急诊PCI冠脉内血栓的处理策略

研究显示：经皮冠状动脉介入比伐卢定与糖蛋白Ⅱb /Ⅲa 抑制 剂加肝素相比作为重要抗血栓策略会导致更少的出血风险。比 伐卢定半衰期短，对凝血酶抑制是可逆而短暂的，故出血风险 较低。但统计学差异不明显。
IIb/IIIa受体拮抗剂替罗非班的讨论
IIb/IIIa受体拮抗剂在急诊PCI术中的应 用
血小板膜蛋白Ⅱb /Ⅲa受体拮抗剂是目前唯一能在术中使用即 刻起效的对抗无复流的药物，疗效显著。
氯吡格雷和普拉格雷均为前体药物，须在肝细胞色素 P450酶（CYP）作用下代谢为活性代谢产物方可发挥 抑制血小板效应。（氯吡格雷需经两步代谢，普拉格雷 一步代谢。研究显示：普拉格雷30 min 内起效，而氯吡格 雷需2～4 h 起效；普拉格雷比氯吡格雷的抗血小板能力 更为迅速、强大）
替格瑞洛为非前体药物，无须经肝脏代谢激活，药物本 身及代谢产物均有活性，直接作用于P2Y12受体。因 此，它不但可快速强效的抑制ADP介导的血小板聚集， 而且其有效性不受肝脏CYP2C19基因多态性影响。替 格瑞洛除了阻断ADP的激活发挥抗血小板效应外，还可 能具有额外抗血小板作用机制，其较之前的P2Y12受 体拮抗剂具有更强效的抑制血小板聚集作用。
（３）依诺肝素（伴或不伴常规应用ＧＰＩ）可能优于普通肝 素。应监测血小板计数，及时发现肝素诱导的血小板减少症。 （４）磺达肝癸钠增加导管内血栓形成风险，不推荐作为ＰＣ Ｉ时唯一的抗凝剂。
比伐卢定的讨论
在抗凝治疗方面，强调静脉推注比伐芦定并维持至PCI后3～4 h，
可减少急性支架内血栓形成风险。出血风险高的STEMI患者，单独使
远端保护装置
血栓抽吸与远端保护装置
美敦力Export导管
远端保护装置应用简介
1.使用至少大于靶血管直径1mm的滤网装置； 2.有些病变可能需要先预扩张，然后送过器械，但
应尽量避免； 3.确信滤网位置正确，同时保护主支和边支血管，
并在滤网近端留有足够的空间置入支架； 4.如果远端没有放置滤网的空间，可能需要使用近
血栓抽吸装置
机械抽吸
过程
血栓抽吸问题现状
2008年TAPAS研究及2009的ATTEMPT研究致使ACC/AHA 指南推荐级别为IIa,B级。
但2013年TASTE试验提示相对于单纯PCI，STEMI患者行血 栓抽吸并未在降低术后30天死亡率方面有所获益。
体拮抗剂（阿昔单抗、依替巴肽、替罗非班）
几种抗血小板药物浅谈
阿司匹林：无禁忌症的患者应即刻口服或嚼服阿司匹林300mg （I，B），继以75~100mg/d长期维持（I，A）。
P2Y12受体拮抗剂：氯吡格雷为前体药物，需肝脏细胞色素 P450酶代谢形成活性物质，与P2Y12受体不可逆结合。替格 瑞洛和普拉格雷具有更强和快速抑制血小板的作用，且前者不 受基因多态性的影响。
局部浓度提高 快速降低血栓负荷 改善TIMI血流 无复流 梗死面积 预后
若行急诊PCI关键问题在于
1.早期、持续、完全开通罪犯血管 2.血管远端栓塞、无复流、慢血流现象是制
约急诊PCI效果的主要问题。 3.恢复血流最关键。 4.急诊PCI术中，最大难题是血栓。 5.尽量取出来（血栓），而不是急于放进去
中国新版STEMI指南中优先推荐替格瑞洛，其次是氯吡格雷。 普拉格雷未入指南。建议接受PCI尤其（DES）置入治疗、或 未接受再灌注治疗的STEMI患者，选用P2Y12受体抑制剂氯吡 格雷（Ⅰ，A）或替格瑞洛（Ⅰ，B）；对于静脉溶栓STEMI 患者，则根据年龄范围选择不同剂量的氯吡格雷（Ⅰ，A）治 疗；此外，对STEMI合并房颤需抗凝治疗的直接PCI患者，建 议选用氯吡格雷（Ⅱa，B）。
新型P2Y12受体拮抗剂比较
ＤＩＳＰＥＲＳＥ （1、2）试验研究替格瑞洛在给药后２～ ４ｈ表现出最大的血小板聚集率抑制（抑制率９０％～９５ ％），而氯吡格雷抑制血小板的作用较弱（抑制率６０％）， 与氯吡格雷相比，替格瑞洛抗血小板作用功能更强。
ＲＥＳＰＯＮＤ 研究：在冠心病治疗中对氯吡格雷无反应或低 反应患者，替格瑞洛是最佳的替代品。替格瑞洛组无论是负荷 剂量还是维持剂量都有更强的抑制血小板的作用，能够减少心 血管死亡、心梗及卒中的复合终点，而在主要出血方面两者相 似。
在PCI 术中发生急性血栓形成的ACS 患者，术后易出现无复流 或慢复流现象。血小板活化和聚集是致使急性血栓形成的关键 因素之一，因此术前术中的抗血小板治疗至关重要。替罗非班 作用于血小板聚集的最后共同环节，具有起效快、作用强、半 衰期短、剂量依赖性、副作用小等特点。
替罗非班在急性心肌梗死中可明显改善靶血管前向TIMI 血流 及预后，且冠脉内应用疗效强于经静脉应用，亦强调早期应用、 负荷剂量使用。主要是由于冠脉内应用替罗非班可以迅速使靶 血管局部达到一定的血药浓度从而使替罗非班充分扩散到血栓 内部，使聚集的血小板失去稳定性而发挥抗栓作用，改善冠脉 微循环再灌注。
既往指南解读IIb/IIIa受体拮抗剂
既往指南显示GPI用于STEMI行直接PCI患者有益， 但不应常规应用，更不应常规上游应用 （2012ESC指南，IIb，B）， 。
GPI可与肝素或比伐卢定联合应用于有选择的患者 （比如血栓或冠脉慢血流，2012ESC指南，II、 a），可上游用于STEMI高危转运患（2012ESC 指南，II、b）。
推荐STEMI患者造影前常规应用GPⅡb/Ⅲa受体拮
抗剂（IIb，B）。
高危患者或造影提示血栓负荷重、未给予适当
负荷量P2Y12受体拮抗剂的患者可静脉使用替罗非
班或依替巴肽（IIa，B）。
直接PCI时，冠状动脉内注射替罗非班有助于
减少无复流、改善心肌微循环灌注（IIb，B）。
临床荟萃分析替罗非班冠脉内给药优势
急诊PCI冠脉内血栓的处理策略
病历
男性，52岁，持续胸痛5小时急诊入院。
既往无高血压病、冠心病、糖尿病病史。长 期吸烟20余年，约1包/日，间断少量饮酒。
心肌酶：TNI：0.052ng/ml
CK-MB:0.250ng/ml
MYO：55.230ng/ml
BNP： 8.940pg/ml
急诊ECG
通过PLATO等著名研究，国内外多个指南将替格瑞洛列于一线 推荐，欧洲指南在近两年将其的推荐级别列于氯吡格雷之前， 在替格瑞洛不能使用的患者中才能使用氯吡格雷。
指南解析
美国指南在强调替格瑞洛和普拉格雷作用的同时，亦肯定了氯 吡格雷的作用，三种药物是同一级别的推荐。
欧洲指南则强调在急诊PCI患者中，与氯吡格雷比较，替格瑞 洛能够快速起效，抗血小板聚集作用强，对STEMI患者应用， 有显著的临床优势。因此，欧洲指南将新型抗血小板药物排在 首位，即按替格瑞洛、普拉格雷及氯吡格雷的先后顺序排列。
2015急性ST段抬高型心肌梗死诊疗指南
重点强调ＳＴＥＭＩ再灌注治疗策略，特别 是直接ＰＣＩ。
再灌注治疗
溶栓治疗
介入治疗
外科搭桥
若行急诊手术，抗凝治疗策略
直接ＰＣＩ 患者抗凝治疗： （１）比伐卢定０．７５ ｍｇ／ｋｇ，继而１.７５ ｍｇ／
（ｋｇ·ｈ）静脉滴注，合用或不合用普通肝素。ＰＣＩ后持续 静脉滴注比伐卢定３～４ ｈ，有利于减少支架内血栓形成。 （２）普通肝素５０～７０ Ｕ／ｋｇ，并适当维持活化凝血 时间（ＡＣＴ）２００～３００ ｓ，必要时使用ＧＰＩ。出 血风险高的患者单独使用比伐卢定优于联合使用普通肝素和Ｇ ＰＩ。
之地。
比伐卢定
合成二价直接凝血酶抑制剂
特异性抑制： 液态的凝血酶 血栓结合的凝血酶 凝血酶介导的血小板聚集
有可逆性 半衰期25min
比伐卢定在PCI中应用的循证依据
HORIZONS—AMI研究（与替罗非班+ 肝素相比较）
结论：术中优先选择比伐卢定
随着急诊PCI 开展及抗血栓药物的广泛应用，临床缺血事件相 对减少，但相应增加出血并发症，严重出血并发症患者与临床 预后不良密切正相关，心血管恶性事件发生率明显增高。 因此， 在急诊PCI 时抗栓治疗效果提高的同时，怎样规避出血风险， 使临床净获益增加显得十分重要。
入院ECG
CCU处理
阿司匹林 0.3g 氯吡格雷 600mg 阿托伐他汀 80mg
即刻嚼服 急诊冠脉造影
急诊PCI术前用药
抗血小板药物（基石） 抗凝药物 稳定斑块药物
抗栓治疗
抗血小板治疗 1.阿司匹林 2.P2Y12受体拮抗剂（氯吡格雷、普拉
格雷、替格瑞洛） 3.血小板糖蛋白受体拮抗剂IIb/IIIa受
欧洲STEMI指南，优先推荐了比伐芦定，其次是依诺肝素，并未
提及普通肝素。
新版中国指南中，优先推荐比伐芦定的原因在于HORIZONS-
AMI、ACUITY以及BRIGHT等研究均证明其有较好的抗凝作用，综
合考虑，比伐芦定不仅拥有欧美的相关研究证据，亦有我国自己的临
床研究数据，相对而言其证据比较充分，应该在新版指南中占有一席
冠脉内应用和静脉内应用GPI同样有效，既往小样 本研究及荟萃分析显示冠脉内应用GPI疗效优于静 脉应用。
新版中国指南
对于GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的推荐，虽然与
其相关的证据力度呈现了下降趋势，但新版指南中，
有关GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂的推荐内容并没有显著
变化。
在有效的双联抗血小板及抗凝治疗情况下，不
STEMI直接PCI（特别是置入DES）患者，应给予负荷量替格 瑞洛180mg，以后90mg/次，bid，至少12个月（I，B）； 或氯吡格雷600mg负荷量，以后75mg/次，qd，至少12个月 （I、A）。肾功能不全（肾小球滤过率<60ml/min）患者无 需调整P2Y12受体拮抗剂用量。
新型P2Y12受体拮抗剂Байду номын сангаас较
较大血栓负荷时，导管血栓抽吸确能即刻改善冠脉
血流。不推荐常规使用主动脉内气囊反搏泵
（IABP）（ⅢA）及血管远端保护装置（ⅢC）。