科 纸 2013年
并 发 症 量 再 手 术 量 感 染 例 数 死 亡 数 量
A4
手 并发 预防 再次 术 死亡 出院日期 症 抗菌 手术 总 I类 Ⅱ类 Ⅲ类 Ⅳ类 量
0 0 0 0 0 例 例 例 例 例
第2页
人民医院手术质量管理数据库
年 患者姓名 龄 手术名称 手术日期 主管医 师 术者 一助 二助 手术 手术 三助 麻醉 切口 分级 时间 术后感染
外
科 纸 2013年
并 发 症 量 再 手 术 量 感 染 例 数 死 亡 数 量
A4
手 并发 预防 再次 术 死亡 出院日期 症 抗菌 手术 总 I类 Ⅱ类 Ⅲ类 Ⅳ类 量
人民医院手术质量管理数据库
年 患者姓名 龄 手术名称 手术日期 主管医 师 术者 一助 二助 手术 手术 三助 麻醉 切口 分级 时间 术后感染
外
科 纸 2013年
并 发 症 量 再 手 术 量 感 染 例 数 死 亡 数 量
A4
手 并发 预防 再次 术 死亡 出院日期 症 抗菌 手术 总 I类 Ⅱ类 Ⅲ类 Ⅳ类 量
0 0 0 0 0 例 例 例 例 例
第4页
人民医院手术质量管理数据库
年 患者姓名 龄 手术名称 手术日期 主管医 师 术者 一助 二助 手术 手术 三助 麻醉 切口 分级 时间 术后感染
外
科 纸 2013年
并 发 症 量 再 手 术 量 感 染 例 数 死 亡 数 量
A4
手 并发 预防 再次 术 死亡 出院日期 症 抗菌 手术 总 I类 Ⅱ类 Ⅲ类 Ⅳ类 量
0 0 0 0 0 例 例 例 例 例
第5页
MedDRA安全性数据分析和SMQ
（包括EU, EFPIA, MHLW, JPMA, FDA, PhRMA）、 英国 监管机构（MHRA, Medicines and Healthcare products Regulatory Agency）、加拿大监管机构（Health Canada），世界卫生组织（WHO）（作为观察员）组
• 本文档“按原样”提供，概不作出任何类型的保证。在任何情况 下，ICH 或原始文档的作者均不对因使用本文档而引致的任何 申索、损失赔偿或其他法律责任负责。
• 上述许可不适用于由第三方提供的内容。因此，对于版权归属 于第三方的文档，必须从该版权持有人处获得复制许可。
000282
3
课程概要
• 本次课程内容包括:
000282
18
9
10/14/2019
主 SOC 的设定原则
• 仅在一个 SOC 中出现的 PT，该 SOC 自动成为其主 SOC
• 涉及疾病或体征和症状的 PT，其主 SOC 为主要发 病部位 SOC，但以下情况除外
– 先天性及遗传性异常术语，主 SOC 为各种先天性家族 性遗传性疾病
– 肿瘤术语的主 SOC 为良性、恶性及性质不明的肿瘤（包 括囊状和息肉状）
MedDRA
– 当前订阅用户之间可以自由交换数据 – 申办方-申办方、申办方-合同外包服务机构（CRO）、供应商-
用户 等
• 使用自助服务工具来查询组织的订阅状态 • 与非订阅用户共享 MedDRA 是违约行为
医疗医技质量管理考核标准
医疗医技质量管理考核标准编号：时间：2023年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第46页共46页一、医疗医技质量管理考核标准第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准（100分）考核项目考核标准考核方法分值扣分标准得分一、科室质量管理工作1、科室有质量与平安管理小组。
2、质量与平安管理小组有质控方案。
3、质量与平安管理小组开展质控工作并有活动记录，至少每月活动一次。
4、质控工作能体现质量持续改进。
5、按时参与医院、科室会议并准时传达内容。
6、科室质控资料记录齐全。
7、科室管理规范、符合标准。
1、检查科室质量与平安管理质量小组质控记录。
2、是否按时参与医院及科室会议。
3、是否准时传达会议内容。
4、科务会、科周会是否记录齐全。
5、科室排班等资料是否准时上报10分1、每项不符合要求扣5分。
2.科室质量与平安管理小组未开展质控活动扣10分二、依法执业1.、严格执行国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程。
2、严格执行人员准入制度。
3、严格执行技术准入制度。
4、外出会诊、手术、讲座等行为均正规上报、审批。
5、严格执行高风险诊疗操作的资格许可授权制度。
1、检查诊疗工作中国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程执行落实状况。
2、检查科室人员准入执行状况（执业证、资格证）。
3、检查科室开展新技术准入及质控记录。
4、有无私自外出会诊、手术或讲座。
5、有无越权操作记录。
5分每项不符合要求扣3分。
三、住院患者诊疗工作1、疾病诊断正确、规范，依据充分，需鉴别的要有鉴别诊断分析。
2、治疗准时、规范、平安、有效、经济。
3、诊疗方案应详细、可行，并在病历中做好记录。
4、诊疗工作符合诊疗规范、循证医学、医学伦理学要求。
1、抽查住院病历、重点考核本科前5位住院病种和疑难危重病例。
2、主要诊断不符合（疑难病例除外）、诊断不全面、不规范或遗漏并发症的诊断。
3、因未准时为患者施行应做的必要检查或病情需要未请会诊致误诊、漏诊、误治（含手术）或病情加重、住院时间延长者。
医院医疗质量管理考核标准(医务科)
第一部分非手术科室医疗质量管理查核标准（100 分）查核项目查核标准查核方法分值扣分标准1、科室有质量与安全管理小组。
1、检查科室质量与安全管理质量小组1、每项不切合要求扣 2 分。
2、质量与安全管理小组有质控计划。
质控记录。
2、科室质量与安全管理小组3、质量与安全管理小组展开质控工作并有活动记录，2、能否准时参加医院及科室会议。
未展开质控活动扣10 分。
一、科室质量起码每个月活动一次。
3、能否实时传达会议内容。
3、未展开三基工作的扣10 分。
4、质控工作能表现质量连续改良。
4、科务会、科周会能否记录齐备。
20 分管理工作5、准时参加医院、科室会议并实时传达内容。
5、科室排班等资料能否实时上报。
6、科室质控资料记录齐备。
6、三基三严培训查核能否展开，展开7、科室管理规范、切合标准。
成效。
8、仔细展开“三基三严”培训及查核工作。
1、严格履行国家有关法律法例及诊断规范、操作规程。
1、检查诊断工作中国家有关法律法例及2、严格履行人员准入制度。
诊断规范、操作规程履行落真相况。
3、严格履行技术准入制度。
2、检查科室人员准入履行状况（执业证、二、依法执业4、出门会诊、手术、讲座等行为均正规上报、审批。
资格证）。
10 分每项不切合要求扣 2 分。
5、严格履行高风险诊断操作的资格允许受权制度。
3、检查科室展开新技术准入及质控记录。
4、有无擅自出门会诊、手术或讲座。
5、有无越权操作记录。
1、疾病诊断正确、规范，依照充足，需鉴其余要有鉴1、抽查住院病历、重点查核本科前5别诊断剖析。
位住院病种和疑难危大病例。
三、住院患者诊2、治疗实时、规范、安全、有效、经济。
2、主要诊断不切合（疑难病例除外）、每项不切合要求扣 2 分。
疗工作3、诊断计划应详细、可行，并在病历中做好记录。
诊断不全面、不规范或遗漏并发症10 分4、诊断工作切合诊断规范、循证医学、医学伦理学要的诊断。
求。
3、因未实时为患者实行应做的必需检查四、医疗文书质量五、医疗工作制度履行状况六、单病种管理及临床路径工作或病情需要未请会诊致误诊、漏诊、误治（含手术）或病情加重、住院时间延长辈。
住院重点手术质量控制指标图表分析
序号 1 2
3
4
5
指标 总例数 死亡例数 术后非预期 再手术例数 平均住院日 平均住院费
用
2009年 37 0
0
22.18
19795.8
2010年 5 0
0
20
41820
2011年 2012年
61
80 椎
0
0
板
0
0切
25.6
21.62 除
53114.96 53739.55 术
或
脊柱融合相关术质量控制指标图表分析
序号 1 2
3
4
5
指标 总例数 死亡例数 术后非预期 再手术例数 平均住院日 平均住院费
用
2009年 0 0
0
0
0
2010年 0 0
0
0
0
2011年 0 0
0
0
0
2012年 0 0
0
0
0
（18.5.3）全胃切除术 ICD9-CM-3：43.99
序号 1 2
3
4
5
指标 总例数 死亡例数 术后非预期 再手术例数 平均住院日 平均住院费
肾与前列腺相关手术质量控制指标
（十七）血管内修补术 ICD-9-CM-3编码中有38.34，38.44，38.64或39.71-74
序号 1 2
3
4
5
指标 总例数 死亡例数 术后非预期 再手术例数 平均住院日 平均住院费
用
2009年 0 0
0
0
0
2010年 0 0
0
0
0
2011年 0 0
0
0
0
2012年 0 0
医疗部分有分析、整改持续改进的条款汇总
【Ｃ】3.对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期（至少每季一次）检查与评估，工作有记录。
【Ｃ】4.定期分析医疗质量评价工作的结果
4.1.3.1 【Ｂ】1.有专门的质量管理部门，配置充足人力，对全院质量与安全管理工作履行审核、评价、监督职能。
【Ｂ】4.运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安全工作实施监控，有相应措施。 【Ａ】医院质量与安全管理工作有持续改进，成效明显，逐步形成全院共同参与质量与安全管理的医院文化。
3.9.3.1 【Ｂ】利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施，对改进措施的执行情况进行评估。
【Ａ】应用安全信息分析和改进结果表达患者安全管理取得的成效
3.10.1.1 【Ａ】 职能部门对患者参加医疗安全活动有监管，有持续改进。
【Ｂ】职能部门对患者参加医疗安全活动有定期的检查、总结、反馈，并提出整改措施。 3.10.2.1 【Ａ】应用安全信息分析和改进结果，表达“患者主动参与医疗安全活动”取得的成效。
【Ｂ】有院科两级的诊疗计划质量监督管理，对存在问题及时反馈。 4.5.3.2 【Ａ】监管检查有成效，上级医师对诊疗方案核准率≥95%。
4.5.4.1 【Ａ】对会诊相关科室间沟通、会诊及时性和有效性定期评价，对问题与缺陷进行反馈，并提出整改建议。 【Ｂ】职能部门对出院指导及随访工作落实情况有总结及评价，有改进措施。
4.2.4.2 【Ｂ】职能部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈，有改进措施。
第1页
三、医疗技术管理
4.3.2.1 【Ａ】职能部门有监管，根据监管结果的评价，对医疗技术分级、准入、中止有动态管理，保障医疗安全。 4.3.3.2 【Ａ】职能部门有监管，根据监管评价。实施动态管理，确定新技术中止或转入常规技术。
手术科室质量管理与持续改进
手术科室质量管理与持续改进 351 .住院患者均有适宜的诊疗计划；（一）由具有法定资质的医师和护士按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者提供规 范的同质化服务。
（二） 根据现有医疗资源，按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用 指南、临床路径，规范诊疗行为；用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量；对疑 难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划或方案。
（三） 由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术介入治疗等） 计划或方案的适宜性，并记入病历。
（四） 用制度与程序管理院内、院外会诊，对重症与疑难患者实施多学科联合诊疗活动， 提高会诊质量和效率。
（五） 运用国内外权威指南与有关循证医学的证据，结合现有医疗资源，制定与更新医 院临床诊疗工作的指南或规范，培训相关人员，并在临床诊疗工作遵照执行。
（六） 为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见。
（七） 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能够定期分析影响 住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案执行的因素，对住院时间超过30 天的患者进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。
（八） 对提供新生儿住院诊疗的医院，应当按照《新生儿病室建设与管理指南（试行》 的要求，建立符合规范的新生儿病室。
2. 持续提高诊断、治疗质量，包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济；3. 实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度；（一）实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评 价与再授权的机制。
（二） 实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，依据患 者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应当记录在病历中。
（三） 患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择， 以及其他可选择的诊疗方法等。
医院等级评审-医疗质量考核标准
务学习情况 5分手疗工作15分务学习情况 5分理与改进制度落实情况 20分分理工作20分病核制度标准 10理工作 20分床要求情况 10分五、医学影像资输制和信息反馈制理 10分理 15分分度执行情况 10分1、按医院《医患沟通制度》要求进行医患沟通。
2、严格执行患者知情同意制度，规范书写告知文书。
1、科室有加强医疗安全管理的相关预案及措施。
2、有不良事件、医疗纠纷登记，有分析及整改措施，积极开展非处罚性不良事件报告工作。
3、不违规向外院介绍、转诊患者，无违规介绍患者院外取药。
1、 ICU收住范围、转入转出标准。
2、 患者危重程度评估。
十三、满意度评价 3分临床科室、患者对ICU工作满意度≧95%。
1、科室定期进行业务学习，有住院医师规范化培训计划并实施。
2、按时参加院内其他学术活动。
1、实施培训并有记录。
2、科室医务人员三基考核100%合格，合格标准80分。
3、医务人员熟悉重大突发公共卫生事件防治知识。
4、医务人员熟练掌握高级心肺复苏术、气管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、电复律、呼吸机使用、血液净化等。
十六、传染病管理 1分3、医务人员熟悉传染病报告程序，有传染病收治、处理、报告记录。
1、完成医院卫生应急、支农、支边、援外及其他指令性任务十七、医疗工作任务 1分十、医患沟通情况 2分十一、医疗安全管理 3分十二、病情严重程度评估 5分十四、业务学习情况 2分十五、“三基”知识、技术操作及心肺复苏 6分理工作 20分局合理、管理规范 15分急救药品等备用药的管理管理 10分分4分理工作 20分四、科室紧急预项不符合要求扣0.5分手术科室医疗质量考核标准项不符合要求扣0.5分。
核要点达不到要求，每项扣0.1分。
手术分级管理制度文库
手术分级管理制度文库第一章总则第一条为了规范医疗机构的手术管理工作，提高手术质量和安全水平，保障患者的生命健康安全，特制定本制度。
第二条手术分级管理是指医疗机构对不同种类手术按照一定标准和程序进行科学分类、分级别管理的制度。
第三条本制度适用于医疗机构的全体医务人员以及从事手术管理工作的相关工作人员。
第四条手术分级管理应坚持谁主管谁负责的原则，明确各级医疗机构和医务人员在手术管理中的职责和义务。
第五条医疗机构应当建立科学、规范的手术管理制度，保障患者手术安全和卫生。
第二章手术分级标准第六条手术分级标准应当根据手术的技术难度、风险程度、器械设备需求及术后护理要求等因素进行确定。
第七条手术分级标准分为四级：（一）一级手术：指对患者较简单、手术相关风险较低、不需要特殊器械和设备的手术。
（二）二级手术：指对患者比较复杂、手术风险适中、需要少量特殊器械和设备的手术。
（三）三级手术：指对患者相对复杂、手术风险较高、需要较多特殊器械和设备的手术。
（四）四级手术：指对患者极其复杂、手术风险很高、需要大量特殊器械和设备的手术。
第八条医疗机构应根据手术室、器材设备、人员技术水平等情况，明确每个手术分级标准的具体内容和要求。
第三章手术管理程序第九条医疗机构应当建立手术管理委员会，负责制定手术管理制度和手术分级标准。
第十条手术管理委员会应当定期召开会议，审查和评估手术管理工作的情况，及时解决存在的问题和改进建议。
第十一条医疗机构应当建立完善的手术登记制度，对每台手术进行记录、归档，并建立手术数据库。
第十二条医疗机构应当建立手术风险评估制度，对每台手术进行风险评估，并制定相应的预防措施。
第十三条医疗机构应当建立手术术前讨论会制度，对难度较大、风险较高的手术进行讨论并确定手术方案。
第十四条医疗机构应当建立手术安全核查制度，确保手术安全的重要环节得到有效控制。
第十五条医疗机构应当建立手术信息反馈机制，及时收集和整理手术相关数据，及时发布手术管理通报。
(核心条款)三级综合医院评审标准实施细则(XXXX年版)达
三级综合医院评审标准实施细则
核心条款
第一章坚持医院公益性
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务
四、应急管理
第二章医院服务三、急诊绿色通道管理
六、患者的合法权益
七、投诉管理
第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
六、临床“危急值”报告制度
九、妥善处理医疗安全（不良）事件
第四章医疗质量安全管理与持续改进三、医疗技术管理
五、住院诊疗管理与持续改进
六、手术治疗管理与持续改进
七、麻醉管理与持续改进
八、急诊管理与持续改进
九、重症医学科管理与持续改进
十五、药事和药物使用管理与持续改进
十九、输血管理与持续改进
二十、医院感染管理与持续改进。
电子病历分级评价数据质量评估具体要求-2022年修订
数据质量评估具体要求-2022年修订一、基础数据统计要求说明1、门诊就诊人次：是实际就诊的人次。
包括：挂号就诊人次、不挂号就诊人次、急诊人次；不包括：查体、健康管理、就诊后来院进行检查、治疗人次。
2、住院人次：按照设定时间范围内的出院人次统计，办理住院手续视为一次住院。
不包括：办理住院后取消住院人次3、护理评估数量：按评估单数量计算。
一张评估单项目包含多个项目仍然计为一次评估。
4、检查检验数量：按照检查、检验单数量计算，一张申请单计为一次检查或检验。
应统计所有类型的检查（如放射、超声、内窥镜、核医学、电生理等）和检验（如血液学、生化、免疫、微生物、病理等）。
5、检查检验报告数量：按照检查、检验报告单数量计算，一张报告单计为一次报告。
6、检查检验项目数量：统一按照申请单中的项目数量计算。
如检验申请中的申请项目为“五分类血常规检验”作为1项，“生化20项”也作为1项。
7、一般治疗项目数量：按照一般治疗记录的项目人次计算。
应统计医院中所有的一般治疗类别（如理疗、透析、高压氧、针灸、中医推拿、激光治疗等，不包括静脉输液、肌肉注射等药疗相关的治疗，也不包括手术类治疗）。
8、数据质量评估中的各个项目数据统计的时间范围应该一致。
二、数据质量评估内容说明1、数据质量考察项目的类别（1）数据一致性项目（2）数据完整性项目（3）数据整合性项目（4）数据及时性项目2、具体的评价方法（1）数据一致性项目在评价时，考察对应评价项目中关键数据项内容与字典数据内容的一致性。
具体方法为根据本表“数据质量考察项目”栏目中“一致性”对应的项目内容，查看医院信息系统中对应记录的项目内容与医院中相应的字典项目能否进行对照。
记录中有对照的记录为满足要求的记录，项目内容为空或不能与字典内容进行对照为不符合要求。
（2）数据完整性项目在评价时，考察对应项目中必填项、常用项的完整情况。
必填项是记录电子病历数据时必须有的内容；常用项是电子病历记录用于临床决策支持、质量管理应用时所需要的内容。